MANUAL DE LA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO DE NEMOURS

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1 MANUAL DE LA POLÍTICA Y PROCEDIMIENTO DE NEMOURS Asunto: Pautas del Programa de Asistencia Financiera de Nemours Fecha vigente: Mayo 14, 2014 Reemplaza: Noviembre 9, 2010 Sección: Finanza Departamento: Finanza Nombre/Título: David J. Bailey, MD, MBA, President and Chief Executive Officer Firma: Fecha aprobada: Mayo 14, PROPÓSITO A medida que aumenta la magnitud y el potencial de atención médica no reembolsada, lo mismo sucede con la necesidad de informarlo y de distinguir de manera correcta y uniforme entre la atención de caridad y las cuentas incobrables. Una clasificación adecuada de la atención de caridad es, a menudo, difícil de hacer y está supeditada al criterio que se adopte. El objeto de esta política es explicar el programa y el proceso para determinar la atención de caridad que brinda The Nemours Foundation. Este programa se conoce como Programa de Asistencia Financiera de Nemours (NFAP, por sus siglas en inglés). Cuando sea posible, la aplicación de este programa concuerda con la Declaración 15 de la Junta de Principios y Prácticas de la Asociación de Administración Financiera de la Atención Médica (HFMA, por sus siglas en inglés): Presentación de la Valuación y los Estados Contables de la Atención Médica de Caridad y de las Cuentas Incobrables, de acuerdo con las pautas de información de los Proveedores Institucionales y el Servicio de Impuestos Internos. Esta política cumple con lo estipulado en la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Bajo Costo del año POLÍTICA 2.1 La política de The Nemours Foundation ( Nemours ) establece que las Divisiones Operativas proporcionarán atención, ya sea con un descuento o sin cargo, a los pacientes de Nemours que reúnan los requisitos para participar en el NFAP. Se proporcionará atención médica para enfermedades de emergencia a todas las personas, sin discriminación e independientemente de su elegibilidad para el NFAP. 2.2 Anualmente, el Director de Finanzas de Nemours aprobará y distribuirá las pautas financieras para determinar la elegibilidad financiera de cada paciente, a fin de participar en el programa NFAP Las pautas para la matriz financiera del NFAP para pacientes sin seguro se establecerán sobre una base del 250% de las Pautas Federales para el Nivel de Pobreza y con un límite del 300% de las Pautas Federales para el Nivel de Pobreza. Ver Documento adjunto El Vicepresidente Ejecutivo de Nemours, el Director Ejecutivo del hospital Alfred I. dupont Hospital for Children, el Director Ejecutivo del hospital Nemours Children s Hospital, el Director Ejecutivo de las clínicas Nemours Children s Clinic o sus delegados, podrá hacer una excepción en cuanto a las pautas de elegibilidad, descritas abajo, para aquellas familias en situaciones extraordinarias. Estas excepciones deberán ser documentadas por escrito. 2.4 En general, los solicitantes del NFAP deben solicitar todos los programas de asistencia estatales o federales aplicables antes de ser elegibles para el NFAP. Nemours podrá ayudar a las familias en el proceso de solicitud de los programas de asistencia estatales o federales aplicables. Nemours.org The Nemours Foundation. Nemours es una marca comercial registrada de The Nemours Foundation

