RESUMEN DE BENEFICIOS FIRST CARE+PLUS (HMO) H ro de enero de de diciembre de 2014 Toda La Isla De Puerto Rico

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS FIRST CARE+PLUS (HMO) H5887 1ro de enero de de diciembre de 2014 Toda La Isla De Puerto Rico H5887_FP_14_1061_01_II F&U 1

2 1ro de enero de de diciembre de 2014 Toda La Isla De Puerto Rico SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en First Care+Plus (HMO). Nuestro plan es ofrecido por FIRST MEDICAL HEALTH PLAN, INC., un plan de Cuidado Coordinado Medicare Advantage (HMO), que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le habla sobre algunas características de nuestro plan. No menciona todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llame a First Care+Plus (HMO) y solicitar una Evidencia de Cobertura. USTED TIENE OPCIONES PARA EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original de Medicare (pago por servicio). Otra opción es un Plan de Salud de Medicare como First Care+Plus (HMO). Usted también podría tener otras opciones. Usted decide. No importa lo que usted decida, usted continua en el Programa de Medicare. Usted puede afiliarse o desafiliarse de un plan solamente en algunas ocasiones. Favor de llamar a First Care+Plus (HMO) al número que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para más información. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número las 24 horas al día, 7 días a la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar First Care+Plus (HMO) y el Plan Original de Medicare utilizando este Resumen de Beneficios. Las tablas en esta guía enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Medicare. Nosotros también ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año a otro. DONDÉ ESTA DISPONIBLE FIRST CARE+PLUS (HMO)? El área de servicio para este plan incluye: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, Yauco, PR. Usted debe vivir en una de estas áreas para afiliarse al plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A FIRST CARE+PLUS (HMO)? Usted puede afiliarse a First Care+Plus (HMO) si usted tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, individuos con Enfermedad Renal en Etapa Terminal generalmente no son elegibles para afiliarse a First Care+Plus (HMO), a menos que sean afiliados de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 2

3 PUEDO ESCOGER MIS MÉDICOS? First Care+Plus (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted sólo puede utilizar los médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores actualizado. Para una lista actualizada visítenos en Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VISITO UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED? Si usted decide visitar un médico fuera de nuestra red, usted tendrá que pagar por esos servicios. Ni el plan ni el Plan Original de Medicare pagarán por estos servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, cuidado de emergencia). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? First Care+Plus (HMO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar las farmacias de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que nosotros paguemos por sus medicamentos si usted usa una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Farmacias o visítenos en Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI DOCTOR RECETA MENOS DEL SUMINISTRO DE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir un suministro de menos de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en un centro de cuidado de largo plazo, usted recibirá un suministro de menos de un mes de ciertos medicamentos genéricos y de marca. Despachar menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir costos y despilfarros en el programa de Medicare Parte D, cuando es médicamente apropiado. La cantidad que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares para el medicamento). Si usted es responsable por un coseguro para el medicamento, usted continuara pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable por un copago por el medicamento, se aplicará una " tarifa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debe pagar más por el suministro de un mes, de lo que de otro modo hubiese pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos cuando se despacha un suministro de menos de un mes. MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? First Care+Plus (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B y los medicamentos de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? First Care+Plus (HMO) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Nosotros periódicamente podemos añadir, eliminar o hacer cambios a las limitaciones de la cobertura en ciertos medicamentos o cambiar cuanto usted paga por el medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros afiliados para obtener sus recetas, nosotros notificaremos a los afiliados afectados antes de que sea efectuado el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario y usted puede ver el formulario completo en nuestra página electrónica H5887_FP_14_1061_01_II F&U 3

