Capítulo 6 BENEFICIOS DEL TÍTULO II DEL SEGURO SOCIAL

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1 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 BENEFICIOS DEL TÍTULO II DEL SEGURO SOCIAL Introducción El programa de beneficios autorizado bajo el Título II de la Ley del Seguro Social permite que las personas que han quedado discapacitadas y que no pueden trabajar reciban beneficios mensuales en efectivo y el seguro Medicare. Tal y como se explicó en la primera sección, para estar en condiciones de recibir beneficios del Seguro Social, las personas deben haber sido determinadas clínicamente discapacitadas y no deben estar trabajando o, si lo hacen, deben recibir un ingreso inferior al nivel del. También deben estar en situación de aseguradas (es decir, haber trabajado durante suficiente tiempo en un empleo cubierto por el Seguro Social), O ser personas que tienen 18 años de edad o más, que han quedado total y permanentemente discapacitadas antes de los 22 años de edad y que son hijos dependientes de trabajadores asegurados discapacitados, jubilados o fallecidos, O ser el viudo(a), de 50 años de edad o más, de un cónyuge difunto. El programa del Seguro Social no se basa en la necesidad económica; por lo tanto no hay restricciones relativas a las limitaciones de los ingresos no laborales para ser elegibles, como las que hay para el SSI. El monto en dólares del apoyo de ingresos recibido mensualmente por los beneficiarios del Seguro Social depende del nivel de contribuciones hechas al programa, el cual varía considerablemente de una persona a otra. No existen disposiciones para las reducciones graduales de los beneficios en efectivo del Seguro Social a medida que aumentan las ganancias, como en el caso del programa de SSI. Los beneficiarios del Seguro Social reciben el monto total de su beneficio del Seguro Social o no reciben ningún apoyo de ingresos. Sírvase consultar el Organigrama #1 en la página 70 para obtener una guía visual de cómo es el Seguro Social. Período de prueba laboral (Trial Work Period - TWP) A menos que la recuperación médica sea un problema, las personas que reciben el Seguro Social por discapacidad tienen derecho a un TWP de nueve meses, lo cual les da la oportunidad de probar su capacidad laboral y recibir el cheque por la totalidad del beneficio sin importar los ingresos percibidos. El TWP constituye un incentivo laboral y comienza el primer mes en que las personas tienen derecho a recibir los beneficios del Título II o presentan la solicitud de beneficios por discapacidad (lo que se haga más tarde). A partir de enero de 2005, se consideran meses de servicio y cuentan como meses de TWP únicamente los meses durante los cuales una persona gane más de $590 o trabaje más de 80 horas en empleo por cuenta propia. En 2004 $580, en 2003 $570 mensuales, en el 2002 $560, y en 2001 $530 mensuales contaban como un mes de TWP. Antes de enero de 2001, meses en cual una persona ganaba más de $200 mensuales o en que trabajaba más de 40 horas en empleo por propia cuenta, contaban como meses de TWP. El TWP termina sólo cuando las personas trabajan nueve meses (no necesariamente consecutivos) a prueba en un período renovable de 60 meses consecutivos. Se debe hacer un seguimiento 2005 Puede ser reproducido con autorización. 51

2 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios cuidadoso de los meses del TWP, ya que el período de elegibilidad ampliado (Extended Period of Eligibility - EPE) de 36 meses comienza inmediatamente después del TWP de nueve meses. Para los beneficiarios del Título II, el SSA cuenta los ingresos brutos mensuales ganados en el mes calendario, en vez de lo que se recibió basándose en las fechas de pago. Las personas tienen derecho a un TWP por cada período de discapacidad. Con los cambios reglamentarios, los aumentos anuales del monto de ganancias que cuenta como un TWP están ligados al índice de salario promedio nacional. Determinación de la Actividad lucrativa sustancial () Promedio de Ingresos Cuando las personas han acumulado nueve meses de trabajo a prueba, el SSA realiza una revisión de continuidad de la discapacidad (CDR laborales). El objetivo de la revisión es determinar si el trabajo constituye un. A diferencia del programa de SSI, la actividad laboral sigue siendo un factor importante para determinar si, según la ley, la situación de discapacidad continúa. Una decisión de significa que las personas realizan tareas mentales o físicas significativas a cambio de dinero y, por lo tanto, demuestran la capacidad de trabajar a pesar de su condición de discapacidad. Esta determinación la toma el agente de recepción de peticiones o el ESR y se basa en el promedio mensual de ingreso. Si las personas están realizando un, cesará su elegibilidad para beneficios en efectivo, aunque seguirán recibiendo cheques por el total de los beneficios durante tres meses más (el primer mes de después de la finalización del TWP y los dos meses siguientes), y luego se interrumpirán los beneficios en efectivo. Este periodo de 3 meses es conocido como el periodo de gracia y puede ocurrir a cualquier momento después de finalizar el TWP. Si no realizan un, seguirán recibiendo cheques por el total de los beneficios. Al realizar le determinación de un, o CDR laboral, el agente de recepción de peticiones puede sacar el promedio de las ganancias cuando éstas típicamente caen por debajo del nivel de un, pero hay uno o dos meses en cuales las ganancias reportadas sobrepasan el nivel de un. Por ejemplo, algunos meses tienen veinte días de trabajo, mientras otros tienen veintidós. Si las ganancias caen solo un poco debajo del nivel de un, dos días de trabajo adicionales pueden resultar en ganancias que exceden éste límite. Si el promedio de las ganancias es menor que el nivel de un, el estado de discapacidad no será cesado, y los beneficios continuarán. Para calcular el promedio, los niveles de ganancias deben ser constantes durante todo el periodo laboral en cuestión. Grandes fluctuaciones en las ganancias no pueden ser promediadas. El promedio de las ganancias se puede calcular sólo durante los periodos en cuales el nivel de es el mismo, lo cual significa que después del 2000, las ganancias no pueden promediarse sobre un periodo de más de un año calendario Puede ser reproducido con autorización.

