DERRAME PLEURAL: MESOTELIOMA

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1 DERRAME PLEURAL: MESOTELIOMA Amaia Sagarna R1 Neumología

2 CASO CLÍNICO: Varón de 58 años que acude por DISNEA

3 ENFERMEDAD ACTUAL: DISNEA 1m TOS+ EXPECTORACIÓN BLANCA DOLOR PLEURÍTICO DERECHO

4 ANTECEDENTES PERSONALES: Herida por arma blanca a nivel abdominal en 1992 con necesidad de transfusión. Marino. Fumador de 20 cig/día. (45 paq-año) Ulcus péptico intervenido hace 40 años. Infección crónica por VHC atribuida a transfusión sanguínea en No ha realizado tratamiento antiviral. EPOC tipo enfisema desde hace 4 años en tto con broncodila tadores g de etanol/día.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA: Abdomen: hepatomegalia de 3 traveses. No ascitis. Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular negativo. Eupneico afebril. No adenopatías. Hipofonesis en mitad inferior de hemitórax derecho. Matidez a la percusión y disminución de vibraciones vocales.

6 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ANALÍTICA GOT 70, GPT 65, FA 170, GGT 205, NA 135, K 4 5, PCR 10, Hbg 11, leucos (neu 70%), CYFRA , resto marcadores - RX TÓRAX Derrame pleural en mitad inferior derecho con desplazamiento de tráquea ipsilateral.

7 CULTIVOS- CITOLOGÍAS Citología esputo, broncoaspirado: - Cultivo esputo: negativo Hemocultivos (x2): - Cultivo piel: - Baciloscopia bronco: - LIQUIDO PLEURAL. Ph 7 36, prot 4 8, glc 65, hematíes 15400, leuc 827 ( L 22%, N 40%), LDH 700, ADA 23 Citología (x2): negativo Cultivo: negativo

8 TAC TX-ABD No TEP, ni adenopatías. Enfisema bilateral Derrame pl. dcho encapsulado subpulmonar Derrame pericárdico Ausencia nod. Pulmonares Hígado, bazo, páncreas:- ECO ABD CON CONTRASTE Hepatomegalia de contornos lobulados irregulares. Vena porta dilatada, Esplenomegalia 13cm Ascitis perihepática Abundante derr.pl dch.

9 BRONCOSCOPIA ST: En bronquio intermediario engrosamiento mucoso mamelonado que ocluye luz. Carcinoma? HC: Broncopatía. No lesiones endobronquiales. PLEUROSCOPIA Compatible con mesotelioma epitelioide. IHQ positiva para calretinina y negativa para CEA.

10 Ingreso de Sta. Tecla. Sospecha de carcinoma. Cirugía torácica pleuroscopia. Biopsia mesotelioma epitelioide. Comité de Tumores. Se decide pleurodesis y posterior valoración para tto sistémico (QT) Tras pleurodesis y retirada de tubo fiebre con elevación de reactantes de fase aguda y exudado sero-purulento en zona de tubo, con cultivos negativos. Con levo + ertapenem la fiebre desaparece. Alta con HospiDom para completar tto. CCEE de Oncología médica EVOLUCIÓN

11 DIAGNÓSTICOS Mesotelioma epiteloide IR aguda resuelta Infección nosocomial de herida quirúrgica por germen desconocido

12 DERRAME PLEURAL

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14 DERRAME PLEURAL: ESTUDIO TECNICAS RADIOLÓGICAS: Rx decubito lat afecto TORACOCENTESIS Parámetros BQ prot, LDH, glc, ph, col, amilasa, ADA, FR Fórmula leucocitaria. Hematíes. Cultivos Análisis citológico (S40-87%) Biopsia pleural Biopsia pleural transparietal o con aguja Toracoscopia Toracotomía Estudio extrapleural: fibrobroncoscopia, ecografía torácica, TC, PET % Idiopático o de causa desconocida

15 ASPECTO MACROSCÓPICO

16 Prot LP /suero > 0,5 LDH LP /LDH suero > 0,6 CRITERIOS DE LIGHT LDH LP > a 2/3 del limite superior normal para el suero

17 TRASUDADO VS EXUDADO TRASUDADO: Consecuencia de una alteración de presiones que regulan el paso de lq a través de las membranas. Superficie de las membranas no está directamente afectada. Insuficiencia ventricular izquierda, TEP, cirrosis EXUDADO: Cuando los factores locales que influyen en la formación y absorción de lq pleural están alterados. Neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica, TEP.

