Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

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1 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care PPO bajo las siguientes condiciones: Si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare. Si no padece enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD). Si vive en los condados de Collin, Dallas, Denton, Johnson, Parker (códigos postales 76020, 76108, y 76126, únicamente), Rockwall o Tarrant. Asegúrese de completar toda la información necesaria en el formulario de solicitud de inscripción y de enviar toda la información a Care N Care. 1. Complete todas las secciones de la solicitud, incluido el plan en el que desea inscribirse y la opción de pago de su prima. La información faltante o incompleta podría producir demoras en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. 2. Si está utilizando una dirección postal diferente a la dirección de su residencia permanente, proporcione el nombre de la persona y la dirección a la cual debe enviarse la correspondencia. 3. Cuando complete la información del seguro de Medicare, escriba su nombre tal cual figura en su tarjeta de Medicare. 4. Proporcione el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). 5. Si prefiere recibir información en otro idioma que no sea español o en otro formato, marque la casilla correspondiente. 6. Su solicitud debe estar firmada, fechada y debe ser recibida por Care N Care para el último día calendario del mes para que su cobertura entre en vigencia el primer día del mes siguiente. 7. Envíe el formulario de solicitud de inscripción a Care N Care a la siguiente dirección: Enrollment Department Care N Care Insurance Company, Inc River Run, Suite 402 Fort Worth, TX Otra información importante Si tiene preguntas sobre su formulario de solicitud de inscripción, llámenos al (TTY 711). Un asesor de beneficios está disponible para ayudarlo los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Un asesor de beneficios se reunirá con usted personalmente para ayudarlo con su formulario de solicitud de inscripción, si usted así lo prefiere. Care N Care determina cuándo se considera que su formulario de solicitud de inscripción está completo, en función de las pautas de inscripción de Medicare. Su inscripción en Care N Care está sujeta a la aprobación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Si su solicitud de inscripción no es aceptada por los CMS, se lo notificaremos de inmediato. Care N Care no es un seguro complementario de Medicare. Al inscribirse en uno de nuestros planes, continuará formando parte del programa de Medicare. Según el plan que seleccione, tendrá la Parte C (Medicare Advantage [MA], únicamente), que reemplaza a la Parte A y a la Parte B de Medicare; o tendrá la Parte C y la Parte D (Medicare Advantage y medicamentos recetados [prescription drugs] [MA-PD]), que reemplaza a la Parte A, la Parte B y la Parte D (cobertura de medicamentos). Y0107_H6328_16_17_SP

2 También puede inscribirse directamente en línea o por teléfono. Visite o llame al (TTY 711). Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. Y0107_H6328_16_17_SP

3 Comuníquese con Care N Care si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en los planes de salud de Care N Care, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: Planes MA-PD: Planes MA: Care N Care Health Plan I PPO $85 por mes Care N Care Health Plan II PPO $39 por mes Care N Care Health Plan III PPO $0 por mes Care N Care Health Plan I HMO $0 por mes Care N Care Health Plan I PPO $0 por mes Cláusulas de los beneficios complementarios opcionales: Cláusula de atención dental de Care N Care $20 por mes Cláusula de servicios combinados de Care N Care $35 por mes APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Fecha de nacimiento: ( / / ) Sexo: M Número de teléfono particular: (M M / D D / A A A A) F ( ) Dirección de la residencia permanente (no se permite ingresar un apartado postal): Número de teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección de correo postal (solo si es diferente de la dirección de su residencia permanente): Calle: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencias: Número de teléfono Relación con usted Dirección de correo electrónico: Proporcione la información de su seguro de Medicare Tenga a mano su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco de acuerdo con la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare O BIEN - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de jubilación para empleados ferroviarios (Railroad Retirement Board). Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. EJEMPLO ÚNICAMENTE Srta. Nombre: Número de reclamaciones de Medicare Sexo - - Con derecho a Fecha de entrada en vigencia ATENCIÓN EN HOSPITAL (Parte A) ATENCIÓN MÉDICA (Parte B) 1 de 5 Y0107_16_52_SP Accepted

4 Cómo pagar su prima mensual Si determinamos que debe una sanción por inscripción tardía (o si actualmente tiene una sanción por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagarla por mes por correo postal o mediante Transferencia de electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT). También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de jubilación para empleados ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) todos los meses. Si se evalúa un monto de ajuste mensual por mes relacionado con el ingreso de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima de su plan. El monto se debitará de su cheque de beneficios del Seguro Social o se lo facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague a Care N Care los Montos de ajustes mensuales relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA) de la Parte D. Usted puede pagar la prima mensual de su plan por correo o realizar una transferencia electrónica de fondos (EFT) todos los meses (incluida cualquier sanción por inscripción tardía que tenga en la actualidad o que pueda adeudar). También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB) todos los meses. Si se evalúa un monto de ajuste mensual por mes relacionado con el ingreso de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima de su plan. El monto se debitará de su cheque de beneficios del Seguro Social o se lo facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague a Care N Care los IRMAA de la Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría cubrir el 75 %, o un porcentaje superior, del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales por medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnen los requisitos no tienen un período sin cobertura ni sanción por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina de Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional para los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda la prima de su plan o parte de esta. Si Medicare solo cubre una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago para la prima: Recibir una factura todos los meses. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione los siguientes datos: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta del banco: _ Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cheques Ahorro 2 de 5 Y0107_16_52_SP Accepted

