DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS SUBCLINICA INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 DIAGNOSTICO DE CORIOAMNIONITIS SUBCLINICA INTRODUCCIÓN La ruptura prematura de membranas (RPM) es la perdida de la integridad de las membranas fetales antes del trabajo de parto. Generalmente se produce en gestantes a termino pero en ocasiones se produce en embarazo pretérmino, lo cual conlleva una serie de riesgos. Entre los riesgos maternos se encuentran la infección amniótica, sepsis, desprendimiento prematuro de placenta y aumento de la tasa de cesáreas, y entre los riesgos fetales, deformidades por compresión de miembros, hipoplasia pulmonar, síndrome de distress respiratorio y prolapso de cordón. La rotura prematura de membranas es la causa del 40% de los partos pretérmino y, de ahí su importancia, responsable del 10% de la mortalidad perinatal. La rotura de las membranas se produce cuando la presión intrauterina vence la resistencia de éstas, lo cual ocurre fundamentalmente por defectos físicos durante las pruebas invasivas, o por agresión físico-química debida a infección del polo inferior. El 30% de los cultivos de líquido amniótico mediante punción transabdominal tras RPM son positivos, a pesar de no tener corioamnionitis clínica, lo cual convierte a la RPM en un importante factor de riesgo de infección amniótica. La corioamnionitis es la inflamación de las membranas fetales y evidencia una infección intrauterina. Se asocia con rotura prematura de membranas prolongada y con trabajo de parto largo. Tiene una incidencia aproximada del 1% y su importancia viene dada por el aumento que conlleva en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La colonización e infección genital contribuyen al parto prematuro y a la rotura prematura de membranas aunque muchos de los gérmenes causantes forman parte de la flora normal en un 80% de las mujeres sanas. El diagnostico de la corioamnionitis es básicamente clínico. Los criterios clínicos para su diagnostico son fiebre materna mayor de 38ºC, sin foco, sobre todo cuando se ha confirmado la rotura prematura de membranas y dos criterios de los siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis materna mayor de /mm 3 o hidrorrea de liquido purulento. Cuando el diagnóstico está confirmado la conducta más recomendable es la finalización de la gestación, aunque en caso de que no se cumplan los criterios diagnósticos se evaluaran los riesgos y puede considerarse un tratamiento expectante. EXPOSICIÓN DEL CASO Gestante de 36 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo una infección periodontal reciente. Tiene dos embarazos previos, un embarazo ectópico y un embarazo de curso normal con un hijo vivo. La paciente acude a urgencias en la semana 25ª + 4 días de gestación por sensación de hidrorrea acompañada de dinámica uterina. El embarazo ha tenido hasta el momento un curso normal con cribado combinado del primer trimestre negativo y ecografía de malformaciones en la semana 20 normal. Durante la exploración se comprobó salida evidente de líquido amniótico claro por cérvix. Se utilizó como prueba complementaria para confirmar el diagnóstico un test de detección de IGFBP-1 (PROM test ) que resultó positiva. Este test detecta la presencia de esta proteína en fluido vaginal, dado que su concentración es 100 a 1000

2 veces mayor en liquido amniótico que en suero materno, el flujo vaginal, fluido seminal u orina no interfiere en el diagnóstico. Se tomó una muestra vaginorectal para cultivo de estreptococo del grupo B. El peso fetal estimado según la ecografía fue de 750 gramos, con biometría acorde a edad gestacional, placenta homogénea y líquido amniótico disminuido. Se procedió al ingreso de la paciente para el seguimiento y diagnóstico. La paciente comenzó con dinámica uterina por lo que se inició tocolisis con Atosiban y se le administró la pauta de maduración pulmonar fetal con corticoides. Los valores analíticos en el momento del ingreso fueron leucocitos con 80% de neutrofilos, 8 horas mas tarde había aumentado la leucocitosis a y una PCR 2,3 por lo que a pesar de que clínicamente la paciente estaba asintomática se retira la tocolisis ante la sospecha de corioamnionitis. Al día siguiente se le practica una amniocentesis en la que se extrae 15 ml de liquido amniótico del que se separan tres muestras, una para bioquímica, una para tinción de Gram y otra para cultivo microbiológico. Los resultados de los datos bioquímicos son 17 mg/dl de glucosa, 165 leucocitos/ml, la tinción de Gram es negativa. Ante estos resultados se decide expectación ya que no son concluyentes definitivamente aunque el