2 2.4.1 Si el garante no coopera con la gestión interna de Nemours o de los organismos federales o estatales dedicada a establecer su elegibilidad, se lo podrá considerar no elegible para el NFAP. Previa solicitud, los garantes deberán presentar una carta de denegación, donde se manifieste la razón por la que no son elegibles para tales programas federales o estatales. 2.5 La elegibilidad para el NFAP se limita a pacientes que residen en las áreas de servicios primarias o secundarias de Nemours, según se las determine, y detalladas en la solicitud del NFAP. 2.6 La elegibilidad para el NFAP se determina según el nivel de ingresos y otras circunstancias del paciente y su familia. 2.7 A continuación, se enumeran las excepciones del programa NFAP Habitualmente, Nemours no paga suministros (incluidos los productos farmacéuticos), lentes de contacto, audífonos o equipo médico que no sean directamente provistos por la División Operativa de Nemours. Para estas excepciones, se exige la aprobación previa por escrito de una de las siguientes personas o sus delegados: el Vicepresidente Ejecutivo de Nemours, el Director Ejecutivo del hospital Alfred I. dupont Hospital for Children, el Director Ejecutivo del hospital Nemours Children s Hospital o el Director Ejecutivo de las clínicas Nemours Children s Clinic En ciertas situaciones de carácter excepcional y extraordinario, Nemours podrá celebrar contratos por escrito con otros proveedores de atención médica para compensarlos de manera directa por los servicios prestados a los participantes del programa NFAP. Para estos contratos, se exige la aprobación previa por escrito de una de las siguientes personas: un Vicepresidente Ejecutivo de Nemours, el Director Ejecutivo del hospital Alfred I. dupont Hospital for Children, el Director Ejecutivo del hospital Nemours Children s Hospital o el Director Ejecutivo de las clínicas Nemours Children s Clinic No es intención ni práctica de Nemours conseguir pacientes con seguro por medio de la exención de coaseguros o importes deducibles, o mediante descuentos sobre tales pagos. Esa disposición no impide que Nemours aplique la exención de esos saldos tras el proceso de solicitud, la revisión del asesor financiero y la decisión final de la capacidad de pago del garante o paciente según las pautas financieras aprobadas. 3. DEFINICIONES 3.1 Cuentas incobrables: cuando un paciente no está dispuesto a saldar la deuda a pesar de que se ha determinado que tiene la capacidad financiera para pagar los servicios de atención médica. 3.2 Atención médica de caridad: se brinda a pacientes que han demostrado que no pueden pagar los servicios. 4. PROCEDIMIENTO 4.1 Previa solicitud, a todo paciente de Nemours (o su garante) se le proporcionará una solicitud para el Programa de Asistencia Financiera de Nemours (Documento adjunto 2) y un documento por escrito con la información del programa NFAP. 4.2 Para recibir información relacionada con el programa NFAP, cualquier empleado de Nemours podrá remitir a garantes o pacientes, quienes probablemente reúnan los requisitos, ante el Asesor Financiero de Nemours. 4.3 Se recomienda a los garantes o pacientes completar toda la solicitud del Programa de Asistencia Financiera de Nemours a fin de ser tomados en cuenta para participar del NFAP. Las solicitudes completas deben ser dirigidas al Departamento de Asesoramiento Financiero El incumplimiento de los términos y condiciones del NFAP (tal como lo explicó el Asesor Financiero o como se describe en la solicitud) podrá ser motivo para quedar fuera del programa por no cumplir con los requisitos y, por lo tanto, el paciente no podrá participar del programa.

3 4.3.2 El incumplimiento de los pagos a Nemours, conforme a los ajustes aplicados, podrá ser causal para que la persona sea considerada no elegible para continuar en el programa NFAP; eso hará que su estado pase a ser pago a cuenta propia para todas las cuentas pendientes En casos excepcionales, tras la obtención de una aprobación por escrito proveniente del Administrador Adjunto, un Asesor Financiero podrá aceptar recibir declaraciones verbales respecto de los ingresos, el estado del seguro y los dependientes para ayudar al solicitante a completar la solicitud del NFAP Cuando la información se haya obtenido mediante declaraciones verbales o cuando la familia no haya proporcionado información suficiente para poder evaluar completamente todos los criterios, la decisión de elegibilidad podrá estar respaldada por fuentes de datos externas disponibles al público, tales como organizaciones de solvencia crediticia, que brindan información sobre la capacidad de pago. La información obtenida a partir de esas fuentes será documentada como parte de los documentos de respaldo de la solicitud o de la decisión de atención médica de caridad Conforme a la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Bajo Costo del año 2010, las solicitudes se aceptarán y procesarán dentro de los 240 días a partir de la fecha del primer informe de facturación. 4.4 La versión más actual de las pautas de la matriz financiera del NFAP se utilizará para ayudar al Asesor Financiero a determinar la elegibilidad financiera del garante o paciente para participar del programa NFAP. 4.5 La matriz que se incluye como Documento adjunto 1 de esta política indica las pautas para determinar la elegibilidad financiera. Si el garante o paciente reúne los requisitos financieros y es elegible para recibir un descuento, el porcentaje de descuento será aplicado a los cargos brutos totales. 4.6 Tras la determinación de la elegibilidad para recibir asistencia financiera, al garante no se le cobrará más que a las personas cuyo seguro cubre la atención para emergencias u otros servicios de atención médica necesarios. Hemos realizado los cálculos por separado para el hospital Alfred I. dupont Hospital for Children y para el hospital Nemours Children Hospital, como un porcentaje de los cargos brutos; los montos pagados en relación con las cuentas para pacientes que cuentan con la cobertura de Medicare y el seguro médico comercial. En el Registro Federal, se hace referencia a ese monto como Montos que Generalmente se Facturan o AGB (por sus siglas en inglés). El método utilizado para calcular este porcentaje es el denominado Método en Retrospectiva tal como se estipula en el Título 26, Parte I del CFR (Código de Regulaciones Federales) bajo el título Additional Requirements for Charitable Hospitals: Proposed Rule (Requisitos Adicionales para Instituciones Hospitalarias de Caridad: Regla Propuesta). 4.7 Hemos preparado un análisis, conforme a las regulaciones propuestas, para calcular los montos pagados por Medicare y por seguros privados (sin incluir los pagadores de atención médica administrados por Medicaid o Medicaid) como un porcentaje de los cargos brutos. Ambos porcentajes de descuentos ofrecidos por Nemours Children s Hospital (NCH) y Nemours/Alfred I. dupont Hospital for Children (N/AIDHC) en el Documento adjunto 1 exceden estos montos de descuento calculados. El AGB se calculará anualmente para cumplir con las regulaciones mencionadas. Los descuentos ofrecidos por AIDHC y NCH siempre serán equivalentes o superiores a los descuentos calculados mediante el método AGB detallado anteriormente. 4.8 Nemours está dispuesta a adoptar cambios con relación a la capacidad de pago de un garante, que ocurran al año de la fecha en la que se ha brindado el servicio. Tras evaluar la naturaleza de dicho cambio, los participantes del NFAP podrán reunir los requisitos para recibir un descuento mayor o por la totalidad de cualquier saldo pendiente. El garante es responsable de informar todo cambio que se produzca al Departamento de Asesoramiento Financiero de Nemours. 4.9 Como requisito para continuar su participación, la familia o el garante deben volver a certificar la continuidad de su participación en el plan una vez al año. El proceso de recertificación incluye la notificación al garante o paciente de su obligación por los servicios prestados y la declaración posterior firmada por esa persona, que indique que no se han producido cambios significativos en su información financiera desde la fecha de la solicitud hasta la fecha de los servicios El programa NFAP está sujeto a la realización de auditorías a criterio del Departamento de Auditoría Interna de Nemours.