5 Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB podría tardar dos o más meses en iniciarse luego de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas con fecha de vencimiento desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por sus primas mensuales). Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Padece enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)? Sí No Si ha tenido un trasplante renal satisfactorio o si ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o los registros de su médico que demuestren que ha tenido un trasplante de riñón satisfactorio o que no necesita diálisis; de lo contrario, podríamos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluido otro Sí No seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos (Veteran's Affairs, VA) o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Care N Care? Si contestó Sí, mencione su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura N. de identificación para esta cobertura N. de grupo para esta cobertura 3. Es residente en un centro de atención de largo plazo, como una residencia de ancianos? Si contestó Sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Sí No Dirección y número de teléfono de la institución (calle y número): 4. Está inscrito en su programa estatal de Medicaid? Sí No Si contestó Sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Proporcione el nombre de su médico de atención primaria (primary care physician, PCP): Si prefiere recibir información en otro idioma que no sea español o en otro formato, marque la siguiente casilla: Inglés Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente llamando al , si necesita información en otro formato o idioma que no se mencione anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (hora estándar del centro), los usuarios de TTY deben llamar al de 5 Y0107_16_52_SP Accepted

6 Lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura médica de un empleador o sindicato, inscribirse en Care N Care Health Plan podría afectar los beneficios de salud que obtiene a través de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Care N Care Health Plan. Lea los comunicados que su empleador o sindicato le envíen. Si tiene preguntas, visite sus sitios web o comuníquese con las oficinas que figuran en sus comunicados. Si no aparece ninguna información de contacto o de una persona con la cual comunicarse, le puede ayudar su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, usted acepta lo siguiente: Care N Care es un Plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Tendré que conservar las partes A y B de Medicare. Solamente puedo pertenecer a un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan dará término de forma automática a mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informar sobre toda cobertura de medicamentos recetados que tuviera o que pudiera recibir en el futuro. Comprendo que si no tengo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o cobertura de medicamentos recetados acreditable (de la misma calidad que Medicare), posiblemente tenga que pagar una sanción por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dejar este plan o hacer cambios solo en ciertas épocas del año, cuando haya un período de inscripción disponible (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Care N Care brinda servicios a un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Care N Care, tengo que notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un plan nuevo en mi área nueva. Una vez que soy miembro de Care N Care, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de Care N Care cuando lo reciba para conocer las reglas que debo cumplir para recibir cobertura de este plan de Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras se encuentran fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los EE. UU. Comprendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Care N Care HMO, debo recibir toda mi atención médica a través de Care N' Care, excepto para servicios de emergencia o de urgencia, o para servicios de diálisis fuera del área. Entiendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de Care N Care PPO, utilizar servicios dentro de la red puede ser menos costoso que utilizar servicios fuera de la red, excepto para los servicios de emergencia o urgencia, o para los servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, Care N Care proporciona reembolsos para todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo servicios fuera de la red. Los servicios autorizados por Care N Care y otros servicios que figuran en el documento de Evidencia de cobertura de Care N Care (conocida también como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin una autorización, NI MEDICARE NI CARE N CARE PAGARÁN LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, gestor u otra persona que sea empleada o que esté contratada por Care N Care, él/ella puede recibir una remuneración en función de mi inscripción en Care N Care. 4 de 5 Y0107_16_52_SP Accepted

7 Divulgación de información: Al asociarme al plan de salud de Medicare, reconozco que Care N Care divulgará mi información tanto a Medicare como a otros planes, según fuera necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. También acepto que Care N Care divulgará mi información, incluido mi historial de medicamentos recetados, a Medicare, que podrá divulgarlos para investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y reglamentaciones federales correspondientes. Según mi leal saber y entender, la información que figura en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si deliberadamente proporciono información falsa en este formulario, me darán de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre en virtud de las leyes estatales del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si este formulario cuenta con la firma de la persona autorizada (como se describe anteriormente), dicha firma certifica que 1) dicha persona está autorizada en virtud de las leyes estatales a completar esta inscripción y 2) la documentación que avala esta autoridad está a disposición de Medicare previa solicitud. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) - Relación con el afiliado: Solo para uso administrativo: Nombre del miembro del personal/agente/gestor (si lo ayudaron con la inscripción): N. de identificación del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: 5 de 5 Y0107_16_52_SP Accepted

8 Testimonio de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante el período de inscripción anual únicamente, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente las siguientes afirmaciones y marque la casilla si la afirmación se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes usted certifica que, según su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si luego comprobamos que esta información es incorrecta, podríamos dar de baja su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (insertar fecha) Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera del país. Regresé a los EE. UU. el (insertar fecha) Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. No recibo ayuda adicional desde el (insertar fecha) Me estoy por mudar a un centro de atención de largo plazo, vivo en uno o me mudé a uno (por ejemplo, una residencia de ancianos o una institución de atención de largo plazo). Me mudé a la institución/me mudaré a la institución/dejaré la institución el (insertar fecha) Hace poco, perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (de la misma calidad que Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha) Voy a dejar la cobertura que me brinda mi empleador o sindicato el (insertar fecha) Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan finaliza su contrato con Medicare, o Medicare finaliza su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) pero he perdido la calificación de necesidades especiales que debo tener para estar en ese plan. Fui dado de baja del SNP el (insertar fecha) Y0107_16_54_SP Accepted

9 Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o si no está seguro, comuníquese con Care N Care llamando al (TTY 711) para verificar si es elegible para la inscripción. Atendemos los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. Y0107_16_54_SP Accepted