Crisis asmática en Urgencias. Protocolo terapéutico. Vanessa Botella López Servicio de Pediatría H.G.U.A Alicante, 21 de Febrero de 2007

Transcripción

1 Crisis asmática en Urgencias. Protocolo terapéutico Vanessa Botella López Servicio de Pediatría H.G.U.A Alicante, 21 de Febrero de 2007

2 INTRODUCCIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. Interaccionan entre sí diversos tipos celulares: mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales. En individuos susceptibles: episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos, por la noche o en las primeras horas de la mañana.

3 Obstrucción generalizada, variable, al flujo aéreo, que es a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento específico. Hiperreactividad bronquial frente a gran variedad de estímulos.

4 Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia difícil de estimar, pero que oscila según las series, entre el 5-20%

5 DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física. Síntomas más comunes (tos, sibilantes, tiraje y disnea) no son de por sí diagnósticos. Importante historia de episodios recurrentes, frecuentemente provocados por factores exógenos: alérgenos, irritantes, ejercicio e infecciones víricas. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en la primera crisis y con más frecuencia en los lactantes.

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx Tx: no es necesario practicarla de rutina ante una crisis de asma. Indicaciones: -Sospecha de aire extrapulmonar: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo. -Fiebre elevada. -Evolución tórpida a pesar de tratamiento adecuado.

7 La presencia de asimetría en la ventilación y la auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en la crisis asmática y no justifican por sí solas la realización de una Rx de Tórax Gasometría: sólo se solicitará en pacientes críticos.

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Bronquiolitis Laringitis Neumonía Cuerpo extraño bronquial Episodios de hiperventilación: cuadros psicógenos, cetoacidosis diabética... Otros: traqueomalacia, fibrosis quística...

9 TRAYECTORIA CLÍNICA Plan de actuación estructurado sobre el manejo del paciente que acude a urgencias con una crisis de asma. Cada uno de los miembros del personal sanitario implicado sabe qué hacer y cuándo debe actuar.

10 Personal de enfermería Mantener al paciente en posición semisentado. En menores de 2 años en plano inclinado. Oxigenoterapia humidificada para mantener saturaciones >= 94%. Mantener las vías aéreas permeables, libres de secreciones.

11 Monitorización: FC, FR y Sat O2 con y sin O2, antes y 15 minutos después del tratamiento. Si la Sat O2 < 94% la monitorización ha de ser continua. Administrar el tratamiento pautado por el pediatra. Aporte extra de líquidos por vía oral. Control clínico del paciente. Controlar el nivel de ansiedad del niño y de su familia.

12 Personal médico Valoración rápida, sencilla y objetiva, con el fin de decidir la pauta terapéutica más adecuada y su posible hospitalización. Breve anamnesis y exploración física: evaluar la gravedad del episodio actual.

13 En la Historia de Urgencias: Tiempo de evolución de los síntomas y la medicación recibida hasta el momento. Posible causa desencadenante del episodio actual. Evolución reciente del asma del paciente: tratamiento de base, ingresos, visitas a urgencias en los últimos meses. Antecedentes de crisis especialmente graves y con rápido empeoramiento.

14 Factores de riesgo de muerte por asma Antecedentes de exacerbaciones graves repentinas. Ingresos en UCIP por asma. Intubación por asma. Dos o más hospitalizaciones por asma en el último año. Asistencia en urgencias u hospitalización en urgencias por asma en el último mes. Tratamiento contínuo con corticoides sistémicos o reciente supresión. Empleo de más de 2 frascos al mes de Beta2 agonistas. Enfermedad cardiovascular asociada.

15 Parámetros para valoración Score clínico Peak flow (PEF) Saturación de O2

16 Saturación de Oxígeno Objetivo. Relación con la gravedad de la crisis, especialmente en niños mayores de 5 años. Útil para valorar la crisis, la rta al tratamiento y las necesidades de O2.

17 Señal u onda pulsátil. Evaluar la calidad de esta señal es fundamental para poder interpretar correctamente la lectura de SO. Esperar al menos 1 minuto, incluso más en lactantes y niños con mucha movilidad, hasta tener una buena onda pulsátil.

18 Limitaciones: Poco sensible a reflejar la rta al tratamiento, sobre todo en las crisis más leves. Tras el tto con B2 agonistas la SO puede aumentar, permanecer sin cambios e incluso descender, aunque en los tres supuestos clínicos se experimente mejoría clínica y de la función respiratoria. Correlación entre la clínica y la SO es escasa en pacientes < de 2 años, siendo frecuente encontrar lactantes con gran trabajo repiratorio y SO > 95%.

