Clover es un nuevo tipo de Medicare.

Transcripción

1 es un nuevo tipo de Medicare. Aprenda cómo inscribirse en el plan de salud Prestige PPO de Clover puede proporcionarle una mejor atención a un menor costo. Disponible en Bergen, Essex, Hudson, Monmouth, Somerset, y Union H5141_006_EB_SP_Approved

2 Clover es maravilloso. Cada vez que tengo una pregunta, Clover es de gran ayuda, ya que me dirige a la persona más indicada para darme la mejor respuesta. Tener un plan de prima de $0 nos ayuda a mí y a mi esposo, porque tenemos un ingreso fijo. Judy, Jersey City Miembro de Clover Robert, Weehawken Clover Member

3 Bienvenido al período anual de inscripción de Medicare. Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, puede realizar cambios en su plan Medicare existente para el año Durante este período, puede repasar sus beneficios de salud del año pasado y decidir cuál plan es el mejor para continuar. Decidir qué oferta de seguro médico es adecuada para usted es un asunto complejo. Por este motivo hemos creado este folleto de inscripción, para brindarle una descripción general de las opciones de Medicare disponibles y de los beneficios de unirse a un plan Clover PPO. En Clover, vemos la atención médica con otros ojos. Con copagos de $0 para doctores de atención primaria, copagos de $0 para especialistas, deducible de $0 para medicamentos recetados, los mismos bajos copagos dentro y fuera de la red, atenciones a domicilio con un equipo de cuidados clínicos personal y beneficios adicionales, Clover le brinda más que cualquier otro plan de seguro. Para obtener más información sobre los beneficios de unirse a Clover, o inscribirse en uno de nuestros planes de atención médica, llame al (888) (TTY 711) de 8am a 8pm hora del este, los 7 días de la semana o visite cloverhealth.com

4 Comprendiendo sus opciones de Medicare Qué debe saber sobre Original Medicare: Original Medicare (Partes A y B) es un plan que ofrece el gobierno y cubre algunos de los costos de las visitas al hospital (Parte A) y las consultas médicas (Parte B), pero que puede no brindarle la cobertura completa que usted necesita. Por ejemplo, Original Medicare no cubre los medicamentos recetados (Parte D) ni la atención de la visión, dental o auditiva. Además, Original Medicare puede tener copagos y coseguros altos, que pueden causar costos altos si usted tiene que acudir al hospital. Si necesita una cobertura que supere lo que brinda Original Medicare, puede adquirir seguros médicos complementarios o secundarios, como MediGap. Algunos de estos planes ofrecen cobertura de medicamentos recetados (Parte D) o puede adquirir la cobertura de la Parte D por separado. De cualquier manera, estas opciones pueden ser muy costosas. Cómo un plan Medicare Advantage le podría beneficiar: Los planes de Medicare Advantage (también conocidos como planes de la Parte C) le brindan toda la cobertura de Original Medicare y, a menudo, incluyen la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Además, los planes de Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios como atención dental y de la visión, pueden incluir programas auditivos, y de salud y bienestar. Por qué debe considerar Clover: Clover es un plan de Medicare Advantage (Parte C) que cubre las visitas al hospital y las consultas con el médico, al igual que Original Medicare, pero que incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, todo a la vez. Pero vamos más allá. Con Clover, usted tiene acceso a una mejor cobertura de medicamentos recetados que con los planes de la Parte D independientes, así como otros beneficios que se enfocan en mantener su buena salud, a un bajo costo. Costos adicionales para ver a un médico de atención primaria Mayores costos para consultar a un médico o institución fuera de la red Se requieren referidos para especialistas Cobertura de medicamentos recetados Cobertura de la visión Copagos de atención hospitalaria Original Medicare Sí (coseguro y deducible) No No No Limitada Otros planes de Medicare Advantage Sí (para algunos planes) Sí (para todos los planes) Sí (para algunos planes) Sí (para la mayoría de los planes) Sí (para la mayoría de los planes) Clover No (Copagos de $0 para médicos de atención primaria y especialistas) No (Mismos copagos para la atención dentro y fuera de la red) No Sí ($0 deducible para medicamentos recetados) Sí Sí No (Copago de $0 por días ilimitados para la atención dentro y fuera de la red) Sí Fuente: medicare.gov

