UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS. Rehabilitación Oral: Alternativas de tratamiento en dientes deciduos con terapia pulpar

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Rehabilitación Oral: Alternativas de tratamiento en dientes deciduos con terapia pulpar TRABAJO DE INVESTIGACIÓN elaborado en el curso de ALUMNOS Calderón Valencia, Mariela Cruces Mayhua, Ángela Erazo Paredes, Carlos Gamarra Morales, Harold Roberto Huamanyauri Gonzales, Lizbeth Llallico Rojas, Jenny Ocaña Diestra, Tania Pachas Lugo, Janyré Pilcón Araujo, Osmar Ruiz Ramírez, Eliberto Salas Castro, Yeni Sandoval Chávez, Jenny Marisol Vilchez Quintana, Ernesto ASESOR Quintana del Solar, Carmen LIMA PERÚ 2010

2 Dedicatoria Nos gustaría dedicar este trabajo de investigación a nuestras familias. Para nuestros padres y hermanos, por su comprensión y ayuda en momentos malos y menos malos. Nos han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Nos han dado todo lo que somos como persona, nuestros valores, nuestros principios, nuestra perseverancia y empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio. A todos ellos, muchas gracias de todo corazón.

3 Agradecimiento La culminación de esta investigación, nos motiva, sentimientos de gratitud y agradecimiento hacia muchas personas, que hicieron posible esta feliz realización. Producto del compromiso y de compartir el diario ser y hacer, se han generado sentimiento de respeto y admiración por las personas con las que hemos vivido esta experiencia y nos apoyaron. Queremos expresar formalmente nuestro agradecimiento. A: La Doctora Carmen Quintana, Directora del presente trabajo de investigación quien nos guió con diligencia y esmero. A: Nuestras familias por el apoyo y aprecio de siempre.

4 INDICE Introducción Objetivos Marco teórico 1 1. Incrustaciones Incrustación metálica Definición Tipos según su extensión Aleación metálica Ventajas Desventajas Indicaciones Contraindicaciones Preparación biológica Protección de la pieza vecina Tallado de la cavidad Impresión Restauración provisional Fases de Laboratorio 7

5 Análisis en boca Cementación Indicaciones al paciente Incrustaciones con amalgama de plata Indicaciones Ventajas Desventajas Técnica Incrustación con resina Introducción Concepto Indicaciones de las incrustaciones de resina Elaboración de una incrustación de resina Contraindicaciones incrustaciones de resina Amalgamas adheridas Definición Adhesión y amalgama Propiedades Tipos de adhesivos Mecanismo de acción Indicaciones Ventajas Desventajas Técnica 30

6 3. Coronas Coronas metálicas preformadas Coronas de acero inoxidable Definición Tipos de corona de Acero Inoxidable Características Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Procedimiento clínico Evaluación de la oclusión Preparación dentaria Selección de la corona de acero Adaptación de la corona Productos en el mercado Coronas metálicas Fundidas Tipos Totales Parciales Clasificación de las aleaciones dentales Aleaciones muy nobles Ventaja Desventaja 58

7 Aleaciones nobles Ventaja Desventaja Aleaciones no nobles Ventaja Desventaja Preparación mecánica Coronas metálica preformada con frente estético Introducción Conceptos Básicos Indicaciones Desventajas Técnica Coronas de acero cromo con frente estético de Stock Técnica de fenestrado en la cara vestibular Técnica utilizando una malla metálica en el frente vestibular Coronas de acero cromo ceramizadas Instrucciones posteriores a la colocación de coronas metálicas convencionales con frente estético Coronas de Celuloide Indicaciones Técnicas T. Tradicional T. Modificada 90

8 Ventajas Desventajas Marcas en mercado Coronas con matriz de acetato Indicaciones Técnicas Coronas con composite fototermocurables Introducción Resinas compuestas híbridas Polimerización de las resinas compuestas Coronas de composite fototermocuradas Indicaciones Características Desventajas Técnica Estudios sobre restauración de dientes deciduos y permanentes con coronas de resinas compuestas Coronas de Policarbonato Indicaciones Ventajas Desventajas Técnica Espigos Definición Tipos de espigos 120

9 Espigos biológicos o naturales Espigos de alambre de ortodoncia Espigo fundido en niquel-cromo Espigos de fibra de vidrio Espigo de resina Espigo de fibra de polietileno Banco de dientes Desinfección y esterilización del diente Almacenamiento del diente humano Técnica Fase clínica inicial Fase laboratorial Fase clínica final Indicaciones Ventajas Desventajas Reporte de casos clínicos Restauraciones veneer con esmalte humano: Una técnica alternativa a la restauración a dientes primarios Dentinogénesis Imperfecta: La importancia de un tratamiento precoz Aspiración de una corona de acero inoxidable, durante tratamiento odontopediátrico con sedación consciente 145 Conclusiones Discusión Referencias bibliográficas

10 INTRODUCCION Uno de los problemas dentales más severos en el campo de la Odontopediatría es la pérdida prematura de un diente deciduo debido a caries o patología pulpar, la cual ha inducido como medida restauradora al uso de una corona. La corona de acero en la década de 1950, introducida por Humphey, cambio significativamente el carácter de la odontología restauradora en niños. Esta corona es básicamente una forma de recubrimiento total de la corona dentaria que ha sido principalmente usada como restauración semipermanente en dientes primarios y permanentes jóvenes con caries extensas. Desde esa época hasta la actualidad se ha venido utilizando con pequeñas modificaciones y aportes de numerosos investigadores en el transcurso del tiempo. En 1979 Donley presenta una nueva técnica, las coronas de resina la cual es una buena opción estética y a partir de ahí aparecerán nuevas alternativas más en el tratamiento de dientes anteriores.

