(HR, 3,2% ± 0,7% 6,0% ± 0,9% 1,89; 95% CI,

Transcripción

1 Hace unos meses atrás fueron publicados en la revista New England Journal of Medicine los esperados resultados del ensayo CREST (Carotid Revascularization endarterectomy versus stenting trial)(1). Dicho estudio comparó la evolución de un grupo de pacientes de bajo riesgo quirúrgico poseedores de una estenosis carotídea severa, los cuales fueron intervenidos ya sea mediante una endarterectomía carotídea (EC) o angioplastía carotídea con stent (ACS), utilizando un filtro como sistema de protección cerebral. La tasa de complicaciones globales (muerte, stroke e infarto) fue similar en ambos grupos (EC 4.9% vs. 5.9% para ACS p=0.38). Pero como procedimiento para la prevención de stroke, la endarterectomía fue claramente superior (tasa de stroke 2.3% para EC vs. 4.1% ACS p=0.01). Cuando fueron considerados la tasa combinada de mortalidad y stroke, nuevamente las estadísticas beneficiaron a la endarterectomía (2.6% para EC versus 4.8% para la ACS). Este estudio incluyó 1321 pacientes sintomáticos y 1181 asintomáticos. En pacientes sintomáticos, la tasa de stroke y muerte fue del 3,2% ± 0,7% para la EC y 6,0% ± 0,9% para ACS (HR, 1,89; 95% CI, 1,11 a 3,21, p = 0,02) (2). Por el contrario, para los pacientes asintomáticos, las tasa combinada de accidente cerebrovascular y muerte fue del 1,4% ± 0,5% para el grupo EC versus 2,5% ± 0,6% para ACS (HR, 1,88; 95% CI, 0,79 a 4,42, p = 0,15). En la misma línea con los resultados de publicaciones anteriores, el estudio CREST demostró, entonces que la ACS se asocia con un mayor riesgo de stroke o muerte peri-procedimiento, siendo significativa en el CREST para un máximo de 4 años. El estudio CREST también dejó en claro que con una formación adecuada, los médicos pueden realizar ACS o EC con bajo índice de complicaciones. Aunque el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular no fatal con la ACS fue estadísticamente compensado por un aumento del riesgo de IAM no fatal de la EC, el stroke tuvo consecuencias más graves para la salud física y mental del paciente al compararlo con un IAM. Del mismo modo, las complicaciones locales, especialmente la parálisis de los pares craneales, se asoció más frecuentemente con la EC. Las conclusiones del estudio señalaron sin embargo a la angioplastía carotídea con stent como una alternativa para aquellos pacientes que prefieren un abordaje menos invasivo y con mejores resultados en pacientes menores de 70 años. El otro estudio recientemente publicado fue el ICSS (International Carotid Stenting versus Surgery Trial)(3). Se presentaron los resultados del trabajo que enroló 1713 pacientes con estenosis carotídeas severas sintomáticas sometidos en forma randomizada a ACS versus EC, en 70 centros de Europa, Canadá y Australia. Sus resultados fueron publicados en la revista Lancet de Marzo de La tasa global de