4 Si usted actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que usted pueda obtener un suministro provisional del medicamento. Usted puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno que este en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro provisional del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamento. CÓMO PUEDO CONSEGUIR AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que usted pueda conseguir ayuda adicional para pagar su prima y costos de medicamentos recetados, así como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted cualifica para obtener ayuda adicional, llame al: * MEDICARE ( ). Usuarios de TTY/TDD deben llamar al , 24 horas, 7 días a la semana; y acceder a Programa para personas con ingreso y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. * La Administración del Seguro Social al entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o a * Su Oficina Local de Medicaid QUÉ PROTECCIONES TENGO EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa por un año completo a la vez. Los beneficios del Plan y costos compartidos pueden cambiar de año calendario a año calendario. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar solamente en algunas áreas. También Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Aunque su Plan Medicare Advantage dejé el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si el plan decide no continuar por un año calendario adicional, este debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que su cobertura termine. La carta le explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área. Como afiliado de First Care+Plus (HMO), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización, la cual incluye el derecho a radicar una apelación si nosotros denegamos cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una querella. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización si usted desea que nosotros le proveamos o paguemos por un artículo o servicio que usted crea debe ser cubierto. Si denegamos la cobertura del artículo o servicio solicitado, usted tiene el derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si piensa que esperar por una decisión pudiera seriamente poner su vida o salud en riesgo, o afectar su habilidad para recuperar su máxima función. Si su médico hace o justifica una solicitud expedita, nosotros debemos agilizar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una querella con nosotros si usted tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se trata de calidad de cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una querella con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. Por favor refiérase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para la información de contacto de QIO. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 4

5 Como afiliado de First Care+Plus (HMO), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, el cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho a radicar una apelación si nosotros denegamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una querella. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura si usted quiere que nosotros cubramos un medicamento de la Parte D que usted entienda debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted nos puede solicitar por una excepción si usted cree necesitar un medicamento que no está en el listado de medicamentos cubiertos o considera que debe obtener un medicamento no preferido a un costo más bajo directo de su bolsillo. Usted también puede peder una excepción a las reglas de costos de utilización, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si usted piensa que necesita una excepción, usted debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico debe proveer una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su medicamento recetado, usted tiene el derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una querella si usted tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se trata de calidad de cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una querella con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. Por favor refiérase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para la información de contacto de QIO. QUÉ ES EL PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que nosotros ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia. Usted puede decidir no participar pero le recomendamos que aproveche al máximo de este servicio si usted es seleccionado. Comuníquese con First Care+Plus (HMO) para más detalles. QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PODRÍAN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan, a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con First Care+Plus (HMO) para más detalles. --Algunos Antígenos: Si están preparados por un médico y administrados por una persona propiamente adiestrada (que puede ser el paciente) bajo supervisión médica. --Medicamentos para Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la Osteoporosis en algunas mujeres. --Erythropoietin: Por inyección si usted tienen Fallo Renal en Etapa Terminal (pérdida permanente del riñón que requiera ya sea diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la Anemia. --Factores de coagulamiento de Hemofilia: Factores de coagulamiento auto-administrados si usted tiene Hemofilia. --Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte de un servicio médico. --Medicamentos Inmunosupresivos: Terapia con medicamentos inmunosupresivos es para pacientes de trasplante si el mismo fue en una facilidad certificada por Medicare y fue pagado por Medicare, o pagado por un seguro privado como pagador primario para su cobertura de la Parte A de Medicare. --Algunos medicamentos orales para el Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. --Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted es parte de un régimen de quimioterapia contra el Cáncer. --Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de un Equipo Médico Duradero. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 5

6 DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LA CALIFICACIÓN DEL PLAN? El programa Medicare evalúa cuán bien los planes se desempeñan en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso al internet, usted puede utilizar las herramientas en y seleccionar Planes de Salud y Medicamentos luego seleccione a "Comparar Planes de Salud y Medicamentos" para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. Usted también nos puede llamar directamente para obtener una copia de la calificación de este plan. Nuestro número de Servicio al Cliente aparece a continuación. Favor llamar a First Medical Health Plan, Inc. para más información sobre First Care+Plus (HMO). Visítenos en o, llámenos: Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Atlántico Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Atlántico Afiliados actuales deben llamar libre de costo al para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) Futuros prospectos deben llamar libre de costo al para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) Para llamadas locales de afiliados actuales deben llamar al para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) Para llamadas locales de futuros prospectos deben llamar al para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) Afiliados actuales deben llamar libre de costo al para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) Futuros prospectos deben llamar libre de costo al para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) Para llamadas locales de afiliados actuales deben llamar al para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) Para llamadas locales de futuros prospectos deben llamar al para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ) H5887_FP_14_1061_01_II F&U 6

7 Para más información sobre Medicare, favor llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite en el internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande o en otros formatos alternos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece arriba. This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. This document may be available in a non- Spanish language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 7

