No. de Póliza: Identifi cador. Día Mes Año

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1 Póliza Nueva Renovación Endoso Identifi cador Movimiento Alta Modificación (sólo anotar los campos a modificar) Cancelación Nombre de la Dependencia / Empresa Sucursal (Clave Unidad Administrativa o Adscripción) Datos del Contratante No. de Póliza Departamento C.U.R.P. Domicilio Fiscal Calle No. Exterior No. Interior *Cargo a: D = Tarjeta de Débito C = Tarjeta de Crédito Ch = Cuenta de Cheques DXN = Descuento por Nómina. Inciso Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card efectúe el cobro automático de primas iniciales subsecuentes y renovación automática de la póliza contratada. Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Colonia Ofi cina Descripción del 1er. Vehículo Cve. de Ventas No. de Empresa Banco Cargo* No. Clabe (Débito Cuenta de Cheques) No. Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año) 1 o 2 o 3 o Solicitud de Seguro Autos Nacionalidad Mexicana Nombre y Firma del Tarjetahabiente o Cuentahabiente Extranjera Delegación o Municipio Población Estado C.P. Teléfono (Sin guiones) 0 1 Datos de la Póliza Vigencia: De las 12 hrs. Hasta las 12 hrs. Datos sobre la cobranza Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DxN Clave de Empleado Otros datos Los montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios y en el orden que se establece. En caso de elegir DxN ingresar sólo los datos de una cuenta. Vencimiento (Mes/Año) El área sombreada es para uso exclusivo de la Compañía. Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Limitada Básica Daños Materiales con % de Robo Total con % de Auto Sustituto. (Autos hasta 5 años de Antigüedad) Extensión RC (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y hasta 15 Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 Adaptaciones y/o Conversiones y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Fijo Variable Clave del Agente Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación AXA Seguros S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11 San Jerónimo Aculco México D.F. Compañía Consentimiento para Seguro de Autos No. de Póliza: Inciso: Movimiento Solicitado: Otorgo mi consentimiento para que descuente de mis ingresos (Nombre de la empresa o dependencia) la cantidad que corresponda al pago de primas del Seguro contratado y sea entregada a AXA Seguros S.A. de C.V. para su aplicación. Asimismo acepto que en caso de que esta cantidad se modifique por movimientos a la póliza el descuento sea actualizado automáticamente con la información que remita la Aseguradora. Lugar y Fecha Nombre del Solicitante AXA Seguros S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11 San Jerónimo Aculco México D.F. o Clave del Empleado Firma del Solicitante

2 Art (LGISMS) Mencione si usted su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional ha sido jefe de estado o de gobierno líder político funcionario gubernamental judicial o militar de alta jerarquía alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos. En caso afi rmativo: Describa el puesto Tiempo o período Parentesco o vínculo Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación? Especifi que: Es accionista o socio de una sociedad o asociación? Nombre y porcentaje de participación: Este documento solo constituye una solicitud de seguro y por tanto no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Renovación automática Estoy enterado que la Aseguradora renovará año con año en forma automática por periodos de un año la póliza de seguro a fi n de no quedar desprotegido sin embargo el contrato podrá ser cancelado en cualquier momento considerando que si quiero evitar cualquier pago de reno-vación deberé solicitar dicha cancelación a la Aseguradora por escrito antes de los 30 días siguientes al nuevo inicio de vigencia. Asimismo declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas: a) Cancelación del instrumento bancario no notifi cada a la Aseguradora b) Reposición(es) de tarjeta(s) no notifi cada(s) a la Aseguradora; c) Por rechazo bancario; d) Cualesquiera otra causa establecida en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito en cuenta corriente de mi(s) tarjeta(s); o por causas imputables al suscrito. e) Cancelación de Póliza De acuerdo al párrafo anterior me comprometo a mantener saldo sufi ciente para el pago del seguro contratado dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por AXA Seguros S.A. de C.V. con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionado quedando enterado y conforme que esta póliza quedará cancelada por causas imputables al suscrito de acuerdo a lo previsto en las condiciones generales de la póliza contratada. En este sentido y en el supuesto caso de que por cualquier causa mi(s) Tarjeta(s) de Crédito débito o cuenta de cheques o sus respectivas reposiciones no operaran el(los) cargo(s) automático(s) antes descrito(s) me comprometo a pagar oportunamente su(s) importe(s) en las ofi cinas de AXA Seguros S.A. de C.V. Extendiendo la presente autorización por tiempo de vigencia de la póliza y de sus renovaciones automáticas con objeto de realizar los pagos de las primas iniciales subsecuentes e importes adicionales; y por último declaro estar enterado y de acuerdo en que los Estados de Cuenta Bancarios operen como recibo comprobantes del cobro efectuado y que en su caso me obligo a manifestar por escrito a AXA Seguros S.A. de C.V. y con treinta días de anticipación la renovación de la presente Autorización. Nota Importante: Estimado Asegurado le recomendamos vigilar que en su estado de cuenta aparezca el cargo por la prima correspondiente al seguro que haya contratado y de acuerdo a la forma de pago pactada. En caso de que dicho cargo no aparezca en su estado de cuenta o si de acuerdo a la forma de pago seleccionado después de aparecer el primer descuento se interrumpen los cargos a su cuenta favor de notifi car por escrito a su Agente de Seguros o a AXA Seguros S.A. de C.V. mediante correo certifi cado o acuse de recibo entregados en el domicilio de la compañía contenido en la carátula de la póliza. En caso de que la Compañía no reciba notifi cación por escrito del Agente y/o Asegurado y/o Contratante de cualquier irregularidad y de no haberse realizado el cargo por concepto de pago de la prima correspondiente dentro del periodo establecido en las Condiciones Generales de la Póliza contratada la Compañía procederá a la cancelación de la misma. Declaro bajo protesta de decir verdad que la información que he proporcionado en el presente documento es verídica y auténtica por lo que autorizo a la Institución a que la misma sea corroborada de estimarse conveniente. Lugar y Fecha: Firma del Contratante Datos del Agente ( deberá ser llenado exclusivamente por el Agente ) No. Agente Centro Utilidad % Participación % Comisión Nombre del Agente

