Este artículo describe mediante un caso clínico las características,

Transcripción

1 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortopedia 15 Tratamiento Craneofacial Miofuncional Postural Clase II con Activador Elástico Klammt II Por Michel Condezo Valderrama* Este artículo describe mediante un caso clínico las características, indicaciones y efectos que tiene el activador abierto elástico diseñado por el alemán George Klammt para maloclusiones Clase II sobre el componente esquelético, dento-alveolar y los tejidos blandos. Las imágenes muestran los cambios progresivos y sustanciales que se producen mediante el uso de esta a aparatología removible ortopédica funcional. Maloclusion clase II En su interpretación original y más estricta según el Dr. Edward Hartley * Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Doctorado en Odontología, Mágister en Docencia e Investigación en Estomatología, Ortodoncista Asistente del Instituto Nacional de Salud del Niño, Docente de Posgrado en Ortodoncia en la Universidad Garcilaso de la Vega y el Colegio Odontológico del Perú. Contacto : mcv2012@ hotmail.com Angle, se denomina clase II o disto oclusión, a la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, tomando como referencia el primer molar inferior permanente que se encuentra distal a su contraparte superior, produciendo una desarmonía marcada en la región de los incisivos y en las líneas faciales. 1, 2 La maloclusión clase II presenta 2 subdivisiones: Clase II División 1. La relación molar es Clase II con los anterosuperiores pro inclinados. Clase II División 2. La relación molar es Clase II y los incisivos centrales superiores están retro inclinados y superpuestos. 3 Características extraorales Clase II División 1 Cara ovalada (mesocéfalo o dolicocéfalo), divergente posteriormente, perfil convexo, labio superior incompetente y tensado debido a los incisivos pro-inclinados, labio inferior evertido y localizado por detrás de los incisivos superiores exhibiendo el surco mento-labial profundo y carencia de sellado labial. 1 Características intraorales Clase II División 1 Relación molar clase II, incisivos superiores están pro-inclinados incrementando la sobremordida horizontal, mordida profunda, curva de Spee exagerada, arco superior estrecho y en formadev,bóvedapalatinaprofunda o promedio, otras características tales como mordidas abiertas anteriores o mordidas cruzadas posteriores pueden estar presentes dependiendo de la persistencia de los hábitos perjudiciales. 1 La etiología exacta de esta maloclusión puede ser dada por un análisis cefalométrico lateral. 1 Fisk describió 6 posibles variaciones morfológicas: 1. El maxilar superior y los dientes están más anteriormente situados respecto al cráneo. 2. Los dientes del maxilar superior están anteriormente situados en Clase II División 2 Cara cuadrada (braquicéfalo), perfil recto o ligeramente convexo debido a la poca discrepancia esquelética y a los incisivos retro-inclinados, labio superior corto y en posición alta con respecto a los anterosuperiores, labio inferior grueso y flácido y cubre los incisivos superiores exhibiendo el surco poco profundo y presenta un sellado adecuado. 1 Clase II División 2 Relación molar Clase II, incisivos superiores retro-inclinados, overjet reducida, overbite incrementada, curva de Spee exagerada, arco superior amplio en forma de U, bóveda palatina profunda. 3 el maxilar. 3. La mandíbula es de tamaño normal, pero está posteriormente ubicada. 4. La mandíbula está subdesarrollada. 5. Los dientes mandibulares están posteriormente situados en su base ósea. 6. Variascombinacionesdelosfactores citados anteriormente. 1 discover_ Hall 4.2 Booth G28/J29 FKG Dentaire SA