8 Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, favor comuníquese con First Medical Health Plan, Inc. para detalles. FIRST CARE+PLUS (HMO) 1-Primas y otra información importante 2- Selección de Médicos y Hospitales (Para más información, véase #15 Cuidados de Emergencia y #16 - Cuidado Necesario de Urgencia). RESUMEN DE BENEFECIOS CUIDADO HOSPITALARIOS 3 Cuidado Hospitalario (incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación) En el 2013 la prima mensual de la Parte B era $ y puede cambiar para el 2014 y el deducible anual de la Parte B era $147 y puede cambiar para el Si un médico o suplidor no acepta la asignación, sus costos son a menudo más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,00 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Usuarios de TTY deben llamar al Usted puede visitar cualquier médico, especialista y hospital que acepte Medicare. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio fueron: Días 1-60: $1,184 de deducible General $0 prima mensual del plan, además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,00 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Usuarios de TTY deben llamar al $6,700 límite de gastos de su bolsillo. Todos los servicios del plan incluidos. Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. No se requiere referido para médicos, especialistas y hospitales de la red. No existe límite al número de días cubiertos por el plan por cada estadía hospitalaria. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 8

9 Días 61-90: $296 por día. Días : $592 por día de reserva de por vida. Nivel # 1 $0 copago Estas cantidades pueden cambiar para el Llame al MEDICARE ( ) para más información sobre días de reserva de por vida. Días de reserva de por vida pueden utilizarse solamente una vez. Nivel # 2 $50 copago por cada estadía hospitalaria cubierto por Medicare. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser admitido al hospital Un "período de beneficio" comienza el día que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Este termina cuando usted está 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o cuidado de enfermería especializada. Si usted regresa al hospital luego que un período de beneficio haya terminado, comienza un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible de cuidado hospitalario por cada período de beneficio. No existe límite al número de período de beneficio que usted pueda tener. 4 - Cuidado de Salud Mental Hospitalario En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio fueron: Días 1-60: $1,184 de deducible Días 61-90: $296 por día. Días : $592 por día de reserva de por vida. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre la cobertura en un hospital psiquiátrico luego de 190 días. Nivel # 1 H5887_FP_14_1061_01_II F&U 9

10 Estas cantidades pueden cambiar para el 2014 $0 copago 5 Centro de Enfermería Especializada (SNF por sus siglas en inglés) (en un centro de Enfermería Especializada certificada por Medicare) Usted tiene hasta 190 días de cuidado hospitalario psiquiátrico de por vida. Servicios en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida solamente en ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica provistos en un hospital general. En el 2013 las cantidades por cada período de beneficio después de al menos 3 días de estadía en un hospital cubierto por Medicare son: Días 1-20: $0 por día. Días : $148 por día. Estas cantidades pueden cambiar para el días por cada período de beneficio Un "período de beneficio" comienza el día que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Este termina cuando usted está 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o cuidado de enfermería especializada. Si usted regresa al hospital luego que un período de beneficio haya terminado, comienza un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible de cuidado hospitalario por cada período de beneficio. No existe límite al número de período de beneficio que usted pueda tener. Nivel #2 $50 copago por cada estadía hospitalaria cubierto por Medicare. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser admitido al hospital. General Reglas de Autorización pueden aplicar. Plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio No se requiere hospitalización previa. $0 de copago por servicios en un centro de Enfermería Especializada (SNF). H5887_FP_14_1061_01_II F&U 10

11 6 -Cuidado de la Salud en el Hogar (Incluye cuidado médicamente necesario de cuidado de enfermería especializada intermitente, servicios de cuidado de la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago General Reglas de Autorización pueden aplicar. $0 de copago por visitas de cuidado de la salud en el hogar cubiertas por Medicare. 7 Hospicio Usted paga parte del costo por medicamentos para pacientes ambulatorios y cuidado de relevo hospitalario. Usted debe recibir cuidado de un hospicio certificado por Medicare. General Usted debe recibir cuidado de un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio. CUIDADO AMBULATORIO 8 - Visitas a Oficinas Médicas 20% de coseguro $0 copago por cada visita a un médico de cuidado primario cubierta por Medicare $6 copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare. 9 Servicios Quiroprácticos Cuidado suplementario rutinario no está cubierto. 20% de coseguro por manipulación manual de la espina para corregir subluxación (un desplazamiento o pérdida de alineación de una coyuntura o parte del cuerpo). $6 copago por cada visita al quiropráctico cubiertas por Medicare $6 copago por hasta 4 visitas suplementarias de rutina al quiropráctico cada año Visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la espina para H5887_FP_14_1061_01_II F&U 11