4 5. MEDIDA PARA PUBLICAR EL PROGRAMA NFAP 5.1 Esta política contiene procedimientos (ver sección 4) que describen el método por el cual un paciente puede solicitar asistencia financiera. En el Documento adjunto 2, se incluye la solicitud al programa NFAP. 5.2 No se negará asistencia financiera a aquellos solicitantes que no proporcionen información adicional, es decir, información que la solicitud del NFAP no obliga a presentar. 5.3 Para obtener una copia de esta política del NFAP, la solicitud del NFAP (ver Documento adjunto 2) y el resumen de la política en un lenguaje simple, puede ingresar al sitio web: Las copias impresas de la política del NFAP, la solicitud del NFAP y el resumen en un lenguaje simple están disponibles en las sedes de las clínicas y los hospitales de Nemours; además, se podrán solicitar sin cargo. Estos documentos están disponibles en inglés y en español. También pueden ser enviados por correo a la persona que los solicite sin cargo. 5.5 A las personas que visitan las sedes de los hospitales y las clínicas de Nemours se les informa sobre la disponibilidad de la asistencia financiera mediante vitrinas de anuncios que se encuentran en la entrada, la recepción y también a través de videos que se reproducen en varios monitores, donde esto esté disponible. 5.6 Se les informa a los residentes de la comunidad acerca del programa NFAP a través de nuestras clínicas ubicadas en diferentes sectores de nuestra comunidad de pacientes. Estas clínicas tienen folletos, vitrinas, etc., en los que se informa sobre la disponibilidad de la asistencia financiera de Nemours. Además, se puede obtener esa información en el sitio web de Medicaid de Delaware, que hace referencia a la Política de Asistencia Financiera de Nemours. 5.7 Creemos que la medida descrita anteriormente cumple con las Regulaciones del Servicio de Impuestos Internos (IRS) respecto de los procedimientos y las políticas de atención médica de caridad y con la obligación de publicar esa información para que sea de público conocimiento en la comunidad donde los hospitales prestan servicios. Fechas de Revisión: Original: 3/22/00 Caridad (Servicio de Nemours) Versión revisada: 2/27/07 (Actualización de Documentos adjuntos 1 y 2) Versión revisada: 10/8/04 Versión revisada: 1/29/08 (Actualización de Documentos adjuntos 1 y 2) Versión revisada: 5/23/06 Versión revisada: 11/9/2010 Versión revisada: 1/20/2011 (Actualización de Documentos adjuntos 1 y 2) Versión revisada: 5/14/2014

