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1 Las preguntas debe formularlas el medico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra. este examen sera practicado de preferencia en el consultorio medico y siempre en privado. es de carácter estrictamente confidencial. por lo que el medico examinador no debe expresar ninguna opinión personal al examinado ni al agente debe ser enviado directamente a la compañía. NOMBRE DEL SOLICITANTE EDAD OCUPACIÓN: DE NACIMIENTO: 1 - HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE: CANCER: PRESION ARTERIAL ALTA: DIABETES: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES: ENFERMEDADES DEL CORAZON: ENFERMEDADES MENTALES: SUICIDIO: OTRAS ENFERMEDADES En caso afirmativo por favor dar detalles en el reverso de la pagina 2 - HISTORIA FAMILIAR: PARENTESCO EDAD ESTADO DE SALUD PADRE MADRE HERMANOS CÓNYUGE HIJOS EDAD A SU MUERTE CAUSA 3 - HABITOS: FUMA USTED ACTUALMENTE? EN QUE AÑO EMPEZO A FUMAR? NUMERO DE CIGARILLOS O PURO QUE FUMA O FUMABA? EN QUE AÑO DEJO DE FUMAR POR QUE RAZON INGIERE USTED BEBIDAS ALCOHOLICAS CLASE CANTIDAD SI DEJO DE BEBER, SEÑALE LA Y LA CAUSA CUÁNTO BEBIA ANTES? CLASE CANTIDAD HA RECIBIDO ORIENTACIÓN MEDICA POR CONSUMO DE ALCOHOL COMENTARIOS: PERTENECE O HA PERTENECIDO A ASOCIACIONES COMO ACOHOLICOS ANON. COMENTARIOS: ALGUNA VEZ HA USADO: MARIHUANA MORFINA ANFETAMINAS BARBITÚRICOS HEROÍNA COCAINA LSD OTRO: 1

2 3 - HABITOS: (cont) HA VARIADO SU PESO DURANTE EL ULTIMO AÑO KGS AUMENTADOS KGS DISMINUIDOS CAUSA PRACTICA REGULARMENTE EJERCIO Ante cualquier respuesta afirmativa anotar en el reverso de la pagina amplios detalles sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinete, tratamiento, evolución, secuelas, nombre y domicilio del medio tratante, etc. 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ENFERMEDADES ACTUALES PADECE USTED ACTUALMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD EN LOS ULTIMOS 24 MESES HA CONSULTADO ALGUN MEDICO HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD POR MAS DE 4 DIAS CONTINUOS ESTA TOMANDO USTED ALGUN MEDICAMENTO SIN PRESCRIPCIÓN ESTA USTED SUJETO A CUALQUIER TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO LE HAN PRACTICADO PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR SIDA HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE HA CONSULTADO POR ENFERMEDAD INFECCIOSA DE TRANSMISIÓN SEXUAL 5. LE HA SIDO DIAGNOSTICADO O HA PRESENTADO ALGUN SOPLO CARDIACO INFARTO CARDIACO ALGUN TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS CON O SIN INFARTO CARDIACO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD CARDIACA ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIÓN PRESION ARTERIAL ALTA BRONQUITIS CRÓNICA ASMA TURBERCULOSIS ULCERA DEL ESTOMAGO ULCERA DEL DUODENO ENFERMEDADES: DEL HIGADO DE LA VESÍCULA BILIAR DEL INTESTINO, COLON O RECTO DE LOS RIÑONES DE LA PRÓSTATA DE LA VEJIGA DIABETES ALGUN TUMOR CANCER PARÁLISIS PERDIDA DEL CONOCIMIENTO O CONVULSIONES TRASTORNOS DEPRESIVOS O MENTALES ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES SE LE HA ACONSEJADO O PRACTICADO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Utilice el reverso de la pagina para ampliar detalles sobre las enfermedades mencionadas. 2

3 6. EN CASO DE SER MUJER, PADECE O HA PADECIDO DE ENFERMEDADES EN LOS SENOS ENFERMEDADES EN OVARIOS ENFERMEDADES EN LA MATRIZ CANCER MAMARIO O ANTECEDENTES FAMILIARES ESTA EMBARAZADA MESES ANTECEDENTES OBSTETRICOS NUMERO DE EMBARZOS ALIMENTO A SUS HIJOS CON LECHE MATERNA EN CASO NEGATIVO SEÑALAR EL MOTIVO DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN PRUEBAS GINECOLÓGICAS LE HAN PRACTICADO ALGUNA MAMOGRAFÍA MOTIVO SE HA PRACTICADO EL EXAMEN DEL PAPANICOLAU Utilice el reverso de la pagina para ampliar detalles sobre las enfermedades mencionadas. 7. ALGUNA VEZ LE HAN PRACTICADO ELECTROCARDIOGRAMAS ANÁLISIS DE LABORATORIO RADIOGRAFIAS ALGUNA VEZ HA ESTADO HOSPITALIZADO MOTIVO 8. NOMBRE DEL MEDICO QUE ACOSTUMBRA CONSULTAR? NOMBRE TELEFONO DOMICILIO 3