18 TRASUDADOS

19 EXUDADOS

20 Insuficiencia cardiaca Paraneumónico TBC CAUSAS DE DP: *75 % bilaterales *Derecho >> izq *Intercisulares (pseudotumor) *Amarillo claro *Predominio linfocitos *NT-proBNP > 1500 pg/ml *Diuréticos exudado *En 75% de neum bact *5-10% enpiema *Mo en LP + pus enpiema *Exudado predominio PMN *PH < 7,20, glc < 40mg/dl, gram o cultivo positivo, LDH > 1000 U/l infectado *Exudado *93% linfocitos < 2semanas PMN *ADA > 40 UI/ DD ADA: linfomas, adenoca, mesoteliomas *Interferon gamma > 140 *Tinción Ziehl- Neelsen cultivo PCR DNA tbc *Granulomas en BP

21 Neoplásico Mesotelioma Colagenosis CAUSAS DE DP: *75% carcinoma pulmonar, mama y linfoma *Exudado *Glc baja *Ph bajo extensa afectación *D: citología, citometría de flujo, toracoscopia, biopsia *Exudado. *Diagnóstico: Toracoscopia o biopsia pleural abierta LES: 50% DP Pequeño + bilateral Exudado seroso o serohemorrágico Glc, ph normal, LDH<500, ANA LP > 1/320, ANA LP/suero > 1 AR Hombres>> mujeres Asintomáticos Unilateral, < ½ hemitórax Macro: claro-purulento Glc baja (<40 g7l), ph < 7,20, LDH alto (> 700 U/l), complemento bajo, FR LP > 1/320, FR LP/S >1

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23 TEP By-pass aortocoronario Sindrome Dressler CAUSAS DE DP: * DO en Rx en 30-50% de TEP *< de 1/3 hemitórax, como pinzamiento de los senos * Con frecuencia hemático * Exudativo (trasudado) *Marcada hiperplasia mesotelial *Asociarse a eosinofilia pleural *En 1º semana del postoperatorio *89% tamaño pequeño *67% bilaterales Exudado hemorrágico, LDH elevado, predominio lifocitario. *Tras lesión miocárdica o pericárdica (IAM, Q, MP, trauma) *Exudado seroso o serhemorrágico *Predominio PMN - mononuclear

24 PostQ Por fármacos Enfermedades digestivas CAUSAS DE DP: *Tras Q abd o cardíaca *Incidencia 60-80% *Pequeños, asintomáticos. *Trasudados * Infrecuente *Lista de medicamentos crece *Agentes utilizados en enfermadad cardiovascular, AINEs, QT, Atb * Amiodarona, Nitrofurantoína, metisergida, bromocriptina, derivados ergolínicos

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26 Enf.ginecológ Infección vírica SIDA CAUSAS DE DP: * Sindrome de Meigs: Tumores benignos de ovario exudado o trasudado * Estadio IV de endometriosis: exudado pleural * Sindrome de hiperestimulación ovárica: 32% exudado inespecífico * Responsables de un porcentaje importante de DP exudativos. * Los DP son frecuentes. * Causa típica: Sarcoma de Kaposi *2º casua: derrame paraneumónico *Otros: TBC, criptococosis, linfoma

27 Quilotorax Seudoquilotorax Hemotórax CAUSAS DE DP: Traumatismo >> neo >> iatrógeno * Líquido lechoso *TG > 1,2 mmol/l (110 mg/ 100ml) * TG LP / suero <1 *Colesterol LP/ Suero < 1