3 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Prueba laboral fallida Cuando una persona no puede mantener el empleo al nivel de un por más de seis meses, una provisión conocida la Prueba Laboral Fallida (Unsucessful Work Attempt, o UWA), puede aplicarse durante las dos determinaciones iniciales de la continuidad de la discapacidad. La interrupción o reducción del empleo debe ser resultado de la discapacidad de la persona, o de la eliminación de condiciones especiales necesarias debido al impedimento. Algunos ejemplos de condiciones especiales incluyen: asistencia especial de otros empleados para realizar el trabajo, horas de trabajo irregulares o descansos frecuentes, equipo especial o tareas adaptadas al impedimento, aceptación de niveles de productividad mas bajos, oportunidad de empleo dada debido a relación familiar, asociación anterior con el empleador, o razones altruistas. Si el trabajo al nivel de un dura tres meses o menos y la razón por la cual terminó está relacionada con la discapacidad, se permite un UWA sin verificación o evidencia de la razón. Si la actividad lucrativa sustancial dura entre tres y seis meses, se requiere que el agente de recepción de peticiones coleccione documentación mostrando que existen otros factores involucrados tales como ausencias frecuentes del trabajo, eliminación de condiciones especiales ( e.g. un entrenador laboral JOB COACH o apoyo adicional), desempeño insatisfactorio del trabajo, o remisión temporal del impedimento. Puede haber más de un UWA mientras se cumpla con ciertos criterios. El beneficiario debe estar desempleado o tener ganancias reducidas a menos del nivel de un por los menos treinta días, o verse forzado a cambiarse a otro tipo de empleo o a otro empleador. No existe un límite sobre el número de veces que se aplica el UWA en el caso de una persona, mientras ésta cumpla los requisitos. El SSA no contará los ingresos durante una prueba laboral no exitosa a la hora de tomar una decisión de. Esto es cierto para la determinación inicial de elegibilidad para el SSI, y la determinación inicial y continua para el programa de SSDI o Título II. El agente de recepción de peticiones puede reabrir una decisión de cesación previa si después recibe documentación o evidencia de que un UWA se aplica. Proceso de determinación de un Para tomar una determinación sobre un, los agentes de recepción de peticiones del SSA se comunican con los beneficiarios del Título II. En algunos casos, la revisión se lleva a cabo por correo o por teléfono, pero en la mayoría de los casos se realiza en la oficina local del SSA. Los agentes de recepción de peticiones necesitan reunir información del empleador del beneficiario o pueden referir el caso para hacer una evaluación médica, para decidir si la persona sigue estando discapacitada. El agente de recepción de peticiones solicitará información de la persona y su empleador sobre el apoyo adicional y la supervisión brindados, así como sobre las disposiciones y los arreglos especiales realizados para que la persona pudiera obtener y mantener su empleo. Este formulario se conoce como Reporte de actividad laboral (Work Activity Report) y está disponible en línea o en la oficina local del Seguro Social. Debe haber comunicación con todas las partes que proporcionan información para asegurar una presentación exacta de las situaciones de empleo Puede ser reproducido con autorización. 53

4 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Los agentes de recepción de peticiones se encargan de programar la mayor parte de las CDR laborales. Los expedientes de los beneficiarios del Seguro Social bajo el SS se archivan en la Oficina de operaciones sobre discapacidades (Office of Disability Operations, ODO) en Baltimore, Maryland. NOTA: Algunas CDR laborales se manejan en la ODO o PSC. Al finalizar el TWP de nueve meses, la ODO envía los expedientes a la oficina local del SSA. Los agentes de casos deben tener los expedientes para poder realizar la revisión. Si no se reportan en forma sistemática los nueve meses del TWP acumulado, puede que haya un retraso en la realización de las CDR, ya que el SSA no sabe que el TWP está por terminar. Las implicaciones de dicho retraso son las siguientes: Para las personas que sólo reciben Seguro Social y que realizan un, una CDR con retraso puede significar que los beneficios en efectivo no se interrumpan de inmediato y ello resulte en un pago en exceso. NOTA: El SSA funciona con el lema de nunca se equivoca ; aunque haya realizado un pago en exceso, de todas formas éste tendrá que devolverse. NOTA: El SSA notifica a los beneficiarios sobre los pagos en exceso, pero los beneficiarios tienen el derecho de pedir una renuncia a la devolución, ya que no ha sido culpa de ellos y no pueden devolver el dinero. El pago en exceso también surge en algunos casos como resultado de no reportar los ingresos. Para las personas que reciben Seguro Social y SSI que realizan un, un CDR con retraso puede significar que su Seguro Social no se interrumpa rápidamente y resulte en un pago en exceso. Asimismo, se retrasará el ajuste del incremento del monto en dólares del SSI debido a la disminución de los ingresos no laborales por la interrupción de los beneficios del Seguro Social. Protecciones respecto de la CDR bajo la TWWIIA A partir del primero de enero de 2001, el SSA no podrá iniciar una Revisión Médica de Continuidad de la Discapacidad mientras que un destinatario del SSI o beneficiario del Título II esté usando un Ticket correspondiente al Programa de Acceso Laboral y Autosuficiencia. Esta protección se comenta en más detalle en el Capítulo 21. Ampliando las protecciones de la CDR aún más, a partir del primero de enero de 2002 la actividad laboral de un beneficiario del Título II que lo haya recibido durante por lo menos 24 meses no puede usarse como base para realizar una CDR médica. Sin embargo, como sucede con la protección anterior, tener un ingreso igual o superior al nivel de un puede causar la interrupción de los beneficios de la persona. Sin embargo, las CDR laborales se seguirán realizando. De igual forma, cualquier CDR médica programada anteriormente se llevará a cabo a menos que el beneficiario haya sido exento de la misma debido a su participación en el programa de acceso Puede ser reproducido con autorización.

