Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

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2 CLASSIC (HMO) (ofrecido por Triple-S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare.) Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la Evidencia de Cubierta". Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud de Medicare (como Classic (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que Classic (HMO) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicítele a otros planes su folleto de Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en o obtenga una copia al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Lo que debe saber sobre Classic (HMO) Prima mensual, Deducible, y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Y0082_1061_16_08_S File & Use Accepted

3 Beneficios cubiertos de médicos y hospitales Beneficio de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, llámenos al TTY/TDD This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at TTY/TDD Lo que debe saber sobre Classic (HMO) Horarios de Servicio Usted puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Atlántico. Números de teléfono y sitio web de Classic (HMO) Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al TTY/TDD Si usted no es beneficiario, llame libre de cargos al TTY/TDD Nuestro sitio web es: Quién se puede afiliar? Para afiliarse a Classic (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A, estar suscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, 2 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

4 San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Classic (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no está en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D. Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza alguna de estas farmacias. Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por Medicare Original y más. Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan de lo que pagaría con Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos. Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto. Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. 3 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

5 Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de beneficio que ocurren luego que usted pague su deducible: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha y Cubierta Catastrófica. 4 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

6 Resumen de Beneficios para Contrato H5774, Plan 008 Classic (HMO) Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $ 0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de Medicare parte B. Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Hay algún límite en cuanto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los gastos de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios. Su límite(s) anual en este plan : $3,400 por servicios que usted reciba en proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite de cuanto pagará el plan? No. No hay límites en cuánto nuestro plan pagará. 5 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

7 Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura No Cubierto Ambulancia 1 $75 copago Copago aplica por viaje. Reglas de pre-autorización aplican para transportación no emergencia. Servicio de Quiropráctico Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de su espina esta fuera de posición): 20% del costo Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 5 cada año): 20% del costo Servicios Dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el relleno, extracción o remplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios y Suplidos para la Diabetes Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Pruebas Diagnósticas, Servicios de Laboratorio y Radiología, y Rayos- X (Los costos para estos servicios pueden variar basado en el lugar del servicio) 1 Servicios de radiología diagnóstica (tales como MRI, CT scans): 20% del costo Pruebas y procedimientos diagnósticos: 20% del costo Servicios de laboratorio: 20% del costo Rayos-x ambulatorios: 20% del costo 6 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

8 Servicios radiológicos terapéuticos (como la radioterapia para tratar el cáncer): 20% del costo Visitas a Oficina de Doctores Visitas al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visitas al especialista: $15-30 copago, dependiendo en el servicio $15 copago en red de proveedores preferida $30 copago en red de proveedores. Equipo Médico Durable (silla de ruedas, oxigeno, etc.) % del costo, dependiendo del equipo Si usted va a un suplidor preferido, su costo puede ser menor. Contáctenos para la lista de suplidores preferidos. Los copagos aplican de la siguiente manera: 0% coaseguro para marcas y manufactureros preferidos 10% coaseguro para marcas y manufactureros no preferidos. Cuidado de Emergencia $75 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de Emergencia. Vea la sección Cuidado para pacientes hospitalizados de este folleto para otros costos. Los servicios en Estados Unidos son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare del lugar donde fueron provisto los servicios. Cubierta Mundial es solo para visitas a sala de emergencias o urgencias fuera de los EU y sus territorios. Usted paga $50 copago. Servicios son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Puerto Rico. Cuidado de los pies (servicios de Podiatría) Exámenes y Tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 20% del costo Cuidado rutinario de los pies (hasta 4 visitas cada año): 20% del costo 7 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

9 Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: $15-30 copago, dependiendo del servicio $15 copago en red de proveedores preferida. $30 copago en red de proveedores. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Usted no paga nada Cuidado de Salud Mental Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica a servicios de hospitalización de salud mental recibidos en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospitalización y facilidad de enfermería diestra (SNF, por sus siglas en inglés) están basados en períodos de beneficios. Un periodo de beneficio comienza el día que usted es hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario (o cuidado especializado en un SNF ) durante 60 días consecutivos. Si usted ingresa a un hospital o a una facilidad de enfermería diestra después que un periodo de beneficio ha terminado, comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida. Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. $250 copago por estadía Visitas de terapias grupales ambulatorias: 20% del costo Visitas de terapia individual ambulatorias: 20% del costo 8 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

