Evaluación por imágenes de las neoplasias peritoneales primarias y secundarias

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1 rtículos de revisión Plrs clve (DeCS) Peritoneo Neoplsis peritoneles Tomogrfí computrizd por ryos X Key words (MeSH) Peritoneum Peritonel neoplsm Tomogrphy X-ry computed Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris Multimodlity Imging Evlution Of Primry And Secondry Peritonel Mlignncies Resumen Ctlin Wilches, MD 1 Oscr M. Rivero, MD 2 Diego A. Aguirre, MD 2 En este rtículo se revis l ntomí peritonel norml en diferentes modliddes de imágenes seccionles. Serán expuests ls definiciones y crcterístics demográfics e imginológics de ls ptologís neoplásics primri y secundri que involucrn el peritoneo, pr l decud evlución de pcientes en quienes se sospech clínicmente ptologí peritonel. SUMMARY This mnuscript reviews norml peritonel ntomy s seen on different cross sectionl imging modlities. Definition, demogrphic nd imging fetures of primry nd secondry neoplstic pthology involving the peritoneum re discussed. 1 Residente de IV ño de Rdiologí e Imágenes Dignóstics. Hospitl Universitrio Fundción Snt Fe de Bogotá. Bogotá, Colomi. 2 Rdiólogo Institucionl. Sección Imgen Corporl. Hospitl Universitrio Fundción Snt Fe de Bogotá. Bogotá, Colomi. Introducción El ojetivo de este rtículo es revisr l ntomí ásic del peritoneo en ls imágenes dignóstics seccionles y sus implicciones ptológics, y descriir ls neoplsis peritoneles más comunes. Los procesos neoplásicos peritoneles se dividen, como en otrs loclizciones, en: primrios, los cules son poco hitules, y secundrios. El peritoneo es un ví usul de diseminción de neoplsis intrdominles; más comúnmente, del trcto gstrointestinl, sí como de cáncer de ovrio, de pulmón, de seno y del melnom. L presentción clínic es inespecífic; el pciente present dolor y distensión dominl, mss plples y scitis. Desfortundmente, l myorí de los pcientes se encuentrn en estdios vnzdos l momento del dignóstico, con usul compromiso difuso neoplásico peritonel. Existen múltiples modliddes dignóstics imginológics pr su evlución. L tomogrfí computd (TC) multicorte present l mejor resolución ntómic; ls imágenes de resonnci mgnétic (RM) muestrn un uen contrste de tejidos lndos, con menor resolución ntómic; l tomogrfí por emisión de positrones (TEP), de limitd disponiilidd en nuestro medio, permite l estdificción y re-estdificción, sí como diferencir entre recidiv tumorl vs. cmios posquirúrgicos; el ultrsonido present un ppel limitdo en l vlorción de ests ptologís, si ien permite l detección de scitis, con implntes retroperitoneles y de pseudomixom peritonel. Los vnces tecnológicos en l tomogrfí computd permiten relizr cortes finos y reconstrucciones multiplnres. Con l TC multidetector los cortes finos del domen y l pelvis permiten identificr implntes sucentimétricos y Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

2 crer imágenes tridimensionles con reducción de los rtefctos, y un decud vlorción de estructurs como el difrgm, ls goters prietocólics, el intestino y el fondo de sco posterior. Antomí del peritoneo El peritoneo es un memrn seros, cuiert por un sol cp de céluls mesoteliles, y que reviste tods ls porciones del domen. Los espcios peritoneles son espcios potenciles que normlmente no se visulizn, no ser que se encuentren distendidos por líquido o que exist un engrosmiento de ls fscis que los delimitn. El domen puede dividirse en espcios suprcólico, infrcólico, pericólico y pélvico. Los espcios supr e infrcólico están seprdos por el colon trnsverso y su mesenterio. Por delnte, el epiplón myor se encuentr entre l pred peritonel y el intestino (1). El espcio suprcólico comprende los espcios perihepático y l trnscvidd de los epiplones. L ríz del mesenterio, que se extiende de derech izquierd desde el ligmento de Treitz hst el áre ileocecl, sepr el espcio infrcólico en los espcios derecho e izquierdo. Hci fuer los pliegues pericolónicos comunicn con los espcios perihepáticos y l región pélvic (1) (Figs. 1 y 2). f c d e e Fig. 1,. Antomí del peritoneo. Espcio peritonel derecho: ) perihepático; f) sco menor. Espcio peritonel izquierdo: ) perihepático nterior; c) perihepático posterior; d) sufrénico nterior; e) sufrénico posterior. f est f c f e Figs. 2. Antomí del peritoneo. Espcio peritonel derecho: ) perihepático; f) sco menor. Espcio peritonel izquierdo: ) perihepático nterior; c) perihepático posterior; d) sufrénico nterior; e) sufrénico posterior. est = estómgo Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA

3 Normlmente existen menos de 50 ml de líquido estéril en l cvidd. Este líquido es secretdo por l superficie viscerl del peritoneo; ello, de mner similr l linf, con menos de ce ls/mm 3 y jo contenido de proteíns. En l cvidd peritonel el movimiento de líquido es generdo por el áre de presión negtiv que se produce en el espcio sufrénico, deido l movimiento del difrgm. Al inyectr líquido en l región prcecl éste migr inicilmente hci el espcio sufrénico y l pelvis; posteriormente se dirige hci l goter prietocólic y los espcios suhepáticos. L sorción de líquido en el peritoneo se llev co en su myor prte trvés de l circulción linfátic del peritoneo prietl. Existe, tmién, sorción de líquido en los linfáticos difrgmáticos, que, su vez, son los encrgdos del trnsporte de los microorgnismos, ls céluls y otrs prtículs presentes en el líquido peritonel (2). En el peritoneo que cure l porción musculr del difrgm se encuentrn hendidurs (gps) intercelulres, llmdos stomt, que se sitún entre ls céluls mesoteliles. Su tmño vrí entre 4 y 12 micrs, según el estirmiento y l contrcción del difrgm. En presenci de inflmción, el líquido y ls sustncis que no pueden ser soridos por l memrn peritonel son trnsportdos por medio de ls stomt trvés de fenestrciones de l memrn sl hci unos linfáticos difrgmáticos especilizdos, conocidos como lcune. L reljción del difrgm en l espirción re ls stomt y promueve el llenmiento rápido de ls lcune. En l inspirción, l contrcción del difrgm vcí ls lcune los cnles linfáticos eferentes y ps l circulción centrl por el ducto toráxico (3,4). rtículos de revisión En modelos nimles se h encontrdo que después de l inyección de cteris l cvidd peritonel, ests desprecen inmeditmente, y se pueden encontrr en el medistino los 6 minutos, y en l circulción snguíne, los 12 minutos. Tmién se h encontrdo que los stomt se pueden ocluir con prtículs como plquets o tlco. A continución discutiremos ls principles neoplsis peritoneles, primris y secundris, su presentción imginológic, y ls clves dignóstics. Neoplsis peritoneles primris mligns Mesoteliom mligno peritonel El mesoteliom mligno es un entidd rr, con lt mortlidd (5-12 meses en los pcientes no trtdos) (5-7). Compromete, por lo generl, homres de ños, pero se puede presentr culquier edd (7,8). Est entidd se encuentr en relción con l exposición l sesto (6,8,9). Existen dos tipos: el difuso, que se comport como un tumor infiltrnte, socido engrosmiento irregulr y nodulr del peritoneo y scitis (10,11); y el focl, como un ms heterogéne que relz heterogénemente con el contrste. Ls plcs clcificds son inusules en el mesoteliom peritonel, en contrste con l contrprte pleurl (12). Los hllzgos en TC son mss de tejidos lndos, nódulos, engrosmiento del peritoneo, scitis o invsión locl l intestino, el páncres y el hígdo (13,14) (Fig. 3). Fig. 3,. Mesoteliom mligno. Imágenes escnográfics en el plno xil, en ls cules se evidenci engrosmiento difuso y nodulr del peritoneo, con scitis socid. Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

4 Liposrcom El liposrcom es un tumor muy común en el retroperitoneo, y reltivmente rro en el mesenterio y en el peritoneo (15,16). Existen vrios tipos histológicos, de los cules el tipo mixoide es el más común. Est entidd no present predilección por un sexo ni un edd clásic de presentción (17). En TC y RM se oserv un ms de tejidos lndos, con componente grso en el 40% de los csos. Es importnte sospechr el dignóstico l hllr en ls imágenes un lipom típico; es decir, un ms con contenido grso, pero con otrs crcterístics que excluyn el lipom como dignóstico, y dentro de ls que se encuentrn: engrosmiento, septos irregulres, o nódulos sólidos en su interior (17) (Fig. 4). Fig. 4. Liposrcom. TC en el plno xil, en l que se demuestr ms peritonel con componente grso y septos socidos (prienci de lipom típico). () Ms retroperitonel sólid, heterogéne, sin evidenci de componente grso en su interior. Leiomiosrcom Este tumor es muy vsculrizdo. En ls imágenes se present como un ms heterogéne con áres de necrosis y formciones quístics (Fig. 5), que pueden producir fístuls y perforrse hci l luz intestinl o hci l cvidd peritonel (18-20). El grdo de necrosis se correlcion de form decud con el grdo histológico del tumor (21). No presentn scitis, y ls denomeglis son inusules (21-23). Present lt ts de recidiv locl, y el compromiso metstático se produce en el hígdo y el pulmón (22,24). Fig. 5,. Leiomiosrcom. Imgen escnográfic en el plno xil y coronl, donde se define ms peritonel sólid y heterogéne con áres de menor densidd en su interior, consistente con el dignóstico histológico confirmdo de leiomiosrcom Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA

5 Srcom peritonel El srcom peritonel es un tumor poco hitul, con un incidenci del 0,2% en l polción generl. Constituye el 50% de ls neoplsis mesentérics primris, y su prienci en imágenes depende del tipo histológico: liposrcom, leiomiosrcom, histiocitom firoso mligno o firosrcom, los cules son mucho menos usules que en el retroperitoneo (25). En TC, generlmente, se ven como mss grndes únics (26) (Fig. 6,), por lo común infiltrntes, y ml definids. rtículos de revisión Fig. 6,. Srcom peritonel. Imgen xil y coronl de TC, en l que se oserv ms peritonel sólid, irregulr y heterogéne, consistente con el dignóstico histológico confirmdo de srcom. Además, se identific lterción en l densidd de l grs cudl l lesión. Linfom peritonel El compromiso peritonel por linfom suele presentrse en pcientes jóvenes con ms dominl plple como signo clásico. En TC se oserv un conglomerdo gnglionr rodendo l ort y l ven cv inferior, sin efecto compresivo sore dichs estructurs vsculres (27). En ls imágenes de PET, su prienci es l de nódulos hipermetólicos con l dministrción de FDG (Fig. 7,). Fig. 7,. Linfom peritonel. Cortes xiles de TC y PET-CT, en los que se demuestrn lesiones focles peritoneles heterogénes hípermetólics, consistentes con compromiso por linfom de Hodgkin. Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

6 Neoplsis peritoneles primris enigns Lipom El lipom peritonel es un tumor enigno que se origin en el tejido diposo superitonel. Generlmente se trt de un hllzgo incidentl (26). En ls imágenes se oserv un ms de tenución grs, sin componente de tejidos lndos (26,28) (Fig. 8). Hemngiom El hemngiom cvernoso es el más común en el peritoneo. Se crcteriz por grndes senos de sngre rodedos por endotelio, sin ordes definidos. Se puede presentr como un ms hipodens heterogéne (Fig. 9,). L presenci en imágenes dignóstics de fleolitos sugiere el dignóstico (26). Otrs vrintes menos sidus son el cpilr y el venoso (29). Fig. 8,. Lipom peritonel. Corte xil de TC y RM (imgen con informción del T1), donde se oserv ms con contenido de grs, que delgz y om l pred dominl posterior derech (región lumr), los cules son hllzgos comptiles con l presenci de un lipom en es loclizción. Fig. 9,. Hemngiom. TC en cortes xiles, donde se demuestr un ms sólid irregulr, heterogéne e hipodens, consistente con el dignóstico histológico conocido de hemngiom. Gnglioneurom Est ms peritonel es más común en l neurofiromtosis tipo 1 que en l tipo 2. En TC se evidenci ms multifocl (Fig. 10), rmificd o colescente de j tenución, que puede simulr denomeglis (26,30). Este tumor muestr relce heterogéneo con el medio de contrste (Fig. 10), y en ocsiones puede tener specto quístico. Leiomiomtosis difus peritonel Generlmente se trt de un hllzgo incidentl, que se present en mujeres en edd reproductiv y se soci niveles elevdos de estrógenos; por ejemplo, durnte el emrzo o l ingest de nticonceptivos (26,31). En TC se evidencin múltiples mss ien definids, de relce similr los mioms. En RM ests mss se oservn en 2980 Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA

7 ls imágenes con informción del T1, isointenss l músculo; demás, relzn de form vrile con el medio de contrste, rtículos de revisión y son de j señl en ls secuencis con informción del T2 (26) (Fig. 11-c). Fig. 10,. Gnglioneurom.Cortes xiles en TC, en los cules se evidenci un ms sólid, con relce heterogéneo, triuile gnglioneurom, con dignóstico histológico. c Fig. 11. Leiomiomtosis peritonel difus en pciente en emrzo (sterisco),con compromiso neoplásico peritonel difuso de señl intermedi en ls diferentes secuencis. () imágenes de RM en plno xil con informción del T1; () plno coronl con informción del T2; (c) imágenes de RM en plno xil poscontrste, en ls que se evidenci un importnte relce difuso del compromiso neoplásico peritonel. Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

8 Neoplsis peritoneles secundris Pseudomixom peritonel Es un entidd clínic que involucr ls superficies peritoneles y el omento, y se crcteriz por l cumulción intrperitonel de mteril geltinoso, producido por l ruptur de lesiones secundris quístics productors de mucin, o por lesiones primris del tipo cistdenocrcinom mucinoso; principlmente, del péndice cecl o del ovrio, y menos menudo, del útero, del urco o del conducto onflomesentérico (32). En imágenes dignóstics se oserv un ms multiquístic de predes gruess, o scitis con septos en su interior y clcificciones curvilínes o puntiformes (Fig. 12,) (32). Fig. 12. Pseudomixom peritonel. () Imgen xil. (). Imgen coronl de TC, donde se evidenci scitis con septos en su interior, que relzn con el medio de contrste. Crcinomtosis peritonel El término crcinomtosis peritonel se refiere l presenci de implntes de tejidos lndos en l superficie peritonel (omentl cke), los cules tienen origen en un tumor primrio; principlmente, cáncer de seno, de estómgo, colorrectl, de páncres o de ovrio. El cáncer de ovrio usulmente se encuentr en un estdio vnzdo, l socirse crcinomtosis peritonel, l cul se produce por l circulción del líquido peritonl descrit previmente. Los implntes tumorles presentn diversos tmños, y pueden encontrrse desde el difrgm hst l pelvis (33). En l estdificción de ls neoplsis se vlorn el domen y l pelvis, con especil tención en los sitios de difícil vlorción quirúrgic; estos son: el difrgm, el hilio esplénico, el estómgo, el sco menor, el hígdo, l ríz del mesenterio y los gnglios prórticos por encim de los vsos renles(34,35). L detección de ests lesiones es clínicmente útil, y que los prámetros clínicos y en TC se usn pr grdur el cáncer y predecir el éxito de l cirugí (36). El tumor se consider decudmente resecdo cundo se evidenci enfermedd residul que mid >1 cm de diámetro. Ls imágenes, demás, son útiles pr determinr si los pcientes son cndidtos reciir quimioterpi neodyuvnte previ l cirugí. En ls imágenes dignóstics se evidenci engrosmiento nodulr del peritoneo y relce peritonel con el medio de contrste, socido scitis loculd (37-40) (Fig. 13). En el dignóstico diferencil ls principles entiddes no neoplásics pr considerr son ls enfermeddes grnulomtoss, como l tuerculosis, y, menos menudo, l histoplsmosis peritonel: unque ls crcterístics imginológics son similres, existen hllzgos como los mcronódulos mesentéricos, l irregulridd del omento, ls clcificciones en el zo y l esplenomegli, que permiten relizr el dignóstico de tuerculosis (41-43) Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA

9 rtículos de revisión Fig. 13,. Crcinomtosis peritonel. Imágenes escnográfics en el plno xil. Se identificn diferentes ptrones de crcinomtosis, por l presenci de lesiones nodulres de tejidos lndos y scitis socid. Metástsis peritoneles El peritoneo es lnco de múltiples procesos metstáticos; entre ellos, los más comunes son el trcto gstrointestinl, el GIST (tumor estroml gstrointestinl), el ovrio (Fig. 14,), el seno, el pulmón y el melnom (44). L TC y l RM se emplen pr l estdificción y evlución de recidiv tumorl con compromiso peritonel. El TEP-TC es de grn utilidd en quellos csos en los que l TC y l RM son negtivos y los mrcdores tumorles se encuentrn elevdos(45). Es importnte recordr que como el 18 fluorodeoxiglucos (18 FDG) se elimin principlmente por l orin, los riñones, los uréteres y l vejig presentn umento de l cptción. Así mismo, es norml l cptción umentd en el intestino, por su propi ctividd fisiológic, lo cul no dee confundirse con focos de hipercptción secundrios ptologí neoplásic; demás, entiddes no neoplásics que comprometen el intestino, como ls úlcers duodenles, los pólipos del colon, l enfermedd inflmtori intestinl o l diverticulosis, entre otrs, presentn hipercptción del 18 FDG (46,47). Fig. 14,. Imágenes de PET-CT en el plno xil en dos pcientes con dignóstico de crcinom de ovrio, en ls que se demuestrn lesiones focles nodulres sólids hipermetólics, consistentes con implntes peritoneles y scitis socid. GIST (tumor estroml gstrointestinl) El tumor primrio se crcteriz por su specto de ms sumucos exofític en el trcto gstrointestinl, de myor presenci en el estómgo y el intestino delgdo. Puede ser de comportmiento hipovsculr o hipervsculr; en el 25% de los csos present clcificciones, y en lguns ocsiones, necrosis (42,44,48). En PET se oserv ms hipermetólic (Fig. 15,). Est modlidd present myor sensiilidd que l TC en l evlución de l respuest l trtmiento (45,49). Rev Colom Rdiol. 2010; 21:(3):

10 Fig. 15,. GIST. Imgen xil y coronl de PET-CT, en l cul se demuestr ms hipermetólic en el cudrnte superior izquierdo del domen, consistente con depósito prolifertivo secundrio de GIST. Tumor de Krukenerg El tumor de Krukenerg corresponde un tumor metstásico de un denocrcinom primrio que compromete el ovrio, el cul contiene céluls secretors de mucin en nillo de sello, y usulmente se origin en el seno o en el trcto gstrointestinl; principlmente, en el estómgo (50,51). Este tumor present crcterístics específics en imágenes, que incluyen mss complejs ilterles con componente sólido (rección estroml dens) e hiperintensidd intern (mucin) en T1 y T2 (52,53). Conclusión L ptologí neoplásic del peritoneo ocurre en un vriedd de escenrios clínicos, y el decudo conocimiento de l ntomí, de l fisioptologí y de l prienci en imágenes dignóstics es crucil pr l decud interpretción. L TC es el método de elección l hor de vlorr est ptologí, y es útil como guí de iopsi de dichs mss. L RM es un modlidd dignóstic lterntiv, de myor costo, que no produce rdición ioniznte, y es un uen herrmient pr los csos en que l TC se contrindicd. El PET es de grn yud pr l estdificción, el seguimiento y l diferencición entre recíd locl vs. cmios quirúrgicos. Referencis 1. Hg J., Lnzieri Ch., Gilkeson R. TC y RM Dignóstico por imgen del cuerpo humno. Volumen 2. Elsevier. Curt edición. 2. Andrde A., Mejí A. Mnejo de domen ierto: nuevo concepto en cirugí dominl. Deprtmento de Cirugí. Pontifici Universidd Jverin. 3. Wng N. The performed stoms connecting the pleurl cvity nd the lymphtics in the prietl pleur. Am Rev Respir Dis, Zinner M. Mingot s dominl opertions. Stmford, CT.: Appleton & Lnge, Loggie BW, Fleming RA, McQuellon RP, Russell GB, Geisinger KR, Levine EA. Prospective tril for the tretment of mlignnt peritonel mesotheliom. Am Surg 2001; 67: Busch J., Kruskl J., Wu B. Best Cses from the AFIP Mlignnt Peritonel Mesotheliom. RdioGrphics 2002; 22: Tndr A, Arhm G, Gurk J, Wendel M, Stolch L. Recurrent peritonel mesotheliom with long-delyed recurrence. J Clin Gstroenterol 2001; 33: Wgner JC, Sleggs CA, Mrchnd P. Diffuse pleurl mesotheliom nd sestos exposure in the North Western Cpe Province (South Afric). Br J Ind Med 1960; 17: Antmn KH. Presenttion nd nturl history of enign nd mlignnt mesotheliom. Semin Oncol I 981 8: Antmn KH. Current Concepts. Mlignnt mesotheliom. NEngi J Med 1980;303: : Whitley N, Brenner D., Antmn K., Grnt D., et l. CT of Peritonel Mesotheliom: Anlysis of Eight Cses. AJR 138: , Mrch Prk J., Won Kim K., Kwon et l.peritonel Mesothelioms: Clinicopthologic Fetures, CT Findings, nd Differentil Dignosis. AJR 2008; 191: Reuter K., Rptopoulos V.,ReIe F. Dignosis of Peritonel Mesotheliom: Computed Tomogrphy, Sonogrphy, nd Fine- Needle Aspirtion Biopsy. AJR 140: , June Lzrus H., Widrich W.,Roins A. Peritonel mesotheliom with Roentgenogrphic findings. Volumen 113 Número 1. Boston University School of Medicine, Boston VA Hospitl, Boston, Msschusetts. Evlución por imágenes de ls neoplsis peritoneles primris y secundris, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA

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