Guía de manejo trabajo de parto

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1 PÁGINA 1 DE 11 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Víctor Rodríguez Romero Dr. Juan Camilo Castro Dr. Guillermo Sánchez Dra. Leila Quintero Fecha y Firma Dr. Jaime Luis Silva Herrera Director Fecha y Firma Departamento Ginecología y Obstetricia Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Guía de manejo trabajo de parto DEPARTAMENTO (S) AUTORES Dr. Víctor Rodríguez Romero Docente Ginecología y Obstetricia Dr. Guillermo Sánchez B Docente Ginecología y Obstetricia Dra. Leila Quintero Residente Ginecología y Obstetricia Dr. Juan Camilo Castro Residente Ginecología y Obstetricia DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA PARTO: Según la OMS (1999), el parto normal es: De comienzo espontáneo, de bajo riesgo al comenzar el parto y permaneciendo así durante el trabajo de parto y el nacimiento. El bebé nace espontáneamente en presentación cefálica entre 37 y 42 semanas completas de embarazo. Tras el nacimiento la madre el bebé se hallan en buenas condiciones. (3) PREPARTO: Periodo de tiempo no determinado durante el cual se lleva a cabo la maduración del cérvix y a la formación del segmento uterino los cuales son fenómenos preparativos para el trabajo de parto espontáneo. La principal característica de este periodo es la presencia de contracciones uterinas irregulares asociadas a sensación de masa en

2 PÁGINA 2 DE 11 hipogastrio y expulsión del tapón mucoso. Al examen ginecológico no hay cambios cervicales. (2) ACTIVIDAD UTERINA REGULAR: Hace referencia a la presencia de contracciones uterinas regulares es decir con una frecuencia de 3 a 4 en10 minutos con una duración entre 30 a 60 segundos y una intensidad de 30 a 60mmHg. Una contracción es percibida por la madre cuando esta tiene una intensidad mínima de 30mmHg. (2) PERIODO DE DILATACION: Periodo de tiempo comprendido desde la iniciación del trabajo de parto hasta la dilatación completa del cuello. Se caracteriza por la presencia de actividad uterina regular con irradiación al dorso. (2) TRABAJO DE PARTO: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato, se dice que es a término cuando la expulsión del feto ocurre entre las 37 y 40 semanas. (2). PERIODO EXPLUSIVO: Comprende desde la dilatación completa hasta la expulsión de feto, en promedio dura aproximadamente 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multíparas. (2) PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: Comprende desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y sus membranas, su duración es en promedio 3 a 5 minutos tanto para multíparas como para nulíparas. (2) PUERPERIO: Hace referencia al tiempo comprendido entre la expulsión de la placenta y la regresión de los órganos maternos al estado pregestacional. Se divide en 2: (2) o Inmediato: hasta las 24 horas posparto o Mediato o tardío: hasta las 6 semanas posparto PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) Según reportes de la OMS se conoce que cerca de mujeres mueren en el mundo al año por complicaciones del embarazo, y que estas se estima que el 99% pertenecen a países en vías de desarrollo siendo en su orden África, Asia, América Latina y el Caribe. Según el último boletín epidemiológico del DANE 2001 las principales causas de mortalidad materna fueron: 28.8% secundarias a preeclampsia y eclampsia, 17.2% complicaciones del trabajo de parto y parto, 8% complicaciones en el puerperio, 6% atención materna relacionada con relacionada con el