11 OBJETIVOS Describir algunas de las más conocidas y eficaces técnicas que se utilizan en el tratamiento restaurador con coronas en niños en la consulta odontológica. Conocer y diferenciar los diferentes tipos de corona en el tratamiento estomatológico restaurador de dientes deciduos y/o permanentes jóvenes. Conocer las indicaciones, ventajas, desventajas, técnica de los diferentes tipos de corona en el tratamiento estomatológico restaurador de dientes deciduos y/o permanentes jóvenes.

12 2010 MARCO TEORICO INCRUSTACIONES ELABORADO POR: SANDOVAL CHAVEZ, Jenny Marisol 1

13 RUIZ RAMIREZ, Eliberto INCRUSTACIÓN METÁLICA RESTAURACIONES INDIRECTAS Laboratorio Sustituir parte de corona Devolver función dentaria INLAY: Espacio intercúspideo ONLAY: 1 o más cúspides VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONE S Maleables Bruñido (oro) Pulido ideal Anatomía correcta Optima resistencia y estabilidad Estética deficiente Agente cementante Tiempo clínico y laboratorio Caries extensa Post-tratamiento pulpar Restauraciones extensas o defectuosas Exigencias estéticas Lesiones pequeñas. Destrucción total de la corona Otras restauraciones metálicas. Hipersensibilidad. PREPARACION DENTARIA Protección de pieza vecina Tallado de la cavidad Impresión Restauración provisional Fase de laboratorio Análisis en boca Cementación Indicaciones 2

14 Elaborado por: SANDOVAL CHAVEZ, Jenny Marisol. 1. INCRUSTACIONES 1.1 INCRUSTACIÓN METÁLICA Definición Son restauraciones indirectas cuyo objetivo es sustituir parte de una corona y devolver la función dentaria perdida. Son indirectas ya que se confeccionan en un laboratorio y luego son cementadas (fosfato de zinc) en una cavidad preparada con anterioridad. Generalmente son de oro, pero por razones de costo, se usan aleaciones de Plata paladio y Plata estaño. (1) Tipos según su extensión Inlay o intracoronarias: Restauración indirecta colada de esquema simple para una pieza dentaria con lesiones que afectan dentro del espacio intercuspídeo. (1) Onlay o extracoronarias: Restauración indirecta colada de esquema simple para una pieza dentaria con lesiones que afectan una o más cúspides. (1) Aleación metálica Una aleación es una mezcla sólida homogénea de dos o más metales. (2) Propiedades físicas: Tipo I: Blando: 15,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 36% de elongación. Tipo II: Medio: 30,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 30% de elongación. 3

15 Tipo III: Duro: 85,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 13% de elongación. Tipo IV: Muy duro: 105,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 6% de elongación Propiedades funcionales: Resistencia a corrosión: El aspecto metálico debe permanecer en la restauración, no debe disolverse con los fluidos orales. Resistencia a la fatiga (flexión repetida) y a la deformación (Tenacidad). Adaptación: Al diseño original. (2) Características de trabajo: Facilidad de colado: Deben fundirse en las unidades de colado con un mínimo de formación de residuo. Facilidad para el bruñido: Los márgenes deben ser fácil de manipular. (2) Biocompatibilidad Con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal del niño Ventajas Son maleables, permiten un buen ajuste de la restauración. El oro se puede estirar para adaptarlo a una superficie (bruñido), luego de cementada la incrustación. Se logra pulir en toda la superficie externa de la restauración. Se obtiene la estructura anatómica correcta del contorno, superficie oclusal, superficie de contacto. Optima resistencia mecánica y estabilidad. 3 4

16 Desventajas Estética deficiente (indicado solo en zona posterior). Presencia de un agente cementante para fijar la restauración. Mayor tiempo de trabajo clínico y de laboratorio. (3) Indicaciones Lesiones de caries que comprometan más de 1/3 de la distancia intercuspidea. Piezas dentarias con tratamiento pulpar, con suficiente remanente coronario. Fracturas dentarias que comprometan algunas de las cúspides. Reemplazar restauraciones extensas y/o defectuosas. Pilar para prótesis removible. Rehabilitación de problemas periodontales, devolviendo la correcta ubicación del punto de contacto. (3) Contraindicaciones Cuando las exigencias estéticas son concluyentes. Lesiones pequeñas. Cuando hay destrucción total de la corona. Presencia de otras restauraciones metálicas. Si hay amalgamas, se generan corrientes galvánicas por la diferencia de potencial eléctrico. Hipersensibilidad. (3) Preparación biológica 5

17 La operatoria dental en odontopediatría se basa en preservar en lo posible la estructura dental no cariada, debido a las reducidas dimensiones de los dientes temporales y a las expectativas de que las restauraciones en los dientes permanentes en edades tempranas en el futuro puedan ser reparadas o sustituidas. (4) Protección de la pieza vecina Colocación de matriz perfectamente acuñada y estable. (3) Tallado de la cavidad Obtención del Contorno: Fuerzas masticatorias: Deben incidir directamente, ya sea en el diente o en la restauración, pero nunca en el borde cavo superficial Alineación del diente: Si hay un diente girado, la caja proximal queda en vestibular. 3 Forma de resistencia: Oclusal: Se debe ver todas las paredes (ligeramente expulsivas). Divergencia de 2º a 6º según la altura de la corona. Si las paredes fueran estrictamente paralelas, al sacar el patrón de cera, por la fuerza que se ejerce, se deformaría. (3) Proximal: Su extensión está determinada por la superficie de contacto. Tener en cuenta que a medida se profundice gingivalmente, este suelo, debido a la morfología externa del molar deciduo se hace más estrecho, y puede llegar a desaparecer. (4) Borde cavo superficial: Biselado en toda su extensión. Para eliminar los prismas del esmalte sin soporte y facilitar el bruñido del metal (oro) 3 6

