FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL POSTULANTE A BECA Y CRÉDITO EDUCATIVO

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1 FORULARIO DE INFORACIÓN SOCIOECONÓICA DEL POSTULANTE A BECA Y CRÉDITO EDUCATIVO I.- DATOS GENERALES DEL POSTULANTE.. DNI. APELLIDOS. TELEFO. EDAD.FECA DE NACIIENTO. SEXO F. ail. Lengua aterna: Castellano Quechua Aymara Ashaninca Otro Especificar. LUGAR DE NACIIENTO Departamento Código Provincia Código Distrito Código Nombre de la Beca. POSTULA A: BECA.. Pregrado Universidad Instituto.. Postgrado aestria Doctorado.. Especiales Academia Centro de idiomas CETPRO Instituto CRÉDITO EDUCATIVO Estudios no universitarios Estudios de postgrado Adquisición de materiales de estudio Estudios universitarios Obtención de grados académicos Otro: Especificar. TIPO DE INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIA O ESTUDIÓ Universidad Instituto I.E. Ninguno Otro: Especificar II. DATOS DE LA VIVIENDA Departamento Código Provincia Código Distrito Código Centro Poblado Categoria. Cuantos hogares habitan en esta vivienda? N Núcleo Urbano (No aplicable para centros poblado rurales) Categoria Dirección de la Vivienda Tipo de Vía Avenida Jirón Calle Pasaje Otro Nombre de la Vía El hogar es un conjunto de personas sean parientes o no, que ocupan en su totalidad o en parte una vivienda y comparten al menos las comidas principales y atienden en común otras necesidades básicas, con cargo a un presupuesto común. N de la puerta Blok Piso Interior anzana Lote K... Con quién vive usted?. Cantidad de tiempo que ocupa la vivienda actual: a. Años b. meses (arque con un círculo el N que corresponda).lugar de procedencia Con padres y hermanos Departamento Código Con padres Con padres, cónyuge e/o hijos Provincia Código Con hermanos(as).causas de migración Con cónyuge e hijos Distrito Código Por trabajo Con compañeros de pensión o internado Por salud Sólo(a) Por visitar a un pariente Con otros familiares Las preguntas, y datos del hogar de procedencia, Por estudios sólo se responde en caso el postulante proceda de otro Con otros no familiares lugar Otros Con padres y con otros familiares DATOS DE LA VIVIENDA DE PROCEDENCIA a. Centro Poblado Categoria c. Cuantos hogares habitan en b. Núcleo Urbano (No aplicable para centros poblado rurales) Categoria En caso de ser menos de un año, mencione el lugar de procedencia y la causa de migración la vivienda? N d. Dirección de la Vivienda Tipo de Vía Avenida Jirón Calle Pasaje Otro Nombre de la Vía N de la puerta Blok Piso Interior anzana Lote K..

2 III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Nota: Datos de la vivienda del lugar donde procede. Tipo de vivienda. El material predominate en los pisos (arque el N que corresponda) (arque el N que corresponda). Cuál es el combustible que más de utiliza en el hogar para cocinar VIVIENDA PARTICULAR Parquet o madera pulida? (arque el N que corresponda) Láminas asfálticas, vinilicos o similares Electricidad? Casa o cuarto independiente? Losetas, terrazos o similares Gas? Departamento en Edificio? adera? (Entrablados) Kerosene? (echero/lamparin) Vivienda en quinta? Cemento? Carbón? Vivienda en casa de vecindad (callejon, solar o corralón)? Tierra? Leña? aloca Familiar, choza o cabaña? Otro? Bosta o estiercol? Vivienda improvisada? Otro Local no destinado para vivienda humana?. Cuál es el tipo de alumbrado que tiene tu vivienda Otro? (arque el N que corresponda). Su hogar tiene: VIVIENDA COLECTIVA Electricidad? Equipo de sonido? Lavadora? Residencia de la institución y/o internado? Kerosene? (echero/lamparin) Televisor a color? Computadora? otel, hostal, hospedaje? Petroleo/Gas (Lámpara) DVD? orno microhondas? Casa Pensión? Vela? Licuadora? Internet? Albergue? No tengo Refrigeradora? Cable? Otros? Otro Cocina a gas? Celular? Teléfono fijo? Plancha electrica?. Su vivienda es:. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de: No tiene ninguno? (arque el N que corresponda) Alquilada? Red Pública dentro de la vivienda? Propia pagandola a plazos? Red Pública fuera de la vivienda? Total ombres ujeres Propia totalmente pagada? Pillón de uso público? Propia por Invación? Camión cister u otro similar? Cedida por el centro de trabajo? Pozo? Cedida por otro hogar o institución? Rio, asequia, manantial o similar? Otro? Otro?. El material predominante en las paredes exteriores es: (arque el N que corresponda) (arque el N que corresponda) Ladrillo o bloque de cemento? Red pública dentro de la vivienda? Piedra o sillar con cal o cemento? Red pública fuera de la vivienda? Adobe o tapia? Pozo séptico? Quincha? Pozo ciego o negro? Piedra con barro? Rio, acequia o canal? adera? TIENE Estera? Otro?. El material predominante en los techos Anote de a horas en el recuadro ( arque el N que corresponda) (Si es menor a una hora anote ) ás de horas Concreto armado? Vive en la capital distrital adera? Tejas? Planchas de calamina, fibra, otros? Caña o estera con torta de barro Estera? (arque el N que corresponda) El servicio higienico (Water,letrin, etc) que tiene su vivienda esta conectada a:. Cuántas horas demoran en llegar desde su vivienda a a capital distrital? IV. DATOS DEL OGAR. Sin contar baño, concina, pasadizos, ni garaje Cuántas habitaciones ocupa este hogar? Paja, hojas de palmera? Anote la respuesta en los recuadros Otros? TOTAL (arque los N que correspondan). Cuantas personas viven permanentemente en este hogar? Incluya: -A las personas que viven permanentemente en este hogar. -A las personas que viven permanentemente en este hogar pero se encuentran ausentes temporalmente por trabajo, negocios, vacaciones, internados en un establecimiento de salud u otros motivos por un periodo igual o menor a seis ( meses). No incluya:.a las personas que viven permanentemente en instituciones tales como hospitales psiquiatricos, instituciones de protección a menores, asilos, cárceles, conventos, etc. -A las personas que estan ausentes del hogar por un periodo de seis meses.