3 PÁGINA 3 DE 11 feto y la cavidad amniótica y 29.2% relacionado con afecciones materna clasificadas en otra parte (enfermedades maternas que afectan sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y digestivo 46.9%, muerte materna no especificada 25.1% y muerte materna por causa obstétrica después de 42 días pero antes de 1 año 23.6%) ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO En el momento del parto hay ciertos factores que se deben tener en cuenta en el momento de la atención y conducción del mismo ya que estos a su vez pueden generar complicaciones que en lo posible se deben anticipar para así modificar la conducta que se debe seguir. Dentro de estos factores encontramos: (1) (2) Edad materna ( adolescente < 19 años o gestante mayor > 35 años) Gran multípara (aquella paciente que ha tenido más de 4 partos) Historia obstétrica adversa (aborto, óbito fetal, hemorragia posparto, trastorno hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional, coagulopatías, cardiopatías, anomalías congénitas) (1) Antecedente de cesárea o cirugía uterina previa (miomectomía) (1) Edad gestacional con confiable, pretérmino o prolongado (1) Ruptura de membranas, alteraciones de líquido amniótico (polihidramnios, oligoamnios) (1) (2) Ecografías con hallazgos anormales (1) Embarazo múltiple (1) Distocias (1) Prolapso de cordón (1) (2) CUADRO CLÍNICO PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO: PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: Comprende desde el inicio de las contracciones hasta la dilatación de 9 cm. En promedio dura 8 horas en nulíparas (máximo 18 horas), y 5 horas en multíparas (máximo 12 horas). (2) (4) No está indicada la colocación de enemas evacuatorios una vez la paciente ha sido hospitalizada al igual que la depilación del área genital. (6) No esta contraindicada la deambulación durante el trabajo de parto. (6) Esta constituido por 2 fases o FASE LATENTE:

4 PÁGINA 4 DE 11 Se caracteriza por actividad uterina irregular, dilatación menor o igual a 3 cm en nulíparas y a 4 centímetros en multíparas. En promedio dura de 6-8 horas en nulíparas y 4-5 horas en multíparas y máximo 20 horas en nulíparas y 14 horas en multíparas. (2) (4) o FASE ACTIVA: Dilatación de 4 cm o mas en nulípara y mayor de 5 cm o mas en multípara, se caracteriza porque hay actividad uterina regular dura 3 ½ a 5 horas en nulíparas y 1 ½ a 2 ½ horas en multíparas. Esta fase se subdivide a su vez en 3 fases: (2) (4) Fase de aceleración que comprende desde el final de la fase latente hasta lograr una dilatación progresiva a ritmo constante 1 a 1.2 cm hora para nulípara y 1.5 a 2cm hora para multíparas. (2) (4) Fase de Máxima pendiente es cuando se logra dilatación de 8 9 cm con ritmo de dilatación progresivo y constante. (2) Fase de desaceleración se caracteriza por disminución de la velocidad de dilatación y porque ocurre el máximo descenso de la presentación. (2) (4) SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: Comprende el periodo de tiempo que va desde la dilatación completa 10cm hasta la expulsión del feto. Hace referencia a la fase expulsiva del trabajo de parto. (2) (4) En pacientes nulíparas se puede esperar que el nacimiento ocurra hasta máximo 3 horas después del inicio de la fase activa del segundo período del trabajo de parto. Se considera retraso en el segundo periodo del trabajo de parto en pacientes nulíparas cuando han pasado 2 horas y aún no hay nacimiento. (2) (4) En pacientes multíparas se puede esperar que el nacimiento ocurra hasta máximo 2 horas después del inicio de la fase activa del segundo período del trabajo de parto. Se considera retraso en el segundo periodo del trabajo de parto en pacientes multíparas cuando han pasado 1 hora y aún no hay nacimiento. (2) (4) Tiene 2 fases: o Fase pasiva del segundo periodo: Se caracteriza por la dilatación completa del cérvix y ausencia de contracciones expulsivas involuntarias (paciente sin estímulo de pujo). (2) (4) o Fase activa del segundo periodo: Se caracteriza por: dilatación completa del cérvix, se puede visualizar el feto, presencia de contracciones expulsivas involuntarias (paciente con deseo de pujo). (2) (4) TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: Comprende desde el nacimiento hasta el alumbramiento (expulsión de la placenta y las membranas). (4)

