Manual de TRICARE Prime. Su guía para programar beneficios

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1 Manual de TRICARE Prime Su guía para programar beneficios

2 Noviembre 2009 Información Importante TRICARE Página Web Nacional: TRICARE Contratista de la Región Norte Health Net Federal Services, LLC (Health Net): TRICARE ( ) Página Web de Health Net: TRICARE Contratista de la Región Sur Humana Military Healthcare Services, Inc. (Humana Military): Página Web de Humana Military: TRICARE Contratista de la Región Oeste TriWest Healthcare Alliance Corp. (TriWest): TRIWEST ( ) Página Web de TriWest: : TRICARE Extranjero (TRICARE Eurasia-Africa, TRICARE Latino América y Canadá, y TRICARE Pacífico) Extranjero Número Gratuito: Página Web del Extranjero: An Important Note About TRICARE Program Changes Al momento de impresión, esta información está vigente. Es importante recordar que las pólizas y beneficios de TRICARE son administradas por leyes públicas y regulaciones federales. Modificaciones a los programas de TRICARE se realizan continuamente a medida que las leyes públicas y/o regulaciones federales sean enmendadas. Para la información más reciente, contacte su contratista regional o Centro de Servicio TRICARE local. Mayor información en referencia a TRICARE, incluyendo la Notificación de Prácticas Privadas de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA siglas del inglés), pueden ser halladas en línea a través de

3 Bienvenido a TRICARE Prime Estimado Miembro de TRICARE Prime: Su decisión de inscribirse a TRICARE Prime fue muy importante. Para que pueda aprovechar al máximo sus beneficios, por favor lea la información incluida en este Manual de TRICARE Prime. Si tiene preguntas o necesita mayor información, hay muchos recursos a su disposición para ayudarle a lo largo de este manual. TRICARE Prime ofrece beneficios aumentados y atención personalizada. Le llegará por correo el boletín TRICARE Health Matters (Aspectos de salud de TRICARE), que es una publicación periódica que les llega a todos los beneficiarios de TRICARE Prime; para accederlo en línea, diríjase a la página Internet de su contratista regional. Esta publicación resaltará los servicios cubiertos, las opciones de servicios al cliente, noticias y otras actualizaciones importantes. Para actualizaciones periódicas por 1 correo electrónico, regístrese a: Servicios de Atención Médica Con TRICARE Prime usted recibirá la mayor parte de su atención de un Administrador de Atención Primaria (PCM) que usted seleccionó o le asignaron. Su PCM puede ser un centro militar de tratamiento (MTF) o un proveedor civil de la red TRICARE. En la sección Cómo Comenzar de este manual, describiremos sus PCM y otros proveedores en más detalle. Se le ha enviado o se le enviará una carta y una tarjeta de inscripción a TRICARE Prime. Escriba el nombre de su PCM y su teléfono en su tarjeta de inscripción y consulte esta información cuando necesite programar una cita.

4 Su Contratista Regional de TRICARE Los contratistas regionales son quienes administran el programa de TRICARE en cada región de TRICARE. Este manual menciona con frecuencia a su contratista regional y describe las diferencias entre las regiones. En los casos donde existan diferencias, consulte la información específica para su región. Le exhortamos a que visite la página de Internet de su contratista regional, donde encontrará información acerca de cómo cambiar de PCM, como inscribir a un recién nacido o a un niño adoptivo, los servicios cubiertos y no cubiertos, los requisitos de remisión y de autorización, y demás información útil. También puede llamar sin costo a su contratista regional para pedir asistencia. Los números los encontrará más adelante. Su contratista regional también tiene Centros de Servicio TRICARE por toda la región, por lo general en los MTF, donde encontrará representantes de servicio a clientes que le ayudarán. N O S Región Norte de TRICARE La Región Norte de TRICARE incluye: Connecticut, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Indiana, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Nueva Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Virginia, Virginia Occidental, Wisconsin y partes de Iowa (área del Arsenal de Rock Island), Missouri (área de St. Louis) y Tennessee (sólo el área de Ft. Campbell). Contratista Health Net Federal Services, LLC Regional Teléfono TRICARE ( ) Página de Internet Región Sur de TRICARE La Región Sur de TRICARE incluye: Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Oklahoma, Carolina del Sur, Tennessee (excluye el área de Ft. Campbell) y Texas (excluye el área de El Paso). Contratista Humana Military Healthcare Services, Inc. Regional Teléfono Página de Internet Región Oeste de TRICARE La Región Oeste de TRICARE incluye: Alaska, Arizona, California, Colorado, Hawái, Idaho, Iowa (excluye el área del Arsenal de Rock Island), Kansas, Minnesota, Missouri (excepto el área de St. Louis), Montana, Nebraska, Nevada, Nuevo México, Dakota del Norte, Oregón, Dakota del Sur, Texas (el rincón suroeste, incluyendo El Paso), Utah, Washington y Wyoming. Contratista TriWest Healthcare Alliance Corp. Regional Teléfono TRIWEST ( ) Página de Internet 2

5 Mantenga Actualizada su Información en DEERS! Es de gran importancia que mantenga actualizada su información en el Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS), tanto para usted como para su familia. DEERS es una base de datos, computarizada a nivel mundial de los miembros de los servicios uniformados (en servicio activo y retirado), sus familiares y otros que son elegibles para los beneficios militares, incluido TRICARE. Tener un registro adecuado y actualizado en DEERS es la clave para recibir beneficios de TRICARE de manera oportuna y eficaz, incluidas las citas con el médico, recetas y pagos de gastos de atención médica. Para actualizar y verificar su información en DEERS, usted tiene varias opciones: En Persona 1 Visite un centro local de emisión de (agregar o tarjetas de identificación. remover un Encuentre al centro más cercano a miembro de usted en: la familia o Llame para verificar dónde se actualizar ubica y las horas de negocio. información de contacto) Teléfono ( TTY/TDD) Fax Correo 2 Defense Manpower Data Center Support Office 400 Gigling Road Seaside, CA Internet 3 Página de Internet de DEERS: Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios: Nota Importante para Miembros de la Guardia Nacional y de la Reserva y sus Familias Los miembros de la Guardia Nacional y de la Reserva a quienes se les llame o se les ordene a servicio activo por más de 30 días consecutivos adquieren el derecho para TRICARE como miembros en servicio activo (ADSM), y sus familiares se les considera como familiares de miembros en servicio activo (ADFM). Servicio activo significa estar de tiempo completo en el servicio militar activo de los Estados Unidos. Los familiares pueden escoger TRICARE Prime, TRICARE Prime Remote para los Familiares de Miembros en Servicio Activo o TRICARE Standard, dependiendo de los programas disponibles en su localidad. Su oficina de personal de servicios determinará la elegibilidad para beneficios de pre-activación. Con respecto a su elegibilidad, llame a la oficina de personal de su unidad. Sus órdenes de activación deben contener la dirección de la oficina de personal de su unidad e información de contacto se deben encontrar en sus órdenes de activación. A lo largo de este Manual de TRICARE Prime, cuando hacemos referencia a los ADSM y los ADFM, también referiremos nos a los miembros de la Guardia Nacional y de la Reserva, y a sus familiares inscritos en TRICARE Prime. Si tiene alguna pregunta acerca de TRICARE Prime, comuníquese con su contratista regional. 1. Sólo patrocinadores (o aquellos con poder notarial) pueden agregar o remover a un familiar. Miembros de la familia de 18 años de edad o mayores pueden actualizar su propia información de contacto. 2. Estos métodos sólo deben ser usados para cambiar la información de contacto. 3. Para más información acerca de las herramientas en línea, por favor vaya a la sección Como Comenzar y leer Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios. 3