2 mortalidad, stroke e IAM a 120 días fue de 8.5% para stenting vs. 5.1% para endarterectomía (diferencia absoluta 3.4%, HR 1.73)(3). En el mismo sentido, las tasas de stroke no discapacitante, stroke fatal e infarto de miocardio fatal fueron significativamente superiores en el grupo endoluminal. No así la incidencia de stroke discapacitante (14 casos en cada rama). Datos para agregar interesantes, los 3 IAM peri-stenting fueron fatales, no así los 5 peri-endarterectomía. Menos del 30% de los pacientes fueron operados en los primeros 15 días de haber presentado los síntomas. Sin bien es importante recalcar el hecho de que en el 25% de los pacientes no se utilizó un sistema de protección cerebral, la presencia o no de eventos no pareció estar relacionado a la utilización o no de dichos sistemas. En un sub-estudio del ICSS en el que participaron 7 centros con 231 pacientes, aquellos sometidos a stenting tuvieron tres veces más lesiones nuevas en imágenes en resonancia con DWI que los del grupo endarterectomía (50% vs. 17%)(4). Más aún, el 73% de los pacientes en los que se utilizó un sistema de protección presentaron lesiones isquémicas postoperatorias vs. 34% en los que no se aplicó(4). Meses después, HJ Barnett, investigador principal del estudio NASCET, entre otros, escribe que la evidencia de cualquier tratamiento invasivo para la enfermedad carotídea asintomática es débil, con datos recientes favorables hacia un tratamiento exclusivamente médico (5). Dicha personalidad académica opina que la angioplastia carótida y la colocación de stents en pacientes asintomáticos deben cesar hasta que una mejor evidencia esté disponible. Los autores sostienen que el diseño del estudio CREST fue viciado por la mezcla de dos grupos de pacientes distintos, violando así el principio de ceteris paribus, esencial para la validez de los ensayos controlados y aleatorios. Reforzando la idea del último autor, los distintos estudios o series no parecen modificar las recomendaciones de los distintos consensos de sociedades americanas y europeas. De acuerdo a lo establecido por la Society for Vascular Surgery, la endarterectomía carotídea sigue siendo el procedimiento de elección para el paciente de bajo riesgo quirúrgico, con estenosis carotídea sintomática, con alto riesgo de stroke (6). La evidencia actual parece reforzar la contraindicación de angioplastía para el paciente asintomático, aquel con bajo riesgo de stroke y que necesitaría de un procedimiento con una morbi-mortalidad menor al 3%. En su última publicación realizada en Febrero de este año, un consenso conjunto de distintas Sociedades Americanas precedidas por el American College of Cardiology y la American Heart Association declararon que (7):

3 Recomendación Clase I (Beneficios muy superiores a los riesgos, el tratamiento debería ser aplicado) 1. Los pacientes con riesgo quirúrgico, normal o baja que experimentan un stroke no incapacitante o síntomas isquémicos transitorios, incluyendo eventos hemisféricos o amaurosis fugaz, en un plazo de 6 meses (pacientes sintomáticos) deben ser sometidos a EC si la estenosis de la arteria carótida interna ipsilateral es mayor del 70% (medición por imágenes no invasivas) (Nivel de evidencia: A) o más de 50% (medición angiográfica) (Nivel de evidencia B) y la tasa prevista de accidente cerebrovascular perioperatorio y mortalidad es inferior al 6%. 2. La ACS está indicado como una alternativa a la EC para pacientes sintomáticos con riesgo normal o bajo de complicaciones asociadas con la intervención endovascular, cuando la estenosis de la arteria carótida interna es mayor del 70% (tal como se documenta por imágenes no invasivas) o más del 50% (tal como se documenta por angiografía) y la tasa prevista de accidente cerebrovascular periprocedimiento y la mortalidad es inferior al 6% (Nivel de evidencia B) 3. La Selección de pacientes asintomáticos para revascularización carotídea debe guiarse por una evaluación de comorbilidades, expectativa de vida, y otros factores individuales y debe incluir una discusión detallada de los riesgos y beneficios del procedimiento con una comprensión de las preferencias del paciente. (Nivel de evidencia: C) Recomendación Clase IIa (Beneficio es superior al riesgo. Es razonable aplicar dicho tratamiento) 1. Es razonable realizar la EC en pacientes asintomáticos que tienen más de 70% de estenosis de la arteria carótida interna si el riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la muerte es bajo (Nivel de Evidencia: A) 2. Es razonable elegir EC sobre ACS en pacientes de edad avanzada, en particular cuando la anatomía arterial es desfavorable para la intervención endovascular (nivel de evidencia B) 3. Es razonable elegir ACS sobre EC en pacientes con la anatomía del cuello desfavorable (Nivel de evidencia: B) 4. Cuando la revascularización está indicada para pacientes con AIT o un derrame cerebral y no existen contraindicaciones para revascularización precoz, la intervención debe ser realizada dentro de 2 semanas del evento (Nivel de evidencia B)