5 tiene los mismos costos bajos para los proveedores dentro y fuera de la red. Los planes médicos de Clover son verdaderos planes PPO abiertos. Puede consultar cualquier médico en cualquier institución que acepte Medicare en el país sin diferencias en el costo. Sin copagos o con copagos muy bajos para médicos e instituciones fuera de la red son siempre iguales a los copagos para proveedores dentro de la red. CLOVER PRESTIGE PPO DE 2016 Elegibilidad Prima mensual* (Plan/Parte D) Deducible médico Copago de atención primaria Copago de especialista Copago por hospitalización Costo máximo a pagar Copago de medicamentos recetados (red preferencial) Deducible de medicamentos recetados Los residentes de Bergen, Essex, Hudson, Monmouth, Somerset o Union, elegibles para Medicare, que no tengan insuficiencia renal terminal (ESRD, end-stage renal disease) $178 $0 por servicios de doctor o preventivos; Límite de $750 al año para otros servicios cubiertos $0 Sin importar cuál doctor de Medicare visite $0 Sin importar cuál doctor de Medicare visite Cobertura ilimitada de $0 Sin importar cuál hospital visite $750 Sin importar qué doctor de Medicare o centro médico visite; una vez allí, no hay costos compartidos por los beneficios (excluida la Parte D) T1 (medicamentos genéricos preferidos): desde $0 T2 (medicamentos genéricos no preferidos): desde $7 T3 (medicamentos de marca preferidos): desde $40 T4 (medicamentos de marca no preferidos): desde $80 T5 (medicamentos de nivel especializado): coseguro del 25% $0 para todos los niveles Beneficios adicionales Visión Equipo de atención personal Club deportivo Copago de $0 para exámenes de la visión, beneficio máximo de $175 por un período de 2 años Acceso a visitas domiciliarias personalizadas con enfermeras y especialistas de salud y bienestar que pueden crear un plan de salud personalizado Membresía anual para el club deportivo SilverSneakers *Tiene que continuar pagando su prima Parte B de Medicare, o de lo contrario, pagarla a través de Medicaid u otro tercero. Inscríbase hoy!

6 Eligiendo el plan de atención médica correcto para usted. Tenga en cuenta las siguientes preguntas al elegir un plan de atención médica que satisfaga sus necesidades individuales. PIENSE EN... SÍ NO POR QUÉ ES IMPORTANTE Necesita cobertura para medicamentos recetados? Necesita cobertura para la visión? Desea visitar a un especialista sin un referido? Se aplica un copago a sus consultas con su médico de atención primaria? Quiere tener la libertad de visitar a cualquier médico u hospital en el país? La visita personalizada, en su hogar, de un equipo de especialistas de atención clínica le resulta conveniente? Original Medicare no ofrece cobertura para sus medicamentos recetados (Parte D), los cuales pueden ser claves para mantener su salud e independencia a medida que envejece. Clover incluye la cobertura de la Parte D y está diseñado para mantener sus cartos de receta bajos, y predecibles con copagos de $0 para los medicamentos genéricos preferidos. Original Medicare no ofrece cobertura completa para la visión, la cual puede ser importante para usted. Clover ofrece otros beneficios para la visión sin costo adicional para usted. Muchos planes de Medicare Advantage le exigen un referido de su doctor primario antes de que consulte con un especialista. Clover le permite consultar a cualquier especialista sin necesitar ser referido/a por su doctor primario. Si bien otros planes Medicare Advantage pueden cobrarle un copago por las consultas con su médico de atención primaria, Clover cobra $0 y brinda un acceso ilimitado a los médicos de Medicare de todo el país. Otros planes de Medicare Advantage cobran más por los médicos u hospitales fuera de la red, mientras que Clover le permite visitar a cualquier médico en cualquier institución que acepte Medicare en el país, sin diferencias en el costo. En el camino del bienestar, a menudo es necesario un poco de ayuda extra. En Clover, nuestro equipo trabaja junto a su médico para predecir esos momentos y envía personal de enfermería o un especialista en atención médica para ayudarlo en su hogar. Para inscribirse en un plan Clover PPO, llámenos, visite cloverhealth.com o complete el formulario de inscripción que aparece en el dorso de este folleto.