19 Score Clínico Determinar la gravedad inicial de la crisis. Respuesta al tratamiento. Score consensuado. Antes de iniciar la terapia y 15 minutos después. No debe demorar el inicio del tratamiento que precise en cada momento.

20 Menores de 2 años: Score del Hospital Sant Joan de Déu Crisis agudas de asma del lactante y la bronquiolitis Crisis leve <=5 Moderada 6-10 Grave>= >170 >140

21 En los mayores de 2 años: Score de Wood-Downes modificado Sat Hb PaO2 Cianosis >=95% (FiO2 21%) No 91-94% <70% FiO2 21%) Si (Fi O2 21%) <90 <70% (FiO2 40%) Si (FiO2 40%) Leve 1-3 Moderada 4-5 Grave>=6 Murmullo Inspiratorio Normal Irregular Disminuído o ausente Tiraje No Moderado Marcado Sibilancias Ligeras Moderadas Abundantes o ausentes Estado Normal Agitado o deprimido Obnubilado o coma

22 Peak Flow El mejor método para valorar la gravedad de una crisis asmática es la realización de una espirometría. Requiere: - Equipamiento especial, no utilizado habitualmente en urgencias. - Colaboración del paciente que en la mayoría de los casos es muy pequeño, no conoce la técnica o está agobiado para reproducir la prueba correctamente.

23 Medida objetiva del grado de obstrucción de la vía aérea. Útiles para valorar la gravedad y la rta al tratamiento. PEF (flujo espiratorio máximo). Se debe referenciar con el mejor registro personal del paciente o con escalas en función de la talla y sexo del niño. Requiere entrenamiento en la técnica.

24 Según el PEF: PEF<80% referencia o mejor personal: leve PEF 50%-80%: moderada PEF <50%: grave

25 TRATAMIENTO OBJETIVO: Conseguir una broncodilatación y oxigenación adecuadas, disminuyendo al máximo el número de recaídas

26 OXÍGENO BRONCODILATADORES CORTICOIDES

27 OXÍGENO Aspecto más descuidado en la crisis asmática en el niño. Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Objetivo: mantener Sat O2>94%, administrando O2 humidificado con mascarilla, con o sin reservorio. Si a pesar de esta medida la SO<92% tratamiento farmacológico realizado hasta el momento es insuficiente.

28 BRONCODILATADORES Beta 2 Agonistas de acción corta Anticolinérgicos

29 Beta 2 agonistas de acción corta Son los fármacos de elección para el tratamiento de la crisis aguda de asma (grado A). Los más empleados por su acción B2 más selectiva son la Terbutalina y el Salbutamol. De elección para el BE inducido por el ejercicio (grado A). Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando existen síntomas. Su uso pautado, o de forma continuada, se asocia a un peor control de la enfermedad y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estímulos (alérgenos, ejercicio, metacolina).

30 Vía de administración: Vía oral Subcutánea Intravenosa Inhalada Inhalada: es la que logra una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios.

31 Vía Inhalada: Acción broncodilatadora comienza casi de inmediato. Alcanza su máximo efecto a los min. Duración entre 2-6 horas. Existen escasos estudios sobre la efectividad del tratamiento inyectable, por lo que debe ser considerado como último recurso si la inhalación no es efectiva.

32 INHALADA vs NEBULIZADA Cámara espaciadora: es al menos tan eficaz como administrado mediante nebulización en términos de respuesta clínica y tiempo de recuperación en la crisis de asma. En <4 años con mascarilla; 4-6 años con boquilla. La nebulización debe reservarse para casos en los que la inhalación con cámara espaciadora no sea posible y se debe realizar siempre con O2. La vía nebulizada es la recomendada para las crisis moderadas y graves (grado B).

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34 La inhalación con cámara espaciadora debe ser introducida paulatinamente en el tratamiento de la crisis asmática leve y algunas moderadas. Suministrar a los niños cámaras espaciadoras supone un problema administrativo. Hay que instruir a las familias para que cuando acudan a un centro sanitario por una reagudización del asma en su hijo deben llevar consigo, si cuentan con ella, la cámara espaciadora.

35 En caso de: Crisis grave Necesidad de administrar O2 Continuaremos utilizando la nebulización

36 Efectos secundarios: Taquicardia y el temblor. Suelen aparecer inmediatamente después de la inhalación. Son de corta duración y no suponen ningún riesgo. En las crisis puede observarse una caída de la Sat de O2 tras su administración, que podría estar relacionado con un aumento del gasto cardíaco y de reversión de la vasoconstricción compensatoria en áreas hipoventiladas.

