TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS. Dra. Yolanda Vilches Aguirre

Transcripción

1 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS Dra. Yolanda Vilches Aguirre

2 UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN ONCOLOGIA ANTIPSICÓTICOS ANSIOLÍTICOS

3 UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN ONCOLOGIA ANTIPSICÓTICOS ANSIOLÍTICOS Delirium Insomnio Ansiedad

4 Ganz PA, Institute of Medicine of the National Academies 2005

5 DELIRIUM Muy FRECUENTE en cáncer, hospital y al final de la vida INFRADIAGNOSTICADO MULTIFACTORIAL CAUSAS REVERSIBLES : 50% reversible. Lawlor et al. Arch Intern Med 2001 Factor de MAL PRONÓSTICO Caraceni y cols. Cancer 2000 Morita et al. J P S M 2001

6 Lawlor P and Bush S. Nat Rev Clin Oncol 2014

7 1.-ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 1.1 Butirofenonas: Haloperidol 1.2 Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina 2.-ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Risperidona, Olanzapina, Quetiapina Aripiprazole, Clozapina

8 ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS Biodispo oral % Tiempo a pico plasma Vida media h Metabolismo Haloperidol 60-70% min SC 2-6 h VO h P450 múltiple ( 2D6,3A4 y glucuronizacion) Clorpromacina 10-25% 2-4 h VO 30 h CY 2D6 y glucuronizacion Levomepromacina 40% min SC 1-3 h VO h P450 múltiple Risperidona 99% 1-2 h 24 h CY 2D6 Olanzapina 60% 5-8 h 34 h ( No alt IH,IR ) Quetiapina 100% 1,5h 7 h ( < Acl en IH e IR) CY 2D6, CY 1A2 y glucuronización CY 3A4

9 Howard et al. JPSM 2011

10 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Poca evidencia científica (Pocos estudios y pocos pacientes) Ningún fármaco ha sido aprobada por la FDA para la prevención o el tratamiento del delirium Recomendación en guías clínicas -APA. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry Hogan D, Gage L. National guidelines for seniors' mental health: the assessment and treatment of delirium. Can J Geriatr NICE. Delirium: diagnosis, prevention, and management of delirium. Clin Guidel NCI.Delirium. 2011

11 2004 Haloperidol tratamiento de elección. Clorpromacina segunda alternativa Loracepam sólo no mejora e incluso empeora delirium Insuficiente evidencia

12 Haloperidol tratamiento de elección. Clorpromacina segunda alternativa Loracepam sólo no mejora e incluso empeora delirium Insuficiente evidencia No hay estudios nuevos

13 ANTIPSYCHOTICS FOR DELIRIUM 2009 Estudio Eficacia Efectos adversos Haloperidol <3 mg/d vs risperidona, olanzapina Similar eficacia Haloperidol no > que atípicos Haloperidol > 4,5 mg/d vs olanzapina Haloperidol dosis bajas antes de cirugía vs placebo Disminuye la intensidad y duración de delirium postqx No reduce la incidencia Haloperidol: mas efectos extrapiramidales

14 TRATAMIENTO Fármaco de elección HALOPERIDOL Por eficacia, seguridad, coste-eficacia y versatilidad (VO, SC,IV,IM ) Recomendación de APA (Am J Psychiatry 1999) Societe Critical Care Medicine (Crit Care Med 2002), NCCN 2010, Guía NICE Amplia ventana terapéutica. No metabolitos activos Poco sedante mg VO cada 4-8h. ¼ -1 ampolla (5 mg) cada 6-8h subcutánea. Dosis más alta por la noche No dosis superiores a 20 mg /24 h. Dosis máxima 30 mg/24h