5 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Período de elegibilidad ampliado (Extended Period of Eligibility, EPE) Al finalizar el TWP de nueve meses, mientras las personas conserven su condición original de discapacidad, comenzará un EPE de 36 meses en el mes siguiente al noveno mes del TWP. Durante estos 36 meses consecutivos, las personas recibirán cheques de beneficios cuando sus ingresos sean inferiores a un (sírvase ver el Organigrama 2 en la página 71). Durante el EPE, las personas reciben el pago (beneficios por discapacidad) por cualquier mes que no trabajen, o cuando el empleo y los ingresos se encuentran por debajo del nivel de un. Durante este período, no es necesario hacer una solicitud nueva para que se reanuden los beneficios. Los beneficios en efectivo del Seguro Social se pagan durante el EPE únicamente para los meses en los que los ingresos computables se encuentran por debajo del nivel de un. Para aquellas personas que trabajan de manera independiente, se realizan determinaciones individuales sobre qué cuantifica un durante un EPE. Los agentes de recepción de peticiones o ESR harán está determinación individualizada tomando en cuenta cuántas horas de trabajo se realizaron, quién realizó los servicios, ingresos netos y brutos, subsidios y otros detalles. Es muy importante ser constante y exacto al reportar al SSA las fluctuaciones mensuales de los ingresos entre los niveles de un y un no para evitar el pago en exceso o el pago incompleto de los beneficios del Seguro Social. Cuando el período de 36 meses de al EPE termina, si el beneficiario está realizando un, los beneficios son cesados y el caso se cierra. Esto puede ocurrir inmediatamente después del EPE o en cualquier punto a partir de entonces, dependiendo en cuando ocurre el. Restablecimiento inmediato de beneficios (Extraído de The Benefits Planner, Cornell University, otoño 2001) Según la ley anterior a 2001, una persona que realizara un después del EPE perdería sus beneficios del SSDI. Si con posterioridad la persona perdió su trabajo o se le redujo el salario por debajo del nivel de un, la persona debería volver a presentarse para que se le restablezca la elegibilidad para el Título II. La posibilidad de tener que presentar una nueva solicitud, y la incertidumbre de no saber si la persona que tomaría la decisión encontrase que la persona está discapacitada (especialmente considerando su actividad laboral reciente), hizo que muchas personas dudasen ante la oportunidad de aceptar un trabajo que podría no resultar exitoso al largo plazo. El nuevo programa de restablecimiento inmediato de beneficios (Expedited Reinstatement, EXR) pretende lograr que los beneficiarios del Título II se muestren más dispuestos a trabajar, a pesar de una discapacidad grave, sabiendo que podrán restablecer su elegibilidad si no pueden conservar el trabajo debido a su(s) impedimento(s). NOTA: Según los criterios para EXR, las personas deben haberse visto imposibilitadas de seguir desempeñando el debido a su(s) impedimento(s) y deben estar discapacitadas según la aplicación de la Norma de la Revisión de la Mejoría Médica (Medical Improvement Review Standard - MIRS) Puede ser reproducido con autorización. 55

6 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Los criterios para EXR A partir de enero de 2001, a una persona que realiza un después del EPE y se le interrumpieron los beneficios, pero luego se le redujo el salario por debajo de los niveles de debido a su(s) impedimento(s) o por su condición de salud, se le restablecerá el Título II sin que tenga que presentar una nueva solicitud, si la persona: era elegible para los beneficios del Título II; perdió los beneficios debido al desempeño de un ; pide el restablecimiento dentro de los 60 meses del último mes en que tuvo el derecho (la fecha más temprana en que alguien pudo perder sus beneficios y después ser elegible para su restablecimiento es febrero de 1996), o, si la petición se presenta después de 60 meses, la persona establece una justificación válida por haberse excedido del plazo de 60 meses; tiene una discapacidad que es la misma (o está relacionada con) la discapacidad física o mental que fundamentó la petición original; y dicha discapacidad deja a la persona incapaz de realizar un basada en la aplicación de la norma de mejoría médica. Si una persona cree que se ajusta a los criterios para EXR, debe contactarse con el SSA y decir que desea solicitar el restablecimiento. Esto incluye a personas que, en los últimos cinco años (desde febrero de 1996) dejaron de recibir beneficios debido a un y que, con posterioridad al último mes en que tuvieron derecho a recibir beneficios del Título II, también dejaron de realizar el debido a su(s) impedimento(s) o a su estado de salud... El SSA ha publicado Instrucciones locales ( Field Instructions ) en las que esboza los criterios y procedimientos que deben seguir las oficinas locales. Las instrucciones también incluyen el formulario de solicitud de EXR. Si el beneficiario del Título II cumple con los criterios del EXR, se podrán restablecer sus beneficios y los de sus familiares a cargo. Los beneficios del Título II del familiar a cargo, incluidos los hijos y cónyuges a cargo, pueden restablecerse si el familiar cumple con los criterios de elegibilidad como familiar a cargo (los cuales incluyen tener una nueva determinación médica si el derecho del familiar a cargo se basa en tener una discapacidad.) Un familiar a cargo que antes tenía derecho no tiene que presentar una nueva solicitud para calificar para el restablecimiento de los beneficios. Los nuevos familiares a cargo, a cambio, sí deberán presentar una solicitud para calificar para el restablecimiento de beneficios. Beneficios provisionales durante la decisión de restablecimiento pendiente Mientras el pedido de EXR está pendiente, la persona es elegible para recibir hasta seis meses consecutivos de beneficios provisionales. Cuando se pide el EXR se pagan beneficios provisionales. La persona también puede ser elegible para cobertura de Medicare mientras está recibiendo beneficios provisionales, si Puede ser reproducido con autorización.