5 PÁGINA 5 DE 11 Durante este período recomendamos el manejo activo del alumbramiento. (2), dado que reduce el riesgo de hemorragia materna y acorta el tercer período del trabajo de parto): (2) (4) Inicio de uterotónicos, Oxitocina 10 UI en mezcla de liquidos endovenosos una vez se complete la expulsión total del recién nacido Doble Pinzamiento y corte máximo a los 30 seg del cordón Tracción controlada del cordón para alumbramiento asistido En promedio el alumbramiento durante el tercer período del trabajo de parto dura 3 a 5 minutos. Cuando este tiempo es mayor a 30 minutos en manejo activo o mayor a 60 minutos en manejo fisiológico se considera un tercer periodo prolongado. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. Criterios de hospitalización se tendrán en cuenta para definir que la paciente esta en trabajo de parto: (1) (2) a. Nulípara con dilatación >3cm b. Multípara con dilatación >4cm c. Actividad uterina regular 3 o más contracciones en 10 minutos; o dos contracciones espontáneas en 10 minutos más 2 de los siguientes variables (independiente de la paridad): Borramiento completo del cérvix Ruptura de membranas Dilatación > 3 cm d. Pacientes con antecedente de cesárea o cirugía uterina previa al presentar actividad uterina se deben considerar en trabajo de parto con y deben ser hospitalizadas para vigilancia y control, dependiendo de la edad gestacional desembarazadas por cesárea. (1) (2) e. En el caso de las pacientes que no se consideren en trabajo de parto, se darán de alta previa verificación de bienestar fetal mediante monitoria, y serán reevaluadas nuevamente en tiempo prudencial. Se debe tener en cuenta la accesibilidad de las pacientes al hospital y la garantía de las mismas, en caso de accesibilidad limitada o difícil se deben hospitalizar. Si se da de alta se deben hacer las respectivas recomendaciones y signos de alarma para reconsultar (disminución o ausencia de movimientos fetales, amniorrea, sangrado, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa.) (1) (2) Historia clínica: (1) (2) La Historia clínica debe incluir el motivo de consulta, la enfermedad actual incluyendo hora de inicio de las contracciones, frecuencia y duración de las contracciones, movimientos fetales, sangrado, amniorrea en caso de referir amniorrea la hora de inicio de la misma y sus características (clara, meconio, fétida, inolora), los antecedentes tanto médicos como quirúrgicos resaltando los relevantes para el caso, incluir los hallazgos de importancia realizados durante el

6 PÁGINA 6 DE 11 control prenatal incluyendo las ecografías. El examen físico debe ser completo, incluyendo un examen obstétrico completo. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Las complicaciones más frecuentemente encontradas durante el trabajo de parto son: Progreso insatisfactorio del trabajo de parto Distocia de hombros Retención de restos placentarios Inversión uterina Trabajo de parto con cicatriz previa DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PREPARTO: Periodo de tiempo no determinado durante el cual se lleva a cabo la maduración del cérvix y a la formación del segmento uterino los cuales son fenómenos preparativos para el trabajo de parto espontáneo. La principal característica de este periodo es la presencia de contracciones uterinas irregulares asociadas a sensación de masa en hipogastrio y expulsión del tapón mucoso. Al examen ginecológico no hay cambios cervicales. (2) EXAMENES PARACLÍNICOS Se debe solicitar los siguientes paraclínicos al ingreso: (2) VDRL, Monitoria fetal, VIH, AgHBs, Hemoclasificación (si la paciente no ha tenido controles prenatales o si no se le realizaron en los mismos). Diligenciamiento del partograma: El partograma usado por la OMS, se ha modificado para hacerlo más sencillo y más fácil de usar. Se ha eliminado la fase latente y se comienza a diligenciar una vez alcancemos una dilatación cervical de 4 cm. (8). Se debe registrar en el partograma Información sobre la paciente: nombre completo, gravidez, paridad, No de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y el tiempo transcurrido desde la rotura de membranas.(3,6) Frecuencia cardiaca fetal: debe ser registrada cada 30 min.(3,6) A Las pacientes con embarazo y trabajo de parto de alto riesgo se realizara monitorización electrónica continua durante el mismo. (3,6) Liquido amniótico: registrar el color del líquido amniótico en cada examen vaginal.(3,6) Dilatación del cuello uterino: debe ser evaluado en cada examen vaginal, se debe iniciar el registro en partograma a partir de los 4 cm de dilatación.(3,6) Línea de alerta: se inicia a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.(3,6) Línea de acción: es paralela a la línea de alerta y cuatro horas a la derecha de la misma.(3,6) Evaluación del descenso mediante palpación abdominal: se refiere a la parte de la cabeza (dividido en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis. Se registra en cada examen vaginal.(3,6) Hora: registrar la hora real.(3,6)