3 Póliza Nueva Renovación Endoso Identifi cador Movimiento Alta Modificación (sólo anotar los campos a modificar) Cancelación Nombre de la Dependencia / Empresa Sucursal (Clave Unidad Administrativa o Adscripción) Datos del Contratante No. de Póliza Departamento C.U.R.P. Domicilio Fiscal Calle No. Exterior No. Interior *Cargo a: D = Tarjeta de Débito C = Tarjeta de Crédito Ch = Cuenta de Cheques DXN = Descuento por Nómina. Inciso Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card efectúe el cobro automático de primas iniciales subsecuentes y renovación automática de la póliza contratada. Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Colonia Ofi cina Descripción del 1er. Vehículo Cve. de Ventas No. de Empresa Banco Cargo* No. Clabe (Débito Cuenta de Cheques) No. Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año) 1 o 2 o 3 o Solicitud de Seguro Autos Nacionalidad Mexicana Nombre y Firma del Tarjetahabiente o Cuentahabiente Extranjera Delegación o Municipio Población Estado C.P. Teléfono (Sin guiones) 0 1 Datos de la Póliza Vigencia: De las 12 hrs. Hasta las 12 hrs. Datos sobre la cobranza Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DxN Clave de Empleado Otros datos Los montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios y en el orden que se establece. En caso de elegir DxN ingresar sólo los datos de una cuenta. Vencimiento (Mes/Año) El área sombreada es para uso exclusivo de la Compañía. Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Limitada Básica Daños Materiales con % de Robo Total con % de Auto Sustituto. (Autos hasta 5 años de Antigüedad) Extensión RC (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y hasta 15 Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 Adaptaciones y/o Conversiones y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Fijo Variable Clave del Agente Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación AXA Seguros S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11 San Jerónimo Aculco México D.F. Asegurado Consentimiento para Seguro de Autos No. de Póliza: Inciso: Movimiento Solicitado: Otorgo mi consentimiento para que descuente de mis ingresos (Nombre de la empresa o dependencia) la cantidad que corresponda al pago de primas del Seguro contratado y sea entregada a AXA Seguros S.A. de C.V. para su aplicación. Asimismo acepto que en caso de que esta cantidad se modifique por movimientos a la póliza el descuento sea actualizado automáticamente con la información que remita la Aseguradora. Lugar y Fecha Nombre del Solicitante AXA Seguros S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11 San Jerónimo Aculco México D.F. o Clave del Empleado Firma del Solicitante

4 Datos Generales 2o. Vehículo Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Descripción del 2o. Vehículo Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Daños Materiales con % de Robo Total con % de Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación Datos Generales 3er. Vehículo Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Descripción del 3er. Vehículo Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Daños Materiales con % de Robo Total con % de Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación Compañía

5 Datos Generales 2o. Vehículo Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Descripción del 2o. Vehículo Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Daños Materiales con % de Robo Total con % de Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación Datos Generales 3er. Vehículo Pago Preferente (Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) o Razón Social) Descripción del 3er. Vehículo Valor (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo con factura hasta 3 meses de expedición) Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial) Daños Materiales con % de Robo Total con % de Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o y anexar copia de la factura) Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación Asegurado

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