10 Hospitalización Parcial: Usted paga $0 copago Rehabilitación Ambulatoria 1 Servicio de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 20% del costo Visitas para Terapia Ocupacional: 20% del costo Visitas para Terapia física y del habla: Usted no paga nada Reglas de pre- autorización aplican para servicios de rehabilitación cardiaca. Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias Visitas de terapia grupal: 20% del costo Visitas de terapias individual: 20% del costo Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: 20% del costo Servicios ambulatorios en el hospital: 20% del costo Artículos sin leyenda Federal (OTC, pos sus sigla en inglés) No Cubierto Aparatos Prostéticos ( braces, extremidades artificiales, etc.) 1 Aparatos Prostéticos: 0-10% del costo, dependiendo del aparato Suplidos médicos relacionados: 0-10% del costo, dependiendo del suplido 0% coaseguro por ortóticos y prótesis 10% coaseguro por ortóticos y prótesis implantadas quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador Suplidos Médicos 0% coaseguro por marcas y manufactureros preferidos 10% coaseguro por marcas y manufactureros no preferidos 9 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

11 Diálisis Renal Usted no paga nada Transportación No Cubierto Cuidado de Urgencia Usted no paga nada Los servicios en Estados Unidos son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Medicare del lugar donde fueron provisto los servicios. Cubierta Mundial es solo para visitas a sala de emergencias o urgencias fuera de los EU y sus territorios. Usted paga $75 copago. Servicios son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Puerto Rico. Servicio de Visión Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluye el examen anual del glaucoma): $15-30 copago, dependiendo del servicio Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada $15 copago en red de proveedores preferida $30 copago en la red de proveedores Cuidado Preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: 10 Triple- S Advantage- Classic (HMO) Cernimiento para Aneurisma Aórtico Abdominal Consejería para reducir el mal uso del alcohol Densitometría Ósea Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Cernimiento Cardiovascular Cernimiento del cáncer cervical y vaginal Cernimiento del cáncer del colon (colonoscopia, prueba de sangre oculta Fecal, la Sigmoidoscopia Flexible) Evaluación de la Depresión

12 Cernimiento para Diabetes Cernimiento para VIH Servicios de terapia nutricional medica Evaluación y consejería para la obesidad Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Consejería y cernimiento de Infecciones de transmisión sexual Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedades relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos Visita preventiva Bienvenido a Medicare" (una sola vez) Visita anual de Bienestar Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Hospicio Cuidado Hospitalario Cuidado Hospitalario Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador. Hospicio es cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos para más detalles. Nuestro plan cubre servicios de visitas de evaluación de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio. Los copagos y beneficios para la hospitalización y facilidad de enfermería diestra (SNF, por sus siglas en inglés) están basados en períodos de beneficios. Un periodo de beneficio comienza el día que usted es hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario (o cuidado especializado en un SNF ) durante 60 días consecutivos. Si usted ingresa en un hospital o a una facilidad de enfermería diestra después que un periodo de beneficio ha terminado, comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por 11 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

13 cada período de beneficio. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número de días ilimitados por una estadía en el hospital. $250 copago por estadía Usted no paga nada por día del día 91 en adelante Cuidado Hospitalario de Salud Mental Para el cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizado, vea la sección "Cuidado de Salud Mental" de este folleto. Facilidad de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en Facilidad de Enfermería Diestra. Usted no paga nada Se requiere 3 días de hospitalización previa a la admisión de un SNF. Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto tengo que pagar? Para los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia 1 : 10% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 10% del costo Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos alcance $3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son el total de costos pagados en medicamentos por usted y por el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en la red de farmacias al detal y farmacias de pedidos por correo. Costo compartido estándar al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) $10 copago $20 copago 12 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

14 Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca Preferida) $20 copago $40 copago $45 copago $90 copago $95 copago $190 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 33% del costo 33% del costo Costo compartido preferido al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca Preferida) $6 copago $12 copago $15 copago $30 copago $40 copago $80 copago $50 copago $100 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 33% del costo 33% del costo Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca Preferida) $12 copago $30 copago $80 copago $100 copago 13 Triple- S Advantage- Classic (HMO)

15 Nivel 5 (Medicamento Especializado) 33% del costo Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Cubierta en la Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una Cubierta en la Brecha (también conocido como periodo sin cubierta ) Esto significa que hay un cambio temporero en lo que usted pagará por sus medicamentos. La Cubierta en la Brecha comienza después que el costo total anual de medicamento (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,310. Después de entrar en la Cubierta en la Brecha, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total alcance $4,850, que es el fin de la Cubierta en la Brecha. No todo el mundo va a entrar a la Cubierta en la Brecha. Cubierta Catastrófica Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance $4,850, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.95 copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. 14 Triple- S Advantage- Classic (HMO)