37 Dosis: Nebulizado: 1.5 mg - 5 mg (0.3 ml-1 ml) a un flujo de 7-10 l (para conseguir partículas suficientemente pequeñas para que lleguen al árbol bronquial) (0.03 ml/kg/dosis ml de SSF). Inhalado: Leve 2-4 puff ( mg) ; Moderada 4-8 puff ( mg). Salbutamol nebulizado contínuo: mg/kg/h con un máximo de 10 mg (10 ml +140 ml de SSF en bomba de perfusión a ml/h sobre el depósito de la mascarilla de nebulización). IV: bolo 10 mg/kg/min; Perfusión 0.2 mg/kg/min. Máx. 1mg/kg/min. Subcutáneo: 0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min. máx 3 dosis).

38 Bromuro de Ipratropio Broncodilatadores menos potentes que los agonistas B2. Acción más lenta, aunque algo más prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No disminuyen la reacción bronquial alérgica inmediata ni tardía, ni actúan frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio. NO deben ser empleados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la obstrucción bronquial

39 En niños con asma moderada o grave, añadir anticolinérgicos a los B2 agonistas de acción corta: Parece mejorar la función pulmonar. Puede disminuir la tasa de ingresos hospitalarios. Sin implicar un aumento de los efectos adversos (grado A).

40 No son de primera elección pero pueden administrarse en pacientes que no toleran los B- agonistas (taquicardia o cardiópatas) (grado B). Son de elección en el broncoespasmo mediado por los B-bloqueantes (grado A). DOSIS: Se pueden administrar vía inhalada o nebulizada. 250 mg nebulizado con salbutamol en niños < de 40 kg y 500 mg en niños > de 40 kg. Inhalada 4-10 puff (1puff = 20 mg).

41 CORTICOIDES SISTÉMICOS Su potente acción antiinflamatoria acelera la mejoría del paciente y disminuye las tasas de recaída. Un ciclo corto de corticoides vía oral tras una crisis aguda de asma, cuando está indicado: Reduce significativamente el número de revisitas Disminuye el uso de agonistas B2 Sin un aparente aumento de los efectos secundarios

42 Indicados en: Crisis moderadas y graves Crisis leves si con las dosis de B2 agonista no se consigue una mejoría mantenida

43 VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral es tan eficaz como la parenteral. El uso rutinario de corticoides parenterales en pacientes con asma aguda que puedan tolerar la vía oral debe suprimirse (grado A). Si el paciente está consciente y tolera bien es de elección la vía oral. En casos refractarios que precisan ingreso en UCI-P los corticoides se administran vía endovenosa (grado A).

44 Su efecto comienza a las 2 horas de inicio del tratamiento. Es importante la administración precoz del mismo, en la primera hora de la crisis. Pauta corta de 3-5 días, sin necesidad de realizar una pauta escalonada de supresión, ya que no existe riesgo de alteración suprarrenal. La administración de ciclos cortos repetidos de corticoides orales (3 ciclos/año), no se asocia con alteraciones del metabolismo óseo, de la densidad mineral ósea o de la función adrenal.

45 Los de elección son la prednisolona y prednisona (vía oral) y la metilprednisolona (vía parenteral). Varios estudios no han demostrado diferencias en términos de eficacia entre los diferentes corticoides. DOSIS: En las crisis leves y moderadas, resulta igual de efectiva la administración de prednisolona a dosis de 0.5, 1 ó 2 mg/kg/día (máx 60 mg en 1-3 dosis). CRISIS LEVES O MODERADAS: dosis menores indicadas

46 Prednisolona: - vía oral - Estilsona gotas (1cc - 7mg) Prednisona: - vía oral - Dacortin (tabletas de 2.5mg, 5mg y comp. 30mg) Metilprenisolona: - de elección en vía parenteral - Urbasón comprimidos (4, 16 y 40mg) y ampollas de 8, 20 y 40mg)

47 Corticoides inhalados En el tratamiento de la crisis de asma infantil no tienen una indicación bien definida. Nunca han de sustituir a los corticoides orales en una exacerbación (grado A). Según una revisión sistemática, aunque los corticoides inhalados redujeron las tasas de ingresos hospitalarios, no hay pruebas suficientes de que produzcan cambios clínicamente importantes en la función pulmonar o de las puntuaciones en las escalas de valoración clínica cuando se usan en la crisis de asma en el servicio de urgencias.

48 Tampoco hay pruebas concluyentes sobre si es útil utilizar un ciclo corto de corticoides inhalados tras el tratamiento inicial de la crisis de asma en el servicio de urgencias. Juegan un papel importante en el tratamiento de fondo del asma. No se deben suspender durante la crisis sino que se debe doblar la dosis de glucocorticoides inhalados en la crisis aguda de asma (grado B).