7 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 ya no está cubierta para dichos beneficios. Los beneficios provisionales se pueden suspender bajo las reglas actuales (e.g. la suspensión de prisioneros), y el desempeño de un terminará los beneficios provisionales. Los primeros reportes con que se cuenta indican que el SSA está procesando estos pedidos en forma rápida, y las personas han recibido beneficios provisionales dentro de semanas después de la solicitud de EXR. Qué sucede si el SSA determina con posterioridad que las personas no tenían derecho al restablecimiento? Deben reintegrar los beneficios provisionales recibidos? Las Instrucciones locales del SSA estipulan que no se podrá recuperar ningún pago en exceso a menos que el SSA determine que la persona sabía o debería haber sabido que no cumplía con los criterios para el EXR. Dado el caso en cual la decisión de restablecimiento no se ha hecho antes de que termine el periodo de beneficios provisionales de seis meses, el beneficiario puede solicitar los EAP. Nuevo Período de prueba laboral y período de elegibilidad ampliado Durante años, a los beneficiarios del Título II se les dijo que recibirían un TWP y un EPE. El TWP y el EPE podían agotarse para siempre a niveles muy bajos de ingreso. De hecho, el EPE se podría agotar independientemente de que la persona estuviera trabajando o no. Esto ha cambiado bajo el nuevo programa EXR. Después de recibir el pago de 24 meses (no necesariamente consecutivos) de beneficios restablecidos (incluidos los meses durante los cuales de hecho se cobraron pagos provisionales y retroactivos), el beneficiario recibe: un nuevo TWP; un nuevo EPE; y otro período de 60 meses durante los cuales pedir un EXR si terminan sus beneficios nuevamente debido a un. Como queda demostrado en el caso de Juan, la posibilidad de un nuevo TWP y EPE, afortunadamente, le permite a la persona trabajar durante los altibajos de su discapacidad. Solicitud de los nuevos TWP y EPE El caso de Juan: A Juan le fueron otorgados beneficios del SSDI en 1990, por una lesión en la espalda. Su cheque mensual del SSDI era de $600 en 1990 y aumentó en 2001 por los ajustes en el costo de vida. En 1993, Juan empieza a trabajar medio tiempo haciendo trabajo liviano. Gana $400 por mes entre enero y junio de 1993, cuando vuelve a lesionarse la espalda y deja de trabajar. No vuelve a trabajar hasta Empieza a trabajar en octubre de 1998 y trabaja el resto del año y hasta diciembre del 1999 ganando $650 por mes. En 2000, recibe un aumento y gana $720 por mes durante el resto de 2000 y durante los primeros cuatro meses de A fines de abril de 2001, Juan es despedido y no gana nada de dinero entre mayo y octubre de En noviembre de 2001 vuelve a trabajar y gana $1,000 por mes entre noviembre de 2001 y diciembre de El día de Año Nuevo de 2003, Juan agrava la lesión de la espalda al bajar las decoraciones de Navidad. Debe dejar de trabajar y debe quedarse sin trabajar durante la totalidad del año: de enero a diciembre de En enero de 2004, Juan regresa a trabajar con un horario un poco más acotado. Tiene ganancias netas mensuales de $500 entre enero y diciembre de En enero 2005 Puede ser reproducido con autorización. 57

8 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios de 2005, aumenta la cantidad de horas de trabajo y recibe ganancias mensuales brutas de $1,000 entre enero y diciembre de Juan trabajó su primer mes de TWP en enero de Éste es el primer mes en que trabajó como beneficiario del SSDI y ganó más que el monto por servicios durante un TWP ($200 en 1993). Entre enero y junio de 1993, usó seis meses del TWP. Cuando Juan volvió a trabajar en octubre de 1998, no había tenido ningún mes de TWP en los últimos 60 meses (es decir entre noviembre de 1993 y octubre de 1998). Esto significa que su TWP volvió a empezar. Debido a que entonces ganaba por lo menos $200 en salario bruto durante nueve meses consecutivos, de octubre de 1998 a junio de 1999, Juan completa su TWP en junio de NOTA: Según las reglas previas al 2001, éste sería el único TWP de Juan. Sólo recibiría un segundo TWP si perdería el SSDI, lo volviera a solicitar y le concedieran los beneficios sobre la base de la nueva petición y tendría un nuevo período de espera de cinco meses. A partir de 2001, las nuevas disposiciones de restablecimiento inmediato, discutidas más adelante en el artículo, le permiten a Juan reunir los requisitos para un nuevo TWP después de recibir beneficios restablecidos durante 24 meses. El EPE de Juan empezó en julio de 1999 (es decir, inmediatamente después de su noveno mes consecutivo de TWP). Su EPE de 36 meses se extenderá de julio de 1999 hasta junio de Juan es claramente elegible para el SSDI entre julio de 1999 y diciembre de Su salario bruto de $650 por mes fue menor que el monto de un en el momento y su elegibilidad continuó. (Recuerde: El nivel de mensual aumentó de $500 a $700 a partir de julio de 1999 y se mantuvo en ese nivel hasta fines de 2000.) El mes de enero de 2000, cuando Juan recibe un aumento a $720 por mes, será considerado su mes de cesación de beneficios. Éste es el primer mes de durante su EPE. (Una vez más, el monto del es de $700, a partir de julio de 1999 hasta fines de 2000.) Juan tiene derecho a beneficios de SSDI por enero, febrero y marzo de 2000: el mes de cesación de beneficios y dos meses más. Éste es su período de gracia de tres meses. A partir de abril de 2000, Juan recibirá cheques únicamente cuando su salario computable sea inferior al monto del. Dado que sus ganancias brutas fueron de $720 por mes a lo largo del resto de 2000 más de $700, que fue el monto del para 2000 no recibirá un cheque de SSDI durante el período de abril a diciembre de A partir de enero de 2001, Juan volverá a recibir cheques del SSDI. Esto se debe a que el monto del aumentó a $740 y las ganancias mensuales de Juan se mantuvieron en $720. Recibirá cheques del SSDI correspondientes al período de enero a abril, ya que sus ingresos se mantuvieron por debajo de $740. También recibirá cheques por los meses de mayo a octubre de 2001, cuando estuvo desempleado y no ganó nada. A partir de noviembre de 2001, Juan ganó $1,000, que es más que el monto del. Esto significa que no recibirá cheques de noviembre a diciembre de Debido a que su salario se mantuvo por encima del durante todo 2002, Juan seguirá siendo no elegible para el SSDI hasta el fin de su EPE (es decir, hasta junio de 2002) Puede ser reproducido con autorización.