12 corregir subluxación (un desplazamiento o pérdida de alineación de una coyuntura o parte del cuerpo). 10 Servicios de Podiatria Cuidado suplementario rutinario no está cubierto. 20% de coaseguro por cuidado del pie médicamente necesario, incluyendo cuidado por condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores 11 - Cuidado de Salud Mental Ambulatorio 20% de coaseguro para la mayoría de los servicios de salud mental ambulatorios. Copago específico para servicios ambulatorios del programa de hospitalización parcial provistos en un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC por sus siglas en inglés). El Copago no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A. El Programa de Hospitalización Parcial es un programa estructurado de tratamiento ambulatorio psiquiátrico activo que es más intenso que el cuidado recibido en la oficina de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. $6 copago por cada visita a un podiatra cubiertas por Medicare. $6 copago por hasta 4 visitas suplementarias de rutina al podiatra cada año. Visitas al podiatra cubiertas por Medicare son para el cuidado del pie médicamente necesario. General Reglas de autorización pueden aplicar $6 copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual. $6 copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal. $6 copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra. $6 copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 12

13 $6 copago por cada servicio cubierta por Medicare del programa de hospitalización parcial Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 20% de coseguro Dentro de la red $6 copago por cada visita individual de tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias cubierto por Medicare. $6 copago por cada visita grupal de tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias cubierto por Medicare Servicios Ambulatorios 20% de coseguro por servicios médicos. Copago específico por servicios en una facilidad hospitalaria ambulatoria no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A. 20% de coseguro por servicios en un centro de cirugía ambulatoria. General Reglas de autorización pueden aplicar $0 a $30 de copago por cada visita a un centro de cirugía ambulatorio cubierta por Medicare. $0 a $30 de copago por cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coseguro General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por los beneficios de ambulancia cubierto por Medicare. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 13

14 15 Cuidado de Emergencia (Usted puede visitar cualquier sala de emergencia si usted razonablemente entiende que necesita cuidado de emergencia). 20% de coseguro por servicios médicos. Copago específico para servicios ambulatorios de emergencia en una facilidad hospitalaria. El copago de servicios de emergencia no puede exceder el deducible de la Parte A de cuidado hospitalario por cada servicio provisto por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago de sala de emergencia si usted es admitido al hospital como paciente internado a los 3 días de la visita a la sala de emergencia por la misma condición. No cubre fuera de los Estados Unidos excepto en ciertas circunstancias. General $50 copago por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Cobertura Mundial. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia Cuidado Necesario de Urgencia (Esto NO es cuidado de emergencia y en la mayoría de los casos es fuera del área de servicio) Servicios de Rehabilitación Ambulatorio (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia de Lenguaje/Habla) 20% de coseguro, o un copago acordado Si usted es admitido al hospital a los 3 días por la misma condición, usted paga $ 0 por el cuidado necesario durante la visita de urgencia. No cubre fuera de los Estados Unidos excepto en ciertas circunstancias. 20% de coaseguro Terapia física médicamente necesario, terapia ocupacional y servicios de patología del lenguaje/ habla están cubiertos. General $0 de copago por visitas de cuidado necesario de urgencia cubiertas por Medicare. General Reglas de autorización pueden aplicar. Terapia física, la terapia ocupacional y servicios de patología del lenguaje/habla H5887_FP_14_1061_01_II F&U 14

15 médicamente necesario están cubiertos. $15 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare. $15 copago por visitas para Terapia Física y/o Terapia de Lenguaje/Habla cubiertas por Medicare Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) 20% de coseguro General Reglas de autorización pueden aplicar. 19 Aparatos Prostéticos (Incluye ortesis, extremidades artificiales y ojos, etc.) 20% de coseguro 20% coseguro por suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. 10% a 20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare. Usted puede pagar menos si usted compra estos productos de los fabricantes / distribuidores preferidos del plan. Comuníquese con el plan para una lista de los fabricantes / distribuidores preferidos y no preferidos. General Reglas de autorización pueden aplicar. 10% a 20% del costo para aparatos prostéticos cubiertos por Medicare. 10% a 20% del costo por suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros H5887_FP_14_1061_01_II F&U 15