2 16 Ortopedia DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America A la hora de planificar el tratamiento es esencial localizar la displasia esquelética. No sólo es importante diferenciar entre maloclusiones esqueléticas y dento-alveolares, también es crucial determinar con exactitud las características específicas de la anomalía esquelética, y la corrección de problemas existentes en los tejidos blando para alcanzar una relación balanceada. 1, 3 Diagnóstico Se realiza a partir de un examen clínico, funcional, radiográfico y fotográfico determinando factores previos lejanos, factores previos cercanos, factores presentes y futuros. 4 Tratamiento Una gran alternativa para el tratamiento de la maloclusión Clase II división 1, si el paciente está en etapa de crecimiento y desarrollo, es el uso de aparatología removible ortopédica funcional. 4 ende funcionalmente el sistema estomatognático. Tienen una acción ortopédica funcional postural, ya que pueden modificar la posición de la mandíbula y del maxilar. Son susceptibles de tener una acción dentaria directa. Potencian y estimulan el crecimiento y desarrollo máxilo-mandibular. Se utilizan en pacientes en desarrollo, de preferencia en edades tempranas. Están diseñados fundamentalmente para el tratamiento de las clases II óseas y dentarias.5 Clasificación GRUPO I. Aparatos funcionales rígidos con apoyo dental pasivo GRUPO 1.1 Funcionales pasivos rígidos miotónicos GRUPO 1.2 Funcionales rígidos pasivos miodinámicos: Klammt Foto 1. Vista panorámica del Klammt. Aparatos removibles ortopédicos funcionales Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad. Tienen un mecanismo de acción indirecto, es decir, son transmisores de fuerzas, y se basan en que los músculos desempeñan un papel importante en la oclusión y en que es posible aprovechar esta fuerza para mover los dientes mediante la creación de nuevos reflejos en la musculatura estomatognática. El procedimiento clínico estriba en producir un adelantamiento de la mandíbula hasta una posición de neutro-oclusión. Este movimiento mandibular genera por sí solo un estiramiento de las fibras de los músculos asociados a la masticación y deglución entre otros, así como del cartílago mandibular, estimulando la reacción proliferativa y el crecimiento condilar. 2,5 Características de los aparatos removibles Son aparatos de acción indirecta, transmiten fuerzas musculares a las estructuras esqueléticas y dentarias. La mayoría son de tipo removible y basan su efecto en la contracción muscular provocada por un aparato que queda suelto en boca. Activan la función muscular y rehabilitan por GRUPO 1.3 Funcionales rígidos pasivos combinados GRUPO II. Aparatos funcionales rígidos con apoyo dental activo GRUPO III GRUPOIV GRUPOV Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental pasivo Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental activo Aparatos funcionales de apoyo hístico. 5 Activador abierto elástico de Klammt El activador elástico abierto alemán George Klammt es un aparato ortopédico funcional.6 El aparato del alemán es llamado activador por inducir el posicionamiento anterior de la mandíbula y estimular la actividad de los músculos faciales; elástico, por promover expansión de las arcadas dentarias, mejorar la forma del arco y alineamiento de los dientes anteriores, y abierto por proporcionar un espacio adecuado para la lengua y permitir contacto de esta con el paladar. 6 (Fotos 1 y 2). Foto 2. Vista frontal del Klammt. Indicaciones El activador elástico abierto de Klammt II está indicado para niños con maloclusión clase II división 1 de Angle, con retrognatismo mandibular, en fase de dentición mixta, con patrón de crecimiento meso o braquifacial, overjet mayor a 4 mm, apiñamiento superior e inferior, atresia de maxilar. Este aparato esta contraindicado en niños con patrón de crecimiento dolicofacial y mordida cruzada posterior.6 Características El aparato cuenta con componentes activos y reactivos: los componentes activos son los relacionados con los movimientos dentarios: arcos vestibulares, arcos linguales, topes interdentarios, guías incisivas, tornillos medios y escudos labiales anteriores, los cuales han sido incorporados en los últimos años para que cumpla el mismo principio del Regulador Fun-