6 Índice 1. Cómo Comenzar...6 Tipos de Proveedores de TRICARE...6 Su Administrador de Atención Primaria...7 Otros Tipos de Proveedores de Atención de Salud...7 Cambio de Administrador de Atención Primaria...8 Cuotas Anuales de Inscripción de TRICARE Prime...8 Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios...9 Tarjetas de Inscripción...10 Dada de Baja Cómo Obtener Atención...12 Programar una Cita...12 Estándares de Acceso para la Atención...12 Atención de Emergencia...13 Atención No Urgente para Miembros en Servicio Activo...13 Atención Urgente...13 Atención de Rutina (Primaria)...14 Atención Especializada...14 Autorización Previa para la Atención...15 Obtención de una Segunda Opinión...16 Opción del Punto de Servicio Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones...17 Servicios para Pacientes Externos...17 Servicios para Pacientes Hospitalizados...18 Servicios Clínicos Preventivos...19 Servicios de Atención de Salud Conductual...21 Programa de Farmacia de TRICARE...26 Opciones Dentales...29 Atención de Maternidad...30 Atención en Hospicios...32 Opción de Atención de Médica Extendida de TRICARE...32 Servicios o Procedimientos con Limitaciones Significativas...34 Exclusiones Reclamaciones...38 Reclamaciones de Atención de Salud...38 Reclamaciones de Farmacias...39 Coordinación de Beneficios con Otro Seguros de Salud

7 Apelación una Reclamación o Rechazo de Autorización...40 Responsabilidad de Tercera Parte...41 Explicación de los Beneficios...41 Funcionarios de Asistencia para Cobranza de Deudas Cambios a Su Cobertura de TRICARE...42 Matrimonio o Divorcio...42 Teniendo un Bebé o Adoptando a un Niño...44 Ir a la Universidad...44 Viajando...45 Mudanza...48 Separándose del Servicio...48 Retirándose del Servicio Activo...50 Obteniendo el Derecho de Medicare...50 Cobertura de un Sobreviviente...51 Cobertura de Padres Dependientes...52 Pérdida de Elegibilidad Para Información y Asistencia...54 Coordinador de Asesoría y Asistencia a Beneficiarios...54 Apelando a una Decisión...54 Presentación de Quejas...56 Reportando Sospechas de Fraude y Abuso Siglas Glosario Apéndice...63 Muestra de la Explicación de Beneficios para la Región Norte...65 Muestras de la Explicación de Beneficios para la Región Sur...67 Muestras de la Explicación de Beneficios para la Región Oeste Lista de Figuras Índice Temático...71 Si desea información acerca de sus derechos y responsabilidades como paciente, vea el interior de la contraportada de este manual. 5

8 Cómo Comenzar Tipos de Proveedores de TRICARE TRICARE define a un proveedor como una persona, negocio o institución que brinda atención médica. Por ejemplo, un médico, un hospital o una compañía de ambulancia es un proveedor. Los proveedores deben estar autorizados según los reglamentos de TRICARE y tener su situación certificada por los contratistas regionales para brindar servicios a los beneficiarios de TRICARE. Centros Militares de Tratamiento El centro militar de tratamiento (MTF) es un centro médico (por ejemplo, hospital, clínica) propio y operado por los servicios uniformados; por lo general se encuentra en una base militar o cerca de ellas. Para encontrar un MTF cerca de usted, visite Proveedores Civiles La Figura 1.1 explica los diferentes tipos de proveedores civiles de TRICARE. Tipos de Proveedores de TRICARE Figura 1.1 Proveedores Autorizados por TRICARE Los proveedores autorizados de TRICARE cumplen con requisitos de licencia y certificación de TRICARE y han sido certificado por TRICARE para dar atención a los beneficiarios de TRICARE. Los proveedores autorizados por TRICARE incluyen médicos, hospitales y proveedores auxiliares (laboratorios y centros de radiología) y farmacias. Si ve a un proveedor que no esté autorizado por TRICARE, usted es responsable del costo total de la atención. Existen dos tipos de proveedores autorizados de TRICARE: de la red y fuera de la red. Proveedores de la Red de TRICARE Proveedores Fuera de la Red En el programa de TRICARE Prime, usted recibirá la mayor parte de su atención en un MTF o de un proveedor de la red TRICARE. Proveedores de la red: Tienen un contrato firmado con su contratista regional de TRICARE para brindar atención. Están de acuerdo a representar las reclamaciones por usted. Proveedores fuera de la red no tienen un contrato firmado con su contratista regional y por lo tanto se consideran fuera de la red. En la mayoría de los casos, usted no recibirá atención de los proveedores fuera de la red a menos que lo autorice su contratista regional. Puede buscar atención con un proveedor fuera de la red en caso de emergencia, o si utiliza la opción del punto de servicio. Existen dos tipos de proveedores fuera de la red: participantes y no participantes. Participantes El uso de un proveedor participante es su mejor opción si debe consultar a un proveedor fuera de la red. Proveedores participantes: Pueden elegir participar o no participar reclamo por reclamo. Han acordado presentar reclamaciones por usted, para aceptar el pago directamente de TRICARE y aceptar el cargo permitido por TRICARE (menos cualquier costo compartido correspondiente y pagado por usted) como el pago total por sus servicios. No Participantes Si consulta a un proveedor no participante, tal vez tenga que pagar primero al proveedor y presentar una reclamación a TRICARE para que le reembolsen. Proveedores no participantes: No han acordado aceptar el cargo permitido por TRICARE ni presentar sus reclamaciones. Legalmente tienen el derecho de cobrarle hasta 15 por ciento por arriba del cargo permitido por TRICARE por los servicios (Este monto es responsabilidad suya además de cualesquier costos compartidos aplicable al paciente). 6

