ZÜLAL ERBAGCI, CENK AKÇALI Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Gaziantep, Gaziantep, Turquía

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1 INFORME Peeling con ácido glicólico cada dos semanas frente a la aplicación tópica diaria de ácido glicólico de baja concentración para el tratamiento de las cicatrices atróficas del acné ZÜLAL ERBAGCI, CENK AKÇALI Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Gaziantep, Gaziantep, Turquía Resumen Antecedentes y objetivo: El tratamiento de las cicatrices atróficas debidas al acné es difícil y generalmente poco satisfactorio. Aunque se han realizado muchos estudios clínicos para investigar la eficacia del ácido glicólico en el tratamiento del acné vulgaris, según nuestros datos, no se ha llevado a cabo ningún estudio controlado con placebo para valorar el efecto del ácido glicólico sobre las cicatrices atróficas postacné. Diseño: Se realizó un estudio sencillo de comparación, ciego, controlado por placebo y aleatorio en 58 mujeres con cicatrices atróficas debidas al acné. Los sujetos se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos de estudio. Se aplicaron peelings con ácido glicólico al 20%, 35%, 50% y 70% de forma seriada en intervalos de dos semanas a 23 pacientes del grupo A. Veinte pacientes del grupo B recibieron una crema de ácido glicólico al 15%, una vez o dos al día, durante un período de 24 semanas. Las 15 pacientes restantes del grupo C se aplicaron una crema de placebo, dos veces al día, durante el mismo período. Resultados: Las diferencias entre los resultados de los distintos grupos fueron estadísticamente significativas en la semana 24 (p<0,001). La aplicación en casa de ácido glicólico de baja concentración se toleró mejor y tuvo menos efectos secundarios que los peelings de ácido glicólico. Sin embargo, el peeling de contacto corto y repetido con ácido glicólico al 70% dio mejores resultados que el tratamiento de mantenimiento (p<0,05) y, aparentemente, se observaron sólo buenas respuestas en el grupo sometido a peeling (p<0,01). Conclusiones: El peeling de ácido glicólico es una modalidad eficaz de tratamiento de las cicatrices atróficas del acné, pero son necesarios peelings repetidos (al menos seis veces) con una concentración del 70% para obtener una mejoría clara. El uso diario, a largo plazo, de productos con baja concentración de ácido glicólico puede también tener efectos útiles sobre las cicatrices y puede recomendarse a los pacientes que no toleran el procedimiento de peeling. Introducción No hay ningún método ideal para la corrección de las cicatrices del acné, que son desfigurantes estéticamente y producen ansiedad. Aunque la dermabrasión es actualmente el principal sistema que se utiliza para tratar las cicatrices múltiples del acné, esta técnica tiene algunas desventajas para las personas jóvenes, igual otros métodos agresivos, como el peeling químico profundo o la recuperación de la superficie de la piel con láser (1,2). El ácido glicólico (AG), un miembro de la familia de los α-hidroxiácidos (AHA), es una de las sustancias químicas más utilizadas para el peeling superficial, que mejoran una variedad de trastornos de la piel. El mantenimiento con AG en bajas concentraciones es eficaz para el control de varios trastornos de queratinización, como xerosis, ictiosis, acné y queratosis debida a la edad. Cuando se usa en concentraciones elevadas, produce epidermólisis, que origina la regeneración de un nuevo tejido epidérmico y dérmico, y es beneficiosa para el tratamiento de las queratosis actínicas y seborreicas, verrugas, arrugas, cicatrices de acné y cambios pigmentarios, como hiperpigmentación postinflamatoria y melasma (3-7). Las soluciones de AG en concentraciones de más del 20% sólo pueden utilizarse por dermatólogos en ejercicio, pero el AG también Erbagci Z, Akçali C. Biweekly serial glycolic acid peels us. long-term daily use of topical low-strength glycolic acid in the treatment of atrophic acne scars. International Journal of Dermatology 2000; 39: Blackwell Science Ltd. 36