7 RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2016 Clover Health Prestige (PPO) (Condados de Bergen, Essex, Hudson, Monmouth, Somerset y Union) Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) con un Contrato de Medicare. La Inscripción depende de la Renovación del Contrato. H5141_CH_006_SB_16_SP_Accepted

8 Sección Una Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Clover Health Prestige (PPO). Nuestro plan lo ofrece Clover Health, una Organización de Proveedores Preferidos de Medicare Advantage (PPO, por sus siglas en inglés) que tiene contratos con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le revela algunos aspectos de nuestro plan pero no enumera todo servicio cubierto ni toda limitación o exclusión. Para una lista completa de nuestros beneficios, llame, por favor, a Clover Health y pida la Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES PARA SU ATENCIÓN DE SALUD Como beneficiario de Medicare, puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una es el Plan Original de Medicare (cobro-por-servicio). Otra es un plan de salud de Medicare, tal como Clover Health (PPO). Puede haber otras opciones que tenga también. Ud. elige. No importa que decida; aún está en el Programa de Medicare. Posiblemente pueda inscribirse o salirse del plan solamente en ciertas épocas del año. Por favor, llame a Clover Health al número telefónico que aparece al final de la introducción o al MEDICARE ( ) para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usando el presente Resumen de Beneficios, puede comparar Clover Health Prestige (PPO) con el Plan de Medicare Original. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare. Nuestros miembros reciben todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden variar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE CLOVER HEALTH PRESTIGE (PPO)? El área de servicio de Clover Health Prestige (PPO) incluye: los Condados de Bergen, Essex, Hudson, Monmouth, Somerset y Union en New Jersey. Tiene que vivir en dicha condado para unirse al plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN CLOVER HEALTH PRESTIGE (PPO)? Puede unirse a Plan Clover Health Prestige (PPO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare, y reside en el área de servicio. Sin embargo, las personas que tienen la enfermedad renal en la etapa terminal por lo general no son elegibles para inscribirse en Clover Health Prestige (PPO) a no ser que sean miembros de nuestra

9 organización y lo eran cuando comenzó su diálisis. PUEDO ESCOGER A MIS MÉDICOS? Plan Clover Health Prestige (PPO) ha formado una red de doctores, especialistas y hospitales. Puede acudir a cualesquier doctores que están en la red. También puede consultar a médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de cuidado de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de proveedores actualizado. Para una lista actualizada, visite El número de servicio para clientes está al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI ACUDO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED? Puede acudir a un doctor, especialista o hospital dentro o fuera de nuestra red. Podría tener que pagar más por servicios recibidos fuera de la red y podría tener que acatar ciertas reglas especiales antes de recibir servicios dentro y/o fuera de la red. Para más información, llame, por favor, al número de Servicio al Cliente al final de la presente introducción. DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Clover Health Prestige (PPO) ha formado una red de farmacias. Hay que usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. A lo mejor no paguemos las recetas si acude a una farmacia fuera de la red, a excepción de ciertos casos. Pueden cambiar las farmacias de nuestra red en cualquier momento. Nos puede pedir un directorio de farmacias actualizado o visitarnos en el El teléfono de servicio al cliente se da al final de la introducción. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Clover Health Prestige (PPO) cubre los medicamentos recetados tanto de la Parte B de Medicare como de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Clover Health Prestige (PPO) usa un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por el plan para responder a las necesidades del paciente. De manera periódica, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o cambios en la cantidad que Ud. paga por medicamentos. Si realizamos cualquier cambio limitando la capacidad de nuestros miembros de surtir recetas, avisaremos a los miembros afectados antes de efectuar el cambio. Le mandaremos el formulario y lo puede ver completo en nuestro sitio WEB en

10 Si actualmente está tomando un medicamento que no figura en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible que reciba un surtido temporal del medicamento. Nos puede contactar para pedir una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que está en nuestro formulario con la ayuda de su doctor. Llámenos a ver si puede recibir un surtido temporal del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible recibir ayuda extra para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados tanto como ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para dicha ayuda, llame al:! MEDICARE ( ). TTY/TDD, llame al , 24 Horas al día/7 días a la semana y consulte Programas para Personas de Ingresos y Recursos Limitados en la publicación, Medicare & You (Medicare & Ud.)! La Administración del Seguro Social al de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., Lunes a Viernes. TTY/TDD, llame al o! Su oficina estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por todo un año calendario. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes deciden si van a continuar participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en que el plan acepta miembros) o escoger seguir solo en ciertas áreas. También, Medicare puede elegir terminar su contrato con un plan. Aun si su Plan de Medicare Advantage se saliera del programa, Ud. no perdería su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar otro año calendario, le tiene que mandar una carta por lo menos 90 días antes de la terminación de la cobertura. En la carta se le explicarán las opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Clover Health Prestige (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación de organización incluyendo el derecho de presentar una apelación si le denegamos cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una queja formal, si quiere que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que cree que debe estar cubierto. Si le denegamos la cobertura del artículo o servicio que pide, tiene el derecho de apelar y pedir que repasemos nuestra decisión. Nos puede pedir una determinación o apelación de cobertura aceleradas (rápidas) si cree que la demora en tomar una decisión podría poner su