9 Centros de Atención Médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos es una zona alrededor de un MTF u otras zonas predeterminadas, según definido por los códigos postales. cómo comenzar SeccIÓn 1 Muchos centros de atención médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) han acordado unirse a la red TRICARE. Aunque los centros podrían brindar atención primaria o no hacerlo, muchos brindan atención especializada. Si usted necesita atención y hay un centro de atención médica de VA participante cerca de usted (dentro de los estándares de acceso de TRICARE), se le puede pedir que use ese centro de VA. Asegúrese de encontrar la situación del centro VA como proveedor de la red o fuera de la red de TRICARE antes de recibir la atención médica cubierta por TRICARE en un centro VA. Si usted necesita ayuda, podrá recibir asistencia del enlace VA en su Oficina Regional de TRICARE. Visite para obtener la información de contacto de la Oficina Regional de TRICARE. Nota: Los ADSM que se remitan a un centro médico VA deben tener autorización previa. Su Administrador de Atención Primaria Cuando se inscribió en TRICARE Prime, usted seleccionó o le asignaron un Administrador de Atención Primaria (PCM), quien se hace cargo de su atención médica de rutina y coordina las remisiones a la atención especializada que no pueda proporcionar. Su PCM puede ser un proveedor MTF o un proveedor civil de la red TRICARE dentro de un Área de Servicio de TRICARE Prime (PSA). Si usted tiene un PCM civil, le recomendamos que haga el contacto inicial con su PCM nuevo dentro de los primeros 30 días para establecerse como un paciente nuevo. TRICARE recomienda que usted mantenga una relación activa y abierta con su doctor. De esta forma, ustedes podrán trabajar juntos para cumplir sus necesidades de su atención médica. La PSA es una zona geográfica donde se ofrecen los beneficios de TRICARE Prime. Habitualmente Proveedores de Guardia Los PCM tienen el requisito de brindar servicios las 24 horas al día, los siete días de la semana. Para cubrir todos los horarios, el PCM podría designar a un proveedor de guardia, quien actuaría en su nombre para apoyar a sus necesidades de su atención médica. Por lo tanto, la información, las instrucciones, la atención o la coordinación de la atención que reciba del proveedor de guardia deben tratarse como si provinieran de su PCM. Otros Tipos de Proveedores de Atención de Salud Además de su PCM, hay otros tipos de proveedores de atención de salud con los cuales debe familiarizarse: Proveedores de Atención Especializada: Los proveedores de atención especializada brindan tratamientos que su PCM no puede brindar. Bajo TRICARE Prime, su PCM le dará remisiones a servicios de acceso de proveedores especializados y coordinará la solicitud de remisión con su contratista regional, cuando sea necesario. Algunos ejemplos de proveedores de atención especializada incluyen ginecólogos (médicos parteros), cirujanos ortopédicos (médico de los huesos), y gastroenterólogos (médicos del estomago e intestinos). Proveedores de Atención Auxiliar: Los proveedores de atención auxiliar son iguales a los proveedores de atención especializada en que su PCM (o proveedor de atención especializada en nombre de su PCM) necesitará coordinar la solicitud de remisión para que usted pueda obtener atención de ellos. Algunos ejemplos de proveedores de atención auxiliar incluyen ambulancias, laboratorios, radiólogos (médicos que estudian las radiografías) y los proveedores de atención salud a domicilio. Centros médicos: Centros médicos son centros o instalaciones que ofrecen servicios quirúrgicos y/o médicos. Algunos ejemplos de centros médicos son hospitales, centros de maternidad (centros de salud con enfermeras parteras que ofrecen 7

10 servicios de parto natural), centros de enfermería especializada (centros como casas de descanso, donde los pacientes ingresados necesitan apoyo médico las 24 horas del día), y centros de cirugía ambulatoria (centros donde los pacientes reciben servicios de cirugía menor y regresan a sus casas el mismo día). Proveedores de Atención de Salud Conductual: Consulte su PCM si usted necesita atención de salud conductual. Su PCM puede completar el asesoramiento inicial y hasta puede ser capaz de brindarle el tratamiento que usted necesita. Su PCM puede recomendarle tratamiento adicional de ese punto en adelante, si fuera necesario, con un proveedor de salud conductual más adecuado que satisfará a sus necesidades. Personas que no son ADSM pueden consultar a un proveedor de la red para las primeras ocho consultas de atención de salud conductual como paciente externo por año fiscal (FY) (1º de octubre a 30 de septiembre) sin remisión o autorización. Nota: La salud conductual incluye un rango amplio de proveedores civiles o MTF y tratamientos. Especialistas certificados en enfermería psiquiátrica, consejeros, terapeutas certificados en parejas y familias, y trabajadores sociales son algunas de las personas que serán beneficiales para determinar el tipo y nivel de atención de salud conductual que usted necesita. Consulte a la sección Servicios de Atención de Salud Conductual de Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones, para más información sobre los tipos de proveedores de salud conductual. Cambio de Administrador de Atención Primaria Usted puede cambiar su PCM en cualquier momento, siempre y cuando el nuevo PCM acepté nuevos pacientes y su solicitud cumpla con las pautas del MTF local y los estándares de acceso a la salud. Una vez que seleccione un nuevo PCM del directorio de proveedores de su contratista regional (disponible en la página de Internet de cada contratista regional), llene un Formulario de Solicitud de Inscripción a TRICARE Prime y Cambio de PCM (Forma DD 2876), utilizando el nombre y la dirección del nuevo PCM. Sólo necesita llenar las secciones de la Forma DD 2876 relacionadas con el cambio de PCM. Si usted elige un PCM que se ubica más de 30 minutos de su hogar, debe firmar una nota de renuncia a los estándares de acceso de TRICARE Prime (la cual se puede encontrar las Secciones V y VI del formulario Forma DD 2876) indicando que usted reconoce que tendría que manejar más de 30 minutos para la atención de rutina con su PCM. Para información adicional, vea la sección Estándares de Acceso para la Atención de Cómo Obtener Atención de este manual. El cambio estará en vigencia una vez que el contratista regional reciba y procese la solicitud. La página de Internet de su contratista regional tendrá información acerca del cambio de su PCM. Una vez que se procese el cambio, le enviarán una carta de confirmación con el nombre y el teléfono del nuevo PCM. También puede cambiar su PCM en la página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios (BWE) en en los Estados Unidos. Cuando usted selecciona o cambia su PCM a través de la BWE en línea, la página de Internet no tomará en cuenta las horas de manejo a su PCM desde su hogar. Antes de seleccionar un PCM, tome en cuenta las horas de manejo a su oficina. Usted confirma el renuncio a sus estándares de acceso por inscribirse a través de la página de Internet de BWE. Nota: La opción de cambio de PCM en línea no está disponible para los ADSM inscritos en TRICARE Prime. Los ADSM deben enviar el formulario Forma DD 2876 por correo o visita a un Centro de Servicios de TRICARE (TSC) a su contratista regional. Para la información de contacto, vea la sección Su Contratista Regional de TRICARE de Bienvenido a TRICARE Prime. Cuotas Anuales de Inscripción en TRICARE Prime No hay cuotas de inscripción para los ADSM y familiares de miembros en servicio activos (los ADFM) inscritos en TRICARE Prime, TRICARE Prime Remote (TPR) o TRICARE Prime Remote para los Familiares de Miembros en Servicio Activo (TPRADFM). Miembros retirados del servicio y sus familias, sobrevivientes, ex-cónyuges y todas las demás personas inscritas en TRICARE Prime deben pagar una cuota anual de inscripción, la cual se aplica al límite catastrófico. 8