2 Tratamiento de las cicatrices atróficas del acné Tabla 1 Evaluación de los resultados finales Buena respuesta. Un cambio de grado de más del 60% desde el inicio. Aplanamiento clínicamente significativo de la mayoría de las cicatrices, demostrado claramente por fotodocumentación. Respuesta parcial. Un cambio de grado del 30%-60% desde el origen. Aplanamiento moderado de la mayoría de las cicatrices, no demostrado claramente por fotodocumentación. Respuesta leve. Un cambio de grado menor del 30% desde el origen. Mejoría de la textura de la piel, pero sólo mínimo aplanamiento en algunas cicatrices pequeñas y llanas. se comercializa en concentraciones más bajas como producto de belleza. En algunos estudios clínicos realizados sobre el acné vulgaris se ha demostrado que los peeling con AG, en varias concentraciones, ejercen efectos positivos sobre las cicatrices superficiales del acné e hiperpigmentación postinflamatoria, así como sobre el acné (8-10). Además, se ha demostrado clínicamente e histológicamente que el uso diario a largo plazo de AHA en concentraciones bajas (11-14) y el peeling intermitente con AG al 50% o 70% (15-17) son eficaces para el tratamiento de la piel dañada por la luz. No se ha realizado ningún estudio clínico controlado, todavía, sobre las cicatrices atróficas del acné. El objetivo de este estudio, controlado por placebo, fue determinar la eficacia y tolerancia de AG y comparar dos sistemas de aplicación diferentes, es decir, los peeling seriados con soluciones de AG no tamponado al 20%, 35%, 50% y 70%, frente a la aplicación en casa de una crema de AG al 15%, para el tratamiento de las cicatrices atróficas del acné. Pacientes y métodos Después de dar su consentimiento por escrito, participaron en el estudio 58 mujeres con cicatrices atróficas de acné, y edades comprendidas entre los 18 y 41 años de edad. Se excluyeron del estudio los sujetos con cicatrices o queloides hipertróficos, fibróticos y con picos "de hielo" y aquellas con lesiones inflamatorias activas graves por acné. Otros criterios de exclusión fueron gestación, lactancia, antecedentes de ingestión de isotretinoína durante los seis meses anteriores, el consumo simultáneo de un anticonceptivo oral o cualquier preparación hormonal, la presencia de infección activa por herpes, enfermedades simultáneas sistémicas o de piel, depresión y tratamiento antidepresivo, y antecedentes de cicatrices o queloides hipertróficos. Dos semanas antes de comenzar y durante el período de estudio, todas las pacientes fueron informadas de que no podían exponerse al sol y que tenían que aplicar una pantalla solar, con un factor de protección solar (FPS) de al menos 45, cuando fuera inevitable la exposición al sol. No se permitió durante el período del estudio usar cosméticos faciales, incluidos perfumes, ni fármacos potencialmente fotosensibilizantes. Los sujetos se dividieron aleatoriamente en tres grupos: grupo de peeling (grupo A) o de mantenimiento (grupo B) y grupo control (grupo C). Se realizaron peelings seriados con AG, cada dos semanas, en el grupo A (23 pacientes) y de forma creciente en tiempo y concentración. Se utilizaron soluciones de peeling con AG que contenían el ácido sin tampón. Se aplicaron por primera vez soluciones de AG al 20%, 35%, 50% y 70% durante dos minutos, a la cara, después de desengrasarla dos veces con alcohol y acetona. Posteriormente, los períodos de exposición se aumentaron gradualmente en 2-3 minutos, en función de la tolerancia de las pacientes. Si la paciente toleraba un peeling de 4-5 minutos, se realizaba el siguiente peeling con la solución inmediatamente más fuerte. Veinte mujeres del grupo B fueron instruidas para utilizar un producto cosmético de AG al 15%, dos veces al día, durante un período de 24 semanas. Las 15 pacientes restantes del grupo control (grupo C) recibieron una crema de base, que incluía el mismo vehículo que en el producto cosmético, que se aplicó dos veces al día, durante el mismo período de tiempo. Se realizaron las valoraciones clínicas, por un investigador independiente, desconocedor de las pacientes y por las pacientes de cada grupo de estudio, inicialmente, cada cuatro semanas, y al final del estudio. Se tomaron fotografías inicialmente y al final del estudio. La gravedad global de las cicatrices se clasificó en una escala de 10 puntos, como sigue: 0, ninguna cicatriz; 1, muy