valor aumentado de leucocitos en el liquido nos hace sospechar corioamninitis. Los valores analíticos se mantienen entre y leucocitos durante los 4 días siguientes. Al quinto día el valor de PCR aumento a 4,6, permaneciendo la paciente apirética y asintomática con los valores de leucocitosis estables. Ingreso Dia1 13h 18h Dia 3 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Leucocitos PMN 80% 80% 82% 85% 80% 82% 82% 83% PCR Al sexto día informan de que el cultivo es negativo estando pendientes del resultado de micoplasma. Al séptimo día informan del servicio de microbiología del crecimiento de UFC de Ureaplasma Urealyticum en el cultivo del liquido amniótico. Ante este hallazgo se decide la finalización del embarazo mediante cesárea con el resultado de un feto varón de 900 gramos con apgar 7-8 y gasometría de cordón con valores normales. El puerperio materno trascurre dentro de la normalidad sin complicaciones infecciosas. El recién nacido evolucionó favorablemente sin clínica infecciosa, con hemocultivos, cultivos periféricos y del catéter negativos. Los valores analíticos fueron normales con PCR < 0.1. Durante su ingreso desarrolló consecuencia de la

3 prematuridad un síndrome de membrana hialina con episodios de apnea primaria del que evoluciona favorablemente. DISCUSIÓN La corioamninitis es una enfermedad relativamente frecuente con alta morbilidad y mortalidad neonatal, de ahí la importancia de su manejo apropiado. El caso que nos ocupa es importante ya que es una patología frecuente en nuestras salas de obstetricia, que en ocasiones cursa de forma anomala y hace que su diagnóstico sea mas difícil de realizar. Analizaremos todos los elementos del mismo para que nos sirva para estar alerta ante una RPM pretérmino y poder identificar la corioamnionitis, teniendo siempre presente que hay microorganismos, que aunque más raramente, también provocan corioamnionitis. En este caso se decidió finalizar la gestación cuando se confirmó la sospecha clínica de corioamnionitis con el cultivo positivo para ureaplasma. En el estudio de líquido amniótico, como sabemos el liquido debe ser estéril y se consideran indicativos de corioamnionitis la presencia de más de 50 leucocitos/mm3 y glucosa menor de 14 mg/dl, con una sensibilidad del 87% y una especificidad de 91.7%. La tinción positiva se considera diagnostica pero una tinción negativa no excluye el diagnostico ya que hay gérmenes no identificados con esta tinción como es el caso del Ureaplasma, posee sensibilidad del 44% y especificidad del 97%, y la ausencia de hallazgo en la tinción tiene un valor predictivo negativo del 95%. El cultivo confirma el diagnostico pero tiene la desventaja de que los resultados se demoran en el tiempo, aunque puede ser útil para sospechas diagnosticas en las que no podemos descartar infección, como es nuestro caso en el que la paciente estaba asintomática y los datos bioquímicos del liquido amniótico no eran concluyentes (numero de leucocitos elevado y glucosa normal). El cultivo del liquido amniótico posee sensibilidad del 65% y especificidad del 85%. El caso es relevante por el curso anómalo de una enfermedad común como es el caso de la corioamnionitis que habitualmente cursa en pacientes con RPM y fiebre acompañada de otros signos y síntomas como taquicardia materna o fetal, hipersensibilidad uterina, leucocitosis, o hidrorrea maloliente. En esta paciente la sospecha era analítica, por la leucocitosis y el análisis de la PCR ya que clínicamente estaba asintomática y la paciente se mantuvo apirética en todo momento, siendo como sabemos la fiebre el criterio diagnostico mayor de corioamnionitis. El caso clínico tiene especial interés por el empleo de técnicas de diagnostico no habituales en la mayoría de centros, como es el caso del PROM test para detección de proteínas específicas del liquido amniótico y la amniocentesis, que se demostraron útiles en este caso y sería conveniente disponer de ellas, dado que la leucocitosis y el análisis de PCR son muy sensibles pero poco especificas y pueden verse influidas por otros factores como infecciones intercurrentes o administración de corticoides. En nuestro caso en el ingreso con el aumento del recuento de la serie blanca y la PCR podría habernos conducido a finalizar la gestación, pero ese primer aumento pudo verse influido por la administración de 12 mg de betametasona para la maduración pulmonar fetal. La infección se produce en la mayoría de los casos por vía ascendente, los gérmenes más frecuentes son Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B, aunque en el caso que nos ocupa estudiar el germen encontrado es el Ureaplasma Urealiticum.