5 Documento Adjunto 1 The Nemours Foundation Programa de Asistencia Financiera de Nemours: Pacientes sin seguro Pautas financieras Tamaño de la familia <250% FPL 100% Dto. <300% FPL 80% Dto. 1 $29,425 $35,310 2 $39,825 $47,790 3 $50,225 $60,270 4 $60,625 $72,750 5 $71,025 $85,230 6 $81,425 $97,710 7 $91,825 $110,190 8 $102,225 $122,670 FPL = Nivel Federal de Pobreza Fuente: Registro Federal: 22 de enero de 2015,

6 Documento Adjunto 2 Solicitud del Programa de Asistencia Financiera de Nemours Tipo de solicitud Nueva o Renovación o Actualización o Es ciudadano estadounidense? Si o No o Provisional (1-2 meses) o Regular o Se encuentra dentro del área de servicio? Si o No o Falta de cobertura de seguro médico de terceros, comprobada el por Información del Paciente Nombre del paciente: Número de registro médico: Sexo: Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social: Domicilio: Número de teléfono del hogar: Otro: Nombres de hermanos/as: Número de cuenta: Información del Garante/Solicitante Nombre del solicitante: Número de Seguro Social: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Cantidad de excepciones: Estado civil: Domicilio: Número de teléfono del hogar: Otro: Ingresos: $ Una vez por semana o Dos veces por semana o Dos veces por mes o Una vez por mes o Otros ingresos: $ Pensión alimenticia/manutención infantil o Seguro Social o Desempleo o Veteranos o Compensación por accidente laboral o Otro o Empleador: Teléfono: Domicilio del empleador: Nombre del cosolicitante: Número de Seguro Social: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Domicilio: Número de teléfono del hogar: Otro: Ingresos: $ Una vez por semana o Dos veces por semana o Dos veces por mes o Una vez por mes o Otros ingresos: $ Pensión alimenticia/manutención infantil o Seguro Social o Desempleo o Veteranos o Empleador: Domicilio del empleador: Compensación por accidente laboral o Teléfono: Otro o

7 A mi leal saber y entender, certifico que la información descrita anteriormente es fiel y precisa. Entiendo que la solicitud de Nemours se realiza para determinar mi elegibilidad a fin de poder recibir asistencia financiera conforme al Programa de Asistencia Financiera de Nemours (NFAP). Entiendo que Nemours podrá verificar toda la información descrita anteriormente, o parte de ella. Autorizo a Nemours a realizar una investigación crediticia y a ponerse en contacto con mi empleador para poder efectuar dicha verificación. Asimismo, me comprometo a cooperar en este proceso, si fuere necesario, y a firmar dichos documentos en caso de que Nemours así lo solicite en todo lo relacionado con el instrumento adjunto. Asimismo, acepto eximir de responsabilidad a Nemours y a toda persona o entidad que, de buena fe, brinden información a Nemours relacionada con el caso. Si durante la revisión y el procesamiento de mi solicitud se determina que soy elegible para recibir asistencia a través de los programas federales o estatales, acepto cumplir con todos los requisitos razonables que sean necesarios para participar en dicho programa; asimismo, debo notificar de inmediato a Nemours sobre la elegibilidad. Si se determina que la información contenida en esta solicitud es falsa o errónea, entiendo que eso puede afectar mi solicitud o mi participación en el programa NFAP y, por lo tanto, seré responsable de la totalidad de mi factura. Asimismo, si en algún momento, la información descrita anteriormente cambia, notificaré a Nemours de esos cambios dentro de los 30 días desde que ocurrió el acontecimiento que dio lugar al cambio o antes de mi próxima cita programada, lo que ocurra primero. Entiendo que el no hacerlo, podrá ser motivo para quedar fuera del programa ya que no se reúnen los requisitos. En caso de que no se apruebe la solicitud, entiendo que seré responsable del pago de la totalidad de la factura. En caso de que se apruebe la solicitud del NFAP y que se me conceda una ayuda menor al 100% de mi factura, seré responsable del pago de la parte restante de mi factura. Acepto proporcionar toda la información solicitada para procesar mi solicitud dentro de los 30 días de efectuado el pedido. Entiendo que el no hacerlo podrá demorar la determinación de mi solicitud o podrá ser un motivo para quedar fuera del programa ya que no se reúnen los requisitos y, por lo tanto, no podré participar en el NFAP. Asimismo, entiendo que el no completar la solicitud dentro del plazo de los 45 días y no ponerme en contacto con el Asesor Financiero para pedir una extensión, me obligará a tener que iniciar un nuevo proceso de solicitud. Solicitante: Asesor financiero: Cosolicitante: Fecha: Fecha:

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