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29 Quilotorax Seudoquilotorax Hemotórax CAUSAS DE DP: * Traumatismo >> neo >> iatrógeno * Líquido lechoso *TG > 1,2 mmol/l (110 mg/ 100ml) * TG LP / suero <1 * Latescente o turbio * Alto contenido en lípidos que no provienen de conducto torácico *DP de larga evolución : TB, AR * Cristales de colesterol * Col > 200 mg/dl * Hematocrito LP > 50% que en sp. * Trauma *Colesterol LP/ Suero < 1 * Col LP / suero > 1

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31 MESOTELIOMA

32 EPIDEMIOLOGÍA: Neoplasia maligna poco frecuente proveniente de las células mesoteliales. > 80% origen pleural. También afecta a peritoneo, pericardio o túnica vaginalis. Tumor primaria de la pleura. Muy infrencuente hasta casos mesotelioma en Sudáfrica casos/año en USA. Incidencia dism en próximos años casos /año en Europa. Incidencia aumentando hasta Próximo incremento en paises del 3º mundo.

33 ETILOGÍA: ASBESTO Otros minerales fibrosos: Erionita: Capadocia Fibras de vidrio: En animales, no en humanos Radiación por tumores previos: Mama, linfoma, testículo Exposición al contraste Thorotrast Oncogenes virales: Simian virus (SV-40) desactivación de genes supresores de tumores? Factores genéticos: Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2. Depleción homocigota del gen GSTM1

34 ASBESTO Prodece del griego Inextintinguible, incombustible Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca VARIEDADES: Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90% Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón) Crocidolita (azul) Tremolita Antofilita Actinolita

35 ASBESTO Prodece del griego Inextintinguible, incombustible Composición Silicatos de Mg, Fe, Na y Ca VARIEDADES: Serpentinas (fibras curvadas) Crisolito (blanco) Más usado > 90% Anfíboles (fibras rectas): mayor riesgo carcinogénico Amosita (marrón) Crocidolita (azul) Tremolita Antofilita Actinolita crisolito amosita crocidolita

36 ASBESTO 70-80% de mesoteliomas relación con asbesto. Periodo de latencia años. Mayor riesgo anfíboles ; crocidolita x500, amosita x100; que crisolito x1. Mayor exposición mayor riesgo Exposición ocupacional : Minería, Ind. Naval, Ind.textil, Fibrocemento, Aislamientos, Ind. Automóvil. Exposición ambiental: Familiares de trabajadores. Aumento de Tremolita en suelo (Grecia, Turquia, Bulgaria) Asbesto en vecindad Prohibición asbesto: Crocidolita 1986, Amosita 1993, Crisolito 2002 Nivel de exposición < 0.10 fibras /cm 3 aire Riesgo: Cx de pulmón (>> tabaco), Tumores gastrointestinales.

37 ETILOGÍA: ASBESTO Otros minerales fibrosos: Erionita: Capadocia Fibras de vidrio: En animales, no en humanos Radiación por tumores previos: Mama, linfoma, testículo Exposición al contraste Thorotrast Oncogenes virales: Simian virus (SV-40) desactivación de genes supresores de tumores? Factores genéticos: Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2. Depleción homocigota del gen GSTM1

38 DATOS CLÍNICOS: Edad a > varones ( 3 6-5:1) RADIOLOGÍA: Derrame pleural Engrosamiento pleural (coraza) Masa pleural Pérdida de volumen del hemitórax afecto Mayoría unilaterales 95% 60% derechos SÍNTOMAS: Disnea (60-80%) Dolor torácico (60-70%) Tos y Síndr. General (40%) Síntomas derivados de progresión local: S. vena cava superior, Taponamiento cardíaco Metástasis a distancia:poco frecuentes al diagnóstico

39 ESTUDIO DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE MESOTELIOMA: Valoración general del paciente Diagnóstico histológico Valoración de la extensión TNM Técnicas de imagen

40 VALORACIÓN DEL PACIENTE Anamnesis : Exposición a asbesto Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso Permomance status (ECOG) Exploración física: Semiología de derrame pleural Masa torácica Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento) Analítica: General con LDH LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología Marcadores séricos: mesotelina Otras: Pruebas de función respiratoria Valoración de función cardíaca Valoración de comorbilidad