15 TRATAMIENTO Si persiste agitación a pesar de dosis altas de haloperidol. Antipsicóticos típicos más sedantes: Clorpromacina (VO,IM,IV, no sc): dosis de inicio de 12,5mg cada 4-12h VO o IV con misma dosis de rescate cada min antes de considerar uso de BDZ Levomepromacina ( Metotrimepracine) ( no hay estudios) (VO,IV,IM,SC): mg/día. Dosis extra 6,25-12,5-25 mg sc

16 TRATAMIENTO Risperidona ( comp oral, bucodispersable y solución) Dosis de 0,5-3 mg cada 12h-24h. Dosis de rescate 0,5 mg cada min Han et al.psychosomatics 2004 Olanzapina (Comp oral y bucodispersable) Dosis 2,5-10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día. Dosis de rescate 2,5 mg VO cada min Pocas interacciones farmacológicas, amplio margen terapeútico, más sedante, no altera en I renal o IH leve o moderada Quetiapina: Indicada en E.Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy. No interacciones Dosis inicial mg/12h-24h hasta mg/día. Dosis de rescate 25 mg VO cada min. En ancianos raramente dosis > de 50 mg/día Sasaki et al.j Clin Psychatry 2003

17 QUE ANTIPSICÓTICO ELIJO?

18 ANTIPSIC.TIPICO ANTIPSIC.ATIPICO Delirium grave, agitación,vía sc e inicio rápido + - /+ Mal pronóstico a corto plazo + - Tratamientos prolongados - + Necesidad de dosis muy altas - + Subtipo de delirium + Mejor en hipoactivo R y A. Peor respuesta O Precio + - Características del paciente: Riesgo extrapiramidalismo ( Parkinson, Lewy) - + Diabético grave + - Anciano con demencia y alt comportamiento - + (Risperidona) Cardiópata ( arritmia grave) - + Insuficiencia hepática moderada severa No fenot

19 No controlan el delirium por sí solas e incluso pueden empeorarlo Indicadas en: - Delirium secundario a deprivación de alcohol - Delirium secundario a deprivación de BDZ - Sedación Delirium refractario a neurolépticos en agonía 2009

20 I. La evidencia actual apoya el uso a corto plazo de antipsicóticos en el tratamiento de síntomas del delirium ( agitación, alteración ritmo sueño-vigilia, ilusiones, alucinaciones) II. El fármaco del que hay más experiencia y datos sobre seguridad y eficacia es el haloperidol. A dosis bajas se considera el gold standard. Hay una evidencia cada vez mayor sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos en el manejo del delirium. III. La elección del antipsicótico dependerá de la presentación clínica, comorbilidad y de los efectos adversos del fármaco. Ningún antipsicótico es superior a otro en los ensayos comparativos.

21 IV. No hay evidencia que apoye el uso de inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento o la prevencion del delirium en pacientes con cáncer V. En ausencia de ensayos randomizados, los psicoestimulantes no pueden ser recomendados de manera habitual en pacientes oncológicos con delirium VI. La evidencia actual no apoya el uso de antipsicóticos para la prevención del delirium en pacientes con cáncer. VII. Se recomienda la aplicación de medidas no farmacológicas en pacientes con riesgo de delirium o con delirium establecido.

22 ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS Ansiedad y TAG Depping et al. Cochrane Database of Syst Reviews 2010 Distimia y Trastorno depresivo mayor Komossa et al.cochrane Database of Syst. Reviews 2010 Hipo refractario Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Moreto et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

23 ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS Nauseas y Vómitos ( acción en zona trigger quimiorc): - Secundarios a fármacos: * Quimioterapia *Opioides Hocking et al. Support Care Cancer Secundarios a alteraciones metabólicas e insuficiencia renal - Obstrucción intestinal maligna Perkins and Dorman. Cochrane Database Systematic Review Dolor agudo y crónico Hardy et al. JPSM 2010 Reducción intensidad del dolor agudo y crónico frente a placebo. Pocos pacientes. Algunos en cáncer Seidel et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