9 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Debido a que Juan dejó de trabajar por motivos de salud, pasó a ser elegible para el EXR en enero de 2003, porque su salario ahora se encontraba por debajo del monto del, porque se encontraba dentro de los 60 meses del último mes en que tuvo derecho al SSDI (es decir, dentro de los 60 meses a partir de octubre de 2001), y porque cumplía con los otros criterios para EXR (es decir, tiene la misma discapacidad o una relacionada y está discapacitado sobre la base de la aplicación de los criterios de la MIRS). Suponemos que Juan solicitó EXR en enero de 2001, o en cuanto fuera evidente que no volvería a trabajar de inmediato. Juan será elegible para hasta seis meses de Beneficios provisionales mientras se procesa su pedido de EXR. (NOTA: Se puede argumentar que el plazo de 60 meses para las solicitudes de EXR comienza después del último mes del EPE y no el último mes en que Juan recibió un cheque de SSDI. Este tema debería aclararse cuando el SSA publique sus instrucciones para EXR en su Sistema de Manual de Operaciones de Programa o POMS.) Los hechos indican que Juan no tuvo ganancias durante 2003 y su salario durante 2004 fue de $500 por mes, bien por debajo del nivel del. Además, habiéndose determinado que se ajustaba a los criterios médicos del EXR, Juan es elegible para recibir los beneficios de EXR para la totalidad de 2003 y 2004, un período de 24 meses. Un nuevo TWP y EPE: Cuando Juan regrese al trabajo en enero de 2005, tendrá derecho a un nuevo TWP. Esto se debe a que recibió beneficios restablecidos por lo menos durante 24 meses. Dado que ganaba por lo menos $530 por mes (ajustado por inflación en los sueldos), su nuevo TWP correría de enero a septiembre de Un nuevo EPE empezaría en octubre de 2005 y se extendería durante 36 meses, hasta septiembre de Se aplicarían las mismas reglas de EPE que en los años anteriores. Cobertura de Medicare Medicare ofrece a los beneficiarios del Seguro Social una cobertura de seguro médico. Antes de que personas con discapacidades comiencen a recibir los pagos del Seguro Social deben completar un período de cinco meses de espera a partir del mes del comienzo de su discapacidad. Antes de que tengan derecho a la cobertura de Medicare, deben completar un período de espera adicional de 24 meses (Período de calificación para Medicare, Medicare Qualifying Period) después de comenzar a recibir los beneficios en efectivo por discapacidad. No es necesario acumular los 24 meses de forma consecutiva. Una persona puede acumular 12 meses del período de 24 meses antes de perder el derecho al Seguro Social debido a ingresos superiores a un. Si en una fecha posterior, la persona restablece su derecho al Seguro Social, sólo deberá completar los 12 meses restantes del período de espera de 24 meses antes del comienzo de la cobertura de Medicare. Además, si los beneficiarios del Seguro Social completan el período de 24 meses antes de perder el Seguro Social y restablecen su derecho al Seguro Social dentro de los cinco años (o siete para los beneficiarios por discapacidad de menores), no necesitarán cumplir un nuevo período de 24 meses. Si después de cinco años se restablece el derecho a recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social, pero se basa en la misma discapacidad o está directamente relacionado, no se necesitará un nuevo período de espera de 24 meses para Medicare Puede ser reproducido con autorización. 59

10 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Medicare en dos partes Medicare consta de dos partes: seguro hospitalario y seguro de gastos médicos. Seguro hospitalario (Parte A) El seguro hospitalario, como el programa del Seguro Social, se financia a través de una parte de los impuestos sobre salarios de FICA y ayuda a pagar los gastos de hospital de pacientes internados y cierta atención de seguimiento. Esta parte del programa de Medicare es automática para los beneficiarios del Seguro Social cuando se cumple el período de espera de 24 meses. Seguro de gastos médicos (Parte B) El seguro de gastos médicos ayuda a pagar los honorarios del médico y una serie de servicios e insumos médicos que no están cubiertos por el seguro hospitalario. A diferencia del seguro hospitalario, el seguro de gastos médicos es voluntario y está financiado en parte por las primas mensuales de las personas que se inscriben. La inscripción es automática para aquellas personas que reciben beneficios del Seguro Social en el momento que comienza el derecho al seguro hospitalario. A las personas que deciden comprar la cobertura del seguro de gastos médicos se les deducirán las primas mensuales de los beneficios en efectivo del Seguro Social. Si por alguna razón se suspenden los beneficios en efectivo del Seguro Social de los beneficiarios (es decir, mes del en el período de EPE de 36 meses), se les facturará trimestralmente por la prima de la Parte B Puede ser reproducido con autorización.