18 Un solo eje de inserción: Línea imaginaria a lo largo de la cual se puede insertar o retirar la restauración. (3) Forma de retención: Por fricción entre las paredes de la cavidad y la restauración: Piso plano, paredes laterales perpendiculares al piso (paralelas entre sí) y mayor profundidad que ancho. (3) Por retenciones mecánicas adicionales. Por ejemplo, en una cavidad clase II, donde la destrucción solo es por proximal, se hace una caja adicional en oclusal para darle la resistencia adecuada. (3) Forma de conveniencia: Son modificaciones específicas de la preparación cavitaria. Si luego de la preparación, resulta muy pequeña, se amplia por conveniencia. (3) Impresión Se toma impresión fidedigna. Si es necesario se pone hilo retractor. (3) Restauración provisional Servir de modelo para la restauración definitiva. Permitir función masticatoria y fonética. Mantener o restablecer oclusión. Impedir las migraciones dentarias. Estabilizarlo dentro del alveolo. Para proteger y mantener la salud periodontal Fases de Laboratorio 7

19 Obtención de modelos. Troquelado. Articulación de modelos con ASA. Confección e investido del patrón de cera Obtención de la restauración colada. Pulido (sin eliminar el bisel). (3) Análisis en boca Retirar la restauración provisional, cemento temporal y limpiar bien la cavidad. Verificar las superficies de contacto: Si no entra en la preparación, se nivela por proximal con fresas de grano fino. Examinar oclusión estática y dinámica. (3) Cementación Aislamiento absoluto. Colocar ionómero de vidrio de cementación, en la incrustación y llevarlo a la preparación cavitaria. El I.V. es tixotrópico, por presión discurre, dejando una capa de espesor adecuado. Se espera 2-3 minutos y se eliminan los excesos. Retiro del aislamiento absoluto. Reexaminar la oclusión. (3) Indicaciones al paciente No comer alimentos pegajosos hasta que polimerice el cemento de I. V. Buena higiene. (3) 8

20 Incrustaciones con amalgama de plata Consiste en una variante de la incrustación metálica convencional en la cual se realiza la restauración con amalgama sobre un modelo de trabajo, que posteriormente cementara la cavidad. (5) Indicaciones En destrucciones coronarias extensas y como procedimiento alternativo de las incrustaciones metálicas convencionales. (5) Ventajas Otorga características anatómicas más funcionales. Obtención de detalles anatómicos y resistencia comparada con la restauración directa de amalgama. Menos tiempo de atención clínica, gran parte del trabajo es realizado fuera de la cavidad bucal. (5) Desventajas Necesidad de etapa de laboratorio, lo que implica cita adicional. (5) 9

21 Técnica Incrustación de amalgama de plata, aplicada en pieza 55 (5) Diente 55 con gran pérdida de tejido dentario coronario y protección con cemento 5, Fig. 1 Fig. 1: Vista oclusal de diente 55 (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143) Después de realizada la preparación cavitaria, que se caracteriza por la regularización de las paredes, se obtiene un modelo de yeso (5), Fig. 2 Fig. 2: Modelo de yeso (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143) 10

22 Desgaste del contorno de la corona para adaptación de la matriz (5), Fig.3 Fig. 3: Adaptación de matriz (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143) Aislamiento con pegamento común e inicio de la condensación (5), Fig. 4 Fig. 4 Condensación de la amalgama (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143) 11

23 Realización del tallado anatómico. Después de una semana, se obtiene la cristalización completa de la amalgama (5), Fig. 5 Fig. 5 Tallado anatomico (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143) Acabado y pulido (5), Fig. 6 Fig. 6 Pulido (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144) Remoción de la incrustación, realizándose desgaste del yeso (5), Fig. 7 12

24 Fig. 7 Desgaste de yeso (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144) Limpieza de la incrustación con piedra pómez y agua (5), Fig. 8 Fig. 8 Vista interna de la incrustación (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144) Después del grabado acido, aplicación del primer y del adhesivo, cementación con material químicamente activado o dual que posea adhesión (afinidad al metal) (5), Fig. 9 Fig. 9: Aspecto final de la incrustación (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144) 13

25 14

26 Elaborado por: RUIZ RAMIREZ, Eliberto INCRUSTACIÓN CON RESINA Introducción Las incrustaciones de resinas compuestas son una alternativa de restauración directa con resinas compuestas. Tiene diversas ventajas y también desventajas, entre las ventajas que tienen estas restauraciones son: el control de la contracción de polimeralización, la mayor maleabilidad del material, mejores propiedades físicas y bajo costo a comparación de los otros tratamientos protésicos. Entre las desventajas tenemos: el requerimiento es de más de una cita para hacer la restauración, necesidad de una preparación dental que pueda debilitar de cierta forma el diente tratado y el hecho de usar sistemas adhesivos y el acido orto-fosfórico que corroe la pieza dentaria. (5) y (7) Concepto Esta restauración de incrustaciones con resinas compuestas son llamadas también como restauraciones indirectas con resinas compuestas, lo cual nos indica que estas restauraciones necesitan de una fase previa que es la del laboratorio. (5) Indicaciones de las incrustaciones de resina Se indica en: Destrucciones coronarias extensas. Pacientes que no aceptan una atención clínica prolongada. 15