11 vida o salud en riesgo serio, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si su médico hace o apoya la petición acelerada, tenemos que acelerar la decisión. Por fin, tiene el derecho de presentarnos una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red que no tiene que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si el problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIQ, por sus siglas en inglés) en su estado. Consulte, por favor, la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas in inglés) para información de contacto para la QIQ. Como miembro de Clover Health Prestige (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación de recetas que incluye el derecho de pedir una excepción, el derecho de apelar si le denegamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una queja formal. Tiene el derecho de pedir una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que cree que debe estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Nos puede pedir una excepción si cree que necesita un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos o cree que debe recibir un medicamento no preferido a un costo más bajo de su bolsillo. También puede pedir una excepción a las reglas de uso de medicamentos, por ejemplo, el límite sobre la cantidad de un medicamento. Si piensa que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar surtir la receta en la farmacia. Su doctor tiene que proporcionar una declaración respaldando su petición de excepción. Si le denegamos cobertura de un(os) medicamento(s), tiene el derecho de apelar y pedir que repasemos nuestra decisión. Por fin, tiene el derecho de presentar una queja formal si tiene cualquier clase de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red que no sea de la cobertura de un medicamento recetado. Si el problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura para información de contacto para la QIQ. QUÉ ES EL PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)? En Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratis que ofrecemos. Se le puede invitar a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede optar por no participar pero es recomendable que aproveche al máximo dicho servicio cubierto si se le escoge. Comuníquese con Clover Health al (888) CUÁLES TIPOS DE MEDICAMENTOS PODRÍAN SER CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados de paciente ambulatorio podrían ser cubiertos por la Parte B de Medicare. Éstos podrían incluir pero no se limitarían a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Clover Health para más detalles.

12 ! Algunos antígenos: Si el doctor los prepara y los administran personas debidamente adiestradas (puede ser el mismo paciente) bajo la supervisión del doctor.! Medicamentos de Osteoporosis: Medicamentos de osteoporosis inyectables para algunas mujeres.! Erythropoietin (Epoetin Alfa o Epogen ): Por inyección si tiene la enfermedad renal en la etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere o diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar anemia.! Factores de Coagulación de Hemofilia: Factores de coagulación auto-administrados si tiene hemofilia.! Medicamentos Inyectables: La mayoría de medicamentos inyectables administrados como resultado de los servicios de un doctor.! Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplante si dicho trasplante se hizo en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía aseguradora privada que fue el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare.! Algunos Medicamentos Bucales para Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.! Medicamentos Bucales Anti-Náuseas: Como parte de un régimen quimioterapéutico contra cáncer.! Medicamentos de Inhalación e Infusión administrados por Equipo Médico Duradero. DÓNDE ENCUENTRO INFORMACION SOBRE EVALUACIONES DEL PLAN? El programa Medicare evalúa el rendimiento de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, evaluaciones por los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la red, puede usar las herramientas del web en y seleccionar Planes de Salud y Medicamentos y entonces Comparar Planes de Salud y Medicamentos para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare es su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de la evaluación de este plan. Nuestro número de servicio al cliente se da a continuación. Por favor, llame a Clover Health para más información sobre Clover Health o visite Horario de Servicio al Cliente del 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 am 8:00 pm, hora del este. Horario de Servicio al Cliente del 15 de Febrero hasta el 30 de Septiembre: Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 am 8:00 pm, hora del este.

13 Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) para preguntas relacionadas con el Programa de Medicare Advantage (TTY/TDD 711). Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) para preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711). Para más información sobre Medicare, llame, por favor, Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite en la red. Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra grande y formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en idiomas que no sean el inglés. Para más información, llame al Servicio al Cliente al teléfono arriba. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are Monday through Friday 8:00 a.m. until 8:00 p.m. Member Services also has a free language interpreter services available for non-english speakers.