11 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Primas de Medicare Una persona discapacitada que trabaja y que ha perdido elegibilidad para el Seguro hospitalario (Hospital Insurance, HI) sin prima por haber alcanzado un nivel de, puede inscribirse en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) al pagar una prima mensual. Quienes deciden comprar el seguro hospitalario (Parte A), pueden inscribirse en la Parte B de Medicare (seguro de gastos médicos). La prima mensual de la Parte B en 2005 es de $78.20 al mes. NOTA: (El monto recibido cada mes es el monto neto; el beneficio bruto del Seguro Social es el monto más la prima de la Parte B.) Parte A Prima mensual del seguro hospitalario Parte B Prima mensual del seguro de gastos médicos Montos deducibles y de coaseguro del plan original de Medicare $0 si la persona o cónyuge tienen 40 trimestres o más de empleo cubierto por Medicare $78.20 Parte A Seguro hospitalario Parte B Seguro de gastos médicos $375 pagados sólo por las personas que no son elegibles para el seguro hospitalario sin prima y tienen menos de 30 trimestres de empleo cubierto por Medicare Deducible de $912 por período de beneficios Coaseguro: $228 por día para los días de cada período de beneficios Deducible de $110 por año (Ud. paga 20% de la cantidad para servicios aprobada por Medicare después de que Ud. alcance el deducible de $110) $456 por día para los días por cada día de coaseguro de reserva de por vida $206 para aquellos que tienen de trimestres de empleo cubierto por Medicare Enfermería especializada (coaseguro) $114 por día para los días de cada período de beneficios 2005 Puede ser reproducido con autorización. 61

12 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Cobertura ampliada de Medicare previa a la TWWIIA Cobertura ampliada de Medicare bajo TWWIIA Los beneficiarios del Seguro Social que pierden el derecho a recibir beneficios a causa del desempeño de un, pero siguen siendo discapacitados, son elegibles para una cobertura ampliada de Medicare. La cobertura ampliada es por un mínimo de 39 meses al finalizar el TWP de nueve meses. El período de 39 meses resulta de la suma de los 15 meses del período original de restablecimiento del EPE (previo a 1987) y los 24 meses de la cobertura ampliada de Medicare previa a la TWWIIA. Los beneficiarios que todavía se encuentran en el período de calificación de 24 meses de Medicare, podrían tener menos de 39 meses si regresan a trabajar poco después del mes en que adquirieron derecho a los beneficios. Esto es más bien una excepción y no una regla. La Sección 202 de la TWWIIA amplía aún más la cobertura de Medicare para la mayoría de los beneficiarios del Título II que trabajan. Los beneficiarios obtienen una cobertura adicional de 4 ½ años por encima del límite actual (un total de 8 ½ años incluyendo el TWP). Este beneficio entró en vigencia el 1 de octubre de Según esta disposición, el seguro por lo general puede continuar durante 78 meses y en cual el primer mes de se da después del mes 15 del EPE. Por esta razón bajo TWWIIA, la cobertura de Medicare se amplía por un período de por lo menos 93 meses (15 meses del EPE y 24 meses de ampliación previos a la TWWIIA y 4 ½ años de ampliación bajo la TWWIIA). Específicamente, cuando los beneficios del Título II finalizan por un después de un TWP, la cobertura de Medicare se termina sobre la base de uno de los siguientes criterios: 1. Si el primer mes de después de la finalización del TWP se da antes del mes 14 del EPE y la persona realizó un en el mes 16 del EPE, se amplía el D-HI por 78 meses después del mes 15 del EPE. El D-HI termina el último día del mes 57 siguiente al término del EPE de 36 meses. 2. Si el primer mes de siguiente a la finalización del TWP se da antes del mes 14 del EPE y la persona no realiza un en el mes 16 del EPE, el D- HI termina con el último día del mes 77 siguiente al primer mes de después del mes 16 y se interrumpe el primer día del mes Si el primer mes de siguiente a la finalización del TWP se da después del mes 13 del EPE, el D-HI termina con el último día del mes 80 siguiente al primer mes de después del TWP y se interrumpe en el primer día del mes Puede ser reproducido con autorización.

