Solicitud de residente

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1 Solicitud de residente La información requerida en esta solicitud se usará para determinar su elegibilidad para el programa de Wilson Commencement Park. Responda todas las preguntas de la manera más completa posible. Todas las respuestas se considerarán absolutamente confidenciales. INFORMACIÓN PERSONAL: Fecha Dirección de correo electrónico Nombre Inicial de segundo nombre Apellido - - / / Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Dirección postal: Ciudad Estado Código postal Dirección alternativa, si no se lo puede ubicar en la Ciudad Estado Código postal dirección postal Teléfono en horario diurno Teléfono en horario nocturno Teléfono celular Estado de ciudadanía: Estadounidense Otra: Cuenta con permiso de trabajo? Sí No Sí No corresponde Condición militar: Veterano Registrado No corresponde Otro: Tipo de baja: Fecha de baja: Idioma principal: Inglés Español Otro: Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Origen étnico: Hispana/latina No hispana/latina Raza: (marque todas las que correspondan) Afroamericano/negro Indio estadounidense/nativo de Alaska Asiático Isleño del Pacífico/nativo de Hawái Blanco Sexo: Femenino Masculino Fue criado por familias sustitutas? Sí No 251 Joseph Avenue Rochester, NY (585) FAX (585)

2 DECLARACIÓN PERSONAL DE NECESIDADES Es obligatorio que responda a esta pregunta: Su solicitud no será tenida en cuenta si está incompleta. Qué dificultades ha enfrentado en su vida? Cuál es su plan para crear cambios? Podrá incluir, entre otras cosas, su situación de vivienda actual, necesidades de asesoramiento, de grupos de apoyo, de cuidados de guardería. Use páginas adicionales si es necesario. 251 Joseph Avenue Rochester, NY (585) FAX (585)

3 TRANSPORTE Tiene licencia de conducir? Sí No Cuenta con un permiso de estudiante? Sí No Tipo de licencia? Tiene automóvil? Sí No Si la respuesta es afirmativa: Marca Modelo Año HISTORIAL DE RESIDENCIA Cuál de las siguientes opciones describe mejor su actual situación de vivienda? Vivo en mi propio apartamento Vivo con amigos Vivo con mis padres Vivo con otros parientes Sin hogar (en un refugio) En un programa Dónde? Otros Especifique: Hace cuánto tiempo vive en su residencia actual? Cuánto paga de alquiler mensualmente? $ Cuántas veces se mudó en los últimos 12 meses? Está sufriendo un desalojo o se ve obligado a mudarse? Sí No Si la respuesta es sí, explique: HISTORIAL EDUCATIVO/VOCACIONAL Cuál es su nivel de educación secundaria? No se graduó de la escuela secundaria ni obtuvo el diploma de educación general (GED) Graduado de la escuela secundaria Nombre de la escuela: Graduado de GED Nombre de la escuela: Fecha de graduación: / Es estudiante actualmente? Sí No Dónde? Condición: Estudiante de tiempo completo Estudiante de tiempo parcial Cantidad de créditos completados: Promedio de calificaciones (GPA): Asistió alguna vez a un programa educativo o de capacitación laboral (por ejemplo, asistente de enfermería, técnico en enfermería matriculado (LPN), cosmetología, educación básica para adultos, GED, universidad de dos años, universidad de 4 años)? Sí No Si la respuesta es sí, complete lo siguiente: Nombre del programa Agencia/Escuela Fechas de asistencia Completó el programa? -3-

4 ANTECEDENTES LABORALES: Cuál es su actual condición de empleo? Empleado de tiempo completo (35 horas o más por semana) Empleado de tiempo parcial (menos de 35 horas por semana) Cantidad de horas semanales Desempleado Nombre y dirección del empleador Fechas en las que trabajó Desde: Hasta: Salario $ Cantidad de horas por semana Tareas Motivo de finalización Desde: Hasta: $ Desde: Hasta: $ Desde: Hasta: $ SERVICIOS DE APOYO E INGRESOS Identifique sus actuales fuentes de ingresos completando lo siguiente. Indique 0 en la columna de monto si no tiene ingresos de la fuente indicada. Fuente Monto Período (marque uno con un círculo) $ Ganancias por empleo Por semana Por mes Por año Manutención de hijos $ Por semana Por mes Por año Asistencia de alquiler del Departamento de Servicios de Salud (DHS) o Sección 8 $ Por semana Por mes Por año Subvención en efectivo del DHS $ Por semana Por mes Por año Cupones de alimentos $ Por semana Por mes Por año SSI $ Por semana Por mes Por año Seguro de desempleo $ Por semana Por mes Por año Seguro por discapacidad $ Por semana Por mes Por año Otro: $ Por semana Por mes Por año Medicaid, do you currently received? Yes No -4-