16 dispositivos cubierto por Medicare. 20 Programas de Diabetes y Suministros 20% de coseguro por adiestramiento de automanejo de la Diabetes. 20% de coseguro por suministros de Diabetes. 20% de coseguro para zapatos terapéuticos para diabéticos o plantillas. General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 copago por adiestramiento de automanejo de la Diabetes cubierto por Medicare. 0% a 20% del costo por suministros para el monitoreo de Diabetes cubierto por Medicare Pruebas Diagnósticas, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 20% de coseguro para pruebas diagnósticas y radiografías. $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de Laboratorio: Medicare cubre servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios que son ordenados por su médico para cuando estos son provistos por un laboratorio certificado por las Enmiendas de Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA por sus siglas en inglés) que participan en Medicare. Los servicios de laboratorio diagnósticos fueron hechos para ayudar al médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o condición 0% a 20% del costo por zapatos terapéuticos para diabéticos o plantillas cubiertos por Medicare. General Reglas de autorización pueden aplicar $0 de copago por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio - Procedimientos diagnósticos y pruebas - Radiografías 15% del costo por servicios diagnósticos de radiología (no incluye rayos X) cubiertos por Medicare. 15% del costo por servicios radiológicos H5887_FP_14_1061_01_II F&U 16

17 sospechosa. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas suplementarias de monitoreo rutinarias, como verificar su colesterol. terapéuticos cubiertos por Medicare 22 - Servicios de Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Cardiaca 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% de coaseguro por servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva General Reglas de autorización pueden aplicar. $0 de copago por: -Servicios de Rehabilitación Cardiaca cubiertos por Medicare. -Servicios de Rehabilitación Cardiaca Intensiva cubierta por Medicare. -Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubierta por Medicare. SERVICIOS PREVENTIVOS 23 -Servicios Preventivos Sin coseguro, copago o deducible para lo siguiente: - Evaluación de Aneurisma Aórtica Abdominal - Medición de la Masa Ósea. Cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si usted cumple con ciertas condiciones médicas. - Evaluación Cardiovascular - Evaluación de Cáncer Cervical y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres de alto riesgo con Medicare. - Evaluación del Cáncer Colorectal General $ 0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costo compartido. Cualquier servicios de prevención adicionales aprobados por Medicare a mediados de año estarán cubiertos por el plan o por el Plan Original Medicare. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 17

18 - Evaluación de Diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la Hepatitis B para las personas con Medicare que están en riesgo - Evaluación del VIH. $0 copago por la detección de VIH, pero por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la visita médica. La detección del VIH está cubierto para las personas con Medicare que están embarazadas y las personas en mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que pida la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Evaluación de Cáncer de Mama (Mamografía). Medicare cubre Evaluación de mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre las edades de 35 a Servicios Médicos de Terapia Nutricional. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando es referido por un médico. Estos servicios pueden ser provistos por una dietista registrada y puede incluir una valoración nutricional y asesoramiento para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad del riñón. - Servicios del Plan de Prevención Personalizada (Visitas de Bienestar Anuales) H5887_FP_14_1061_01_II F&U 18

19 - Vacuna neumocócica. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la pulmonía una vez en su vida. Llame a su médico para más información. - Evaluación del Cáncer de Próstata - Prueba Antígeno Prostático Específico (PSA por sus siglas en inglés) solamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años. - Cese de fumar y uso del Tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y el uso del tabaco). Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos sesiones de consejería dentro de un período de 12 meses. Cada sesión de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. - Evaluación e intervenciones de asesoramiento del comportamiento para el cuidado primario para reducir el abuso del alcohol - Evaluación para la depresión en adultos - Evaluación para las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y consejería altamente intensa para prevenir las ITS. - Consejería intensiva de comportamiento para enfermedad cardiovascular (dos veces al año) - Terapia intensiva de comportamiento para obesidad - Visitas preventivas de Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) cuando se afilia en Medicare Parte B, entonces usted es elegible como sigue; durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de Parte B, usted puede obtener ya sea una Visita H5887_FP_14_1061_01_II F&U 19