13 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Los beneficiarios serán elegibles para una ampliación bajo la TWWIIA, si: comienzan a trabajar por primera vez desde que adquirieron el derecho a beneficios; o se encuentran en un TWP; o se encuentran en un EPE que comenzó después de junio de 1997; o se encuentran en un EPE que comenzó antes de junio de 1997 y todavía cuentan con una cobertura sin prima con vencimiento después del 09/30/2000, y no ha habido fraude ni ninguna falta similar. Medicare Wizard El Disability Medicare Wizard (sucesivamente conocido como Wizard ) fue diseñado para asistir a los especialistas sobre beneficios a determinar cuándo la cobertura ampliada de Medicare (después de la implementación de la Ley del Accesso Laboral y Mejoramiento de los Incentivos laborales, o TWWIIA) cesará debido al empleo y las ganancias. Una pequeña historia del Wizard éste es un programa de software creado por la Administración del Seguro Social para el uso por los agentes de recepción de peticiones. Su propósito fue asistir al agente de recepción de peticiones y hacer más eficiente el proceso de determinación del punto exacto en cual los servicios de Medicare de un beneficiario del Título II terminarían como resultado de los cambios recientes hechos a la cobertura de Medicare disponible para aquellos beneficiarios que trabajan. Durante su utilización inicial por los agentes, mucho planificadores de beneficios y defensores patrocinados por el SSA pidieron copias del software para asistirles en su trabajo con los beneficiarios. El SSA decidió que el software sería útil para los especialistas, pero antes quería asegurarse que el software pudiese actualizarse fácilmente, y que ciertos requisitos de calidad fuesen implementados para asegurar utilización apropiada del software. Para esos fines, la Universidad de Cornell trabajó junto con el SSA para crear el; Medicare Wizard en Línea. El sitio web tiene tres atributos iniciales una tutoría, una prueba de práctica, y una prueba final. Antes de recibir un nombre de usuario personalizado para utilizar el Wizard, la persona interesada debe completar y pasar la prueba final. La tutoría fue diseñada para asistirle en pasar la prueba y completar el proceso de inscripción. En cuanto haya pasado la prueba y completado su inscripción, Cornell le dará un nombre de usuario que le dará acceso al cuarto atributo del sitio web, que viene siendo el Wizard actual. Para comenzar 1. Vaya al 2. Escoja tomar la tutoría, tomar la prueba de práctica, o tomar la prueba final 3. Antes de que le podamos dar un nombre de usuario, debe de tomar la prueba final y pasarla con una calificación de 100%. 4. En cuanto haya completado (y pasado) la prueba final, le daremos un nombre de usuario. 5. En cuanto tenga su nombre de usuario puede acceder el cuarto y final atributo del sitio web el Wizard. Entre su nombre de usuario y la contraseña que utiliza para acceder a la base de datos de VCU BPA&O. Nosotros usamos esa misma contraseña para minimizar el número de contraseñas que Ud. Tiene que aprenderse Puede ser reproducido con autorización. 63

14 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Diagrama de toma de decisiones de cobertura de Medicare ampliada según la TWWIIA Realizó un antes del mes 14 del EPE después del TWP? NO Realizó un después del después del mes 13 del EPE? SÍ SÍ Realizó un durante el mes 16 del EPE? SÍ NO Realizó un después del mes 16 del EPE? Para determinar cuándo finaliza la cobertura de una persona, cuente 80 meses comenzando con el mes siguiente al primer mes de después del mes 13 del EPE Para determinar si la cobertura de Medicare de la persona finaliza, cuente 57 meses comenzando con el mes siguiente a finalización del EPE. o si después SÍ Para determinar cuándo finaliza la cobertura Medicare de una persona cuente 77 meses siguientes al mes de después del mes 16 del EPE. o si después o si después La fecha del aviso de terminación de beneficios más un mes. La fecha del aviso de terminación de beneficios más un mes. NOTA: En los tres casos, Medicare terminaría el último día del mes tal y como se especificó anteriormente y finaliza el primer día del siguiente mes Puede ser reproducido con autorización.

15 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Ejemplos / ejercicios #1: Aplicación de la Regla #1 Ud. acaba de recibir una llamada de una persona diciéndole que su TWP terminó en 12/98. Reportó estar trabajando en un cada mes desde la finalización del TWP y no prevé trabajar en un nivel inferior. Desea saber en qué momento vence su cobertura de Medicare. Comience haciendo un registro de toda la información relevante y pertinente que aparece a continuación; asegúrese de anotar la fecha de terminación del TWP, el comienzo del EPE y los meses en que la persona trabajó en un. A continuación le mostramos un ejemplo. Año Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 1998 Finalizó TWP Inicia EPE Finalizan beneficios Finaliza EPE/ Finaliza Med Puede ser reproducido con autorización. 65

16 Chapter 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Observe que el TWP de la persona terminó en 12/98, lo cual significa que el EPE se inició en 1/99. Desde 12/98, la persona tuvo mensualmente ingresos por un. Si el continuara, el EPE terminaría en 12/01 y el pago de beneficios en efectivo se interrumpiría el 1/1/02. (La interrupción del pago de beneficios no puede ser antes del último día del mes, debe ser el primer día del mes siguiente.) Dado que la interrupción del pago de beneficios no será hasta el 09/30/00, se aplican las disposiciones de TWWIIA. Cuando la persona tuvo ingresos por un antes del mes 14 del EPE y nuevamente en el mes 16, se aplica la primera regla. El mes 15 del EPE es 3/00 y debe contar 78 meses hacia adelante para identificar que la cobertura de Medicare de la persona vence el 09/30/06 y se interrumpe el 10/01/06. #2: Aplicación de la Regla #2 Si en el Ejemplo #1 la persona no tenía ingresos iguales o superiores al nivel de un en el mes 16 del EPE, pero sí en el mes 18 (6/00), la cuenta regresiva de 78 comenzará en 7/00, los beneficios vencen el 12/11/06 y se interrumpe el pago el 1/1/07. La tabla que aparece a continuación muestra este cálculo. Año Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 1998 Finaliza TWP Inicia EPE No 5 17 No Cesa Medicare 78 Termina Medicare Puede ser reproducido con autorización.

17 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 #3: Aplicación de la Regla #3 Si la persona no tuvo ingresos por antes del mes 13 del EPE, pero sí tuvo ingresos por en el mes 18, el Medicare de la persona continúa hasta el último día del mes 80 siguiente al primer mes de. La tabla que aparece a continuación ejemplifica esta regla. Año Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 1998 Finaliza TWP Inicia EPE 2 No Cesa Medicare 81 Termina Medicare Comentarios finales Se recomienda tener cuidado al ayudar a las personas a determinar la cesación o interrupción de Medicare. Estas reglas son complejas y el especialista en beneficios debe confirmar siempre sus hallazgos con el SSA. Recuerde que si la situación del beneficiario bajo la póliza previa a TWWIIA resulta en la interrupción de la cobertura antes del 09/30/00, el beneficiario no recibirá la cobertura ampliada. También recuerde que el uso de IRWE o de subsidios podría resultar en un monto de ingresos inferior a un, lo cual puede ayudar a la persona que no pudo recibir la cobertura ampliada de TWWIIA debido al término del EPE por la realización de un en el mes 36 (consulte la sección sobre el EPE en la página 55) Puede ser reproducido con autorización. 67