5 Si recibe beneficios del DHS complete lo siguiente: Medicaid number: Número de caso del DHS: Nombre del asistente social: Número de la subvención: Número de teléfono: Años/meses durante los que ha recibido beneficios del DHS? Está sancionado actualmente? Sí No Si la respuesta es sí, por qué? DEUDAS PENDIENTES Indique a continuación si tiene o no alguna de las siguientes deudas. Monto total Pago Deuda adeudado mensual Alquileres anteriores/actuales $ $ Gas y electricidad $ $ Teléfono $ $ Tarjeta de crédito (Visa, MasterCard) $ $ Gastos de tienda $ $ Préstamo estudiantil $ $ Préstamo para automóvil $ $ Alquiler de automóvil $ $ Préstamo de empresa financiera $ $ Préstamo a plazos $ $ Préstamo de familia/amigos $ $ Alquiler de muebles $ $ Hipoteca $ $ Deuda médica $ $ Deuda legal $ $ Otro: $ $ -5-

6 ANTECEDENTES DE SALUD: Cuándo fue la última vez que visitó a un médico? Necesita comunicarse con nuestro personal mediante TTD/TTY? Sí No Usted... Padece una discapacidad física? Si la respuesta es sí, explique Padece una discapacidad mental? Padece una discapacidad de desarrollo? Necesita adaptaciones especiales? Toma medicamentos por alguna afección médica? Toma medicamentos para su conducta o estado de ánimo? Alguna vez usted... Ha pasado por una situación de violencia doméstica (por ejemplo, maltrato de su pareja)? Tuvo orden de protección? Consideró obtener una orden de protección? Sí No Si la respuesta es sí, indique el nombre del abusador y el motivo Para cada una de las siguientes actividades, indique si actualmente participa en la actividad y si participó en la actividad en el pasado. Actualmente Si la respuesta es sí, En el pasado Si la respuesta es sí, Actividad indique la frecuencia indique la última fecha de consumo Consumo de drogas Especifique: Consumo de drogas Especifique: Alguna vez asistió, o asiste actualmente a un programa de tratamiento? Sí No Si la respuesta es sí, a cuál? Nombre y número de teléfono del consejero -6-

7 Tiene antecedentes de atención psiquiátrica? Sí No Si la respuesta es sí, indique nombre y número de teléfono del psiquiatra: Le recomendaron alguna vez tomar medicamentos por nervios, depresión, por oír voces u otros problemas emocionales? Sí No Explique: Lo han internado alguna vez porque usted u otras personas pensaron que tenía problemas emocionales, nerviosos o de salud mental? Sí No Indique fechas, período de internación y lugar: Usando la escala descrita a continuación, indique si usted o su familia han participado o se les exigió participar en los siguientes servicios. Actual = Actualmente participan en el servicio Pasado solamente = Participaron en el servicio antes pero ya no Nunca = Nunca participaron en el servicio Pasado Servicio Actual solamente Nunca Si la respuesta es actual o pasado, explique Asesoramiento individual Asesoramiento por dependencia de sustancias químicas Asesoramiento familiar Asesoramiento de carrera profesional Servicios de protección Tribunal familiar Servicios legales Libertad condicional/bajo palabra Tribunal de drogas Otro: -7-

8 ANTECEDENTES LEGALES: Alguna vez fue condenado por un delito? Sí No Explique: Tiene órdenes judiciales pendientes? Sí No Fecha del incidente Explique: Tiene cargos pendientes? Sí No Fecha del incidente Explique: Actualmente se encuentra en libertad condicional? Sí No Si la respuesta es sí, cuántas veces? Indique por cuánto tiempo estuvo en libertad condicional y por qué Libertad bajo palabra? Sí No Si la respuesta es sí, cuántas veces? Indique por cuánto tiempo estuvo en libertad bajo palabra y por qué Nombre y número de teléfono del oficial de libertad condicional: Realiza actividades con su abogado, su oficina de libertad condicional/bajo palabra o tribunales que interfieran con su participación en los servicios o con su obtención o conservación de empleo? Sí No -8-