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42 VALORACIÓN DEL PACIENTE Anamnesis : Exposición a asbesto Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso Permomance status (ECOG) Exploración física: Semiología de derrame pleural Masa torácica Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento) Analítica: General con LDH LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja rentabilidad de la citología Marcadores séricos: mesotelina Otras: Pruebas de función respiratoria Valoración de función cardíaca Valoración de comorbilidad

43 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO S 26-30% DD- AdenoCx? S 50% PET puede aumentar S S % Riesgo siembra tumoral 22% Citología LP Biopsia pleural cerrada Biopsia pleural guiada por TC o ECO S % Riesgo siembra tumoral hasta 50% RT? S casi 100% Video Toracoscopia Toracotomía abierta

44 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DIAG. DIFERENCIAL Mesotelioma vs hiperplasia mesotelial Dificil en muestras pequeñas Malignidad: Invasión local, atipias generalizadas, pleomorfismo severo IHQ dudosa: p53, calretinina Mesotelioma vs Mtx de AdenoCa Marcadores IHQ: Mesotelioma: Calretinina, Queratina 5/6, WT 1 AdenoCa: CEA, MOC 31, B72.3, Ver-EP4 Microscopía electrónica TIPOS HISTOLÓGICOS Mesotelioma epitelial % Mesotelioma sarcomatoso 7-20% Mesotelioma bifásico %

45 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN RX TÓRAX 1º prueba

46 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN RX TÓRAX ECO TX Diferenciación lq-masa Localización del lq Guía para biopsia

47 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN RX TX ECO TX TC Criterios de malignidad S E Engrosamiento circunferencial 41% 100% Nódulos-masas pleurales 51% 94% Engrosamiento pleura parietal <1cm 36% 94% Afectación pl. mediastínica 56% 88% Invasión de estructuras vecinas Pared costal Grandes vasos-pericardio Diafragma Metástasis N y M

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49 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN RX TX ECO TX TC RMN Similar a TC Mejor en detección invasión de pared y diafragma

50 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN RX TX ECO TX TC RMN PET Diferencia benignidad-malignidad (S 96 8%, E 88 5%) Guía para biopsias Mayor actividad metabólica (SUV) pero pronóstico Estadiaje N y M

51 Sistema Butchart (Thorax 1976; 31:15-24) Estadio I: Tumor en la cápsula de pl. parietal Estadio II: Invade pared tx o mediastino. Ganglios linfáticos en el tórax. Estadio III: Invade peritoneo a través de diafragma, invade pl contralateral. Ganglios linfáticos fuera del tx. Estadio IV: Mtx a distancia Sistema Brigham (Chest 1993; 104: ) Estadio I: Tumor en la cápsula de la pl parietal o afectación pared torácica limitada a sitios previos de bx Estadio II: Estadio I + N1 o N2 Estadio III: Tumor con extensión local a la pared torácica, mediastino, corazón o peritoneo a través del diafragma con o sin afectación linfática Estadio IV: Mtx a distancia ESTADIAJE

52 ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: ) T1A: Tumor limitado a la pl. parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o difragmática. No afectación pl. visceral. T1B: Tumor afectando pl parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o diafragmática. Focos aislados afectando a pleura visceral T2: Afectando a cada una de las pleuras ipsilaterales + diafragma. Tumor confluente en pl visceral o extensión del tumor al pulmón subyacente. T3: Tumor avanzado localmente, potecilamnete resecable. Afecta a todas las superficies pleurales +: afectación de la fascia endotorácica, extensión a grasa mediastínica, foco de tumor único completamente resecable extendiéndose a los tejidos blandos de la pared torácica, afectación del pericardio no trnasmural T4: Tumor avanzado localmente no resecable. Afecta a todas las superficies pleurales unilateras +: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica con o sin destrucción costal, extensión directa transdiafragmática al peritoneo, extensión directa a la pleura contralateral, extensión directa a uno o más organos mediastínicos, extensión directa a la columna, extensión directa a la superficie interna del pericardio con o sin derrame pericárdico o afectación del miocardio