18 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Opción de recompra de Medicare Las personas discapacitadas tienen la posibilidad de comprar el programa de Medicare una vez que se les venció la cobertura ampliada. Específicamente, el PL , en vigor desde el 1 de abril de 1990, proporciona a los beneficiarios discapacitados menores de 65 años de edad la opción de comprar la cobertura de Medicare. Es necesario que ya no tengan derecho a Medicare debido a que tienen ingresos superiores al monto y tiempo permitido, que ya se les haya agotado el período ampliado de elegibilidad de Medicare. Las personas que perdieron el derecho a recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social debido a un, y cuya cobertura de Medicare ampliada ha terminado, pueden optar por inscribirse en la Parte A de Medicare sin prima (conocida como Premium-HI). Para obtener el Premium HI, las personas deben, primero, hacer una solicitud de Premium-HI, luego se tomará una determinación en cuanto a la mejoría médica. Las personas discapacitadas que trabajan también deben cumplir con las pautas de discapacidad del SSA para poder acceder a la Premium-HI. Consulte la tabla en la página 65 con las tarifas de la Premium HI. NOTA: Una persona que ha ganado por lo menos 30 trimestres de cobertura tendrá una tarifa reducida. Asimismo, las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para que el pago sea realizado por su Estado. Esto se conoce como disposiciones para el Trabajador con Discapacidad Calificada (Qualified Disability Working Individual - QDWI) y está disponible a través de la oficina de Medicaid. Los beneficiarios del Seguro Social con ingresos superiores al 200 % del umbral de pobreza deben pagar la prima total; A los beneficiarios del Seguro Social con ingresos inferiores al 200 % del umbral de pobreza, Medicaid pagará el total de la prima de Medicare (en la mayoría de los estados). Ejercicio Use la tabla adjunta para responder a las siguientes preguntas: 1. En qué mes / año se inicia el TWP? finaliza? 2. En qué mes/año se inicia el EPE? finaliza? 3. En qué mes se inicia el periodo de gracia? finaliza? 4. Qué parte de su cheque del Título II recibirá la persona en septiembre de 2004? Nada La mitad La totalidad 5. En qué mes/año cesaría su cobertura ampliada de Medicare? 6. Qué sucedería si la persona fuera no vidente? En ese caso, cuáles serían las respuestas a estas mismas preguntas? Puede ser reproducido con autorización.

19 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Ejercicio sobre el Título II 1999 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2000 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2001 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2002 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2003 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2004 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Situación de beneficios 2005 Ene Feb Marzo Abril May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ingresos computables Puede ser reproducido con autorización. 69

20 Capítulo 6 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Organigrama 1: Seguro Social/TWP Ejemplo de la forma en que una persona puede proceder en el sistema del Seguro Social Recibe beneficios (Título II + Medicare) Va a trabajar Período de prueba laboral (9 meses dentro de un período renovable de 60 meses consecutivos) Recibe salarios + beneficios completos Empieza con los ingresos de los primeros meses a lo largo de plazos permitidos. regla $200/40h regla $530/80h regla $560/80h. regla $570/80h Empleo regular Ene 00 $282 Oct 00 $312 Nov 00 $408 Dic 00 $500 Ene 01 $535 Feb 01 $540 Mar 02 $570 Abr 02 $570 Dic 03 $700 Empleo por cuenta propia Ene h Oct h Nov h Dic h Ene h Feb h Mar h Abr h Dic h 2004 = $580 9 meses de ingresos y cumplen con los criterios del TWP/ingresos Finalización del TWP Periodo de elegibilidad ampliado En el mes 10, continua la revisión de la discapacidad. Considere el. Clínicamente, sigue siendo discapacitado? Cobertura de Medicare ampliada Puede ser reproducido con autorización.

21 Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Capítulo 6 Organigrama 2: Período de elegibilidad ampliado Período de elegibilidad ampliado (para personas todavía clínicamente discapacitadas) 36 meses consecutivos Inicia el primer mes después del 9 mes del TWP No recibe beneficios en efectivo durante los meses con ingresos superiores a un (2005=$830/$1,380) después del período de gracia de 3 meses Si deja de trabajar o los ingresos disminuyen del nivel de un, recibe beneficios y cualquier ingreso. de mes No de Cesación Salarios: $500 $820 $800 $760 $860 $820 $820 $390 $500 $600 $650 $860 $840 $835 $ Benefi- SS SS SS SS SS SS SS SS cios Mes: Período de gracia 36 meses Finalización del EPE (mes 36 del EPE) No ganado Continúan los beneficios del Seguro Social Primer mes de después de la interrupción de beneficios del EPE Si la cesación laboral se debe a discapacidad dentro de 60 meses, puede solicitar el restablecimiento de los beneficios 2 De conformidad con Conley v. Bowen, 859 F.2d 261 (2d Cir. 1988), esto no es aplicable en Nueva York, Connecticut y Vermont, los estados dentro de la jurisdicción del Tribunal Federal de Apelaciones del Segundo Circuito de los EE.UU. (U.S. Court of Appeals for the Second Circuit). Según el principio legal de Conley, el SSA no puede interrumpir el pago de beneficios a menos que los salarios mensuales excedan el nivel del después del EPE. Sírvase leer la Decisión de consentimiento del Seguro Social (Social Security Acquiescence Ruling) (AR) 93-2(2), at 3-4; POMS DI et seq Puede ser reproducido con autorización. 71