9 HIJOS Enumere sus hijos menores de 18 años. Usted tiene Nombre Apellido Sexo Fecha de nacimiento Edad la custodia legal? M F / / M F / / M F / / M F / / Enumere a sus hijos por su nombre en el mismo orden de arriba y responda las preguntas sobre la educación de cada uno. Plan individual de Persona que necesita Nombre Nombre de la escuela Grado* educación (IEP)? supervisión (PINS)? *Para indicar el grado, ingrese G para guardería, P para prejardín de infantes, J para jardín de infantes, o 1 a 12 para indicar el grado. Nombre Race Enumere a sus hijos por su nombre en el mismo orden de arriba e indique si cada uno padece o no una discapacidad. Discapacidad Discapacidad Discapacidad de Cuánto hace que el Nombre física? mental? desarrollo? Explique: niño vive con usted? *Para indicar el grado, ingrese G para guardería, P para prejardín de infantes, J para jardín de infantes, o 1 a 12 para indicar el grado. Está embarazada? Sí No Si la respuesta es sí, cuál es su fecha de parto? -9-

10 REFERENCIAS PERSONALES: COMPLETE LO SIGUIENTE PARA INDICAR DOS REFERENCIAS PERSONALES. Referencia 1: Nombre de la persona de referencia Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Relación con usted Años de conocimiento Referencia 2: Nombre de la persona de referencia Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Relación con usted Años de conocimiento CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre Apellido Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono en horario diurno Teléfono en horario nocturno Relación con usted -10-

11 INFORMACIÓN DE DERIVACIÓN: Indique el nombre de la persona o agencia que lo derivó a Wilson Commencement Park. Nombre Apellido Nombre de la agencia (si corresponde) Relación/Puesto (si es una persona) Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Ha presentado antes una solicitud a Wilson Commencement Park? Cuándo presentó la solicitud? Algún miembro de su familia es actualmente empleado de Wilson Commencement Park/Destiny? Nombre de la persona: Relación con usted: Algún miembro de su familia vive actualmente en Wilson Commencement Park/Destiny o ha vivido aquí? Nombre de la persona: Relación con usted: -11-

12 Fecha: FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN Nombre: Hijos: Nro. de Seguro Social: / / Fecha de nacimiento: / / Nro. de Seguro Social: / / Fecha de nacimiento: / / Nro. de Seguro Social: / / Fecha de nacimiento: / / Nro. de Seguro Social: / / Fecha de nacimiento: / / Nro. de Seguro Social: / / Fecha de nacimiento: / / Yo,, autorizo e instruyo a cualquier persona, empresa, organización o entidad federal, estatal o local, a divulgar a Wilson Commencement Park toda información sobre mí o mis hijos. También autorizo a Wilson Commencement Park a divulgar información sobre mí o mis hijos a la organización marcada a continuación. Entiendo que, según las políticas y requisitos del programa, podría ser necesaria información actual o pasada sobre mí o mis hijos. Las organizaciones o personas a quienes se les puede solicitar la divulgación de la información que antecede incluyen, entre otras: Departamento de Servicios Sociales Empleadores anteriores y actuales Proveedores de atención médica Administración del Servicio Social Servicios legales Organismos encargados del cumplimiento de la ley Servicios de protección de menores Agencias del Servicio Social Escuelas Refugios Acepto que podrá utilizarse una fotocopia o fax de esta autorización para los fines establecidos anteriormente. El original de esta autorización se encuentra en los registros de Servicios de Apoyo Familiar y continuará vigente durante tres (3) meses a partir de la fecha de la firma. Entiendo que esta información se utilizará en mi beneficio y se mantendrá confidencial. Firma del cliente Testigo Fecha Fecha 251 Joseph Avenue Rochester, NY (585) FAX (585)

13 POLÍTICA DE WILSON COMMENCEMENT PARK SOBRE INFORMACIÓN DEL RESIDENTE Toda información general incluida como parte de los registros de una familia individual estará disponible para los departamentos. Otra información que no se encuentre en los registros de una familia podrá compartirse entre departamentos o gerentes profesionales según sea necesario y a discreción del departamento o los gerentes. La información que involucre actos delictivos (conducta fraudulenta), incluso el uso de fuerza física, delitos contra otra persona, abuso y abandono de un menor, etc., se informará automáticamente a las autoridades correspondientes según lo exigido por ley. Reconocimiento del solicitante de haber recibido la información precedente: Firma del solicitante Fecha / / CERTIFICACIÓN Presento mi solicitud para el Programa de vivienda transitoria de Wilson Commencement Park. Por el presente certifico que las declaraciones que anteceden son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender, y por el presente autorizo a la Agencia a verificar tales respuestas. Entiendo que toda declaración falsa en esta solicitud se considerará causal suficiente para el rechazo de la solicitud o para finalización del programa o el retiro de la vivienda si tal declaración falsa se descubre con posterioridad a la aprobación. Firma del solicitante Fecha / / Revisado Agosto Joseph Avenue Rochester, NY (585) FAX (585)

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