27 Entre algunos trabajos destacan que la contracción de polimeralización que se hace de estas restauraciones con resinas en los modelos de estudios indican de que no va a haber un buen sellado, pero eso depende también de los agentes cementantes que se utilicen, pero a pesar de eso sigue siendo una opción aceptable para las restauraciones dentales. (5), (7), (8) y (9) Elaboración de una incrustación de resina A. Examen clínico y radiográfico: Debemos examinar clínicamente la corona dental, hacer el análisis radiográfico y evaluar si hay alguna reacción periapical para el tratamiento. (6) B. Eliminación de la caries: Es importante eliminar todo el tejido carioso y evaluar la necesidad de colocar una base de ionómero de vidrio, de acuerdo a la severidad de la caries dental. Si la lesión cariosa es muy profunda y tiene aparente compromiso pulpar se podría efectuar un recubrimiento pulpar indirecto o directo y evaluar el tratamiento por 21 días consecutivos, para apreciar la evolución y sintomatología dental. (Figura 10) (6) Fig. 10: Remoción del tejido careado. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero 16

28 C. Tallado y preparación de la cavidad: En la cita siguiente, se procede a realizar la preparación de la cavidad, dándole las características anatómicas necesarias para asegurar la retención y estabilidad de la futura restauración protésica. Con una fresa de diamante de grano medio en forma de torpedo se redondean los bordes, se preparan las paredes ligeramente divergentes hacia oclusal (eje de inserción), el piso se prepara de forma plana y con un bisel del borde del cabo superficial formando un Angulo de 45 grados. (Figura 11) (6) Fig. 11. Tallado de la cavidad. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. D. Elaboración de una prótesis temporal: Utilizando el acrílico se construye una prótesis temporal (restauración provisional) para devolverle la anatomía, la estética, y funcionalidad al diente, mientras que aun no se elabora la restauración definitiva. La provisional da también una seguridad de que la pieza dental va a conservar el espacio para la restauración definitiva. Hay que tener en cuenta que al momento del cementado no debe utilizarse agentes con eugenol. (6) E. Toma de impresión (registro): Utilizando las siliconas se procede a tomar la impresión del maxilar o la mandíbula en donde se ha trabajado la preparación y 17

29 con alginato se impresiona el maxilar o mandíbula antagónica, para obtener un modelo antagonista que pueda permitirnos controlar la oclusión en el articulador. (Figura 12) (6) Fig. 12. Toma de impresión. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. F. Selección del color: El profesional con ayuda del paciente determinan el color tanto de la dentina, el esmalte y las tinciones especiales si fuera el caso. Es recomendable realizar un mapa de color, en donde se tiene que detallar los cuadrantes del diente y su coloración específica, de esta forma se trabaja con mayor seguridad. (figura 13) (6) Fig. 13. Toma de color. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. 18

30 G. Vaciado del modelo y troquelado del diente a tratar: El vaciado se realizará utilizando yeso piedra (tipo III) de preferencia, con vibración para evitar la formación de burbujas. (Figura 14) (6) H. Aislamiento de la preparación realizada en el modelo: El aislamiento se realiza con adhesivo de secado rápido (Por Ej. Crazy Glue), se pincelan como mínimo utilizando 3 capas independientes, y dejando secar cada una de ellas. (6) Fig. 14. Modelo de trabajo. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. I. Colocación progresiva e incremental de la resina: Se debe utilizar el color de la dentina en las capas más profundas, y el color del esmalte en la superficie, así le dará una mejor tonalidad. Los pigmentos y tintes se deben colocan entre las dos estructuras dentales anteriores, a nivel de lo que sería el limite amelodentinario. Se deben colocar las capas de resina de una manera que no excedan los 2 mm. de espesor, y se colocaran tratando de abarcar el menor número de paredes, para evitar en lo mejor posible el factor de contracción de la resina cuando se polimeriza. Cada capa se debe fotocurar por 40 segundos aproximadamente, empleando la técnica de luz rampante. (6) (Figura 15 y 16) 19

31 Fig. 15. Técnica incremental de resina. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. Fig. 16. Esquema que explica cómo debe adosarse La resina a la preparación. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. J. Pulido y Acabado /Controlar la oclusión. (figura 17) Fig. 17. Eliminación de los excesos y pulido. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. 20

32 K. Cocción de la incrustación: La incrustación se lleva a un horno de cualquier tipo, puede ser eléctrico o a gas por 8 minutos a una temperatura de 150 grados centígrados. Luego se deja reposar para luego retirar del modelo. (figura 18) (6) Fig. 18. Restauración terminada. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. L. Cementación de la restauración: Antes de instalar la prótesis se evalúan los contornos y la adaptación clínica y también se evalúa radiográficamente. Se debe grabar el diente con acido ortofosfórico al 37 % por 15 segundos al igual que la superficie interna de la restauración, esto ayudara a la fijación de la restauración. Se lava y luego se seca, para luego colocar el sistema adhesivo, sin fotopolimerizar. Se utiliza el cemento resinoso, preferiblemente de acción dual. Antes de la fotopolimerización final, se coloca el sellador buscando bloquear la interfase diente-restauración, y se debe de colocar una delgada capa de glicerina, para evitar la capa inhibida de oxigeno que ocasiona posibles microfiltraciones a mediano plazo. (figura 19) (6) Fig. 19: Cementación de la incrustación. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela enero. 21

33 M. Control y mantenimiento de la restauración protésica: Se debe indicar al paciente las medidas higiénicas necesarias que le darán a su restauración una vida larga. Se puede controlar a los 6 meses, y luego de acuerdo a esa cita se debe evaluar los siguientes controles. (6) Contraindicaciones incrustaciones de resina Cuando hay lesiones cariosas pequeñas, porque si no se debería hacer una restauración directa, más conservadora. (7),(8) y (9) Cuando existen una lesión cariosa muy grande que haya destruido gran parte de la corona y no permita una incrustación, en ese caso se haría una corona completa. (7),(8) y (9) Si la carga masticatoria es muy intensa o el paciente tenga parafunciones, y el punto donde cae el contacto dentario esta a nivel de la restauración y nos pueda provocar una fractura o una interferencia. (7),(8) y (9) Si la pared gingival a nivel proximal o vestibular cae en cemento dentario, no se podría hacer este tipo de restauración por que el nivel de adhesión del cemento con el cemento dentario, va a ser de mala calidad, no nos daría una buena retención y nuestra restauración fracasaría. (7),(8) y (9) Cuando la instrumentación o preparado de la cavidad va a ser muy complica. (7),(8) y (9) 22