4 Recomendación Clase IIb (Beneficio es levemente superior o igual al riesgo y el tratamiento podría ser considerado una alternativa) 1. La ACS en pacientes asintomáticos podría ser considerada en muy seleccionados pacientes (Mínimo 60% en la angiografía, el 70% en ultrasonido Doppler validado), pero su eficacia en comparación con el tratamiento médico no está bien establecida (Nivel de evidencia B) 2. En los pacientes sintomáticos o asintomáticos con alto riesgo de complicaciones para la revascularización carotídea por cualquiera de las alternativas, la eficacia de la revascularización frente a tratamiento médico no está bien establecida (Nivel de Evidencia: B) Recomendación Clase III: No hay beneficios 1. Excepto en circunstancias extraordinarias, la revascularización carotídea por cualquiera de las técnicas (EC o ACS) no se recomienda cuando la aterosclerosis estenosa la luz por menos del 50%.(Nivel de evidencia: A) 2. La revascularización carotídea no se recomienda para pacientes con oclusión total crónica de la arteria carótida. (Nivel de evidencia: C) 3. La revascularización carotídea no se recomienda para los pacientes con discapacidad severa causada por un infarto cerebral (Nivel de evidencia: C) Recomendaciones del AHA (tabla 1) Pacientes sintomáticos Pacientes asintomáticos Estenosis 50 al 69% Estenosis 70 al 99% Endarterectomía Clase I (NE B) Clase I (NE A) Clase IIa (NE A) Angioplastía carotídea Clase I (NE B) Clase I (NE B) Clase IIb (NE B) NE: Nivel de evidencia Por otro lado la Sociedad Europea de Cirugía Vascular publicó un reciente Consenso sobre enfermedad carotídea (8). Las recomendaciones están incluidas entre corchetes.

5 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad carotídea está absolutamente indicada en pacientes sintomáticos con estenosis > 70% (NASCET) [A] y probablemente con más del 50% (NASCET) estenosis [A]. El accidente cerebrovascular perioperatorio / tasa de mortalidad debe ser <6%. La EC está contraindicado para los pacientes sintomáticos con estenosis menores al 50% [A]. La EC debe realizarse dentro de 2 semanas de la aparición de los síntomas [A]. La EC puede ser recomendada para hombres asintomáticos menores a 75 años con estenosis del 70 al 99% si el riesgo asociado con la cirugía es menos del 3% [A]. El beneficio de la EC en mujeres asintomáticas es significativamente menor que en los hombres [A]. Por consiguiente, la EC debe considerarse sólo en mujeres más jóvenes [A]. El nivel I de evidencia disponible sugiere que para los pacientes síntomáticos, la cirugía es actualmente la mejor opción [A]. La ACS se debe ofrecer a los pacientes sintomáticos, de alto riesgo para EC, en centros de alto volumen con nivel bajo documentado de complicaciones y mortalidad peri-procedimiento [C]. Dicha Sociedad también recalca el hecho de que mientras se espera evidencia sostenible, es aconsejable ofrecer ACS en pacientes asintomáticos sólo en los centros de alto volumen con niveles bajos documentados de complicaciones y mortalidad periprocedimiento o bien realizado en el contexto de ensayos clínicos [C]. La ACS no debe ofrecerse a pacientes asintomáticos con 'alto riesgo' si la tasa de complicaciones peri-intervención es > 3% [C]. El beneficio de la ACS en los pacientes asintomáticos debe ser aún demostrado. La mejor opción para pacientes de alto riesgo quirúrgico con estenosis asintomáticas podría ser el tratamiento médico (control de factores de riesgo, tratamiento agresivo de su hipercolesterolemia e hipertensión). La ACS se asocia a un mayor riesgo de embolización en pacientes octogenarios[b]. Mientras que por otro lado la EC puede realizarse en pacientes octogenarios sin aumento del riesgo de embolización y con una aceptable tasa de complicaciones neurológicas y cardiacas [C]. La ACS está indicado en caso de lesión contralateral del nervio recurrente, disección radical del cuello, irradiación del cuello, cirugía carotídea previa (reestenosis), o en pacientes con bifurcación alta o una extensión de una lesión hacia la carótida intracraneana o hacia el torax, o en aquellos pacientes con una tasa de complicaciones y mortalidad perioperatoria superior a la aceptada para la EC [C].