11 Visite para las cuotas de inscripción y las opciones de pago. Debe darse cuenta que la política de reembolso TRICARE es limitada. En la mayoría de los casos, la cuota de inscripción en TRICARE Prime no será reembolsada. Si usted está cerca a los 65 años de edad, y por lo tanto cerca de ser elegible para TRICARE de Por Vida (TFL), no escoja la opción de pago anual. A continuación, la Figura 1.2 detalla sus cuotas de inscripción y las opciones de pago. Página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios La página de Internet de la BWE les permite a los miembros en servicio y sus familiares elegibles en los Estados Unidos a manejar su inscripción en TRICARE Prime sin enviar por correo un formulario Forma DD 2876 a su contratista regional o visitar un TSC. BWE está unido al Sistema de Informes de Elegibilidad de Inscripción de la Defensa (DEERS). Éste permite actualizaciones simultáneas a la información personal de contacto (por ejemplo, su dirección, número de teléfono, correo electrónico) tanto para ambos DEERS como para TRICARE. Entre a para poder acceder la BWE con uno de los siguientes: Tarjeta de Acceso Común Valida Certificada (CAC) mypay PIN Servicios de Finanzas y Contabilidad del Departamento de Defensa Portal de Autoservicio de la DoD Con la BWE en línea, usted puede: Inscribirse o darse de baja Transferir su inscripción a una nueva localidad Seleccionar un nuevo PCM ( Para más información sobre el uso de la BWE en línea para cambiar su PCM, consulte a Cambio su Administrador de Atención Primaria en esta sección.) Hacer el pago inicial de su cuota de inscripción mediante una tarjeta de crédito (Pagos continuos hechos usando Transferencia Electrónica de Fondos o asignaciones serán facturados por separado). Agregar información de otro seguro médico ( al inscribirse inicialmente) Solicitar una tarjeta de inscripción de TRICARE Prime nueva Revisar su información de inscripción cómo comenzar SeccIÓn 1 Cuota de Inscripción y Opciones de Pago de TRICARE Prime Figura 1.2 Opciones de Pago Instrucciones de Pago Mensual Trimestral o Anual Asignación de Pago del Retiro Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) Cheque, Cheque de Cajero o Giro Visa o MasterCard Llene un formulario de Autorización para la Asignación de Cuotas de Inscripción (disponible en o de su contratista regional). Una vez autorizado, su cuota de inscripción al TRICARE Prime será deducida automáticamente de su pago de retiro cada mes. Al inscribirse, debe pagar los primeros tres meses para dar tiempo suficiente para que se establezca la asignación. Suministre la información bancaria correcta a su contratista regional. Una vez autorizada, su cuota de inscripción a TRICARE Prime será deducida automáticamente de su cuenta bancaria cada mes. Al inscribirse, debe pagar los primeros tres meses para dar tiempo suficiente para que se establezca el TEF. Dependiendo en lo que seleccionó, recibirá una factura para su cuota de inscripción en TRICARE Prime cada tres meses o anualmente. Encontrará instrucciones para pagar su factura en su declaración de factura. Su pago inicial será cargado a su tarjeta de crédito y por cada pago subsiguiente, recibirá una factura. Devuelva la factura a su contratista regional junto a su autorización de su tarjeta de crédito de la factura correspondiente para cada periodo. Si lo encuentra más conveniente, también puede hacer pagos con su tarjeta de crédito en línea. El pago inicial puede ser hecho en la página de Internet para la Inscripción de Beneficiarios (BWE) de TRICARE en Los pagos subsiguientes pueden ser hechos en la página de Internet de su contratista regional. 9