leve (cicatrices superficiales pequeñas y pocas); 2 a 3, leve (afectación de menos del 10% de la cara por cicatrices superficiales); (4-7), moderada (afectación del 10% al 25% de la cara, cicatrices deprimidas de cualquier profundidad o tamaño); (8-9), grave (afectación del 25 al 50% de la cara por cicatrices predominantemente profundas y grandes); (10), muy grave (afectación extensa de la cara, con cicatrices profundas y grandes). Cuando la valoración de las pacientes no concordaba con la del médico, se calculaba la media de los dos valores. Al final del estudio utilizamos un esquema de evaluación personal desarrollado en función de esta escala de 10 puntos (tabla 1) 37

3 Vol. 4, Núm. 1. Febrero 2001 Tabla 2 Puntuaciones medias de gravedad global durante el período del estudio Grupo A Grupo B Grupo C (n=16) (n=18) (n=14) Semana Semana Semana Semana Semana Semana * 3, Semana 24 2,56* 3, Significativamente mejor que el valor anterior: * p<0,05 y p<0,01. Significativamente mejor que el valor en la semana 16: p<0,01 y p<0,0001 (test de suma de rangos de Wilcoxon). último, se utilizó el test de χ 2 para comparar las secuencias de respuestas buenas, parciales y leves, observadas en cada grupo. Resultados Cuarenta y ocho de 58 pacientes (16 del grupo A, 18 del grupo B y 14 del grupo C) terminaron el estudio. Siete sujetos del grupo sometido a peeling abandonaron porque no podían tolerar las concentraciones mayores de 20 ó 35% y períodos de contacto superiores a 2 minutos. Tres sujetos, dos del grupo B y uno del grupo C, no volvieron al control. La edad media de los sujetos que fueron evaluados al final del estudio fue de 31,8 ± 6,85 años. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos del estudio, en cuanto al intervalo de edad, edad media y gravedad global de las lesiones. Las puntuaciones de gravedad iniciales fueron: 5,312 (intervalo 2-10; media 5,0) en el grupo A; 4,88 (intervalo 2-8, media 5,0 en el grupo B) y 4,857 (intervalo 2-8, media 5,0) en el grupo C [KW (test de Kruskal-Wallis) 0,193, p>0,05]. En general, las valoraciones de las pacientes concordaron con las del investigador. Valoración de la eficacia clínica para evaluar la eficacia de los tratamientos. No se realizó la evaluación histológica por razones estéticas. Análisis estadístico Se analizaron los datos usando el test de suma de rangos de signos de Wilcosson, el análisis de varianza de Kruskal-Wallis, el test de la U de Mann-Whitney y el test de χ 2. Se realizaron, separadamente, múltiples comparaciones cada cuatro semanas, desde la semana 4, para determinar el grado de diferencias entre pares, usando el test de suma de rangos de Wilcoxon. Cuando los resultados de esta prueba mostraban una reducción estadísticamente significativa de la puntuación media de gravedad global, en uno o más grupos, se llevó a cabo un análisis de varianza de una vía, para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, después de calcular los porcentajes de mejoría (PM) en cada caso, dividiendo el cambio de grado (CG) desde el origen hasta el valor inicial. Si el resultado de esta prueba daba un valor significativo de p, se utilizaba entonces un test de la U de Mann-Whitney para analizar si los PM máximos medios eran estadísticamente significativos mayores que el siguiente PM medio menor, en otras palabras, si uno de los sistemas de tratamiento con AG era superior al otro. Por En el grupo de peeling, la puntuación de la gravedad global media de la cicatriz después de cuatro peelings (dos veces con 20% y 35% de AG) se redujo significativamente en la semana 8 (p<0,01); sin embargo, los PM medios del grupo de peeling, en las semanas 4 y 8, no fueron superiores a los del grupo B y C (p>0,05). Con dos peeling de AG al 50% se observó mayor mejoría en la semana 12 (p<0,01). En la semana 16, los resultados obtenidos con dos peelings de AG al 70% no fueron significativamente mejores que los observados con los peelings de AG al 50%. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la puntuación de gravedad global en la semana 16, en el grupo B y también en el grupo C (p<0,01) (tabla 2). En este período de tiempo se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las medias de PM en los grupos de estudio (KW: 6,578, p<0,05). Mientras que el PM medio del grupo B fue significativamente mayor que el del grupo placebo (p<0,05), los peelings de AG no aportaron resultados estadísticamente mejores que la aplicación diaria de crema de AG al 15%, en la semana 16 (p>0,05) (tabla 3). Con cuatro y seis aplicaciones de AG al 70% se consiguieron resultados significativamente mejores en la semana 20 (p<0,05) y en la semana 24 (p<0,001) que en la semana 16. También se observaron reducciones mayores de las puntuaciones de gravedad global en los grupos B y C, en la semana 24, en comparación con las de la semana 16 (p<0,01) (tabla 2). Los análisis estadísticos llevados 38

4 Tratamiento de las cicatrices atróficas del acné Tabla 3 Cambios de grado medios (CG) y porcentajes de mejoría (cambio de grado/valor inicial) (PM) En la semana 16 En la semana 24 CG PI CG PI Grupo A -1,5 29,45% (m: 33%; r: 0-66%) NS -2,75 54,7% (m: 52,5%; r: %) S Grupo B -1,11 24,27% (m: 25%; r: 0-66%) S -1,66 37,2% (m: 36,5%; r: 14,3-50%) S Grupo C -0,37 11,54% (m: 0%; r: 0-50%) -1,0 23,8% (m: 25%; r: 0-50%) KW: 6.578, P<0,05 KW: 19,25, P<0,001 KW, análisis de varianza de Kruskal-Wallis; NS, no significativo, S, significativamente mejor que el valor siguiente a p<0,05 (test de la U de Mann-Whitney); m, mediana; r, intervalo. a cabo para comparar los PM medios del grupo de estudio, en la semana 24, mostraron una diferencia más significativa entre los resultados finales (KW: 19,25, p<0,001). Con la aplicación diaria de AG al 15% se obtuvieron PM significativamente más altos (37,2%) que con el placebo (23,8%) (p<0,05). Seis aplicaciones consecutivas de AG al 70% dieron mejores resultados, y la media de PM en el grupo de peeling (54,7%) fue significativamente mayor que la del grupo B (37,2%) (p<0,05) (tabla 3). La valoración final de los resultados, de acuerdo con los criterios de la tabla 1, demostró que había buena respuesta en 6 pacientes (37,5%), respuesta parcial en 9 (56,25%), y respuesta leve en 1 (6,25%) del grupo A. Se vieron respuestas parciales y leves en 13 (72,22%) y 5 (27,77%) pacientes del grupo B, y en 5 (35,71%) y 6 (42,85%) sujetos del grupo C. Los resultados del grupo A fueron significativamente mejores que los de los otros grupos (χ 2 : 19,24, p<0,01) y se vieron buenas respuestas sólo en este grupo (figura 1). Con el uso diario de AG al 15% también se consiguieron mejores resultados que con el placebo (c2: 4,16, p<0,05) (tabla 4). Valoración de la tolerancia y efectos secundarios En general, los peelings con AG se toleraron bien. Se observaron efectos secundarios importantes sólo con una concentración de AG del 70%, y las soluciones de AG menores del 70% de concentración se toleraron mejor. En seis pacientes, el tiempo de aplicación de AG al 70% no pudo aumentarse por encima de 3 minutos, por intolerancia de la paciente. La congelación limitada, que a veces producía hiperpigmentación transitoria, se produjo diez veces en cuatro pacientes en total, principalmente en el minuto 3. Generalmente, se asoció con quemazón intensa y sensación de hormigueo y eritema profundo. En algunos pacientes se observó una coloración blanquecina leve inmediatamente después de la neutralización. La congelación y el blanqueo se confinaron a áreas de cicatriz y no se desarrollaron hiperpigmentación postinflamatoria persistente ni cicatrices. Se observó un eritema prolongado, que duró varios días, y que fue seguido de descamación, después del sexto peeling con AG al 70% en cuatro pacientes. El uso diario a largo plazo de AG al 15% se toleró mejor que los peelings de AG. Diez de 18 pacientes se aplicaron crema de AG dos veces al día, pero las otras no fueron capaces de utilizarla más de una vez al día, debido a que les producía irritación leve. En 3 pacientes se desarrolló hiperpigmentación postinflamatoria en las zonas malares, probablemente por no llevar una protección solar adecuada. Todos los casos de hiperpigmentación residual mejoraron usando una crema de hidroquinona al 2% y evitando la luz solar en dos a tres meses. Discusión Las cicatrices atróficas, que son una complicación frecuente del acné, constituyen un problema de desfiguración persistente, particularmente en mujeres jóvenes. La patogenia de las cicatrices atróficas del acné todavía es desconocida (1,18). Aparecen, generalmente, en formas graves de acné o en casos abandonados, pero a veces también se producen con acné moderado, incluso si se trata precoz y eficazmente (1). Se han utlizado varias modalidades terapéuticas con distinto éxito, para el tratamiento de las cicatrices postacné, incluidas las técnicas agresivas, como dermabrasión y restauración de la piel con láser, y técnicas no agresivas, como iontoforesis con tretinoína, inyecciones de colágeno bovino y otras técnicas de 39