24 Alteraciones del sueño: % de los pacientes oncológicos 1.-Insomnio: Dificultad para conciliar 44% Despertar frecuente 76% Despertar precoz 33% 2.-Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas 3.-Somnolencia diurna y astenia

25 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Indicado en insomnio agudo Indicado en insomnio crónico asociado a tratamiento no farmacológico 1.-Dosis mínima eficaz 2.-Dosis intermitentes ( 2-4 veces por semana) 3.-Intentar corto periodo de tiempo (3-4 semanas). 4.-Discontinuar gradualmente, vigilando insomnio de rebote tras su discontinuación 6.-Vigilar tolerancia, dependencia y efectos secundarios Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997

26 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Primera línea de tratamiento: Mayor nivel de evidencia de eficacia y seguridad. Nivel de evidencia A 1.- BENZODIACEPINAS: Holbrook et al. JAMC 2000 Son agonistas no selectivos del receptor GABA. Son los hipnóticos más utilizados en población general y en pacientes con cáncer. Davidson et al. Soc Sci Med 2002 No hay estudios sobre su eficacia y efectos adversos realizados en cáncer ni en cuidados paliativos Hirst &Sloan. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

27 DURACIÓN ACCIÓN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METABOLITOS ACTIVOS PERFIL PACIENTE EFECTOS ADVERSOS VIDA MEDIA CORTA 4-24H -Corta < 6h -Intermedia 6-24h Pocos No acumulación con múltiples dosis Menos riesgo en ancianos Menos riesgo en alteración hepática Insomnio de conciliación Insomnio de rebote Ansiedad diurna Despertar precoz Más dependencia Más síndrome de abstinencia. Aparece horas después VIDA MEDIA LARGA MÁS DE 24H Si Acumulación con múltiples dosis Más riesgo en ancianos Más riesgo en alteración hepática Despertar precoz o sueño con despertares frecuentes Ansiedad diurna Somnolencia diurna Confusión, resaca Marcha inestable Sd de abstinencia hasta 3 semanas después

28 Fármaco BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA Nombre Comercial Midazolam Dormicum + + Corta 1-3 h Triazolam Halción + Corta 2-3 h Brotizolam Sintonal + Corta 3-8h A I C Vida media Inicio acción Dosis mg Vía Muy ráp 0, VO,SC, IV Rápido 1h 0,12-0,25 VO Rápido 1-2 0, VO Loprazolam Somnovit + Corta Rápido VO Bromazepam Lexatin + Intermedia Rápido 2-3h 1,5-3 VO Alprazolam Trankimazin + Intermedia Rápido 1h 0,5-1 VO,SL Lorazepam* Orfidal + Lormetazepam Loramet Noctamid +/- Intermedia Rápido VO,SL + Intermedia 9-15h 2-3h 0,5-2 VO

29 BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA Fármaco Nombre Comercial A I C Vida media Inicio acción Dosis mg Vía Clonazepam Rivotril + Larga 1-2h 0,5-2 VO,SC,IV Cloracepato dipotásico Tranxilium + +- Larga 1-3 h 2,5-5 VO Ketazolam Sedotime + +- Larga 2h VO Quazepam Quiedorm +- + Larga 40-55h Flunitrazepam Rohipnol + Larga 9-30h 1,5h 7,5-15 VO 1h 0,5-1 VO Diacepam Valium Muy larga 1h 5-15 VO,IV Flurazepam Dormodor + Muy larga h 1h 7,5-15 VO Schutte-Roan et al. J Clin Sleep Med 2008

30 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 2.-NO BENZODIACEPINAS : Fármacos Z Son químicamente distintos de las BDZ pero actúan en el mismo receptor ( receptores de BDZ tipo I ) en el SNC. Se metabolizan en hígado ( CYP 3A4 ) y hay que tener cuidado en ancianos y enfermedad hepática. Hay evidencia de que tienen menos efectos adversos que bdz (Alteran menos la arquitectura del sueño y producen menos insomnio de rebote) y menos fenómenos de tolerancia. Holbrook et al. CMAJ 2000 Producen trastorno de memoria, cefalea, somnolencia y alteraciones motoras Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005