14 Para preguntas sobre los beneficios y costos del plan, contacte, por favor, a Clover Health para detalles. Sección Dos Resumen de Beneficios Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Primas y Otra Información Importante En 2014, la prima mensual estándar de la Parte B es $ y la cantidad de deducible anual de la Parte B es $147. Si un médico o suministrador no aceptan la asignación, sus costos a menudo son más, lo cual significa que paga más. La mayoría de las personas pagan la prima mensual estándar de la parte B. Sin embargo, algunas personas pagan una prima más alta por sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para matrimonios). Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY General $178 de prima mensual del plan en adición a su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagan la prima mensual estándar de la parte B. Sin embargo, algunas personas pagan una prima más alta por sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para matrimonios.) Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos, proveedores y suministradores fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red ) aceptan asignaciones de Medicare y sólo cobran la cantidad aprobada por Medicare. Si elige hacerse ver con un médico fuera de la red que NO acepta asignaciones de Medicare, su coaseguro podría basarse en la cantidad aprobada por Medicare más una cantidad adicional hasta un cobro limitante más alto de Medicare. Si es miembro de un plan que cobra un copago por servicios de

15 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) deben llamar al médico fuera de la red, el cargo limitante más alto de Medicare no corresponde. Consulte los documentos de Medicare & You or Your Medicare Benefits en para una lista completa de los beneficios de Medicare Original tanto como explicaciones de las reglas relacionadas con asignaciones y cargos limitantes correspondientes según el tipo de beneficio. 2. Elección de Médico y Hospital (Para más información, consulte Cuidado de Puede acudir a cualquier médico, especialista y hospital que aceptan Medicare. Para averiguar si los médicos y suministradores de DME (equipo médico duradero) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite o También puede llamar al MEDICARE, o preguntar a su médico, proveedor o suministrador si aceptan asignaciones. Dentro de la Red $750 como límite de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. Fuera de la Red $750 como límite de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. Dentro de la Red No se requieren remisiones para médicos, especialistas y hospitales de la red.

16 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Emergencia -#15 y cuidado de Necesidad Urgente - #16) CUIDADO DE PACIENTE INTERNO 3. Cuidado hospitaliario de Paciente Interno (incluye servicios de abuso de sustancias y rehabilitación) En 2014 las cantidades de cada período de beneficio son: Días 1-60: $1216 de deducible. Días 61-90: $304 por día. Días : $608 por día de reserva de toda la vida. Por favor, llame al MEDICARE ( ) para información sobre días de reserva de toda la vida Sólo pueden usarse días de reserva de toda la vida una vez. Un período de beneficios empieza el día que se interna en el hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando pasa 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una instalación de enfermería especializada. Si se interna después del final de un período de beneficios, otro nuevo Fuera de la Red Puede acudir a médicos, especialistas y hospitales dentro y fuera de la red. Los beneficios fuera de la red podrían costar más. Pueden corresponder reglas de autorización. Nuestro plan cubre 364 días por estadías hospitalarias de paciente interno. El plan también cubre 60 días de reserva en toda la vida. Son días extras cubiertos. Si la estadía hospitalaria dura más de 364 días, puede usar estos días extras. Una vez agotados los 60 días extras, se limita la cobertura a 364 días por estadías hospitalarias de paciente interno. Para estadías hospitalarias cubiertas por Medicare dentro y fuera de la red: Paga $0 de copago. A excepción de emergencias, su médico deberá avisar al plan que Ud. se interna. Si recibe atención autorizada de paciente interno en un hospital fuera de la red después de la estabilización de la condición de emergencia. El costo será el costo más alto de costos compartidos que se paga en un hospital de la red.

17 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) empieza. Tiene que pagar el deducible hospitalario de paciente interno para cada período de beneficios. No hay límite sobre el número de períodos de beneficio que puede tener. 4. Hospitalización de Salud Mental 5. Instalación de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés). En 2014, las cantidades de cada período de beneficio fueron: Días 1-60: $1,216 de deducible. Días 61-90: $304 por día. Días : $608 por día de reserva de toda la vida. Recibe hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de paciente interno cuentan para el límite de 190 días en toda la vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Tales límites no corresponden a servicios psiquiátricos de paciente internos proporcionados en un hospital general. En 2014, las cantidades por período de beneficio posterior a estadía hospitalaria cubierta de al menos 3 días fueron: Días 1-20: $0 por día Pueden corresponder reglas de autorización. Recibe hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos de paciente interno cuentan para el límite de 190 días en toda la vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Tales límites no corresponden a servicios psiquiátricos de paciente internos proporcionados en un hospital general. Para estadías hospitalarias dentro y fuera de la red cubiertas por Medicare: Paga $0 de copago. General Puede corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red El plan cubre hasta 100 días en cada