5 Vol. 4, Núm. 1. Febrero 2001 Figura 1 (a) Cicatrices atróficas debidas al acné; (b) buena respuesta al tratamiento con peelings seriados de ácido glicólico realizados cada dos semanas. aumento del tejido liso y peeling superficial (1-5,18,19). La dermabrasión es el método tradicional para la corrección de las cicatrices del acné, pero no siempre es eficaz en todos los tipos de cicatrices. Aunque las cicatrices pequeñas y superficiales responden bien a la dermabrasión, las cicatrices profundas y grandes pueden empeorar y ser más pronunciadas después de este método. Además, requiere un período de recuperación bastante largo y tiene algunos riesgos potenciales (1,2). Algunos artículos han sugerido que los AHA pueden mejorar la piel fotodañada y las arrugas finas, regular la función de barrera del estrato córneo y evitar la irritación de la piel (17,19,20). Se ha sugerido que los peelings superficiales, múltiples y repetidos, podrían ser un método alternativo al peeling químico profundo, pero es necesaria una serie de tres a cuatro peelings repetidos, al menos, para obtener buenos resultados. Las características histopatológicas de las cicatrices atróficas muestran variaciones similares a las de la piel envejecida: aplanamiento y adelgazamiento de los bordes de la rete epidérmica, elastosis dérmica y reducción del colágeno. En estudios histológicos y ultraestructurales realizados en piel atrófica (debido a una lesión importante) se ha comprobado que con las aplicaciones de AHA (ácido glicólico, láctico o cítrico al 25%) durante seis meses se conseguía un aumento de los glicosaminoglicanos (GAG), como el ácido hialurónico, colágeno y sus precursores, así como del factor 13 A. Esto revierte la fotolesión y contribuye a la secreción de factores de crecimiento epidérmicos y dérmicos y a la degranulación de los mastocitos, para producir fibras elásticas más gruesas y menos fragmentadas, y a aumentar el volumen epidérmico y la agrupación de capas de piel superficial (14). Lavker et al (21) demostraron que una aplicación, cada cuatro semanas, de ácido láctico tópico al 12% -loción de amonio lactato- evitaba la atrofia de la piel, debido a corticosteroides tópicos potentes, aumentando el grosor epidérmico y produciendo alteraciones dérmicas, como aumento de la síntesis de nuevo colágeno u glucopolisacáridos, sin que se observara edema, irritación o inflamación. Recientemente se ha publicado que AG también actúa como un antioxidante, puesto que la aplicación tópica de AG ejerce un efecto fotoprotector y acelera la resolución del eritema inducido por la radiación UVB. El AG es el AHA que se usa actualmente más frecuentemente para el peeling superficial. Puesto que tiene el menor tamaño molecular y puede penetrar en la epidermis más profundamente, es más activo que los otros AHA3. El AG ha demostrado ser específico in vitro y ejercer un efecto estimulador directo sobre los fibroblastos y, de esta forma, producir una nueva zona de colágeno (23). Se ha demostrado que aumenta la activación de los fibroblastos, así como la proliferación celular de forma dependiente de la dosis, en estudios in vitro e in vivo (24). Newman et al (16) demostraron que los peelings con AG al 50%, cuatro veces a la semana, durante 5 minutos, eran eficaces clínica e histológicamente en 34 pacientes con fotolesiones leves de la piel. Tópicamente, los productos de AG de baja concentración y parcialmente neutralizados parecen tener más seguridad que las soluciones de ph bajo, de altas concentraciones, que contienen sólo el ácido libre, y su uso diario a largo plazo puede conseguir efectos similares (3,5,11,12). Estos productos pueden utilizarse diariamente solos o simultáneamente con peelings intermitentes con AG, para tratar la piel fotodañada (13,17,19). El uso simultáneo de una emulsión de AG al 10% se ha demostrado que no tiene ningún efecto aditivo a los peelings de AG al 70% una vez al mes (17). Con peelings repetidos en concentraciones altas se pueden conseguir mejores resultados más rápidamente, pero este procedimiento puede tolerarse mal por algunas pacientes y producir más reacciones adversas (8,13). 40