3 (POSTULANTE) Número de orden V. CARACTERISTICAS DE LOS IEBROS DEL OGAR (Se inicia con el nombre del postulante) Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene. N de carga familiar: Apellidos (En el primer reglón registre el apellido paterno y en el segundo el materno, según DNI) Nombres (En el tercer reglón registre los nombres en imprenta de manera legible, según DNI) Fecha de Nacimiento (DD--AAAA) /Edad (Años cumplidos. arque meses solo para los menores de año) Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N de documento (escribir el número del documento. En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el número de CUI, de lo contrario no completar) () / () / () / () / () / ( ) / () VIVE CON USTED ACTUALENTE con el jefe de hogar () N de familiar () es sin () con el Jefe del Núcleo Familiar () Sexo (Si es indicar si es gestante) () Estado Civil ( a más) () COPOCIÓN DEL OGAR (Personas o familia que conforman el hogar) Nivel educativo () ó () pase a la () Educación último año o grado de estudios aprobado () Qué Seguro de Salud tiene? () Donde acude para atender su salud () Factores de Riesgo Social Presenta algún tipo de discapacidad () a sido victima de alguna de estas situaciones () a presentado alguna de estas enfermedades en los últ. meses? () En el último mes era un..? (Para años a +). De () a () pase a la pregunta () Ocupación Sector en el que se desempeña () De que programa social es beneficiario en la actualidad? () Cuál es el monto de ingreso mencual? () () Y () Relación de Jefe Conyuje ijos Yerno/Nuera Nieto Padres /Suegros ermano/a Trabajador del ogar Pensionista Otros parientes Otros no parientes () Estado Civil () Nivel Educativo Soltero (a) Ninguno Casado(a) Incial Conviviente Primaria Separado(a) Secundaria Divorciado(a) Superior no Viudo (a) universitaria Superior Universitaria Postgrado u otro similar () Último año o () Qué seguro grado aprobado tiene? arcar el último añ o grado aprobado del nivel educativo marcado en la pregunta () Essalud FF.A - P.N.P. Seguro Privado Seguro Integral de Salud (S) Otro No Tiene () Donde acude para atender su salud ospital Nacional Posta édica édico Particular Naturista Farmacia NInguno Otro () Presenta algún tipo de discapacidad? Visual parcial o total (Problemas para ver aún con lentes/no puede ver) Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con audifonos/ no puede oír Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no puede hablar) Para usar brazos y manos/piernas y pies ental o intelectual (Dificultad para entender o para relacionarse con los demás No tiene discapacidad () a sido Victirma de () a presentao alguna de estas alguna de estas situaciones enfermedades en los últimos Desastres Naturales meses? (arcar las opciones que Violencia Terrorista * correspondan) Violencia Familiar * Abuso Sexual * Enfermedades Infecciosas Abandono de los padres * Enfermedades Congénitas Delincuencia Enfermedades Neo - Formativas Ninguno (Cáncer) Otros Enfermedades etabólicas (Diabetes) *Presentar documento de Alergicas (Asma) prueba de ser el caso. Convulsiones (Epilepsia) Ninguno Otro () Ocupación Trabajador dependiente Trabajador Independiente Empleador Trabajador del ogar Trabajador Familiar No remunerado Desempleado Estudiante Jubilado Sin Actividad () Sector Agricola Pecuaria Forestal Pesquera inera Artesanal Comercial Servicios Estado (Gob) Otros () Beneficiario de: Vaso de Leche Comedor Popular Desayuno o almuerzo escolar Juntos Techo propio o i vivienda Ninguna Otros