4 El Ureaplasma Urealyticum es un microorganismo de la familia de los micoplasmas, las bacterias de menor tamaño capaces de reproducirse y vivir en la naturaleza, carecen de pared celular y suelen colonizar las superficies mucosas del aparato genital hasta en un 80% en mujeres sanas. El ureaplasma urealiticum se ha relacionado con infertilidad, aborto espontáneo, muerte intrautero, corioamnionitis, parto prematuro, rotura prematura de membranas, morbilidad y mortalidad perinatal. Este microorganismo es uno de los mas frecuentemente aislado en cultivos de liquido amniótico y en vías respiratorias de recién nacidos pretérmino. A pesar de estas asociaciones no se ha demostrado asociación entre la colonización vaginal y el parto pretérmino lo que conlleva que no este justificado el screening en gestantes. La tasa de transmisión vertical es proporcional a la prematuridad, siendo mayor para fetos de menos 1500 g. Este microorganismo es muy sensible a los macrólidos como la eritromicina. CONCLUSIÓN Como conclusión final podemos destacar la importancia del manejo y de la valoración de pruebas complemestarias en el diagnóstico y manejo de esta patología, aunque cabe abrir nuevas líneas de investigación en el estudio del líquido amniótico ya que existen algunos gérmenes que no se identifican en la tinción, como es el caso de esta especie de mycoplasma y seria necesario otro tipo de tinciones o técnicas de inmunofluorescencia que permitan diagnostico precoz previo al cultivo. Por ello se deben de plantear otros métodos diagnósticos que tengan mas especificidad pero de fácil y rápido acceso. Es de destacar que los cultivos neonatales fueron negativos, sin clínica infecciosa, a pesar de que este germen aislado se asocia con del desarrollo de displasia pulmonar en neonatos de menos de 32 semanas de gestación. La dificultad del manejo del caso se nos planteó por la falta de sintomatología clínica a pesar de que las pruebas complementarias hacían crecer la sospecha, de ahí la importancia de la disponibilidad de pruebas complementarias para su diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA o Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 21ª ed. Madrid: Panamericana, 2004 o Diagnóstico de la corioamnionitis. Prolocolo de la SEGO. En: o Iams J. Parto pretermino. In: Gabbe S, Niebyl J, Simpson JL. Obstetricia. 4ª edicion. Madrid: Marban; o Kafetdis Da, Skevaki V, Gavrili S, Pepa K, Kostalos C Petrochilou V et all. Maternal genital colonization with Ureaplasma urealyticum promotes preterm delivery: association of the respiratory colonization of premature infants with chronic lung disease and increased mortality. Clin Infect Dis 2004, 39(8): o Mercer BM. Preterm premature pupture of the membranes. Obstetrics and ginecology 2003; 101(1): o Salcedo Abizanda S, Perapoch Lopez J, Cabero Roura L. Ureaplasma urealyticum y displasia broncopulmonar en neonatos. In: Cabero Roura L.

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