34 AMALGAMAS ADHERIDAS ELABORADO POR: ERAZO PAREDES, Carlos. 23

35 Elaborado por: ERAZO PAREDES, Carlos. 24

36 2. AMALGAMAS ADHERIDAS 2.1. Definición Uno de los avances que nos ha ofrecido la operatoria dental en los últimos tiempos es la técnica de amalgamas adheridas. Consiste en adherir, mediante alguno de los diferentes sistemas adhesivos odontológicos con capacidad de unión a metales, la obturación de amalgama a las paredes cavitarias, lo que permite superar algunos de los problemas clásicos de las restauraciones de amalgama derivados de su falta de adhesión Adhesión y amalgama Los adhesivos para amalgama surgen a partir de los adhesivos con capacidad de unión a metales, desarrollados en el área de la prótesis fija, en una búsqueda de alternativas a los métodos convencionales de retención mecánica para las resinas sobre el metal y de fijación de los puentes adhesivos, con el fin de simplificar los procedimientos de laboratorio y mejorar el resultado clínico. Los primeros preparados adhesivos para metales se basaron en un derivado del anhídrido 4- metacriloxetiltrimelítico (4-META), que mostró elevados valores de adhesión a distintas aleaciones metálicas de uso protésico. Posteriormente surgió otro producto con capacidad adhesiva sobre distintos metales, basado en una formulación química diferente, consistente en un éster fosfórico de la resina de Bowen o bis-gma, que constituye el componente fundamental de la matriz orgánica de los composites (Panavia Ex. Kuraray, Osaka, Japón). (10) Los primeros trabajos sobre amalgamas adheridas fueron llevados a cabo en 1986, por Varga y cols. Utilizando Panavia y un derivado del 4-META no comercializado, con estudios de fuerza de adhesión y filtración marginal. Posteriormente, Staninec en 25

37 diferentes trabajos y Lacy desarrollaron las posibilidades clínicas de utilización de la amalgama adherida. (11) 2.3. Propiedades Retención Esta propiedad de las amalgamas adheridas en la que se adiciona a la retención mecánica, las propiedades químicas de los adhesivos, nos permite, al hacer la preparación dentaria, evitar los tallados retentivos adicionales como rieleras, cajas, etc., así como la incorporación de anclajes complementarios, todo lo cual debilita la estructura de la pieza dental. (12) Resistencia del Tejido dental Al adherir la amalgama a las paredes cavitarias se produce una mejor sustentación de los tejidos socavados, disminuyendo el riesgo de fracturas dentales posteriores Filtración marginal Se logra un mejor sellado de la interfase amalgama-diente, lo que permite evitar los problemas consiguientes de hipersensibilidad postoperatoria, tinciones dentales, corrosión y recidiva de caries. Si bien las amalgamas convencionales producían un sellado de la interfase mediante sus productos de corrosión, este hecho se produce en las modernas amalgamas con alto contenido de cobre en menor medida, por experimentar una menor corrosión. (13) 26

38 2.4. Tipos de adhesivos En la actualidad disponemos de diferentes tipos de adhesivos para amalgama. Sólo son útiles como adhesivos para amalgama aquellos materiales que sean autopolimerizables o con sistema de polimerización dual, ya que el éxito de la restauración deriva, como se ve más adelante, de la condensación de la amalgama sobre el adhesivo aún en estado líquido, debiendo producirse su polimerización posteriormente. Los sistemas adhesivos disponibles en la actualidad son los siguientes: (10) Derivados del 4-META Pertenecientes al grupo de las resinas hidrófilas. El sistema consta de una base de metilmetacrilato (MMA) e hidroxietilmetacrilato (HEMA), en la que se incorpora el componente activo 4-META, usando como catalizador tri-butilburano (TBB). Pertenecen a este grupo los siguientes productos: Amalgambond Plus, Metabond y Cover-Up. (Parkell, Farmingdale, NY., EE.UU.) Derivados del BPDM Su componente adhesivo básico deriva del sistema de adhesión de oxalatos desarrollado por Bowen. Se trata también de resinas hidrófilas y consiste en una combinación de N-tolilglicín-glicidilmetacrilato (NTG-GMA) y bifenildimetacrilato (BPDM). Incorpora modificadores de la tensión superficial, para mejorar la capacidad de impregnación del adhesivo sobre los sustratos, aspecto básico en este tipo de adhesión (All-Bond y All-Bond II, Bisco, Itasca, Tl, EE.UU.). 27

39 Esteres fosfato del BIS-GMA Su capacidad adhesiva deriva de los grupos fosfato activos incorporados en el monómero de resina. Pertenecen a este grupo: Clearfil New Bond, Clearfil Photo Bond y Panavia (Kuraray, Osaka, Japón). El último de los citados incorpora además relleno inorgánico, por lo que se trata en realidad de una resina compuesta. Tiene la característica de presentar polimerización anaeróbica, es decir, no polimeriza en contacto con el oxígeno, siendo necesaria la aplicación de un aislante protector contra el oxígeno, como el que suministra el fabricante en forma de gel, para permitir su polimerización Mecanismo de acción Unión a la amalgama Debemos decir en primer lugar que el principal componente de la unión entre los distintos adhesivos y la amalgama es de tipo mecánico, por imbricación, es decir superposición parcial del adhesivo con la amalgama. Por ello es fundamental que el adhesivo se encuentre en estado líquido en el momento de producirse la condensación de la amalgama, de modo que pueda establecerse una trabazón adecuada. Considerando como base de la adhesión el componente mecánico, es importante considerar los factores que posibiliten que se produzca un óptimo ensamblaje entre ambos materiales, como el espesor de película que forma el adhesivo al ser utilizado en las condiciones clínicas de manipulación y la capacidad de humectancia del adhesivo sobre el sustrato. Esta a su vez depende de dos factores: la tensión superficial del adhesivo y su viscosidad. Cuanto menores sean ambos, mayor será la humectancia del adhesivo. 28