12 Tarjetas de Inscripción Usted y cada miembro de su familia inscrito recibirá una tarjeta de inscripción TRICARE Prime. Esta tarjeta lleva impresa la fecha de vigencia de inscripción de TRICARE Prime. Junto con la tarjeta se incluye una carta que identifica el nombre y el teléfono del PCM. Escriba el nombre y teléfono del PCM en la tarjeta. Los proveedores de la red TRICARE podrían pedirle que muestre la tarjeta de inscripción, así como su identificación (ID) de los servicios uniformados o CAC al momento de recibir el servicio. Nota: Un proveedor de atención médica tiene el derecho legal a fotocopiar su ID o CAC para propósitos autorizados. La tarjeta de inscripción de TRICARE Prime no verifica su elegibilidad para TRICARE. Sólo su registro en DEERS puede verificar la elegibilidad para TRICARE. Dada de Baja TRICARE: The World s Best Health Care for the World s Best Military TRICARE PRIME Name: John Q. Sample Status: Active Duty Sponsor Primary Care Manager: Primary Care Manager Phone: Effective Date: 01 Jan 2009 SAMPLE Valid with Uniformed Services ID card Contact your personnel office if any of the above information is incorrect. La inscripción en TRICARE Prime es continua; usted no tiene que reinscribirse cada año para mantener la cobertura. Ciertos asuntos, sin embargo, causan que se le cancela la inscripción de TRICARE Prime. Cambios en la Condición de Patrocinador Cualquier cambio en la condición del patrocinador (por ejemplo, retiro o miembros desactivados de la Guardia Nacional o Reserva) causará que le cancele automáticamente de TRICARE Prime. Para evitar una falta en la cobertura, usted debe presentar una solicitud de inscripción nueva a su contratista regional antes de la fecha cuando 10 su cambio de estado ocurrirá, si seguirá siendo elegible para TRICARE Prime después del cambio. Cuotas de Inscripción sin Pagar Si se le exige pagar cuotas de inscripción y no las paga cuando venzan, será dado de baja de TRICARE Prime. Al ser dado de baja por falta de pago, será sujeto a un período de bloqueo de 12 meses, en los cuales no se le permitirá reinscribirse a TRICARE Prime. Para evitar que pase por alto un pago, entérese de las opciones de pago automático en comuníquese con su contratista regional. Baja Voluntaria Si elige darse de baja de TRICARE Prime antes de la fecha de renovación anual, será sujeto a un bloqueo * de 12 meses, durante el cual no se le permitirá reinscribirse a TRICARE Prime. Debe comunicarse con su contratista regional para iniciar una baja voluntaria. La baja voluntaria no es una opción para los ADSM. Los miembros en servicio activo deben inscribirse en TRICARE Prime o TPR. * La disposición de bloqueo de 12 meses no se aplica a los ADFM de los patrocinadores en servicio activo con grados E-1 al E-4. Pérdida de la Elegibilidad Si sus registros de DEERS muestran pérdida de elegibilidad para TRICARE Prime, su cobertura en TRICARE Prime terminará automáticamente. Si cree que todavía es elegible para TRICARE, necesitará actualizar su registro en DEERS para restablecer su elegibilidad. Una vez que actualice DEERS, debe reinscribirse en TRICARE Prime o quedará cubierto con TRICARE Standard o TRICARE Extra. Si su registro en DEERS está correcto y ha perdido la elegibilidad, puede calificar para la atención médica de transición. Vea en la sección Separación del Servicio de Cambios a Su Cobertura de TRICARE de este manual, donde encontrará detalles acerca de las opciones de atención médica

13 SeccIÓn 1 cómo comenzar de transición. Usted recibirá un certificado de cobertura acreditable cuando pierda la elegibilidad de TRICARE. Para más información sobre el certificado de cobertura acreditable, vea la sección Pérdida de Elegibilidad de Cambios a Su Cobertura de TRICARE. 11

14 Cómo Obtener Atención Usted recibe la atención de rutina (primaria) de su administrador de atención primaria (PCM), quien lo remitirá a otro proveedor de atención médica si fuera necesario. Tiene acceso garantizado a la atención en plazos de tiempo específicos. Puede calificar para el reembolso de viajes si lo remiten a una atención especializada que esté a más de 100 millas del consultorio de su PCM. Esta sección explica estos detalles y otros respectos al uso de TRICARE Prime. Programar una Cita Comuníquese directamente al consultorio de su PCM para programar una cita. No hay necesidad de comunicarse con su contratista regional para programar las citas. Estándares de Acceso para la Atención TRICARE ha establecido algunos estándares de acceso para la atención, los cuales garantizan que usted reciba la atención médica a tiempo. Estos incluyen: El tiempo de espera para una cita de atención urgente no será mayor de 24 horas (un día). El tiempo de espera para una cita de rutina no será mayor de una semana (siete días). El tiempo de espera para una cita de atención especializada o de consulta de paciente sano no será mayor de cuatro semanas (28 días). Estos estándares de acceso comienzan en el momento en que llame o se ponga en contacto con el proveedor. Es importante ponerse en contacto con el proveedor tan pronto como sea posible. Habrá ocasiones en que las citas no estén disponibles en los plazos indicados anteriormente, debido a la alta demanda por servicios especializados. Si el proveedor no tiene citas dentro de la norma, puede elegir programar la cita más próxima disponible con el proveedor o comunicarse con su contratista regional para que le ayuden localizar a otro proveedor. Debe tener acceso a un PCM cuya consultorio quede a menos de 30 minutos de su casa, en circunstancias normales. La atención especializada debe estar disponible a menos de una hora de su casa. Vea Atención Especializada Lejos de Casa: Reembolsos de Viaje en esta sección que incluye información sobre reembolsos de viaje, si le remiten a una atención especializada más de 100 millas (160 km) del consultorio de su PCM. Además, es importante entender las políticas específicas del proveedor respecto a las citas canceladas o perdidas. Algunos proveedores cobran una cuota por cita perdida, que no cubre TRICARE. Asegúrese de notificar al consultorio del proveedor en el plazo adecuado, por lo general 24 a 48 horas de anticipación, si no podrá atender a su cita programada. Renunciar los Estándares de Acceso Los beneficiarios de TRICARE Prime que no están en servicio activo pueden elegir recibir atención médica en un centro militar de tratamiento (MTF). La asignación de un PCM en un MTF se determina por la disponibilidad del proveedor y la política del MTF para el Área de Servicio de TRICARE Prime. Si usted vive más de 30 minutos de manejo del MTF donde desea inscribirse, debe renunciar los estándares de acceso para ambos atención primaria y especial utilizando una de las siguientes opciones: Inscribirse a través de la Página en Internet para la Inscripción de Beneficiarios en para confirmar que usted renuncia a sus estándares de acceso. Presentar el formulario de Solicitud de Inscripción a TRICARE Prime y el Formulario de Cambio de PCM (Forma DD 2876) a su contratista regional, y firmar las Secciones V y VI. Nota: Una renuncia firmada también es necesaria cuando se elija un PCM civil fuera de los estándares de acceso. 12