6 La ACS no es aconsejable en pacientes con extensa enfermedad aórtica o enfermedad del cayado aórtico, vasos supraaórticos muy calcificados o tortuosos, a menos que se realice en centros de alto volumen, con bajas tasas de complicaciones. [C]. La morfología de la placa debe ser evaluado en todos los casos antes del tratamiento invasivo [B]. La placa en riesgo de embolización peri-procedimiento debe ser identificada mediante imágenes validadas (GSM, etc) u otras técnicas de diagnóstico como marcadores biológicos [C]. Técnicamente en la ACS existen varios puntos críticos Cualquiera sea el dispositivo de protección cerebral (DPC) utilizados no puede evitar los casos de embolización tardía. Probablemente la preselección de las placas carotídeas con menor potencial embóligeno sea crucial para reducir dicha complicación. No hay ningún ensayo aleatorizado que demuestre la superioridad de un tipo de stent en comparación con los demás (recto vs. cónico, de celda cerrada vs. abierta) en cuanto a reducción de complicaciones neurológicas. No existen evidencia clase A que demuestre el beneficio del uso universal de los SPC, tipo de SPC (balón distal, filtro o balón de oclusión proximal). Opinión del autor Los resultados obtenidos de los distintos estudios en pacientes sintomáticos hacen ver a la EC como el procedimiento de menor tasa de complicaciones perioperatorias, por lo que constituye nuestra primera opción en nuestro Servicio. Por el contrario, en pacientes asintomáticos, la preselección constituye la principal responsabilidad del médico efector. Para tal motivo, formar un grupo multidisciplinario, con neurólogos y cardiólogos constituye el paso inicial para la toma de decisiones. Este grupo de pacientes es el que menor beneficio tiene cuando consideramos los riesgos asociados al procedimiento. Las recomendaciones internacionales dejan en claro la necesidad de cirugía (EC) para aquellos con estenosis superiores al 70% menores de 75 años, con expectativa de vida mayor a 3 años, y con un riesgo perioperatorio de stroke/mortalidad del 70%. Lamentablemente existen hoy muchas otras variables como morfología de placa, presencia de microembolias, infartos silentes en las IRM, que pueden ser tomadas en cuenta por la falta de evidencia con peso estadístico. Referencias

7 1. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med Jul 1;363(1): Silver FL, Mackey A, Clark WM, Brooks W, Timaran CH, Chiu D, Goldstein LB, Meschia JF, Ferguson RD, Moore WS, Howard G, Brott TG; CREST Investigators. Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke Mar;42(3): Epub 2011 Feb International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB y col. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet Mar 20;375(9719): Bonati LH, Jongen LM, Haller S,et al; ICSS-MRI study group.new ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol Apr;9(4): Barnett HJ, Pelz DM, Lownie SP Reflections by contrarians on the post-crest evaluation of carotid stenting for stroke prevention. Int J Stroke Dec;5(6): Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, Murad MH, Calligaro KD, Comerota AJ, Montori VM, Eskandari MK, Massop DW, Bush RL, Lal BK, Perler BA; Society for Vascular Surgery Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg Aug;48(2): Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SV M/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

8 Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery Developed in Collaboration With the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography.J Am Coll Cardiol Feb 22;57(8): Froio A, Jan de Borst G, Moll FL, Biasi GM The need for questionnaires in vascular surgery: the paradigm of carotid revascularization. A joint survey by the International Society for Vascular Surgery (ISVS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Vascular Nov-Dec;18(6):309-12