53 ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: ) NO: No afectación ganglionar N1: Ganglios broncopulmonares o hliares ipsilaterales N2:Ganglios subcarinales o mediastínicos unilaterales, incluyendo cadena mamaria interna ipsilateral. N3: Ganglios mediastínicos o cadena mamaria interna contralateral, ganglios supraclaviculares ipsi o contralaterales MO: No mtx a distancia M1: Presencia de metástasis a distancia

54 EIB: T1B NO MO EIA: T1A NO MO EII: T2 NO MO E IV: T4 o N3 o M1 EIII: T3 o N1-2 MO ESTADIAJE TNM

55 TRATAMIENTO Supervivencia media 6-12 meses. OPCIONES TERAPÉUTICAS: 1. Cirugía Pleurodesis Pleurectomía-Decorticación Neumonectomía extrapleural 2. Radioterapia 3. Quimioterapia 4. Otros: QT intrapleural, fototerapia dinámica, terapia génica, inmunoterapia 5. Sintomático-Paliativo

56 TRATAMIENTO: CASOS QUIRÚRGICOS Estadiaje completo con TC, PET y pruebas de función pulmonar. Neumonectomía extrapleural vs pleurectomía?? Asociar QT-RT postoperatoria QT neoadyuvante?? Sugarbaker DJ (J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:54-65) 183 pac. Neumonectomía extrapleural + QT-RT Mortalidad postoperatoria 3 8% Supervivencia media 19 meses Supervivemcia a : 2 años 38% 5 años 15%

57 TRATAMIENTO: CASOS NO QUIRÚRGICOS Pleurodesis paliativa si es necesario QT en pacientes con ECOG 0-2 Terapia combinada: Cisplatino + pemetrexed Vogelzang NJ. J Clin Onc 2003; 21: pac Cisplatino vs Cisplatino+pemetrexed Sup.media 9.3m 12.1m p0.02 Sup 1 año 38% 50.3% p0.012 Respuesta 16.7% 41.3% p<0.001

58 RESUMEN: Derrame pleural Toracocentesis Aspecto macrocópico Criterios de Light: trasudado vs exudado Mesotelioma tumor infrecuente Asociado a exposición de asbesto Clínica disnea + dolor torácico Forma presentación: Derrame pleural, engrosamiento o masa pleural Dificil diagnóstico histológico ( vs adenoca) Método diagnóstico: punción biopsia guiada por TC, videotoracoscopia. TC torácico es la base del diagnóstico estadiaje Mal pronóstico Cirugía en muy pocos casos QT en pacientes con buena situación clínica

59 gracias

60 BIBLIOGRAFÍA Villen Garrido V, Ferrer Sancho J, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumología 2006; 42 (7): John E Heffner. Diagnóstic evaluation of pleural effusion in adults UpToDate. YC Gary Lee, MBChB, PhD Steven A Sahn. Pleural effusion of undetermined etiology UpToDate. A Scherpereel, P. Astonl, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeous for the management of malignant pleuarl mesothelioma. European Respiratory Journal 2010; vol 35 (3); Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Clinical presentation, diagnosis, and staging of malignant pleural mesothelioma UpToDate. Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Epidemilogy of malignant mesothelioma UpToDate.

61 Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Treatment approaches for localized malignant pleural mesothelioma and solitary fibrous tumor of pleura UpToDate. Anne S Tsao, Nicholas Vogelzang. Systemic treatment approaches for unresectable malignant mesothelioma UpToDate. John E Heffner. Management of malignant pleural effusions UpToDate. Peter Doelken. Management of refractory nonmalignant pleural effusions UpToDate Villena Garrido V, Lopez Encuentra A, et al. Mesotelioma pleural: experiencia durante 9 años y descripción de 62 casos- Arch. Bronconeumología : 40 (5): Leslie A Litzky. Pathology of malignant mesothelioma UpToDate.

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