49 OTROS TRATAMIENTOS Teofilinas: tratamiento de 2ª línea. Sólo se contempla su uso en casos refractarios o en casos graves en que se necesite más de un broncodilatador. No añade beneficio al tratamiento con b agonistas y corticoides. Tiene alta probabilidad de efectos secundarios. Antibióticos: neumonía. Fisioterapia respiratoria: no en crisis aguda. Salbutamol s.c e i.v y adrenalina i.m: en casos refractarios. Sulfato de magnesio y heliox: en casos refractarios.

50 PROTOCOLO 1. Enfermería: semisentado, O2 para Sat>94%, monitorización: FC, FR, Sat O2. 2. HªC: Episodios previos, antecedentes de exacerbaciones graves, tiempo de evolución, medicaciones previas EXPLORACIÓN FÍSICA SCORE CLÍNICO LEVE MODERADO SEVERO

51 Score Leve TRATAMIENTO DOMICILIARIO: Salbutamol inhalado en cámara: 2-4 puff a demanda hasta desaparición de los síntomas. Doblar dosis de Corticoides inhalados (si tto de base). Control por su pediatra.

52 Crisis Moderada Semisentado Monitorización: Sat O2, FC, FR O2 para Sat>94% Salbutamol Inhalado en cámara 4-8 puff + 20 min + Salbutamol nebulizado (0.03 ml/kg)+bromuro de Ipratropio (250 mg-500 mg) Corticoides v.o. (0.5 mg/kg/día) 20 min - - Salbutamol nebulizado (0.03 ml/kg)+bromuro de Ipratropio (250 mg-500 mg) FACTORES DE RIESGO SCORE LEVE SIN FACTORES DE RIESGO: Alta Salbutamol inhalado en cámara 4 puff a demanda GC inhalados: doblar dosis (si tto de base) Reevaluación horaria (2-4h) LEVE Salbutamol inhalado en cámara 4 puff a demanda GC inhalados: Doblar dosis (si tto de base) Ciclo corto de GC orales: 0.5 mg/kg/día - Valorar complicaciones Valorar Rx Salbutamol+Brom. Ipratropio neb a demanda h en observación HOSPITALIZACIÓN MODERADA

53 Crisis Graves Monitorización continua cardiorrespiratoria (ECG, FC, FR, Sat O2, TA) O2 Para Sat O2>94% (mascarilla de alta concentración) Hemograma, BQ, Gasometría Venosa o Capilar Acceso Venoso Fluidoterapia iv (80-100% de N.B.) Dieta absoluta Nebulización: Salbutamol (0.03ml/kg)+ Bromuro de Ipratropio ( mg) Corticoides v.o. 2mg/kg/día, im, iv 20min Nebulización: Salbutamol (0.03ml/kg)+ Bromuro de Ipratropio ( mg) 20 min Nebulización: Salbutamol (0.03ml/kg)+ Bromuro de Ipratropio ( mg) SCORE LEVE Reevaluación horaria(2-4 h) Leve: Salbutamol inhalado a demanda Ciclo corto de GC sistémicos Glucocorticoides inhalados a dosis dobles (si tto de base) Respuesta SCORE MODERADO Salbutamol+Brom. Ipratropio neb a demanda h en observación MODERADO SCORE GRAVE Valorar complicaciones Salbutamol nebulizado contínuo ( mg/kg/h), subcutáneo (0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min,máx 3 dosis) o iv (Bolo: 10 mg/kg/min) Valorar UCIP HOSPITALIZACIÓN

54 Criterios de UCIP Alteración del nivel de conciencia secundario a la dificultad respiratoria. Crisis grave que no responde a pesar de tratamiento adecuado con broncodilatadores y corticoides sistémicos. Hipoxia mantenida a pesar de oxígenoterapia. En un estudio analítico: po2<70 mmhg con FiO2 0.5 y pco2>45 mmhg. Acidosis respiratoria. Complicaciones: neumotórax o neumomediastino. Bradicardia.

55 Riesgo Vital Parada cardiorrespiratoria inminente: Movimiento paradójico tóraco-abdominal Exhaustación / Fatiga muscular / Desaparición del tiraje / Tórax inmóvil Silencio auscultatorio torácico Amplitud del pulso paradójico o ausente Alteración del nivel de conciencia severa (Glasgow<=8) Cianosis central, bradicardia, hipotensión 1) Estabilización inicial (ABC) 2) Monitorización contínua (ECG, TA, FR, FC, Sat O2) 3) Valorar Salbutamol iv y Corticoides iv 4) Ingreso en UCIP

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59 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Gracias a: Dra. García Baeza Dr. Gorostiza Dr. Utrero Dr. Reig