7 PÁGINA 7 DE 11 Contracciones: registrar cada 30 min el número de contracciones por 10 min y la duración de las mismas en segundos. (3,6) Oxitocina: registrar la cantidad de Oxitocina cada 30 min (3,6) Pulso: registrar cada 30 min. (3,6) Presión arterial: registrar cada 4 horas (3,6) Temperatura: registrar cada 2 horas (3,6) Proteínas, acetona y volumen: registrar cada vez que se produce orina. (3,6) PLAN DE MANEJO Durante la segunda fase del trabajo de parto, la oxigenación del feto se ve gradualmente reducida dado que está siendo expulsado de la cavidad uterina lo cual produce retracción uterina y disminución de la circulación placentaria. Hay gran variedad sobre el grado de esta reducción por lo cual se debe estar muy atento sobre el estado fetal. (6) El comienzo de esta fase se manifiesta de la siguiente manera: Sensación de la mujer de pujar debido a que la cabeza o el saco amniótico sobresale del cérvix y presiona el recto (6) Ruptura espontanea de las membranas (6) Se debe animar a la mujer a pujar de manera continua y sostenida durante la segunda fase del parto. El pujo sostenido de 10 a 30 seg muestra un acortamiento de la segunda fase del trabajo de parto, sin embargo la evidencia es limitada dado que parece compromete el intercambio de gas maternofetal. (3,4,6) La duración del trabajo de parto y la decisión sobre acortar la segunda fase del trabajo de parto deben basarse en la vigilancia de la condición materna y fetal, y en la evolución del parto. Sin embargo después de una segunda fase de más de 2 horas en nulíparas y más de 1 hora en multíparas, se disminuyen las opciones de parto espontaneo. (3,4,6) Expulsión de la cabeza Se debe pedir a la gestante que jadee o que de solo pujos pequeños acompañados de las contracciones a medida que expulsa la cabeza del bebe. Para controlar la expulsión de la cabeza se debe colocar los dedos de una mano contra la cabeza del bebe para mantenerla flexionada. Se debe continuar sosteniendo el periné mientras la cabeza del bebe se expulsa y una vez se haya expulsado la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar. Aspirar boca y nariz del recién nacido. Verificar la presencia de cordón umbilical alrededor del cuello del bebe, si este se encuentra flojo se puede deslizar por encima de la cabeza del bebe, de encontrase ajustado se procede a realizar doble pinzamiento y corte del cordón antes de desenrollarlo del cuello.(4,6) Episiotomía Las indicaciones mas aceptadas para la realización de episiotomía son: Signos de sufrimiento fetal Progreso insuficiente del parto Amenaza de un desgarro de tercer grado Parto vaginal complicado Nuestra recomendación es evitar la intervención rutinaria ya que no existe evidencia de que el uso indiscriminado de la episiotomía tenga efectos benéficos, pero si hay evidencia que esta puede producir más daños que beneficios. (4,6) Finalización del parto Hay que permitir que la cabeza gire espontáneamente, y prosiga a extraer un hombro a la vez. Mueva hacia atrás la cabeza del bebé para la extracción del hombro anterior y posteriormente levante la cabeza del bebe hacia adelante para extraer el hombro posterior. Termine de extraer al bebe,