15 Si la renuncia es aprobada por el MTF para beneficiarios residiendo a menos de 100 millas (160 km) del MTF, ésta permanece en efecto hasta que el beneficiario cambie de residencia. Una renuncia para beneficiarios que residen a más de 100 millas (160 km) de un MTF debe ser aprobada por la Oficina Regional de TRICARE y el MTF. Ésta permanecerá en efecto por el periodo de inscripción vigente del beneficiario, con tal que él o ella no cambie de residencia. cuando la persona esté a riesgo inmediato para él u otros. No necesita llamar a su PCM o contratista regional antes de recibir la atención médica de emergencia. Sin embargo, en toda situación de emergencia, debe avisar a su PCM en un plazo de 24 horas o al siguiente día laboral después de ser admitido, para poder coordinar la atención continua y asegurar que usted reciba la autorización apropiada. Nota: Cada MTF puede especificar si acepta o no a beneficiarios que vivan a más de 30 minutos manejando del MTF y puede definir limitaciones de millaje o incluir códigos postales (ZIP) específicos. Firmar una renuncia de estándares de acceso no garantiza la inscripción en el MTF que usted elija. Dado que la disponibilidad de un proveedor MTF puede cambiar con el tiempo, el MTF puede no siempre renovar su renuncia al final de su periodo de inscripción. De ocurrir esto, su contratista regional le notificará antes de que su inscripción expire. Si su solicitud es inicialmente negada o su renuncia no es renovada al final del periodo, usted tiene otras varias opciones en TRICARE: Inscribirse con otro MTF dentro de su área Inscribirse con un PCM civil si usted vive en, o dentro de 100 millas (160 km) de, un PSA Inscribirse en el Plan Médico Familiar de los Servicios Uniformados (USFHP) si usted vive en una área donde este sea ofrecido Use TRICARE Standard y TRICARE Extra para sus necesidades de atención médica Atención de Emergencia Atención de No Emergencia para Miembros en Servicio Activo Si usted es un miembro en servicio activo (ADSM) viajando o entre sedes de trabajo, usted debe recibir toda la atención de no emergencia en un MTF si uno está disponible. Si un MTF no está disponible, autorización previa y una remisión de su PCM son necesarias antes de recibir atención médica de no emergencia en un centro de salud civil. Asegúrese de que usted o el proveedor solicitante llame a su contratista regional para asistencia en la coordinación de una remisión. Atención Urgente Los servicios de atención urgente son necesarios médicamente para atender una lesión o enfermedad que no provocaría una discapacidad mayor o la muerte si no se atiende de inmediato pero que sí requiere atención profesional en un plazo de 24 horas. Usted podría requerir atención urgente por un problema como esguince, un dolor de garganta, o un aumento en la temperatura corporal que tendría el potencial de convertirse en una emergencia si el tratamiento se demora por más de 24 horas. cómo obtener atención médica SeccIÓn 2 TRICARE define una emergencia como un problema médico, de maternidad, o psiquiátrico que conduciría a una persona prudente (alguien con conocimientos promedio de salud y medicina) creer que existe un problema médico grave, o que la ausencia de atención médica tendría como resultado una amenaza a su vida, una extremidad, o la vista, o cuando la persona tiene síntomas dolorosos que exigen una atención inmediata para aliviar los síntomas, o En la mayoría de los casos, puede recibir atención urgente de su PCM al hacer una cita el mismo día. Si no coordina la atención con su PCM o su contratista regional, la atención quedará cubierta con la opción del punto de servicio (POS), * lo cual ocasiona un costo en efectivo mayor. Visite para detalles de costos. Si usted está lejos de su casa y requiere tratamiento urgente y no puede esperar para ver a su PCM al regresar a su casa, comuníquese con su PCM para 13

16 solicitar una remisión o llamar a su contratista regional para asistencia antes de recibir la atención. * La opción POS no aplica para los ADSM, niños en los primeros 60 días después de su nacimiento o adopción, atención de emergencia, o beneficiarios con otro seguro médico. Atención de Rutina (Primaria) Atención de rutina (primaria) incluye visitas al consultorio general para recibir tratamiento de síntomas, enfermedades y padecimientos crónicos o agudos, y atención de seguimiento para un problema médico continuo. La atención de rutina también incluye medidas preventivas para ayudar a mantenerlo saludable. Recibirá la mayoría de su atención de rutina o primaria de su PCM. No necesita una remisión para consultar al PCM. Si éste no puede brindarle la atención que necesita, le remitirá con otro proveedor otro proveedor. Si recibe atención de rutina de otro proveedor sin una remisión de su PCM, estará usando la opción de POS, * lo cual ocasiona un gasto en efectivo mayor. Visite para detalles de los costos. Servicios que No Requieren Remisiones Algunos servicios se pueden obtener sin una remisión de un PCM. Incluyen servicios clínicos preventivos y las primeras ocho visitas como paciente externo para atención de la salud conductual con un proveedor de la red de proveedores por cada año fiscal (FY) (1º de octubre al 30 de septiembre). Cuando busque servicios clínicos preventivos o atención de salud conductual, debe utilizar un proveedor de la red. Si busca atención con un proveedor fuera de la red, sin la remisión de su PCM, estará usando la opción de POS, * lo que resulta en un costo de desembolso personal más alto. Visite para detalles de costos. Si desea más información acerca de estos servicios, vea la sección de los Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones. Recuerde, nunca va a necesitar una remisión para atención de emergencia. Nota: Los ADSM siempre necesitan una remisión para cualquier atención civil, incluyendo servicios clínicos preventivos, atención de salud conductual o atención especializada. Atención Especializada Habrá ocasiones cuando necesitará ver a un especialista para un diagnostico o tratamiento que no puede brindarle su PCM. El PCM le dará remisiones para recibir servicios de proveedores especializados que coordinarán la solicitud para la remisión con su contratista regional, si fuera necesario. Si recibe atención especializada sin una remisión de su PCM, estará usando la opción de POS, * lo cual ocasiona un gasto en efectivo mayor. Visite para detalles de costos. * La opción POS no aplica para los ADSM, niños en los primeros 60 días después de nacimiento o adopción, atención de emergencia, o beneficiarios con otro seguro médico. Remisión para Atención Especializada Visite la página de Internet de su contratista regional o llame al número sin costo para conocer los de remisión específicos de la región y los detalles para obtener remisiones. Si usted vive cerca de un MTF y lo remiten para obtener atención especializada, si lo ingresan como paciente hospitalizado, o para recibir procedimientos que requieren autorización previa, su contratista regional tratará coordinar su atención primero en el MTF. Si los servicios no estén disponibles en el MTF, la atención estará coordinada con un proveedor de la red TRICARE. Remisiones de Especialidad a Especialidad Si el PCM lo remite con un especialista que lo quisiera remitir a otro especialista, necesitará ponerse en contacto con su PCM. El PCM o el especialista se comunicará con su al contratista regional para obtener autorización para recibir atención especializada adicional, cuando sea necesario. 14