3 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Estética 17

4 18 Ortopedia DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Fig. 1. El movimiento protrusivo de la mandíbula produce aumento de la actividad del pterigoideo externo y los tejidos retrodiscales. 14 cional del Dr. Rolf Fränkel de Zwickau, al ejercer un efecto de estiramiento en la mucosa del vestíbulo y la capa perióstica subyacente, para mejorar el desarrollo del hueso basal y equilibrar los hábitos anormales. Los componentes reactivos funcionan para fines de anclaje del aparato, involucrando a los dientes que no deben desplazarse: alerones acrílicos que aplican fuerzas de presión a las superficies dentarias y peridentarias, cúpulas linguales o platinas en los caninos, ansas de alambre interdentarias y escudillos linguales. 6,7 EFECTOS Como el aparato está suelto en la boca, teóricamente se moverá más o menos, de acuerdo con los movimientos mandibulares; durante estos movimientos se desarrollan fuerzas intermitentes típicas, que ocurrirán más frecuentemente si se usa de día, y se darán más a menudo como resultado de la deglución (que siempre se relaciona con un movimiento de apertura y cierre mandibular). Como la deglución ocurre menos durante la noche, algunos autores como Kaare Fig. 2. Fuerzas promovidas por los tejidos retrodiscales al anteriorizar la mandíbula con los aparatos funcionales. 14 Reitan han señalado que los cambios tisulares se deben más a las fuerzas de presión ejercidas durante ciertos períodos, al permanecer en contacto con la superficies dentarias. 7,8 Klammt aseguró que se requiere un adelantamiento para corregir las desarmonías en el plano vertical. La apertura vertical se debe realizar dentro de los límites de la posición de reposo postural y en sentido sagital, el adelantamiento se debe realizar en varias etapas de hasta 3-4 mm. cada una. 7,8 Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a sacar el cóndilo de su situación posterior de reposo. En esta situación, el cóndilo ocupa una posición más baja en relación al techo de la cavidad glenoidea y más anterior en relación al meato auditivo. 9 El movimiento protrusivo que produce el aparato origina un aumento en la actividad del músculo pterigoideo externo, aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero. 10, 11 (Fig. 1). La Iglesia Cristiana Congregacional en Pago Pago, Samoa americana. La iglesia del Sagrado Corazón en Fug ueva, Wallis.

5 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortopedia 19 Foto 3. Marcas coincidentes en oclusión habitual. La existencia de cartílagos secundarios (cóndilo y suturas) influidos, no sólo por la acción hormonal, sino también por factores externos, como es la actividad del músculo pterigoideo, externo estimula la actividad mitótica en la capa precondroblástica del cóndilo mandibular. Por tanto, la propulsión mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartílago condilar y aumentar la longitud efectiva de este hueso. 12 También se ha encontrado una remodelación en la parte anterior de la fosa glenoidea, lo cual contribuye a un posicionamiento más anterior de la mandíbula. 13, 14 (Fig. 2). Registro de la mordida constructiva para el aparato de Klammt Muy importante es obtener la Mordida Constructiva, la cual es un registro de cera intermaxilar utilizada para relacionar la mandíbula con el maxilar. Esto se hace para mejorar la relación intermaxilar esquelética y para la elaboración correcta del aparato. Es uno de los pasos más importantes cuando prescribimos un aparato funcional. En la mayoría de los casos, la abertura de la mordida es cerca de 2 ó 3 mm y el avance es no más de 3 a 4 mm por aparato. 3 Consideraciones generales para la mordida de construcción: En caso donde la sobremordida horizontal sea demasiado grande, el posicionamiento anterior se hace en 2 o 3 etapas. En caso de posicionamiento anterior de la mandíbula por 7 u 8 mm, la abertura vertical debe ser de leve a moderada, es decir, de 4 a 6 mm. Si el posicionamiento anterior no es más de 3 a 5 mm, entonces la abertura vertical puede ser de 2 a 4 mm. Cuanto más posicionamiento anterior se realice entonces, mayo será la abertura vertical. 3 Confección del activador abierto elástico de Klammt II Impresiones Las impresiones de los arcos superior e inferior se hacen para construir 2 pares de modelos: modelos de estudio y modelos de trabajo. 3 Registro de la mordida constructiva Se planea la cantidad de avance sagital y vertical. Se prepara un bloque de cera en forma de herradura. Debe ser 2-3 mm más que la abertura vertical prevista. Al paciente se le pide que practique el posicionamiento de la mandíbula en la posición deseada. 3 Foto 4. Registro de Mordida Constructiva con avance mandibular de 3 mm. Foto 5. Instalación de Klammt II con avance mandibular. El bloque de cera en forma de herradura se coloca en la superficie oclusal de uno de los modelos, maxilar o mandibular, preferiblemente en el maxilar, y se presiona suavemente para formar la indentación de los dientes en la cera y hecho esto se remueve y se coloca en la boca del paciente y se le ordena a este morder en la posición sagital propuesta. Si se encuentra bien, se enfría y se prueba una vez más en el modelo y después se comprueba una vez más en el modelo, y después se comprueba nuevamente en la boca del paciente 3 (Fotos 3 y 4). Articulado de modelos y diseño del aparato El aparato se construye articulando los modelos de trabajo con el registro de avance mandibular y se realiza el diseño respectivo para pasar a su elaboración (Foto 5).

6 20 Ortopedia DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Caso clínico Paciente masculino de 8 años de edad cuyo motivo de consulta fue: «Tengo los dientes muy salidos». No presentó antecedentes patológicos importantes y refirió hábito de interposición labial. Análisis extraoral El paciente presentó tercio medio e inferior verticales simétricos, simetría transversal, perfil convexo, mentón retrusivo, tipo de cara normofacial, el ángulo nasolabial se encontró aumentado(93º)yunaligeraincompetencia labial (Fotos 6 y 7), Análisis intraoral Discrepancia dentoalveolar superior de - 6 mm y de - 8 mm para la arcada inferior (según el Análisis de Moyers); overjet de 7 mm y overbite del 50%, líneas medias desviadas aproximadamente 1 mm. Clase I molar derecha e izquierda (por inclinación mesial de 36 y 46 por perdida prematura de 73 y 83) y canina N.R.; la arcada superior presenta una forma Foto 6. Foto frontal donde se observa el biotipo normofacial. Foto. 7 Foto lateral donde se observa retrognatismo mandibular. Foto 10. Clase I molar y canina N.R. Foto 11. Vestibuloversión del 11. Foto 12. Ausencia clínica de 73 y 83. parabólica con vestibuloversión de 11. El arco inferior se presenta en forma parabólica, con ausencia clínica de 73 y 83, diastema interincisal anterior y caries dental proximal en la 84 (Fotos 8-12). Análisis radiográfico El análisis cefalométrico presentó: ante-inclinación y normoposición maxilar (J =87º, F=87º) distoposición mandibular (D=74º), Clase II (ANB 7º, MM=103º), protrusión alveolo dentaria superior (I.S.=63º), biotipo facial: Mesofacial (GoGn- SN=36º, S+Ar+Go=397º), dirección de crecimiento: antihorario (AFP/ AFA = 66% ) (Foto 13). En la radiografía panorámica observamos evolución intraósea de los caninos, premolares y segundos molares permanentes (Foto 14 ). Foto 8. Vista intraoral frontal. Foto 9. Clase I molar y canina N.R. Diagnóstico Relación esquelética Clase II por disto-relación mandibular, protrusión alveolo dentaria superior, biotipo facial: Mesofacial, dirección de crecimiento: antihorario. Foto 13. Rx cefalométrica en donde se observa la distopo-fotsición mandibular. para erupción de piezas 3.3 y 14. Rx panorámica en donde se observa falta de espacio 4.3.

7 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortodoncia 21 The Emerald City and high-quality CE! This is sure to be a meeting you won t want to miss! Where else can you hop on a Monorail, waltz through Paul Allen s musical dedication to Jimi Hendrix, be blown away by Dale Chihuly s glass sculptures and soar to the 605-foot Space Needle to gaze at a 14,000-foot mountain and a ferry-filled Puget Sound? That in itself can be done in about an hour, and you haven t even seen a fish fly by your face at the Pike Place Market or heard the 12th Man Roar at CenturyLink Stadium! Register Now for AAPD 2015 in Seattle! Scientiic Programs Practice Management Clinical Techniques Policy Making Fellowship Networking

8 22 Ortopedia DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Plan de tratamiento Objetivos: mejorar el perfil facial, redireccionar el crecimiento mandibular, terapia de guía eruptiva y posterior reevaluación del caso. Procedimiento: confección de Klammt II con mordida constructiva, exodoncias de 54, 64, 74 y 84, exodoncias de 53 y 63, exodoncias de 55, 65, 75 y 85; cabe mencionar que las exodoncias se realizaron de acuerdo al proceso eruptivo y teniendo en cuenta los estadios de Nolla de las piezas por recambiar. Secuencia de tratamiento Impresiones, modelos de trabajo, mordida constructiva en avance mandibular y montaje en articulador para diseño y elaboración del aparato funcional (Fotos 15). Se realizaron controles periódicos con intervalo de 1 a 1.5 meses (Fotos 16-18) Luego de obtenido el primer avance mandibular, se registró una nueva Mordida Constructiva para la confección de un nuevo Klammt II ( Fotos ) y se continuaron con los controles periódicos. Foto 15. Nótese que en mordida habitual coincidían las líneas rojas. Foto 17. Instalación de Klammt II con primer avance mandibular. Foto 16. Instalación de Klammt II. Foto 18. Instalación de Klammt II con primer avance mandibular. Foto19. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes. Foto 20. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes. Foto 21. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes. Resultados Facialmente, el ángulo de la convexidad facial aumentó, con lo cual el perfil anteroposterior mejoró, hubo una proyección anterior del mentón y el labio inferior, los tercios faciales verticales medio e inferior continuaron simétricos; el ángulo nasolabial no presentó modificación importante (Fotos 22 y 23). Al término del tratamiento ortopédico se logró un adecuado overjet de 2 mm y overbite del 30%, líneas medias casi coincidentes, sobre-corrección de clase I molar bilateral, arcadas dentarias de formas parabólicas y también se obtuvo espacio suficiente para la erupción de los caninos superiores y se ganó espacio para la erupción de los caninos inferiores (Fotos 24-26). Foto 22. Foto lateral donde se observa tercios verticales simétricos. Foto 23. Foto lateral donde se observa el avance mandibular y proyección anterior del labio inferior.

9 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortodoncia 23

10 24 Ortopedia DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Conclusiones Los tratamientos de la maloclusión clase II son variados y dependen de un diagnóstico adecuado y el momento de crecimiento en que se encuentre el paciente. El Dr. Donald Woodside propone 3 momentos de crecimiento intenso; el primer momento va de 0-3 años para hombres y mujeres; el segundo momento, de 6-7 años para mujeres y de 7-9 años para varones, y el tercer momento, de años para mujeres y de años para varones. Tendremos mejores resultados con la aparatología funcional cuando se utilicen en el segundo y tercer momento de crecimiento intenso. Los aparatos funcionales no sólo producen efectos ortopédicos, sino también ortodónticos (dentoalveolares) y sobre los tejidos blandos, y tienen una acción en los tres planos del espacio; actuando transversal, vertical y sagitalmente. Debemos tener en cuenta el tipo de crecimiento del paciente, ya que en casos de crecimiento hiperdivergentes hay que ser prudentes. La colaboración del paciente es importante para la obtención de los resultados y por ello la concientización de estos y sus familiares es fundamental. En el caso clínico descrito se cumplieron todos los objetivos trazados, mejorando el perfil facial y redireccionando el crecimiento mandibular. Foto 24. Foto frontal donde se observa overbite de 30% después del segundo avance mandibular. Consulte otras referencias en Foto 25. Foto lateral donde se observa overjet de 2 mm. Foto 26. Foto lateral donde se observa la sobrecorrección de la clase I molar. El Club de Yates Point Cruz en Honiara, en las Islas Salomón.