40 Unión al esmalte La unión sobre el esmalte es excelente en el caso de todos los adhesivos, cada uno con su técnica de preparación específica (acido cítrico-cloruro férrico en el caso de amalgambond, acido ortofosfórico al 10 o al 32 % en All-Bond, acido ortofosfórico al 37 % en el caso de Panavia, etc.). La unión que se produce sobre el esmalte es fundamentalmente de tipo micromecánico, como sucede con los demás sistemas tradicionales de unión para las resinas compuestas, con valores de adhesión elevados Unión a la dentina Los adhesivos tipo 4-META y el sistema All bond presentan elevados valores de fuerza de adhesión a la dentina, tras su acondicionamiento y la consiguiente eliminación del smear-layer. La unión a la dentina se basa en la formación de la capa hibrida descrita por Nakabayashi, en la que se produce una penetración de la resina hidrófila en los túbulos dentinarios con la formación de tapones de resina, y la impregnación de la dentina peritubular e intertubular con imbricación con el colágeno dentinario, mecanismo que aporta valores de adhesión relativamente elevados. Por el contrario, los adhesivos tipo éster fosfato del bis-gma como Panavia se unen pobremente a la dentina, ya que basan su unión en la conservación del smear-layer y en el intercambio iónico calcio-fosforo, lo cual aporta valores de adhesión bajos y son poco aprovechables por tanto clínicamente como adhesivos dentinarios. Puede mejorarse su eficacia empleando un acondicionamiento adecuado de dentina y una resina hidrófila previamente, como eslabón de unión entre el adhesivo de fosfato y dentina. (14) 29

41 2.6. Indicaciones Se indica la restauración de amalgama, con la técnica de amalgama adherida, en el caso de restauraciones coronarias amplias, pero del sector inferior, ya que se debe tomar en cuenta la fragilidad inicial de la amalgama, la cual tiende a fracturarse en las regiones de contacto, y la mayoría de estos contactos se ubican en la arcada superior, puntualmente en las crestas marginales, por lo que si se presenta la arcada superior, se evaluaría otro tratamiento restaurador. (5) 2.7. Ventajas Una de ellas, es que la restauración la podemos realizar en una sola cita. Otra de las ventajas, de tipo biológico, es la conservación de la mayor parte de estructura dentaria, debido a las propiedades de los adhesivos, ya explicados en el ítem nº Desventajas La desventaja de mayor importancia es el tiempo prolongado de atención, para lo cual debemos de contar con la colaboración del paciente Técnica Aislamiento con dique de goma, para evitar la contaminación húmeda, que tendría efectos negativos sobre la adhesión. Se acondiciona la matriz. 30

42 La preparación cavitaria no requiere la eliminación del esmalte socavado, pero puede realizarse para mayor seguridad. Previo a la adecuación con el sistema adhesivo, opcionalmente, puede colocarse una base de cemento de ionómero de vidrio, preferiblemente fotopolimerizable para la protección pulpar. Se procede a colocar el acido en esmalte y dentina (30s en esmalte, 10s en dentina). Lavado y secado. Ver variaciones en la aplicación. (Cuadro 1) Luego colocamos la resina adhesiva, tanto en esmalte como en dentina. Una vez aplicada la resina, se procede a la aplicación y condensación de amalgama directamente sobre esta. Finalizada la condensación, se procederá al modelado de la amalgama en forma habitual. El pulido se realizara al cabo de 24 horas de finalizada la restauración Particularidades en la aplicación de cada adhesivo Existen variaciones en la aplicación que depende del tipo de sistema adhesivo que utilicemos. La variación radica en el tipo de acido, tiempo de aplicación y tipo de resina (cuadro 1). 31

43 Amalgambond Plus All-Bond II (1era opción) All-Bond II (2da opción) Panavia Acido cítrico al 10 % - cloruro férrico al 3% (esmalte y dentina) Acido fosfórico al 32 % (solo esmalte) Acido fosfórico al 10 % (esmalte y dentina) Acido fosfórico al 37 % (solo esmalte) 30 seg. en esmalte 10seg en dentina Lavado y secado HEMA en dentina Soplar suavemente y dejar secar 30 seg. Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerizable) 15 seg. Lavado y secado suave (no deshidratar) NTG-GMA + BPDM en esmalte y dentina Secar 5 seg Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerizable) 30 seg Lavado y secado Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerización anaerobia) Cuadro 1 Modo de empleo de diferentes adhesivos para amalgama 32

44 Fig.20 Preparación cavitaria Fig. 21 Aislamiento de la matriz Fig. 22 Grabado ácido Fig. 23 Inserción del cemento resinoso dual Fig. 24 Condensación de la amalgama Fig. 25 Restauración finalizada 33

45 Fig. 26 Restauración ajustada y pulida Fig Gran reconstrucción de amalgama, con la técnica de amalgama adherida en pieza temporal. De Bezerra LA, Tratado de Odontopediatría tomo I. 1era Ed. Sao Paulo. Amolca