8 PÁGINA 8 DE 11 colóquelo sobre el abdomen de la madre, séquelo por completo, límpiele los ojos y evalúe su respiración. Realizar doble pinzamiento del cordón máximo a los 30 seg posterior al nacimiento del bebe y proceda con el manejo activo del tercer periodo.(1,3,4,6) TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO En esta fase del parto se produce la separación y la expulsión de la placenta. El mayor riesgo es el de hemorragia durante y después de la separación de la misma y la retención de la placenta.(6,10) La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna principalmente en países en desarrollo. La incidencia de ellas se aumenta de presentar factores predisponentes como poli hidramnios, embarazo múltiple, un parto complicado estimulado por Oxitocina, un parto estacionado o un parto instrumental.(3,9,10) Uso de Oxitocina Los oxitócicos pueden ser administrados en diversos momentos del alumbramiento. Lo más frecuente es administrarlos intravenosa inmediatamente después del nacimiento del hombro anterior o después del nacimiento del niño. La dosis recomendada es de 10UI en mezcla de liquidos endovenosos una vez se complete el nacimiento del bebe. (1,3,9,10). La Oxitocina produce un efecto a los 2 a 3 min posterior a su administración, tiene mínimos efectos adversos y puede administrase en todas las gestantes. De no contarse con este tipo de medicamentos, se puede usar derivados del cornezuelo como la ergometrina 0,2 mg IM (no en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo porque aumenta riesgos de convulsiones y accidentes cerebro vasculares) o uso de prostaglandinas.(3,9,10) Tracción controlada del cordón La tracción controlada del cordón conlleva a una tracción del cordón con una contrapresión hacia arriba del cuerpo uterino por una mano ubicada inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis. Cuando el útero se redondee o el cordón se alargue, hale el cordón hacia abajo con delicadeza para extraer la placenta mientras continua con la presión sobre el útero.(3) Al ser expulsada la placenta sosténgala con las dos manos y hágala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas y complete la extracción. Examine cuidadosamente la placenta tanto por su cara materna y fetal, las membranas el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos. Se debe descartar retención de fragmentos placentarios. (6) En los grupos de tracción controlada se demostraros expulsiones más cortas con una pérdida media sanguínea menor. De presentarse ruptura del cordón puede volver a realizar pinzamiento del mismo o extracción manual de la placenta. Signos clínicos para valorar un desprendimiento espontaneo de la placenta: Contracción del fondo uterino Formación del globo de seguridad Expulsión súbita de sangre Descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical) Reaparición de contracciones dolorosas Palpación de la placenta en vagina Signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) Signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento) COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Ambulatorio Serán manejadas de manera ambulatoria todas las paciente que no se encuentran en trabajo departo con previa confirmación de bienestar fetal y con signos de alarma claros para reconsultar como los son, presencia de amniorrea, actividad uterina regular, ausencia de movimientos fetales en 6 horas y sangrado vaginal abundante. Hospitalización Serán hospitalizadas todas las paciente que se encuentren en trabajo de parto como previamente ha

9 PÁGINA 9 DE 11 sido descrito CRITERIOS DE EGRESO Serán dadas de alta las pacientes en estado postparto al completar por lo menos 8 horas de observación del mismo con evolución clínica satisfactoria. FLUJOGRAMA BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de atención del parto. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Ministerio de la protección social. Junio Botero J, Júbiz A, Henao G, Obstetricia y Ginecología Texto integrado, 7 edición Capítulo Cuidados en el parto normal una guía práctica, Informe presentado por el grupo técnico de trabajo, Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. OMS Ginebra National institute for health and clinical excellence. Clinical guideline 55. Intrapartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth September Roger Smith, M.B., B.S., Ph.D.. Partirition, Mechanism of Desease. Review Articule. N Engl J Med 2007;356: Guía de manejo de trabajo de parto, parto y sus complicaciones, secretaria Distrital de Salud

10 PÁGINA 10 DE 11 de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y ginecología (Asbog) Sizer A, Evans J, Bailey S, A Second-Stage Partogram, Obstetrics and Gynecology, Vol 96, No 5 Part 1, November Lacender T, Hart A, Smyth RMD, Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term (Review), The Cochrane Collaboration, Janice M, Anderson, Duncan Etches, Prevention and management of postpartum hemorrhage, American Familiy Physician, Vol 75, Number 6, March 15, Yinka Oyelese, William E, Scorza, Ricardo Mastrilia, Hohn Smulian, Postpartum Hemorrhage, Obstet Gynecol Clin N Am, 34(2007). 11. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery, ACOG Practice Bulletin, Number 54, July Cunningham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K, Williams Obstetricia, 21 edición. 13. Principales causas de mortalidad materna DANE 2006, Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N, Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology, 10 th edition 2007, section II. ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO Las Guías de Manejo del Departamento de Ginecología y Obstetricia fueron discutidas y aprobadas en una reunión académica, donde fueron socializadas. Reunión realizada el día Noviembre -23 de 2009, con la asistencia de todo el grupo docente y de residentes

11 PÁGINA 11 DE 11 PREGUNTA 1. Analgesia peridoral. 2. Parto grama. CODIGO CIE-10 HISTORIA CLINICA SI NO Esta relación debe tener una adherencia del 90% y será revisado cada 6 meses La adherencia se evaluara mediante la siguiente relación: TRABAJO DE PARTO 1. Numero de pacientes con analgesia peridural Numero de total de partos 2. Numero de parto gramas realizados Numero total de partos REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Es una condición que puede ser manejada en un Hospital de segundo nivel cuando el trabajo de parto y el control prenatal ha sido normal, pacientes de alto riesgo deben tener su trabajo de parto en un Hospital de tercer nivel.

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