20 Preventiva de Bienvenida a Medicare o una Visita de Bienestar Anual. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una Visita de Bienestar Anual cada 12 meses. 24- Enfermedades y Condiciones Renales 20% de coaseguro por Diálisis Renal 20% de coaseguro por servicios de educación de Enfermedad Renal $0 de copago por Diálisis Renal cubierta por Medicare. $0 de costo por servicios de educación de Enfermedad Renal cubiertos por Medicare. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos Recetados Ambulatorios La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo Medicare Original. Usted puede añadir cobertura de medicamentos recetados al Medicare Original afiliándose a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo cobertura de medicamentos recetados, afiliándose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos Recetados. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare General 10% del costo para medicamentos de Medicare de la Parte B para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. Usted también puede ver el formulario en Diferentes gastos de su bolsillo pueden aplicar a personas -con ingresos limitados, -que vivan en facilidades de cuidado H5887_FP_14_1061_01_II F&U 20

21 prolongado o -tengan acceso a proveedores de Indígenas/Tribales/Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo costo compartido por sus medicamentos recetados si usted los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja). Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados tanto por usted y un plan de Parte D. El plan puede requerir que usted intente primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrirle otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites en cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de First Care+Plus (HMO) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido H5887_FP_14_1061_01_II F&U 21

22 a la entrega especial, coordinación de proveedores, o requisitos de educación a pacientes que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en su red. Estos medicamentos están en la página electrónica del plan, el formulario, y los materiales impresos, así como en el buscador del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo actual de un medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido de ese medicamento, usted pagará el costo actual, no la cantidad de mayor costo compartido. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y First Care+Plus (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido del Nivel 4: Marca No-Preferida, por ese medicamento. $0 deducible Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual en medicamentos alcance $2,850: Farmacia de Venta al Detal Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se despacha un suministro para menos de un H5887_FP_14_1061_01_II F&U 22

23 mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera(s): Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (30 días) de medicamentos en este nivel - $15 copago por tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (30 días) de medicamentos en este nivel - $30 copago por tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 3: Marca Preferida - $25 copago por un mes (30 días) de - $75 copago por tres meses (90 días) de H5887_FP_14_1061_01_II F&U 23

24 No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 4: Marca No-Preferida - $50 copago por un mes (30 días) de - $150 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 5: Nivel Especializado - 25% de coseguro por un mes (30 días) de - 25% coseguro por un suministro de tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Farmacia de Cuidado de Largo Plazo Farmacias de cuidado de largo plazo deben despachar los medicamentos de marca en cantidades menores de un suministro de 14 días H5887_FP_14_1061_01_II F&U 24

25 a la vez. También pueden despachar menos de un mes de suministro de medicamentos genéricos a la vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se despachar un suministro para menos de un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (31 días) de Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (31 días) de Nivel 3: Marca Preferida - $25 copago por un mes (31 días) de Nivel 4: Marca No-Preferida - $50 copago por un mes (31 días) de Nivel 5: Nivel Especializado - 25% de coseguro por un mes (31 días) de Servicios de Pedido por Correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas H5887_FP_14_1061_01_II F&U 25

26 sobre costos compartidos o facturación cuando se despacha un suministro para menos de un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera(s): Nivel 1: Genérico Preferido - $10 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 2: Genérico No-Preferido - $20 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 3: Marca Preferida - $50 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 4: Marca No-Preferida - $100 copago por tres meses (90 días) de H5887_FP_14_1061_01_II F&U 26

27 No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Período sin Cobertura Luego que su costo total anual de medicamentos alcance $2,850, usted recibe cobertura limitada por el plan en ciertos medicamentos. Usted también recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente pagará no más del 47.5% de los costos del plan para medicamentos de marca y el 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que sus gastos anuales de su bolsillo para medicamentos alcancen un total de $4,550. Período Adicional sin Cobertura El plan cubre todos los medicamentos genéricos del formulario (100% medicamentos genéricos del formulario) a través del período sin cobertura. El plan ofrece cobertura adicional en el período sin cobertura por los siguientes niveles Usted paga lo siguiente: Farmacia de Venta al Detal Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando H5887_FP_14_1061_01_II F&U 27