6 Tratamiento de las cicatrices atróficas del acné Tabla 4 Comparación de los resultados finales en los grupos del estudio Buena respuesta Respuesta parcial Respuesta escasa Ninguna respuesta Grupo A 6 (37,5%) 9 (56,25%) 1 (6,25%) P<0,01 Grupo B 13 (72,22%) 5 (27,77%) P<0,05 Grupo C 5 (35,71%) 6 (42,85%) 6 (42,85%) Nuestros resultados demostraron que ambos sistemas de tratamiento con AG consiguieron cambios importantes en comparación con el placebo, en cicatrices atróficas de acné. Aunque en la semana 16, los resultados con el peeling de AG no fueron estadísticamente superiores al tratamiento de mantenimiento, seis aplicaciones de AG al 70% consiguieron significativamente mejores resultados que el uso diario de AG al 15% en la semana 24 (p<0,005). Además, se observaron aparentemente buenas respuestas sólo en el grupo de peeling (p<0,01). Los casos tratados con placebo también demostraron una mejoría significativa cuando se compararon con el inicio. Esto pudo deberse, parcialmente, al sesgo del observador. Adicionalmente, la aplicación de crema con vehículo y masaje en la piel puede haber sido parcialmente eficaz en la mejoría de algunas cicatrices muy superficiales y pequeñas, porque los hidratantes parecen mejorar las arrugas finas (25). La protección solar estricta y el uso de pantallas solares puede también haber contribuido a la mejor apariencia de las pacientes, al reducir los efectos dañinos del sol sobre la piel. Respecto a los efectos secundarios, los problemas más frecuentes de los peelings con AG se localizaron en zonas de congelación sobre las áreas de cicatriz y eritema. No se observaron reacciones adversas permanentes ni cicatrices en ninguna paciente, y sólo se produjeron reacciones con la concentración más alta. La irritación está directamente relacionada con el ph bajo de la solución de AG; sin embargo, la penetración a través del estrato córneo intacto aumenta al descender el ph3. Dinardo et al (26) encontraron que el descenso del ph y el aumento de la concentración de las preparaciones de AG originaba un aumento del engrosamiento de la epidermis y del colágeno y producción de GAG. Conclusiones Los resultados obtenidos con peelings de AG al 70% (al menos seis veces) son estadísticamente significativamente mejores que el uso diario de AG al 15%, y se consiguió una mejoría considerable y evidente de las cicatrices atróficas de acné, sólo con peelings seriados de AG al 70%. La aplicación es fácil y generalmente segura. El uso diario a largo plazo de AG al 15% es moderadamente eficaz para el tratamiento de las cicatrices atróficas de acné y puede conseguir un impacto psicológico positivo. Por tanto, puede recomendarse a personas que no toleran el procedimiento de peeling. Bibliografía 1. Cunliffe WJ. Acne. London: Martin Dunitz Ltd., 1989: Aronsson A, Eriksson T, Jacobson S, Salemarks L. Effects of dermabrasion on acne scarring. A review and a study of 25 cases. Acta Derm Venereol (Stockh) 1997; 77: Van Scott E, Yu RJ. Alpha hydroxy acids: science and therapeutic use. J Cosmetic Dermatol 1994; 7 (Suppl.): Van Scott E, Yu RY. Actions of alphahydroxy acids on skin compartments. J Geriatr Dermatol 1995; 3 (Suppl. A): 19A-25A. 5. Slavin JW. Considerations in alpha hydroxy acid peels. Clin Plast Surg 1998; 25: Burns RL, Prevost-Blank PL, Lawry MA, et al. Glycolic acid peels for postinflammatory hyperpigmentation in black patients. A comparative study. Dermatol Surg 1997; 23: Lim JTEE, Tham SN. Glycolic acid peels in the treatment of melasma among Asian women. Dermatol Surg 1997; 23: Wang CM, Huang CL, Hu CTS, Chan HL. The effect of glycolic acid on the treatment of acne in Asian skin. Dermatol Surg 1997; 23:

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