31 HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPINICOS Nombre Comercial Compuesto Vida media Inicio de acción Dosis mg Zopiclona Limovan Datolan Ciclopirrolona 1,5-3h Poca somnolencia diurna Zolpidem Stilnox Imidazopiridina 1,5-3h. No mtb activos Zaleplon Sonata Imidazopiridina 1h Inductor de sueño 1h 3,75-7,5 0, , Dejado comercial. Eszopiclona Lunivia Isomero S de la zopiclona 4-6h 1h 3 mg FDA 2004 No España

32 Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Otros fármacos Antidepresivos: Tricíclicos, Mirtazapina, Trazodona, Agomelatina Clometiazol Antihistamínicos: Doxilamina, Hidroxicina Valeriana Melatonina Del Fabbro et al JCO 2013 Ralmeteón Aprobado FDA 2005 No EMEA Gabapentinoides Antipsicóticos : Quetiapina, Olanzapina Síndrome de piernas inquietas: 20% pacientes oncológicos Tratamiento con quimioterapia Déficit hierro con o sin anemia Neuropatía y radiculopatía Enfermedad renal terminal Tratamiento: Agonista dopaminérgico ( Pramipexol, MIRAPEXIN ), Gabapentina, Pregabalina, Hierro, Poca eficacia de BDZ (Clonazepam) Aurora et al. NGC 2012

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34 PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA Es reactivo a alguna Situación de estrés? Se puede achacar a alguna condición orgánica? Tiene otra enfermedad mental? Es una enfermedad ansiosa SÍNTOMAS PSICÓTICOS O DEPRESIVOS? ESTRÉS CATASTRÓFICO REEXPERIMENTA TRAUMA TRASTORNO ANSIOSO DEBIDO A ENF MEDICA TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO PREOCUPACIÓN Y QUEJAS SOMÁTICAS APARICIÓN SÚBITA Y AGUDA CRISIS RECURRENTES MIEDO IRRACIONAL ASITUACIONES U OBJETOS OBSESIONES COMPULSIONES TRASTORNO ADAPTATIVO ANSIOSO TRASTORNO ANSIOSO POR DROGAS CONSIDERAR PSICOSIS O DEPRESION TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA TRASTORNO CRISIS ANGUSTIA FOBIA TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

35 TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA O PANICO PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA OTRAS ALTERNATIVAS Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs) ESCITALOPRAM CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA PAROXETINA DIAZEPAM BUSPIRONA SERTRALINA CLORACEPATO HIDROXICINA FLUOXETINA IMIPRAMINA FLUVOXAMINA CLOMIPRAMINA VENLAFAXINA PREGABALINA DULOXETINA ESCITALOPRAM CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA PAROXETINA DIAZEPAM VALPROATO SERTRALINA ALPRAZOLAM 2-6 GABAPENTINA FLUOXETINA LORAZEPAM 2-4 FLUVOXAMINA MIRTAZAPINA CITALOPRAM VENLAFAXINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA FOBIA SIMPLE PAROXETINA ESCITALOPRAM SERTRALINA CLONAZEPAM 2-10 FLUVOXAMINA FOBIA SOCIAL ESCITALOPRAM PAROXETINA VENLAFAXIINA

36 Nauseas y vómitos pre-quimioterapia Hipo refractario Depresión: si hay mucha ansiedad ( < 4 semanas) Delirium y agitación terminal Disnea Crisis convulsivas, Mioclonias Dolor neuropático y por contractura muscular

37 Paciente polimedicado Riesgo de interacciones Mayor riesgo anciano Alteración metabolismo hepático y renal 4% de pacientes oncológicos pueden fallecer por interacciones farmacológicas Van Leeuwen et al. Annals of Oncology 2011