EL ABC DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN EL CONSULTORIO. Dr Enrique Villarreal Castellanos Neumólogo Pediatra Monterrey NL

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1 EL ABC DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN EL CONSULTORIO Dr Enrique Villarreal Castellanos Neumólogo Pediatra Monterrey NL

2 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA La decisión del Tratamiento se basa en las siguientes preguntas 1.- Que tan severa es la crisis? 2.- Que medicamentos se pueden usar? 3.- Cuales son las dosis optimas y que vía de administración? 4.- Cuando se requiere manejo más agresivo?

3 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Que tan severa es la crisis? Como evaluamos la severidad de la crisis Asmática?

4 Severidad de la exacerbaciones del asma GINA 2007 Parámetros Leve Moderado Grave PR Inminente Disnea Al hablar Lactante: Llanto más suave y corto- Dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado En reposo Lactante: Deja de alimentarse, inclinado hacia adelante Habla con Frases cortas Palabras sueltas Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido o confuso FR Aumentada Aumentada >30x min FR normal en niños despiertos Edad FR normal < 2meses <60xmin 2 a 2 meses <50xmin 1 a 5 años <40xmin 6 a 8 años <30xmin Uso de músculos accesorios y retracciones supra esternales Usualmente no Usualmente Usualmente Movimiento torácico paradójico Sibilancias Moderadas a menudo solo al final de la espiración Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes FC < >120 Bradicardia Guía para determinar los límites del pulso normal en niños Edad FC normal 2 a 2 meses <160 x min 1 a 2 años <120 x min 2 a 8 años <110 x min Pulso paradójico Ausente <10mm Hg Puede estar presente 10-25mm Hg Suele estar presente >25mm Hg adultos 10-40mHg niños La ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios FEP después de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal >80% 60-80% 60% del previsto o % del mejor persona <100L/min adultos Respuesta <2hr PaO 2 y/o PaCO 2 en aire ambiente >60mm Hg <45mm Hg <60mm Hg Posible cianosis >45mm Hg posible IR SaO 2 % En aire ambiente >95% 91-95% <90%

5 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Existe algo menos complicado? Más practico y clínico?

6 Valoración Clínica del Asma Puntuación Variables Cianosis o No en O 2 al 21% en O 2 al 40% PaO 2 mmhg en % <70 en O 2 21% < 70 en O 2 40% S. Respiratorios Inspiratorios Normal Desiguales o ausentes Disminuidos Uso de Músculos Accesorios No Moderado Máximo Sibilancia espiratoria No Moderada Marcada Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma Una puntuación de 0 a 4 Crisis Leve Una puntuación de 5 a 7 Crisis Moderada Una puntuación de 7 Crisis Severa y PCR inminente Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:

7 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Recordar que solo las crisis leves y moderadas se pueden tratar en el consultorio Un parámetro muy útil y sensible para detectar a los pacientes graves es la oximetría de pulso Una oximetría < de 90% al aire ambiente es crisis grave y debe tratarse en la sala de Urgencias.

8 Oximetría de Pulso

9 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Que medicamentos se pueden usar? - β agonista de acción rápida - Bromuro de Ipratropio - Corticoesteroides

10 Agonistas β Son los medicamentos más utilizados en la crisis asmáticas El más utilizado y efectivo es el Albuterol/ Salbutamol La forma más util y efectiva es la inhalada por micronebulización o IDM+Espaciador *En la crisis no se deben usar por VO

11 Agonistas β Los broncodilatadores inhalados β2 -Agonístas de corta acción pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y espaciador o Nebulizador. Varios estudios han demostrado un grado equivalente de broncodilatación con los 2 métodos.la dosis equivalente necesaria para producir boncodilatación con 2.5mg de salbutamol nebulizado es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida Algunos pacientes como los niños, ancianos y asmáticos agitados con asma severa no podrán coordinarse con los dispositivos de dosis medida y requerirán de nebulización. -Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma. J Pediatr 1993;123: Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:

12 Agonistas β -Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma. J Pediatr 1993;123: Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:

13 Agonistas β Los broncodilatadores inhalados β2 Agonístas de corta acción pueden ser administrados por: - Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS. - Nebulización continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol). La revisión del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de β2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes: La Tx con B2 agonistas continua la admisión hospitalaria. Los pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo fueron los más beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF. No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+ Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent beta agonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD DOI: / CD

14 Salbutamol Tx. de Exacerbaciones de asma aguda: Nebulización c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmón) Cada dosis: 0.15mg/kg/dosis=0.03ml/kg/dosis Dosis mínima 0.5ml------Dosis máxima 1.0ml. <15Kg mg(0.5ml) >15Kg mg(1ml) Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:

15 Un nuevo Broncodilatador Levalvuterol (Xopenex) Menos admisiones con 1.25mgs(36vs45%) comparado con Salbutamol 2.5mgs(p=0.02) Por c/10 txs con Levalbuterol se previno un intrenamiento Se requirieron menos txs de intensificación comparado con Salbutamol.(10vs16.5%) Se redujo 9% el internamiento anual por crisis asmática ahorrando aprox. 180mil Dls Demostró seguridad en el tx de la crisis asmática en niños 3 veces más caro Carl J. J Pediatrics 2003, Kercsmar J Pediatrics 2003

16 Bromuro de Ipratropio Sal cuaternaria de Amonio, produce broncodilatación por otra vía. (colinergica) Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar efecto adverso.(sinergismo: más y más tiempo) Dosis: ugs/kg/dosis Presentación: 200ugs/ml Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol Dosis práctica: < 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6 > 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6 NEJM 1998#339

17 Bromuro de Ipratropio

18 Ipratropium Controversia Tiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis Asmática? Los protocolos con dosis únicas no muestran diferencia Dosis: 20-40cmg/kg/dosis Presentación: 200mcgs/ml (500mcgs) Agregar BI a Beta Agonistas en dosis múltiples reduce 30-60% las hospitalizaciones Los pacientes más severos se benefician más Chest 2002#121 J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339

19 Corticoesterides Múltiples efectos: Contrarresta la infamación, aumenta respuesta a beta-agonista Se deben usar en todo paciente con crisis moderada-severa, o que no responden a beta agonistas y/o Ipratropio Inicia efecto a los 30min y efecto máximo 6hr. Se pueden usar IM,IV, u oral Los más utilizados: Metilprednisolona Hidrocortisona Prednisona Cochrane Database, 2003

20 Corticoesteroides Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial. 1-2mg/kg día (c/6hr). Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial mg/kg/día (c/8hr). Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial. 2mg/kg/día (c/12hr).

21 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Cuando se requiere manejo más agresivo?

22 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA Niños >2 años cualquiera de las siguientes indica un episodio de asma severo: Incapacidad para completar frases en una respiración o falta de aliento al hablar o alimentarse. FC> 120 en >5 años o > 130 de 2 a 5 años. FR > 30 X min > 5 años y > 50 x min de 2 a 5 años. Cualquiera de las siguiente indican una situación de riesgo para la vida: Hipotensión. Fatiga. Tórax silencioso. Cianosis. Pobre esfuerzo respiratorio. Confusión o coma. Cox RG et al.pediatr Pulmonol 1991; 11: Dworkin G, et al.j Pediatr 1989; 114(4 pt 1): Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.pediatr Emerg Care 1998; 14:

23 Evolución 85-95% mejoraran con este esquema Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar. El paciente está en crisis severa refractaria o Status Asmático. Ahora que le hago? - Más Beta Agonistas - Aminofilina - Sulfato de Magnesio - Montelukast iv - Heliox - Vent mec/bipap Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79: Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:

24 EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

3.1 JUSTIFICACIÓN... 11 3.2 ACTUALIZACIÓN DEL AÑO 2008 AL 2012... 12 3.3 OBJETIVO... 13 3.4 DEFINICIÓN... 13 4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA... 15 4.1.1 Promoción de la Salud... 15 4.2 DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y ADECUADO...

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