4 EXPLORACIÓN FÍSICA ESTATURA cms Pies LO MIDIO UD PESO Kgs PULSO Minuto Completo Es Regular? Si el pulso no es regular, describa y el número de irregularidades antes y después de ejercicios que incrementen el pulso a mas de 100: lbs LO PESO UD MEDIDAS PRESION ARTERIAL Tórax: Inspiración Total SISTÓLICA Lecturas adicionales Tórax: Expiración Forzada DIASTOLICA A FASE 1 Abdomen nivel ombligo En caso de encontrar cifras 2 Caderas nivel glúteo superiores a los 140/90 hacer dos 3 Indice Abdomen -Cadera lecturas adicionales. CUELLO Y REGION PRECORDIAL A QUE NIVEL DE QUE ESPACIO INTERCOSTAL SE PALPA LA PUNTA DEL CORAZON? INGURGITACION YUGULAR CUANTOS CMS DE LA LINEA MEDIA ESTERNAL SE PALPA LA PUNTA DEL CORAZON? ANORMALIDAD DEL PULSO CAROTIDEO DATO ANORMAL A LA PALPACIÓN AUSCULTACIÓN EN LOS FOCOS CLÁSICOS ES NORMAL ANORMAL Si es anormal, describa: EXAMEN CARDIOVASCULAR. Corazón - indique si observa: Dilatación Disnea Edema Arritmia Soplo Describa a continuación si hay mas de uno, describa: Línea Hemi-Clavicular Constante Indique: Variable Ápice Transferido Área del soplo Localizado Sistólico Punto de mayor intensidad Pre-sistólico Diastólico Transmisión o irradiación Suave (Gr. 1-2) Moderado (Gr. 3-4) Alto (Gr. 5-6) DESPUÉS DEL EJERCICIO: Sin cambio Aumentó Disminuyó EXAMEN ODONTOLÓGICO: AUSENCIA PRÓTESIS AMALGAMAS NOMBRE DENTISTA TELEFONO 4

5 PREGUNTAS ADICIONALES. Ante cualquier respuesta afirmativa dé la mayor información posible en el reverso de la página EXISTE DIFICULTAD RESPIRATORIA EXISTE ALGUNA DEFORMIDAD FALTA ALGUN MIEMBRO O PARTE DE EL HAY PARÁLISIS O PARESIAS HAY MOVIMIENTOS ANORMALES LA MARCHA ES NORMAL SE APRECIA ALGUN TRASTORNO PSÍQUICO EXISTE CUALQUIER ANORMALIDAD: EN EL ESTADO ANATOMICO DE LOS OJOS EN LA VISION DE CADA OJO EN LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE EN EL CUELLO (GANGLIOS, TIROIDES, INGURGITACION YUGULAR ARTERIAS) EN EL TORAX (INSPECCION, AUSCULTACIÓN) EN LA COLUMNA VERTEBRAL (DEFORMIDAD, LIMITACIÓN FUNCIONAL) EN EL ABDOMEN (PALPACIÓN, DOLOR, VISCEROMEGALIAS, ASCITIS) EN LAS EXTREMIDADES (VARICES, ULCERAS, EDEMA, ARTICULACIONES, ARTERIAS REFLEJOS PATELAR CONOCE USTED EN EL EXAMINADO ALGUN FACTOR EN SUS HABITOS, ANTECEDENTES, ETC. QUE PUEDA INFLUIR NEGATIVAMENTE EN EL RIESGO Describa: CONSIDERA USTED EL ESTADO DE SALUD DEL SOLICITANTE COMO NORMAL DUDOSO ANORMAL DATOS ADICIONALES Autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que he ingresado para diagnostico o tratamiento de cualquier enfermedad para que proporcione a la compañía todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado un seguro a dicha compañía para el efecto relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso. Este examen fue realizado en Mi oficina La residencia del propuesto asegurado Oficina o negocio del propuesto asegurado Fecha Hora Ciudad País Nombre completo del medico examinador Domicilio Telefono/fax Numero de cedula profesional Certifico que he examinado cuidadosamente a quien se identificó con (con fotografía) expedida Por de fecha Firma y sello del medico examinador Fecha Firma del solicitante Fecha 5

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