18 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) (En una Instalación de Enfermería Especializada certificada por Medicare) Días : $160 por día Estas cantidades podrían cambiar en días en cada período de beneficio Un Período de beneficio comienza el día que se interna en un hospital o SNF. Termina después de 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una instalación de enfermería especializada. Si se interna después del final de un período de beneficios, otro nuevo empieza. período de beneficio. No se requiere ninguna internación hospitalaria anterior. Paga $0 de copago por estadías de SNF dentro y fuera de la red. 6. Cuidado de Salud Domiciliario (incluyendo cuidado de enfermería especializada intermitente, servicios de ayuda de salud domiciliaria, servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada visita de salud a domicilio cubierta por Medicare. 7. Hospicio Ud. paga parte del costo de medicamentos de paciente ambulatorio y de cuidado de relevo de paciente interno. Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare. Medicare Original, no Clover Health Prestige (PPO), paga los servicios de hospicio y servicios relacionados de la

19 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Tiene que recibir el cuidado de un hospicio certificado por Medicare. Parte A y la Parte B respecto al pronóstico terminal. CUIDADO DE PACIENTE AMBULATORIO 8. Visitas de Consultorio 20% de coaseguro Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada consulta de cuidado primario cubierta por Medicare. $0 de copago por cada consulta de especialista cubierta por Medicare 9. Servicios Quiroprácticos 10. Servicios de Podología No se cubre el cuidado suplementario rutinario. 20% de coaseguro por manipulación manual de la columna para corregir la subluxación (dislocación o desviación de una articulación o parte corporal) si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. El cuidado rutinario suplementario no se cubre. 20% de coaseguro por cuidado de pie medicamente necesario, incluyendo cuidado por condiciones médicas afectando las extremidades inferiores. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada consulta quiropráctica cubierta por Medicare. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada consulta de podiatra cubierta por Medicare. Las consultas de podología cubiertas por Medicare son para cuidado de pie medicamente necesario.

20 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) 11. Cuidado de Salud Mental Ambulatorio 20% de coaseguro por la mayoría de servicios de salud mental ambulatorio. Un copago especificado por servicios ambulatorio s del programa de hospitalización parcial proporcionados por un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC). El copago no puede exceder el deducible hospitalario de la Parte A para pacientes internos. Un Programa de Hospitalización Parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo ambulatorio, más intenso que el cuidado recibido en el consultorio del médico o del terapeuta y que constituye una alternativa a la internación. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada consulta de terapia en grupo cubierta por Medicare. $0 de copago por cada consulta de terapia individual con psiquiatra cubierta por Medicare. 12. Cuidado de Abuso de Sustancias de Paciente Ambulatorio 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por consulta de terapia individual cubierta por Medicare. $0 de copago por cada consulta de

21 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) terapia grupal cubierta por Medicare. 13. Servicios Ambulatorios 14. Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia medicamente necesarios) 15. Cuidado de Emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente cree que necesita cuidado de emergencia.) 20% de coaseguro por servicios de médico. Copago especificado por servicios hospitalarios ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible hospitalario de paciente interno de la Parte A. 20% de coaseguro por servicios de centro quirúrgico ambulatorio. 20% de coaseguro por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por servicios de médico. Copago especificado por servicios de emergencia de instalación hospitalaria de paciente ambulatorio. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible hospitalario de paciente interno de la Parte A por General Puede corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $0 de copago por cada visita a una instalación hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare. General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. General $0 de copago por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare.

22 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) cada servicio proporcionado por el hospital. No tiene que pagar el copago de sala de emergencia si se interna en el hospital como paciente interno por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la visita a la sala de emergencia. No se cubre fuera de E.E.U.U. a excepción de circunstancia limitadas. 20% de cobro de instalación, o un copago fijo por visita a la sala de emergencia. No tiene que pagar el copago de emergencia si se interna en el hospital. 16. Cuidado de Necesidad Urgente (NO es cuidado de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio.) 20% de coaseguro, o copago fijo. NO se cubre fuera de los E.E.U.U., a excepción de circunstancias limitadas. General $0 copago por visita de cuidado de necesidad urgente cubierta por Medicare. Si se interna en el hospital dentro de 24 horas por la misma condición, paga $0 por la visita de cuidado de necesidad urgente. 17. Servicios de Rehabilitación de 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de

23 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) autorización. Dentro y Fuera de la Red Puede haber límites sobre consultas de terapia física, terapia ocupacional y patología del habla y lenguaje. Si así es, puede haber excepciones a tales límites. $0 de copago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare. $0 de copago por consultas de Terapia Física y/o de Patología del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS DE PACIENTE AMBULATORIO 18. Equipo Médico Duradero 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red Paga $0 de copago por equipo médico duradero cubierto por Medicare. (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19. Dispositivos Protésicos (Se incluyen bragueros, extremidades artificiales y ojos artificiales, etc.) 20% de coaseguro General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red Paga $0 de copago por dispositivos protésicos cubiertos por Medicare.