4 Número de orden Apellidos (En el primer reglón registre el apellido paterno y en el segundo el materno, según DNI) Nombres (En el tercer reglón registre los nombres en imprenta de manera legible, según DNI) Fecha de Nacimiento (DD--AAAA) /Edad (Años cumplidos. arque meses solo para los menores de año) Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N de documento (escribir el número del documento. En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el número de CUI, de lo contrario no completar) () / () / () / () / () / ( ) / () Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE Fecha de Nacimiento Edad eses DNI Carnet Extr. N D D A A A A Par. Nac. No tiene VIVE CON USTED ACTUALENTE con el jefe de hogar () N de familiar () es sin () con el Jefe del Núcleo Familiar () Sexo (Si es indicar si es gestante) () Estado Civil ( a más) () COPOCIÓN DEL OGAR (Personas o familia que conforman el hogar) Nivel educativo () ó () pase a la () Educación último año o grado de estudios aprobado () Qué Seguro de Salud tiene? () Donde acude para atender su salud () Factores de Riesgo Social Presenta algún tipo de discapacidad () a sido victima de alguna de estas situaciones () a presentado alguna de estas enfermedades en los últ. meses? () En el último mes era un..? (Para años a +). De () a () pase a la pregunta () Ocupación Sector en el que se desempeña () De que programa social es beneficiario en la actualidad? () Cuál es el monto de ingreso mencual? () () Y () Relación de Jefe Conyuje ijos Yerno/Nuera Nieto Padres /Suegros ermano/a Trabajador del ogar Pensionista Otros parientes Otros no parientes () Estado Civil () Nivel Educativo Soltero (a) Ninguno Casado(a) Incial Conviviente Primaria Separado(a) Secundaria Divorciado(a) Superior no Viudo (a) universitaria Superior Universitaria Postgrado u otro similar () Último año o () Qué seguro grado aprobado tiene? arcar el último añ o grado aprobado del nivel educativo marcado en la pregunta () Essalud FF.A - P.N.P. Seguro Privado Seguro Integral de Salud (S) Otro No Tiene () Donde acude para atender su salud ospital Nacional Posta édica édico Particular Naturista Farmacia NInguno Otro () Presenta algún tipo de discapacidad? Visual parcial o total (Problemas para ver aún con lentes/no puede ver) Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con audifonos/ no puede oír Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no puede hablar) Para usar brazos y manos/piernas y pies ental o intelectual (Dificultad para entender o para relacionarse con los demás No tiene discapacidad () a sido Victirma de () a presentao alguna de estas alguna de estas situaciones enfermedades en los últimos Desastres Naturales meses? (arcar las opciones que Violencia Terrorista * correspondan) Violencia Familiar * Abuso Sexual * Enfermedades Infecciosas Abandono de los padres * Enfermedades Congénitas Delincuencia Enfermedades Neo - Formativas Ninguno (Cáncer) Otros Enfermedades etabólicas (Diabetes) *Presentar documento de Alergicas (Asma) prueba de ser el caso. Convulsiones (Epilepsia) Ninguno Otro () Ocupación Trabajador dependiente Trabajador Independiente Empleador Trabajador del ogar Trabajador Familiar No remunerado Desempleado Estudiante Jubilado Sin Actividad () Sector Agricola Pecuaria Forestal Pesquera inera Artesanal Comercial Servicios Estado (Gob) Otros () Beneficiario de: Vaso de Leche Comedor Popular Desayuno o almuerzo escolar Juntos Techo propio o i vivienda Ninguna Otros

5 Observaciones: (anotar alguna observación que es de importancia declarar y que no se contempla en el formulario) DECLARO BAJO JURAENTO QUE TODA INFORACIÓN CONTENIDA EN LA PRESENTE DECLARACIÓN Y DOCUENTACIÓN ADJUNTA, SE AJUSTA ALA VERDAD DE CONFORIDAD CON LAS PRESCRIPCIONES CONTENIDAS EN LA LEY N LEY DE PROCEDIIENTOS ADINISTRATIVO GENERAL. SU FALSEDAD TOTAL O PARCIAL IRROGARA LAS SANCIONES ADINISTRATIVAS CIVILES PENALES PERTINENTES... Firma del Postulante DNI:.. Firma del Padre/adre/Tutor DNI:, de del

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