17 Información de Contactos de las Oficinas Regionales de TRICARE para Reembolso de Viajes Figura 2.1 Región Norte de TRICARE Región Sur de TRICARE Región Oeste de TRICARE Teléfono: Página de Internet: Teléfono: Correo Electrónico: Página de Internet: Teléfono: Correo Electrónico: Página de Internet: Atención Especializada Lejos de Casa: Reembolsos de Viaje Las personas inscritas en TRICARE Prime que no estén en servicio activo y a quienes su PCM los remita a atención especializada a un lugar que esté a más de 100 millas (160 km) de ida o vuelta del consultorio de su PCM, pueden ser elegibles para que TRICARE les reembolse los gastos razonables y actuales de viaje por TRICARE (por ejemplo, alojamiento, comidas, gasolina y aceite, peajes, estacionamiento, transporte público). Debe usar el medio de transporte más barato y presentar recibos para todos los gastos. TRICARE usará las tarifas del gobierno para calcular el costo razonable y reembolsará el costo real del viaje al límite de las tarifas de gobierno para la área específica. Para revisar las tasas, visite En algunos casos, también se puede autorizar el reembolso de gastos de viaje a un asistente no médico (NMA). El NMA debe ser uno de los padres, un tutor u otro miembro familiar adulto de 21 años de edad o mayor. Para cumplir los requisitos, debe tener órdenes válidas de remisión y de viaje emitidas por un representante de TRICARE en su MTF (si está inscrito para un PCM de un MTF) o por la oficina Regional de TRICARE (si está inscrito en un PCM civil). Usted debe contactar su MTF local o al representante de viajes de la Oficina Regional de TRICARE, si usted piensa que está calificado para el beneficio de reembolso de este viaje. La Figura 2.1 lista la información de contacto para reembolso de viaje de las Oficinas Regionales de TRICARE. 15 Nota: Viajes para los ADSM son reembolsados mediante otras reglas de viaje. Los ADSM deben contactar al representante de su unidad para información acerca de viajar distancias largas para atención médica. Autorización Previa para Atención Una autorización previa es la revisión del servicio de atención médica solicitado para determinar si es necesario médicamente al nivel de atención solicitado. Una autorización previa debe ser obtenida antes de que se reciba el servicio o dentro de las 24 horas o en el primer día laboral después de la admisión en una emergencia. Su PCM o proveedor de atenciones especializadas solicitará una autorización previa de su contratista regional, si fuese necesario. Si el servicio es autorizado, el contratista regional le dará a su PCM o al proveedor de atenciones especiales un número de autorización y las instrucciones específicas. Por ejemplo, una autorización previa para servicios médicos o quirúrgicos tiene fechas de inicio y fin. Las autorizaciones previas para los servicios de salud conductual especificarán una cantidad de consultas y también la fecha de inicio y la fecha final. Usted debe recibir la atención amparada por la autorización antes del vencimiento. Si no lo hace, necesitará obtener de su PCM o proveedor de atención especializada otra remisión y autorización. Servicios que Requieren una Autorización Previa Los ADSM requieren autorización previa para todas las atenciones especializadas, tanto hospitalizados cómo obtener atención médica SeccIÓn 2

18 como para pacientes externos. Una revisión adicional de la salud es requerida para atención de maternidad, terapia física, servicios de atención de salud conductual, consejero familiar y programas para dejar de fumar. Para todos los demás inscritos en TRICARE Prime, los siguientes servicios requieren de una autorización previa: Servicios dentales adjuntos Servicios de la Opción de Atención Médica Extendida de TRICARE (ECHO) Servicio de Atención Médica en el Hogar Atención de hospicio Ingresos como paciente hospitalizado que no sean de emergencia, por trastornos por abuso de sustancias o salud conductual Atención de salud conductual como paciente externo más allá de la octava consulta por FY (1º de octubre al 30 de septiembre) Trasplantes: todos los órganos sólidos y células madre Esta lista no pretende ser exhaustiva. Cada contratista regional tiene requisitos adicionales para una autorización previa. Visite la página Internet de su contratista regional o llame sin costo para aprender acerca de los requisitos regionales, ya que ellos pueden cambiar periódicamente. Vea la sección de Bienvenido a TRICARE Prime para ver la página Internet de su contratista regional o el número de llamadas sin costo. Conseguir una Segunda Opinión Usted tiene el derecho de solicitar una consulta con otro proveedor para una segunda opinión médica cuando usted o su proveedor inicial está dudoso acerca del previsto curso de acción. Su PCM o su contratista regional puede también solicitar una segunda opinión médica en su nombre. Si usted desea buscar una segunda opinión, contacte su PCM o su contratista regional para explicarle la situación y expresar cualquier duda que usted pudiera tener acerca de la atención sugerida por el primer especialista. Entonces usted o su PCM puede solicitar una remisión para otro especialista de su contratista regional. Esté seguro de indicar que la solicitud es para una segunda opinión. Opción de Punto de Servicio La opción de punto de servicio (POS) de TRICARE Prime le da a usted la libertad, a un costo adicional, de buscar y recibir servicios de atención médica no de emergencia de cualquier proveedor autorizado de TRICARE sin requerir una remisión de su PCM. Para detalles de costos, visite: La opción POS no se aplica para lo siguiente: Los ADSM Recién nacidos o niños adoptados recientemente en los primeros 60 días del nacimiento o adopción Atención de emergencia Clínica de cuidados preventivos recibidos de un proveedor de la red Las primera ocho visitas de atenciones para pacientes externos de salud conductual por FY (1º de octubre al 30 de septiembre) a un proveedor de la red Beneficiarios con otros seguros de salud Los costos compartidos de POS se aplican cuando: Usted recibe atención de un proveedor de la red o fuera de la red autorizado por TRICARE sin remisión de su PCM Usted se auto-refiere a un proveedor de atenciones especiales de la red después de que la remisión ha sido autorizada por el contratista regional a un proveedor de atenciones especiales MTF Cuando usted está inscrito en un MTF y usted se auto-refiere a un proveedor civil de la red o fuera de la red para servicios de atención de rutina (primaria) Usando la opción POS resulta en costos de desembolsos personales más altos y un mayor deducible. Los costos POS no se aplican a su límite anual de gastos catastróficos. Nota: El requisito de autorización previa se aplica cuando se utiliza la opción POS. 16