24 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) 20. Entrenamiento de Auto-Monitoreo de Diabetes, Terapia Nutricional, y Suministros (se incluye cobertura de monitores de glucosa, tiritas de prueba, lancetas, pruebas de detección y entrenamiento de auto-manejo) 21. Pruebas Diagnósticas, Rayos X, Servicios de Laboratorio 20% de coaseguro por entrenamiento de automanejo de diabetes. 20% de coaseguro por suministros de diabetes. 20% de coaseguro por zapatos terapéuticos y plantillas para diabetes. 20% de coaseguro por pruebas y rayos X diagnósticos $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de Laboratorio; Medicare cubre servicios de laboratorio diagnósticos que son medicamente necesarios y ordenados por su médico si los proporciona un laboratorio certificado bajo las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) participando en Medicare. Los servicios de laboratorio diagnósticos se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red $0 de copago por:! Entrenamiento de auto-manejo de diabetes! Suministros de monitoreo de diabetes! Zapatos y plantillas terapéuticos General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro de y Fuera la Red $150 de copago por servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (rayos X no incluidos). $0 de copago por:! Pruebas y procedimientos diagnósticos! Servicios de laboratorio! Rayos X ambulatorios! Servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.

25 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) o eliminar enfermedades o condiciones sospechadas. Medicare no cubre la mayoría de pruebas de detección rutinarias y supletorias, por ejemplo, como revisión de colesterol. 22. Servicios de Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar EDUCACIÓN, Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS 20% de coaseguro por Servicios de Rehabilitación Cardiaca 20% de coaseguro por Servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% de coaseguro por Servicios Rehabilitación Cardiaca Intensiva. Corresponde a servicios de programa proporcionados en el consultorio del médico. Costos Compartidos especificados por servicios de programa proporcionados por departamentos hospitalarios de paciente interno. Ningún coaseguro, copago o deducible por lo siguiente:! Examen de Aneurisma Aórtico Abdominal General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por servicios de Rehabilitación Cardiaca cubiertos por Medicare. $0 de copago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. General Pueden corresponder reglas de autorización. Cualquier servicio preventivo adicional

26 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) 23. Servicios Preventivos, Bienestar / Educación, y otros Programas de Beneficios Suplementarios! Medida de Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (más si se necesita medicamente cumpliendo con ciertas condiciones)! Examen de detección cardiovascular! Examen de detección cervical y vaginal cubierto una vez cada 2 años. (una vez al año para mujeres de alto riesgo)! Detección de Cáncer Colorrectal! Detección de Diabetes! Vacuna de Influenza! Vacuna de Hepatitis B para personas con Medicare que están a riesgo! Detección de VIH NOTA: $0 de copago por examen de VIH, pero por lo general se paga el 20% de la cantidad aprobado por Medicare para la consulta. Se cubre el examen de detección de VIH para las personas con Medicare que están embarazadas o tienen un riesgo aumentado de infección, incluyendo a cualquier persona que aprobado por Medicare durante el año lo cubrirá el plan o Medicare Original Dentro y Fuera de la Red $0 de copago por todo servicio preventivo cubierto por Medicare Original a un costo compartido de cero. El plan cubre los siguientes programas de educación/bienestar:! Membrecía de Club de Salud/Clases de Acondicionamiento

27 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) pida el examen. Medicare cubre el examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Examen de Cáncer del Pecho (Mamografía) NOTA: Medicare cubre mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más. Medicare cubre un mamografía básica para mujeres de años. Servicios de Terapia de Nutrición Médica NOTA: La Terapia de Nutrición es para las personas con diabetes o enfermedad renal (que no reciben diálisis ni han recibido un trasplante renal) cuando el doctor las remite. Los puede dar un dietista registrado y pueden incluir una evaluación de nutrición y consejería para ayudarle a manejar la diabetes o la enfermedad renal. Servicios de Plan Preventivo Personal (Consultas de Bienestar Anuales)