28 se dispensa un suministro para menos de un mes. Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (30 días) de - $15 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (30 días) de - $30 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Farmacia de Cuidado de Largo Plazo Farmacias de cuidado de largo plazo deben despachar los medicamentos de marca en cantidades menores de un suministro de 14 días a la vez. También pueden despachar menos de un mes de suministro de medicamentos genéricos a la vez. Comuníquese con su plan si H5887_FP_14_1061_01_II F&U 28

29 tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se despachar un suministro para menos de un mes. Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (31 días) de Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (31 días) de Servicios de Pedido por Correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se despacha un suministro para menos de un mes. Nivel 1: Genérico Preferido - $10 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Comuníquese con el plan para más información. Nivel 2: Genérico No-Preferido - $20 copago por tres meses (90 días) de No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 29

30 Comuníquese con el plan para más información. Cobertura Catastrófica Luego que sus gastos anuales de su bolsillo para medicamentos alcance $4,550, usted paga el mayor de: - 5% de coseguro, o - un copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago por todos los demás Medicamentos. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacia de la red. Puede que tenga que pagar más de su cantidad normal de costos compartidos si adquiere sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el costo total por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de First Care+Plus (HMO). Usted puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente por medicamentos comprados fuera de la red hasta H5887_FP_14_1061_01_II F&U 30

31 que el costo total anual de medicamentos alcance $2,850: Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (30 días) de Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (30 días) de Nivel 3: Marca Preferida - $25 copago por un mes (30 días) de Nivel 4: Marca No-Preferida - $50 copago por un mes (30 días) de Nivel 5: Nivel Especializado - 25% de coseguro por un mes (30 días) de Período sin Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsará hasta un 28% del costo permitido del plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que sus gastos anuales de su bolsillo para medicamentos alcancen un total de $4,550. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio pagado por H5887_FP_14_1061_01_II F&U 31

32 sus medicamentos en la farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta un 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que sus gastos anuales de su bolsillo para medicamentos alcance un total de $4,550. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en la farmacia fuera de la red. Período sin Cobertura Adicional Fuera de la Red Se le reembolsará por estos medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente: Nivel 1: Genérico Preferido - $5 copago por un mes (30 días) de Nivel 2: Genérico No-Preferido - $10 copago por un mes (30 días) de Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Luego que sus gastos anuales de su bolsillo para medicamentos alcance $4,550, se le reembolsará por medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento del plan menos su costo compartido, que es el mayor de: H5887_FP_14_1061_01_II F&U 32

33 - 5% de coseguro, o - un copago de $2.55 por medicamentos genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.35 de copago para todos los demás medicamentos. SERVICIOS MÉDICOS AMBULATORIOS Y SUMINISTROS 26 - Servicios Dentales Servicios dentales preventivos (tales como limpieza) no están cubiertos. $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0 de copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: - hasta 2 exámenes orales cada año - hasta 2 limpiezas cada año - hasta 2 tratamientos de fluoruro cada año - hasta 1 placa dental cada año El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales. $450 límite de cobertura del plan para beneficios dentales suplementarios comprensivos cada año. 27 Servicios de Audición Exámenes suplementarios de audición rutinarios y aparatos de asistencia auditiva no están cubiertos. $0 de copago por: H5887_FP_14_1061_01_II F&U 33

34 20% de coseguro por examen diagnóstico de audición. - exámenes diagnósticos de audición cubiertos por Medicare - hasta 1 examen suplementario de audición rutinario cada año - evaluaciones para el ajuste de un aparato de asistencia auditiva suplementario. $0 de copago por aparatos de asistencia auditiva suplementario. Límite de cobertura del plan de $300 por aparatos de asistencia auditiva suplementario cada tres años Servicios de Visión 20% de coseguro para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en alto riesgo. Los exámenes de rutina de la vista y espejuelos (lentes y montura) no están cubiertos. Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata. $0 de copago por: -diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en alto riesgo. - hasta 1 examen de visión suplementario rutinario cada año. $0 de copago por: - un par de espejuelos cubiertos por Medicare (lentes y montura) o lentes de contacto después de una cirugía de catarata. - hasta 1 par de espejuelos (lentes y montura) cada año. H5887_FP_14_1061_01_II F&U 34