46 CORONAS ELABORADO POR: PACHAS LUGO, Janyré VILCHEZ QUINTANA, Ernesto SALAS CASTRO, Yeni GAMARRA MORALES, Harold OCAÑA DIESTRA, Tania CALDERON VALENCIA, Mariella HUAMANYAURI Lisbeth 35

47 Elaborado por: PACHAS LUGO, Janyré VILCHEZ QUINTANA, Ernesto 36

48 3. Coronas 3.1. Coronas metálicas preformadas Coronas de acero inoxidable Las coronas de acero inoxidable fueron utilizadas por primera vez en 1950 por Humpry para restaurar piezas deciduas. Desde ese momento las coronas de acero inoxidable pasaron a formar parte del conjunto de alternativas que disponemos hoy en día para restaurar dientes temporales. (16) Definición Las coronas de acero inoxidable son restauraciones extracoronales preformadas; tienen un alto porcentaje de hierro en la aleación, alcanzando hasta un 70%, y un bajo contenido de níquel que oscila entre el 9% y 12%. Son blandas y maleables, características que facilitan el recortado y la adaptación necesaria. (16) Fig. 27: Corona de acero puesta en boca. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2007, p Tipos de corona de Acero Inoxidable Encontramos coronas de acero inoxidable que se diferencian por la presencia de margen precontorneado y coronas con el margen no precontorneado. 37

49 Asimismo, también podemos encontrar coronas de acero inoxidable estéticas para molares temporales que presentan margen precontorneado, que se comercializan recubiertas de un material estético, ya sea material acrílico, plástico o porcelana. (16) Características (5) Los contactos proximales son eliminados como para permitir el paso de la punta de un sonda El margen gingival está ubicado ligeramente por debajo de la encía marginal, aproximadamente 1 mm. Todos los ángulos lineales deberán ser redondeados y no existir escalones en el margen. La cara oclusal necesita un desgaste como para aliviar la oclusión en 1.5 mm Indicaciones (16) y (5) Las coronas de acero inoxidable nos resultan especialmente útiles en casos de: Dientes primarios severamente careados en donde el éxito de una restauración de amalgama se vea comprometido. En pacientes que presentan alteraciones del desarrollo tales como amilogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta. Así como también piezas dentarias con defectos de estructura; ya sean piezas hipocalcificadas o que presenten hipoplasias. Aquellos dientes no permiten una restauración adecuada al usar las técnicas convencionales. 38

50 Dientes deciduos que han sufrido tratamiento pulpar; ya sea pulpotomía o pulpectomía, estos dientes se tornan frágiles con el tiempo debido a la perdida de estructura dental por lo que pueden fracturarse si no se restauran con una corona de acero inoxidable. Fig. 28. Radiografía de una pieza con tratamiento pulpar. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2007, p.115. Dientes en bocas que presentan caries rampantes, en donde podemos anticipar una recidiva cariosa. Dientes primarios con fracturas de esmalte/dentina que presenten o no exposición pulpar; en este caso se utiliza como protección temporal. Pérdida de contacto interproximal, piezas que presenten alteraciones en las dimensiones mesiodistal y bucolingual, así como inclinación hacia mesial del primer molar permanente. Restauraciones en molares primarios fracturados. Descalcificación extensa proximal al cuello cervical del diente ya restaurado donde exista el riesgo de caries secundaria. Retenedor para la confección de mantenedores de espacio, aparatos removibles y fijos utilizados en ortodoncia ya sea preventiva o interceptiva. 39

51 Fig. 29. Uso de una corona metálica preformada como retención en la confección de un mantenedor de espacio. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2003, p.235. En pacientes que presenten mala higiene oral, así como retraso mental. Se utiliza también para la protección de cúspides fracturadas en molares deciduos. En caso de pacientes que presenten bruxismo severo, en donde el uso de otros materiales de restauración podrían fracasar. En caso de caries interproximales por debajo del punto de contacto, en donde el uso de otros materiales podría fracasar. Se emplean para restablecer el contacto oclusal. Se utiliza también para crear una restauración que no requiera tratamiento hasta que se exfolie naturalmente el diente deciduo. Este tipo de restauraciones se cree necesaria en pacientes infantiles que presenten cuadros de vomito crónico o regurgitación debido a que en estos pacientes es común observar perimólisis que es la erosión intrínseca de la superficie dental caracterizada por la desmineralización irreversible del esmalte. Esta erosión produce una mayor susceptibilidad del diente a la aparición de caries. 40

52 Se utiliza para la restauración de dientes permanentes que presenten alguna de las siguientes circunstancias: Cuando no está indicada la reconstrucción con amalgama por consideraciones pulpares o insuficiente erupción del diente. Después de un tratamiento endodóntico donde la pieza presente un pronóstico reservado y requiera observación periódica. En caso de trastornos graves del desarrollo ya sea hipoplasia del esmalte, amelogénesis imperfecta o dentinogénesis imperfecta. Los pacientes jóvenes tratados con coronas metálicas en sus dientes permanentes, deberán recibir una reconstrucción con una corona metal- cerámica una vez que hayan completado el crecimiento y desarrollo apropiado de los maxilares, así como cualquier tratamiento ortodóntico Contraindicaciones Dientes primarios que estén cerca del momento de exfoliación Dificultades técnicas ligadas al comportamiento del niño. Intolerancias alérgicas a los materiales empleados. Caries que comprometa la furca ya que produce la imposibilidad de restaurar el diente Ventajas No mancha y resiste a los fluidos bucales. 41

53 Protección frente a nuevas caries proporcionadas por la cobertura total del diente. Presenta una relación costo-eficacia aceptable; con gran durabilidad y longevidad. Alta retención, estabilidad y resistencia elevada. Coronas preformadas con anatomía oclusal, lo que exige un mínimo ajuste. Reducido tiempo de trabajo y simplicidad de la técnica de confección, ya que son prefabricadas y no necesitan de ninguna etapa en el laboratorio Desventajas (16) y (17) Presentan un bajo grado de estética debido a su color plateado. Aquellas con contornos mal definidos a nivel cervical pueden causar problemas gingivales. Se pueden producir daños en las superficies oclusales por causa de masticación excesiva. Se puede producir una lesión iatrogénica de la integridad del esmalte de los dientes contiguos al realizar el tallado interproximal Procedimiento clínico Evaluación de la oclusión Con la finalidad de verificar la presencia del espacio interoclusal que permita la instalación de una corona de acero, o si hay necesidad de realizar alguna maniobra antes del inicio de la preparación del diente que será restaurado. Un ejemplo se presenta en caso de extracción, se realiza un desgaste compensatorio 42

54 Preparación dentaria (19) Primero se debe evaluar el tejido dental remanente, su integridad, vitalidad, permanencia en boca, etc. Colocar adecuadamente la anestesia en caso de que el diente sea vital, si no lo es se coloca para el tallado del margen gingival solamente. Aislar el diente a trabajar para evitar desgastar esmalte del diente vecino. Sarafanov y Croll recomiendan la utilización del dique de goma durante la preparación de la corona; según estos autores, la ventaja que proporciona el dique es que permite visualizar el margen gingival durante el tallado. Stephen describe la técnica con dique y sin dique, pero recomienda aislar el campo operatorio en caso de realizar el tratamiento pulpar previamente en la misma sesión. Fig Aislamiento del campo operatorio. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): Eliminar la caries existente con una fresa de diamante redonda pequeña y de ser necesario reemplazar la perdida de tejido con un cemento ionomérico de preferencia modificado con resina para un mejor manejo. Se utilizaron fresas de baja velocidad y excavadores afilados, y también fresa redonda en llama de diamante, bola nº 4 y nº 6 de alta velocidad. 43

55 Reducción oclusal: la remoción debe ser uniforme con una profundidad de al menos 1.5 mm para que la corona tenga espacio para su adaptación, esto se realiza con fresa de diamante cónica o de llama y se debe seguir el contorno oclusal, conservando el esquema de cúspides y sus planos de inclinación. Fig Reducción oclusal. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): Las paredes, mesial y distal se deben eliminar los puntos de contacto con fresa de fisura, y debe haber un espacio en el que entre una sonda para que pueda entrar la corona, tal como muestra la figura 30. (19) Fig. 32: Eliminación de punto de contacto. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986):

56 Las paredes proximales se tallan paralelas o con una convergencia oclusal máxima de 10 grados con una fresa troncocónica de grano fino (figura 33), se biselan las cúspides se dejan los ángulos libres ligeramente redondeados. Las paredes bucal y lingual se tallarán solo en aquellos casos que se precise, a menos de que exista una cúspide de Carabeli prominente, etc. Sin embargo esta reducción debe limitarse al mínimo, ya que esas superficies son fundamentales para la retención. Fig Desgaste proximal Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): La preparación dentaria no requiere hombro pero debe hacerse 1 mm. Hacia bajo del margen gingival. Fig Reducción buco-lingual. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986):

57 Selección de la corona de acero Se debe seleccionar el tamaño de corona adecuado para lograr una restauración lo más cercana a la función del diente original con sus puntos de contacto con los dientes vecinos, adaptación marginal y contactos oclusales. Fig Selección de corona. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): Se elige la corona por la medición mesiodistal y ocluso gingival del diente, antes de los desgastes, con separadores de espacio u compás de dos puntas. También puede ser útil medir la dimensión del diente contralateral o se puede hacer por prueba error, una talla menor y mayor a la elegida inicialmente ya que durante la adaptación puede surgir la necesidad de usar una de ellas, para ello se necesita identificar el código de cada corona. Fig Selección de la corona de acero. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 200, p

58 Todas las coronas vienen marcadas con un número y dos letras. Las dos letras indican la ubicación en el arco, tal como sigue : UR: Superior derecho UL: Superior izquierdo LR: Inferior derecho LL: Inferior izquierdo Y el número se refiere al tamaño de la corona y éste varía desde el # 1 que es la más pequeña hasta el # 7 que es la más grande. Esta simbología viene en la cara vestibular de la corona junto con la letra correspondiente según el diente y al cuadrante al que pertenece. Incisivo central primario Incisivo lateral primario Canino primario Primer molar primario Segunda molar primario Fig Simbología URL Disponible en 47

59 Adaptación de la corona (5) y (18) Para ello se necesita: Corona de acero cromado (juego de coronas), alicate Johnson Nº 114, alicate Adams Nº 139, tijera curva para cortar metal, rueda montada pequeña de diamante para baja velocidad, piedra montada cilíndrica para baja velocidad, mandriles para piezas de mano de baja velocidad, punta de jebe montada para baja velocidad, discos de carburundun para baja velocidad. Fig Adaptación de corona con alicate. URL Disponible en Luego de una adecuada selección del tamaño de la corona a usar, se procede a su recorte que puede ser realizado con tijeras o discos abrasivos de acero, dependiendo de las preferencias del clínico, como ejemplo se muestra la figura donde vemos el recorte con tijeras, sin embargo se recomiendan los discos abrasivos por su mayor exactitud para el recortado de las coronas. Se recuerda que todo el procedimiento de recorte de la corona debe ser fuera de la cara del paciente y así asegurar la protección suficiente para los ojos del paciente. Antes de probar en la preparación, es necesario revisar el borde obtenido, debe ser regular y libre de los filos y rebabas, además la altura determinada correctamente no debe producir blanqueamiento de la encía marginal ni interferir con el contacto oclusal. 48

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