28 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Vacuna Neumocócica NOTA: Puede necesitar la vacuna de pulmonía solo una vez en toda la vida. Llame a su doctor para más información. Examen de detección de Cáncer de la Próstata Prueba de Antígeno Específico de la Próstata NOTA: Cubierta una vez al año para todos los hombres de 50 años o más con Medicare. Cese de Fumar y Uso de tabaco (consejería para dejar de fumar y usar tabaco) NOTA: Se cubre si el doctor lo ordena. Se incluyen dos intentos de consejería en un plazo de 12 meses. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro consultas, cara a cara. Análisis e intervención de consejería sobre el comportamiento en cuidado primario para reducir el uso del alcohol Examen de detección de depresión en adultos

29 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Examen de detección de enfermedades transmitidas sexualmente (STI) y consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir STI Terapia de comportamiento intensiva por obesidad Consulta Preventiva de Bienvenido a Medicare (examen física preventivo inicial). NOTA: Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, es elegible como sigue: Puede recibir o una Consulta Preventiva de Bienvenida a Medicare o una Consulta de Bienestar Anual durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B. Después de los primeros 12 meses, puede recibir una Consulta de Bienestar Anual cada 12 meses. 24. Condiciones y Enfermedades Renales 20% de coaseguro por diálisis renal. 20% de coaseguro por servicios educaciones General Pueden corresponder reglas de autorización. Dentro y Fuera de la Red

30 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) sobre enfermedades renales. Paga $0 de copago por diálisis renal cubierta por Medicare. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25. Medicamentos Recetados de Paciente Ambulatorio La mayoría de los medicamentos no la cubre Medicare Original. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original al inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede recibir toda su cobertura de Medicare, incluyendo cobertura de medicamentos recetados, al inscribirse en un Plan de Medicare Advantage o en un Plan de Medicare Cost ofreciendo cobertura de medicamentos recetados. Paga $0 de copago por servicios educacionales sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Dentro y Fuera de la Red Paga $0 de copago por medicamentos de quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. General Este plan utiliza un formulario. El plan le mandará un formulario. Puede verlo en en la red también. Pueden corresponder diferentes costos de su bolsillo para las personas! de ingresos limitados,! viviendo en instalaciones de cuidado a largo plazo, o! con acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red a nivel nacional (se incluyen los 50 estados y el Distrito de Columbia). Eso

31 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) quiere decir que paga la misma cantidad de costos compartidos por los medicamentos recetados si los consigue en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, al viajar). El total de los costos anuales de los medicamentos recetados es el total pagado por Ud. y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para la condición. Algunos medicamentos tienen límites. El proveedor debe recibir autorización previa de Clover Health Prestige (PPO) para ciertos medicamentos. Tiene que acudir a ciertas farmacias para un número muy reducido de medicamentos, debido al manejo especial, coordinación de proveedor o requisitos de educación de paciente que no se pueden lograr en la mayoría de las farmacias de la red. Se enumeran estos medicamentos en el sitio Web del plan, el formulario, materiales impresos y también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en medicare.gov. Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido para dicho medicamento,

32 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Ud. paga el costo real, no la cantidad más alta de costos compartidos. Si pide una excepción de formulario por un medicamento y Clover Health Prestige (PPO) se la aprueba, pagará el costo compartido del Nivel 4, Marca No Preferida, por dicho medicamento. Dentro de la Red $0 de deducible anual (Corresponde a los Niveles 3, 4 y 5.) Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a $3,310: Farmacia Minorista Preferida Nivel 1: $0 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $0 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $0 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: $7 de copago por un surtido de un mes

33 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) (30 días) de medicamentos en este nivel $14 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $21 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $35 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $70 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $105 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $40 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $80 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $240 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel.

34 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) Nivel 5: 25% de coaseguro por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Farmacia Minorista Estándar Nivel 1: $4 de copago por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel $8 de copago por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en este nivel $12 de copago por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: $12 de copago por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel $24 de copago por un surtido de 2 meses (60 días) de medicamentos en

35 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) este nivel $36 de copago por un surtido de 3 meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $47 de copago por un surtido de 1 mes (30 días) de medicamentos en este nivel $94 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $141 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $90 de copago por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel $180 de copago por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel $270 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 5: 25% de coaseguro por un surtido de un mes (30 días) de medicamentos en este

36 Clase de Beneficio Medicare Original Plan Clover Health Prestige (PPO) nivel 25% de coaseguro por un surtido de dos meses (60 días) de medicamentos en este nivel 25% de coaseguro por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Pedidos por Correo Nivel 1: $0 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: $14 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: $80 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: $160 de copago por un surtido de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel.