Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía

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1 Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Tratamiento Multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal CirugíaRadical + Quimiohipertermia Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Pedro Barrios Valencia. Junio 2012

2 Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales Los sistemas sanitarios se enfrentan a cambios de tendencias estructurales de tipo: social (envejecimiento, cronicidad...) tecnológico (nuevos procedimientos, tratamientos, medicamentos...) económico (aumento sobre la presión de los recursos...) Riesgo del sistema actual

3 Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales El cáncer agrupa un número importante de enfermedades de frecuencia, presentación, complejidad, tratamiento, pronóstico y resultados muy diversos Constituye un problema de salud de primer orden a nivel social, epidemiológico, científico, económico y de planificación ió sanitaria... i

4 Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales Existen neoplasias poco prevalentes/complejas que requieren de procedimientos y tratamientos de alta especialización, consumidoras de importantes recursos. En estos casos, la concentración de conocimientos, medios y de un volúmen mínimo de casos tratados garantiza resultados coste-eficacia eficacia. La identificación de este tipo de neoplasias, la formación de profesionales especializados, la identificación de centros de referencia que favorezcan su concentración, así como la coordinación de los actores y de las acciones involucradas, deberían de ser contempladas en los planes regionales/estatales de salud.

5 Características de los procedimientos y tratamientos de alta especialización (terciarismo) Baja frecuencia de procedimientos Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidad organizativa) Elevado requerimiento tecnológico Cirugías de complejidad y riesgo elevado Elevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muy específicos) Dificultad en la medición de los resultados de salud Reordenación estructural

6 Características ti dlt del terciarismo: i Coste considerable para el sistema sanitario Concentración de procedimientos complejos en unidades de referencia: Unidades de Alta Especialización Calidad ( ligada a la n tratada) Eficiencia

7 Requerimientos de las Unidades de Alta Especialización: Volúmen suficiente de casos Establecimiento de una red asistencial con centros del territorio Recursos tecnológicos y de soporte adecuados Profesionales altamente cualificados Constitución multidisciplinar del trabajo Protocolos asistenciales validados y consensuados Investigación incluida en el proceso integral Evaluación externa de los resultados Responsable único del proceso

8 Planificación estratégica en Cataluña de una unidad de alta especialización del tratamiento radical (CR+HIPEC) de la Carcinomatosis peritoneal

9 Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización (Pla de salut de Cataluña Departament de Salut) Planificación de la reordenación de los procedimientos terciarios: Cardiopatías congénitas Hipertensión pulmonar arterial Implantes cocleares Codigo politrauma Oncopediatria Cirugia oncológica compleja * Instrucción de carácter organizativo y de ordenación de los servicios del CatSalut. No clínico

10 Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización (Pla de salut de Cataluña Departament de Salut) Procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos: Desarrollo en unidades de alta especialización Centros hospitalarios de referencia Volúmen mínimo de casos Abordajes con criterio radicales/curativos En Programas compartidos (dos o más centros): Comites multidisciplinares de tumores, equipos quirúrgicos y de apoyo especializados y únicos; preferentemente desplazables y sujetos a un acuerdo entre los centros implicados

11 Listado de procedimientos de cirugía oncológica compleja (Pla de salut de Cataluña Departament de Salut): Neoplasias de páncreas, esófago, estómago (gastrectomías totales), recto, pulmón y SNC. Metastasis hepáticas y... Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal

12 Implementación de una unidad ddde alta especialización del tratamiento radical (CR+HIPEC) de la Carcinomatosisperitoneal i it

13 Pla de salut de Cataluña a : Desarrollo de la Oncología Quirúrgica. i Formación de cirujanos de alta especialización ió Formación especializada en cirugía radical en la CP. Washington Cancer Center (Dr P. Sugarbaker)

14 Pla de salut de Cataluña a : 008 Concentración y sectorización ió de las patologías quirúrgicas oncológicas complejas y/o poco prevalentes Creación de la Unidad d de Cirugía Oncológica (Hospital General de Hospitalet. t Nivel 2) Desarrollo de las técnicas de cirugía radical (peritonectomías). Constitución equipo multidisciplinar y formación equipo quirúrgico (diversas estancias en centros especializados de referencia internacional) Aplicación clínica de la quimioterapia intraperitoneal (EPIC) Experiencia asistencial acumulada: más de 300 pacientes tratados en el periodo

15 Enero eo2006.hospital de Sant Pau.Barcelona: aceo a Consulta ala Agencia de Evaluación de Tecnologías Médicas de Cataluña (AATRM): Informe sobre la valoración del tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal y la creación de una unidad especializada. Necesidades y oportunidades de realización en un hospital de tercer nivel y de alta complejidad oncológica

16 Mayo 2006.AATRM Conclusiones de la consulta técnica: El tratamiento radical de la CP ha de ser considerado en el ámbito de la investigación clínica con todos los condicionantes i éticos, científicos y asistenciales i que esto comporta Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo de centros especializados (máximo 2) y bajo protocolos de investigación únicos y comunes El Pla Director d Oncologia habría de confirmar los centros idóneos para proveer este tratamiento y monitorizar los resultados

17 Junio 2006.Hospital de Sant Pau.Barcelona: aceo a Creación de la Unidad d de Cirugía Oncológica Peritoneal dentro del Programa de Carcinomatosis i Peritoneal de Cataluña: Junio a Agosto 2006: Constitución del equipo multidisciplinar y del Comité de tumores peritoneales (Servicios clínicos y de soporte asistencial) Elaboración de las medidas de salud laboral (S. Prev. R. Lab.) Elaboración de los protocolos asistenciales (CEIC) Creación circuitos asistenciales intra/extra (Dirección, PDO) Promoción e información hospitalaria del Programa de Carcinomatosis

18 Septiembre e e Hospital de Sant Pau. Barcelona: Realización del primer tratamiento radical (CR+HIPEC)

19 Septiembre e e 2007 Publicación ió de la Revisión ió sistemática i dl del tratamiento radical (Ministerio de Sanidad, AATRM y la Cochrane), y del Manual de Prevención (Servicio i de Prevención de Riesgos Laborales)

20 Diciembre 2007 Creación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con el Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) y la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ) SPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTS Barrios P., Ramos I., Moreno-Gonzalez S., Gomez-Portilla A., Muñoz C., Rufián S., Gonzalez-Bayón L., Ortega Gl., Farré J., Bretcha P., Bustamante F. and Sabia D. HOSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA. UNIDAD DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL. GRUPO ESPAÑOL DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL (GECOP)

21 Enero eo2009 Primera evaluación de resultados del Programa de Carcinomatosis de Cataluña sobre los 100 primeros pacientes tratados de forma radical (CR+HIPEC).AATRM

22 Enero 2010: Traslado del Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Unidad de Cirugía Oncológica Peritoneal Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Director: Dr P. Barrios Ubicación actual: Programa de Carcinomatosis Peritoneal Hospital Sant Joan Despí. Moisès Broggi Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Director: Dr. P. Barrios

23 Que es la Carcinomatosis peritoneal?

24 Carcinomatosis peritoneal (Diseminación tumoral intrabdominal) Orígen tumoral muy diverso Primaria: mesotelioma peritoneal, carcinoma seroso peritoneal, psammocarcinomas, tumores desmoplásicos, Secundaria: cáncer colorrectal, apéndice (+/ pseudomixoma peritoneal), ovario, estómago, sarcomatosis peritoneal Estadio IVb de la clasificación tumoral (enfermedad generalizada) I di ió t é ti tá d li ti / d t ld í t Indicación terapéutica estándar: paliativa y/o de control de síntomas. No curativa

25 Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (microscopía)

26 Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (manifestación macroscópica)

27 Carcinomatosis peritoneal Incidencia de la CP Difícil de establecer. Relacionada con el origen del tumor primario Globalmente alta Cáncer gástrico: 10-50% en el momento del diagnóstico Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico 40-70% de los pacientes recidivan (10-35% recidiva exclusiva peritoneal) Cáncer de ovario: 70-75% en el momento del diagnóstico Mesotelioma peritoneal maligno: casos anuales USA Pseudomixoma peritoneal: casos anuales USA Sarcomatosis peritoneal: casos anuales USA

28 Carcinomatosis peritoneal Supervivencia tratamientos estándar (Quimioterapia +/ cirugía paliativa) Cáncer de páncreas: 3,1 meses Cáncer gástrico: 2,1 meses Cáncer colorrectal: 5,2 meses 5-9 meses 21,5-24 meses Cáncer de ovario: meses Mesotelioma Peritoneal: 7-11 meses Pseudomixoma peritoneal: 50% a 5 a. y 20% a 10 a. Sarcomatosis peritoneal: 9-21 meses No hay supervivencia descrita a 5 años con este tratamiento

29 Etd Estadoactualt ldlt del tratamientot t de la Carcinomatosis peritoneal

30 Carcinomatosis peritoneal Novedades conceptuales y terapéuticas Enfermedad tumoral no diseminada OPORTUNIDAD DE TRATAMIENTO RADICAL/CURATIVO CIRUGÍA RADICAL+ QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL

31 Carcinomatosis peritoneal FASES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Cirugía Radical Selección pacientes Condiciones generales del paciente Caraterísticas ti biológicas i del tumor y de la carcinomatosis (tipo, grado, volumen,...) Eliminación completa de la enfermedad macroscópica o Residuo tumoral =/< 2,5 mm Procedimientos de Peritonectomías QT efectiva Erradicación de la enfermedad microscópica Ruta Momento Fármacos EPIC ( early posoperative intraperitoneal chemotherapy ) HIPEC ( hyperthermic intaperitoneal chemotherapy )

32 CIRUGIA PROCEDIMIENTOS RADICAL DE (Peritonectomías) PERITONECTOM Sugarbaker PH. Ann Surg 1995 Barrios P. Oncologia 2000 Barrios P. J Gynecol Oncol 2004

33 CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías) Sugarbaker PH. Ann Surg 1995 Barrios P. Oncologia 2000 Barrios P. J Gynecol Oncol 2004

34 CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)

35 CITORREDUCCION RADICAL (Peritonectomías) Especímenes quirúrgicos tras CR mediante peritonectomías

36 Citorreducción Quirúrgica Completa (CRS) CC0: Ausencia completa tumor macroscópico) CC1 : Relacionado con el origen, tipo y grado histológico del tumor (0.1 a 0.5 cm)

37 Quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC)

38 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO REPRODUCIBLES EVIDENCIA CIENTIFICA LIMITADA MORBI MORTALIDAD EXCESIVA TECNICA COMPLEJA Y DE COSTE ELEVADO REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA

39 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) No reproductibilidad??? 2012: Actualmente, existen más de 225 centros especializados en America, Europa y Oceanía. USA: 41, Francia 23 España: 11 centros + GECOP+ Registro Nacional Reino Unido, Holanda, Australia, Francia y España (Cataluña), disponen de Programas Nacionales de Carcinomatosis

40 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Importante agresividad terapéutica. Coste elevado??? Complejidad técnica no superior o equivalente a otros procedimientos quirúrgicos avanzados (cirugías multidisciplinares: reconstrucciones complejas, trasplantes de órganos ) Estudios coste eficiencia positivos (similares al trastuzumab en cáncer de mama y al trasplante hepático)

41 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Morbi mortalidad excesiva??? Morbilidad global: 30 65% (m35%) Morbilidad quirúrgica específica: 30% (m18%) Reintervenciones: 3 15% (m10%) Mortalidad: 0 19% (m4%) (no superior a la descrita en la cirugía mayor digestiva: neoplásia de esófago, páncreas )

42 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Las tasas descritas de complicaciones se correlacionan con la complejidad técnica delprocedimiento, el tipode patologíay las características clínicas de los pacientes (pacientes frágiles y multitratados): Estos resultados recomiendan la practica de este tratamiento en centros especializados, por equipos multidisciplinares con amplia expertesa médico-quirúrgica y en el contexto de ensayos clínicos Witkamp AJ. Br J Surg 2001 Moran BJ. Surg Oncol Clin N Am 2003 Glehem O. Ann Surg Oncol 2003 Younan R. Ann Surg Oncol 2005 Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 2006 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Gonzalez-Bayón L. Surg Oncol Clin North Am 2003 Cavaliere F. Suppl Tumori 2005 Moran B. EJSO 2006 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Piso P. Int J Colorectal Dis 2007

43 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Falta de evidencia científica??? Solo en la CP colorrectal: Más de 600 publicaciones ( desde 2004 ) 3 revisiones sistemáticas 1 revisión sistemática mas meta análisis 2 estudios randomizados controlados 2 estudios observacionales controlados 3 estudios multiinstitucionales 43 series de casos clínicos Resultados SV (trabajos nivel de evidencia 1b 2b): 22 a 63 meses Resultados SV a 5 años (centros con experiencia): 32 a 51% Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC Resultados similares a los logrados en el trat. radical de las M.Hep.

44 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Repercusión sobre la calidad de vida??? Varios estudios específicos por patologías tumorales positivos (Todos lospacientes encuestados no cuestionaron los (Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los beneficios del tratamiento)

45 Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire. Comité de l evolution des práctques en oncologie (CËPO), Direction de la lutte contra le cancer (Québec). www. msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/download.php?id=584134,214,2 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Intervencioal Procedures Programme. Interventional procedures overview of complete cytoreduction and heated intraoperative inraperioneal chemotherapy (Sugarbaker technique) in patients with peritoneal carcinomatosis. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Cirurgia citorreductora en la carcinomatosi. Necessitats i oportunitats de realitzaciò en un hospital de tercer nivell. Pons JMV. Barcelona. Des 2006 Barrios P, Roqué M, Lozano JM, Ramos I, Bianchi A, Bonfill X. Revisión sistemática del tratamiento combinado multidisciplinar en las enfermedades malignas del peritoneo. Citorreducción quirúrgica radical + quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia (técnica de Sugarbaker). Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació detecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/19. Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M. Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de Sugarbaker. Barcelona: Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; This audit support accompanies the interventional procedure: Cytoreduction surgery followed by hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy available online at Issue date: 2010

46 Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar Reuniones de consenso entre expertos Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid, diciembre Peritoneal Surface Malignancy. Workshop Consensus Statement. Milán, noviembre Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona, noviembre Journée Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéales par Chirurgie et Chimiothérapie Intrapéritoneale. París, mayo 2008, º Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal. Upsala, sept 2010

47 Indicaciones clínicas del trat. multidisciplinar (2011) Tratamiento estándar : pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y carcinomatosis secundarias a los tumores apendiculares y colorrectales Muy recomendado d : Recidiva peritoneal de cáncer de ovario Amplio consenso : Algunos casos de sarcomatosis peritoneal (no GIST). Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado???. En curso de evaluación : (en Europa), a pesar del buen nivel de evidencia existente, en la carcinomatosis de origen gástrico Motivo de discusión : en los tumores primarios del peritoneo, psammocarcinomas y en los tumores desmoplásticos de células pequeñas de pacientes jóvenes.

48 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis colorrectal Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 24 m Tratamiento radical. Estudios fase II III (CR+HIPEC): 25-47% SM a 3 a. 48% a 5 a. Glehen O. J Clin Oncol Elias D. JCO 2008 Sugarbaker PH. J Clin Oncol Elias D. JCO 2009 Elias D. Br J Surg Verwaal VJ. Annals Surg Oncol 2008 Glehen O. Scand J Surg Franko J. Cancer 2010 Glehen O. J Clin Oncol Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006 Verwaal VJ J Clin Oncol 2003

49 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Pseudomixoma peritoneal Tratamiento estandar paliativo: SM 20-50% a los 5 a. Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC): 65% - 100% SM a 5 a % (Tipo 3) SM a 20 años Witkamp N. Eur J Cancer Sugarbaker PH. British Journal of Surgery 2002 Sugarbaker PH. J Clin Oncol Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006 Yan TD. Ann Surg oncol 2007 Levine E J Am Coll Surg 2007 Van Leeuwen B. Ann Surg Oncol 2008 Bruin SC. Ann Surg Oncol 2010

50 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis gástrica Tratamiento estandar paliativo: SM 2,1 meses Tratamiento radical. Estudios fase II III (CR+HIPEC): 25% - 30% SM a 5 a. Fujimoto S. Cancer 1997 Sugarbaker PH. Surg Oncol Clin N Am 2003 Yonemura Y et al. Surg Oncol Clin N Am 2003 Glehen O. Acta Chir Belg 2006 Levine E J Am Coll Surg 2007 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Scaringi S. Eur J Surg Oncol 2008 Yonemura Y Ann Surg Oncol 2010

51 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis ovárica Tratamiento estandar paliativo: SM meses Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC): 54 65% a 5 años Barrios P. Oncologia (Supp 5) Loggie B. Am Surg Piso P Eur J Surg Oncol Rufián S. et al. J Surg Oncol 2006 Ryu KS. Gynecol Oncol 2004 Di Giorgio A. Cancer 2008 Bijeli L. Ann Oncol 2007 Helm CW. Gynecol Oncol 2007 Bae JH. Gynecol Oncol 2007 DeBree E. Ann Surg Oncol 2008

52 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales i publicadas Estudios fase II: Mesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 m 60% SM a 3 a. 59% SM a 5 a. Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9-21 m 25% - 30% SM a 5 a. Beaujart AC. Anticancer Res 1999 Deraco M. Ann Surg Oncol 2006 Rossi CR Cancer 2004 Yan TD. Ann Oncol 2007 Bonvalot S. Eur J Surg Oncol 2005 Elias D. Gastroenterol Clin Biol 2007 Lim SJ. Ann Surg Oncol 2007

53 Resultados del Programa de Carcinomatosis i Peritoneal de Cataluña Mayo 2012

54 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Registro y Filiación. Sept 2006 Mayo pacientes (327 tratamientos CR+HIPEC) 116 hombres 194 mujeres Edad Media: 53,55 años (D.E. 11,1), 1) entre 26 y 76 años ASA II: 62.2% 2% ASA III: 36.7% Ascitis: 40% Regiones anatómicas afectadas ( total de 13): mediana de 6.7 (D.E.: 4.5) Media de PCI: 12.5 (D.E.: 8.8). Mediana 12.0

55 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Estancia media en UCI: 2 días Estancia media hospitalaria: 13 días Nutrición ió parenteral ltotal t l(91 % p.): 88 8,8 días (D.E. 4,0) Inicio ingesta oral: 6,7 días (D.E. 4,1) 41) Antibioterápia: 7,1días (D.E. 3,4) 34) Tiempo quirúrgicomedio: 368 minutos (rango m).

56 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Morbilidad Complicaciones postquirúrgicas: 29% Hemoperitoneo: 9/310p (3%) Colección intrabdominal: 8 (2.9%) Peritonitis difusa: 1 (0.3%) Reintervenciones (10/310 p) p.) 3% (1 pac en dos ocasiones) 5 p: hemoperitoneo 3 p.: colecciones abdominales 1 p: fístula intestinal 1 p: peritonitis/oclusión

57 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Mortalidad 30 días. Reingresos Mortalidad: 0% Mortalidad hospitalaria: 1/310 (0.3%) Readmisiones en UCI: 9 p. 6 hemoperitoneos 1 fallo respiratorio 1 hemorragia digestiva alta 1 absceso abdominal Readmisiones hospitalarias no programadas: 6 p. 3 fiebre neutropénica 2 absceso/flemón abdominal 1 fístula urinaria

58 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Seguimiento Mediana de seguimiento: 19,5 meses ( 1 a 63.5 meses) Status Vital al último control: Vivos sin enfermedad: 56.7% Vivos con enfermedad: 22.2% 2% 78.9% Muertos con enfermedad: 17 % Muertos sin enfermedad: 4%

59 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Recidivas Recidivas al seguimiento: 113 en 77 p. 60 p. Recidiva peritoneal 26 p. Metastasis extrabdominales 19 p. Enfermedad tumoral diseminada 8 p. Enfermedad retroperitoneal Reintervenciones por recidiva tumoral: 35 p. Nueva CR+HIPEC in 17 pac. CR + QT i.v. en 12 pacientes Cirugía paliativa en 4 paciente

60 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Cumplimentaciónde lacitorreducción Completa CC2 (incompleta) 2,8% CC1 (completa) 8,9% CC3 (incompleta) 2,2% CC0 (completa) 86,1% CC0+CC1= 95%

61 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Curva de supervivencia global estimada por el método de Kaplan Meier Probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses: 93,9% (E.E. 1,1%) Mediana de supervivencia: i 43.8 meses (I.C. 95%: meses)

62 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Análisis i de supervivencia i según el tumor primario i Apéndice Peritoneo Ovario Colon Gástrico Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores primarios en los que se disponía de suficientes casos para realizar la comparación (test de log-rank p<0,00005).

63 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Coste del procedimiento (CR+HIPEC) COST UNITARI MITJÀ QUIRÒFAN 8.896,87 3 Cirurgians 10 hores ocupació quiròfan 51, ,14 2 Anestesistes 10 hores ocupació quiròfan 52, ,55 4 DUI Quirùrgiques (2 instrumentació + 1 circulant + 1 perfussió) 10 hores ocupació quiròfan 30, ,44 Equipament específic Equip perfomer 817,00 Material especific Kit bomba perfussió i drenatges 1.836, ,05 Bloc Quirúrgic 12 hores sessió quirúrgica 251, ,69 HOSPITALITZACIÓ 7.191,49 UCIPO / UCI GENERAL 72 hores estada (3 dies) 51, ,05 Hospitalització Convencional 18 dies estada 194, ,44 FÀRMACS 2.982,00 Tractament Oxiloplatino 2.637,00 Tractament Altres 345,00 TOTAL COST DIRECTE (1) ,36 COSTOS INDIRECTES I ALTRES 2.860,55 TOTAL COST UNITARI ,92 (1): Cost relatiu al procés hospitalització per Cirurgia Hipertèmica. No inclou cost consulta externa (pre i post operatori), analítiques i proves complementàries. En Fàrmacs s'ha considerat que el 50% dels tractaments siguin amb Oxiloplatino.

64 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Coste publicado del procedimiento (CR+HIPEC) USA. Washington Cancer Center: Ds Reino Unido. NHS: L ( ) Australia: Eu Italia. Centro de Tumores(Milan): Eu Francia (coste medio global): Eu (28 d) Francia (estudio STIC CHIP): y < 45% ( Eu) Francia. Montpeller: Eu (según patología) Barcelona. PCPC: Eu (todas las patologías y con EM iniciales de 18 d). Actualmente, EM de 12.3 días Bonastre J. Value Health Bryant J. Br J Surg. 2005

65 Perspectivas futuras en la cirugía de la CP La CRS with HIPEC is becoming standard practice The number of cancer centers offering this combined modality therapy is rapidly increasing CRS and HIPEC has undergone a few changes in the technical aspects in contrast to the significant changes associated with the selection criteria utilized Surgical teams aimed for complete cytoreduction even in patients with extensive disease and/or small bowel involvement. This led to a high h morbidity rate, mainly due to gastrointestinal t ti complications caused by extensive adhesiolysis, small bowel trauma, and multiple anastomoses. Selection ect criteria have become e refined ed to exclude patients ts with no expected benefite Better outcomes and decreased complications have been reported

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