19 Servicios Cubiertos, Limitaciones y Exclusiones TRICARE Prime cubre la mayoría de atención que es médicamente necesaria y considerada como comprobada. Existen reglas o límites especiales en ciertos tipos de atención, mientras que otros tipos de atención no están cubiertos en lo absoluto. Este capítulo no pretende ser exhaustivo. Las políticas de TRICARE son muy específicas acerca de cuáles servicios están cubiertos y cuáles no están cubiertos. Uno de sus deberes debajo de la Declaración de los Derechos y Responsabilidades del Paciente de TRICARE es estar informado acerca de su cobertura y de las opciones del programa. Es en su mejor interés verificar su cobertura. Visite la página de Internet de su contratista regional para información adicional acerca de los servicios cubiertos y beneficios. Servicios para Pacientes Externos La Figura 3.1 le brinda detalles de la cobertura en los servicios para pacientes externos. Nota: Esta figura no pretende ser exhaustiva. Servicios para Pacientes Externos: Detalles de Cobertura Figura 3.1 Servicio Servicio de Ambulancia Descripción Los siguientes servicios de ambulancia están cubiertos: Transferencias de emergencia hacia o desde el hogar del beneficiario, el sitio del accidente u otro sitio a un hospital Transferencia entre hospitales Traslados en ambulancia desde una sala de emergencias de un hospital a otro hospital más capaz de dar la atención requerida Transferencia entre un hospital o centro de cuidados de enfermería especializados y otro hospital o un departamento u hospital de tratamiento para pacientes externos independientes Los siguientes están excluidos: Usar un servicio de ambulancia en lugar de un servicio de taxi cuando la condición del paciente podría permitir el uso de transportación privada regular. Transferir o trasportar a un paciente primeramente con el propósito de tener al paciente más cerca de su casa, familia, amigos o su médico particular. Medicabs o ambicabs que funcionan primariamente como trasporte público de pasajeros que transportan pacientes de y desde sus citas médicas. Nota: Ambulancias aéreas o navales solamente están cubiertas cuando el lugar para recoger al paciente es inaccesible para autos, o cuando hay que recorrer una gran distancia u otros obstáculos están presentes en la transportación del beneficiario al hospital más cercano con las instalaciones apropiadas, y la condición médica del paciente requiere una admisión rápida o cuando esa transferencia por otros medios no es aconsejable. cómo obtener atención médica SerVIcIoS cubiertos, LImItacIoneS Y exclusiones SeccIÓn 2 SeccIÓn 3 Servicios Auxiliares Equipos Médicos Durables, Prótesis, Ortopedia y Suministros (DMEPOS) Ciertos servicios de radiología y ultrasonido de diagnóstico, medicina nuclear de diagnóstico, servicios de patología y laboratorio y estudios cardiovasculares. Generalmente cubiertos si es recetado por un médico y si está directamente relacionado con una condición médica. La cobertura DMEPOS generalmente incluye: DMEPOS que son médicamente necesarios y apropiados y recetados por un médico para el uso específico del beneficiario. Los artículos duplicados de DMEPOS que sean esenciales para brindar un sistema de apoyo vital en el hogar a prueba de fallas. (En este caso, duplicado significa un artículo que cumple con la definición de DMEPOS y sirve para el mismo fin, pero tal vez no sea un duplicado exacto del artículo DMEPOS original. Por ejemplo, un concentrador de oxígeno portátil podría estar cubierto como un respaldo para un generador de oxígeno estacionario.) Nota: Los dispositivos prostéticos deben ser aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. 17

20 Servicios para Pacientes Externos: Detalles de Cobertura (continuación) Servicio Servicios de Emergencia Asistencia de Salud al Domicilio Proveedor de Servicios Individuales Servicios de Laboratorio y Rayos-X Miembros en Servicio Activo (ADSM) Atención de Sustitución Descripción TRICARE define una emergencia como una condición médica, de maternidad, o psiquiátrica que puede hacer pensar a una persona legal prudente (alguien con el conocimiento promedio de salud y de medicina) de que existe un problema médico grave; que la falta de atención médica inmediata pueda resultar en riesgo para la vida, un miembro, o la vista; cuando la persona tiene síntomas severos dolorosos, que requieran atención inmediata para aliviar el sufrimiento; o cuando la persona está en un riesgo inmediato para él u otros. Cubre servicios de enfermería de media jornada o intermitentes. (Toda la atención debe brindarla una agencia de atención médica en el hogar participante y estar autorizada con anticipación por el contratista regional). Cubre visitas a la oficina; atención médica y atención quirúrgica, basada en la oficina, y para pacientes externos; consultas, diagnóstico y tratamientos por especialistas; pruebas y tratamiento de alergia, manipulación osteopática, servicios de rehabilitación (por ejemplo, terapia física y ocupacional; y servicios de patología del habla); y suministros médicos usados en la oficina. Generalmente cubiertos si están recetados por un médico (Algunas excepciones aplican, por ejemplo, ensayos de quimio-sensibilidad y estudios de rayos-x de densitometría ósea para exámenes de rutina de osteoporosis.) Cubre la atención de sustitución para miembros en servicio activo (los ADSM) cuando están de regreso a casa como resultado de una lesión seria o enfermedad adquirida durante el servicio activo; disponible si en el plan de atención de los ADSM incluye frecuentes 1 intervenciones por el administrador de atención primario. Las siguientes limitaciones aplican en la atención de sustitución: 40 horas por semana calendario Cinco días por semana calendario Ocho horas por día calendario Nota: La atención de sustitución debe ser provista por una agencia de atención médica en el hogar autorizada por TRICARE y requiere una autorización previa de su contratista regional y la aprobación de la autoridad de ADSM (por ejemplo, Oficina Militar de Apoyo Médico, o centro militar de tratamiento de remisión). No se requiere que el ADSM esté inscrito en la opción del programa TRICARE de Atención Extendida para recibir los beneficios de sustitución. 1. Más de dos intervenciones son requeridas durante el período de ocho horas por día que el administrador de atención primaria estaría durmiendo normalmente. Servicios para Pacientes Hospitalizados La Figura 3.2 le brinda detalles de cobertura para pacientes hospitalizados. Nota: Esta figura no pretende ser exhaustiva. Pacientes Hospitalizados: Detalles de Cobertura Figura 3.2 Servicio Hospitalización (habitación semiprivada y cuando sean necesario médicamente, unidades de atención especial) Centros de Atención de Enfermería Especializada (cuarto semiprivado) Descripción Cubre enfermería general y servicio de hospital. Incluye servicios físicos y quirúrgicos; alimentos (incluye dietas especiales); fármacos y medicamentos; sala de operaciones y de recuperación; anestesia; pruebas de laboratorio; radiografías y otros servicios de radiología; suministros y aparatos médicos, y sangre y hemoderivados. Nota: Los procedimientos quirúrgicos denominados hospitalizados únicamente podrían ser cubiertos sólo cuando se realicen en un paciente hospitalizado. Cubre servicios de enfermería regular; comidas (incluyendo dietas especiales); terapia física, ocupacional, y del lenguaje; medicamentos provistos por el hospital; y suministros y equipos médicos cuando sean necesarios (TRICARE cubre un ilimitado número de días cuando sea médicamente necesario). 18

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