UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTUDIO DE LA POSICIÓN TIPO Y CLASE MAS FRECUENTE DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO ATENDIDOS EN LA SALA DE QUIRÓFANO DE CIRUGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO PROYECTO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO AUTORA: JOHANNA CARINA BUITRÓN GALLEGOS DIRECTOR DE TUTORIA: Dr. GUILLERMO LANAS Quito, septiembre de 2011

2 AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL Yo Buitrón Gallegos Johanna Carina, en calidad de autor del trabajo de investigación realizado sobre ESTUDIO DE LA POSICION TIPO Y CLASE MAS FRECUENTE DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO ATENDIDOS EN LA SALA DE QUIRÓFANO DE CIRUGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO ; por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de todos los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6,8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. Quito 27 de julio de 2012 Firma C.C.

3 DECLARACIÓN AUTOR DE TESIS Yo, BUITRÓN GALLEGOS JOHANNA CARINA, declaro que soy la autora exclusiva de la presente investigación y ésta es original, auténtica y personal que no ha sido previamente presentada para ningún grado o calificación profesional En la ciudad de Quito a los cinco días del mes de octubre del 2011 Buitrón Gallegos Johanna Carina

4 CERTIFICACIÓN DE LA TUTORÍA Quito, 1 de Septiembre del 2011 Señor Doctor Nelson Tobar Coordinador de investigación de Tesis y Titulación de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Presente De mi consideración En mi calidad de tutor y docente de la Facultad de Odontología, certifico haber realizado la tutoría correspondiente de la tesis ESTUDIO DE LA POSICIÓN TIPO Y CLASE MÁS FRECUENTE DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO ATENDIDOS EN LA SALA DE QUIRÓFANO DE CIRUGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO , a cargo de la Srta. BUITRÓN GALLEGOS JOHANNA CARINA con C.I alumna de 5to año paralelo A, ya que a demostrado cumplimiento en las fechas propuestas así como interés en la investigación. A lo cual estamos presentando el informe final y luego de una minuciosa revisión apruebo el borrador final. Dr. Guillermo Lanas Buitrón Gallegos Johanna Tutor C.I

5 CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL ESTUDIO DE LA POSICIÓN TIPO Y CLASE MÁS FRECUENTE DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO ATENDIDOS EN LA SALA DE QUIRÓFANO DE CIRUGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO Autora: Buitrón Gallegos Johanna Carina APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR El presente trabajo de investigación, luego de cumplir con todos los requisitos normativos, en nombre de la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Odontología, se aprueba; por lo tanto el jurado que se detalla a continuación autoriza al postulante la presentación a efectos de la sustentación pública. Quito 20 de octubre de 2011 Dr. FAUSTO BUSTAMANTE PRESIDENTE Dra. RUTH VACA Dr. NELSON TOBAR VOCAL VOCAL

6 AGRADECIMIENTO A DIOS: Quién me dio la oportunidad de existir y a su vez la fe, la fortaleza, la salud y la esperanza para terminar este trabajo. A LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR: Símbolo de la educación pública de nuestro país, por haberme acogido en sus aulas universitarias y haberme formado profesionalmente. A MI FAMILIA: Que con su esfuerzo diario contribuyeron a la construcción y ejecución de este gran sueño profesional.

7 DEDICATORIA A MIS PADRES: Con mucho amor y cariño les dedico todo mi esfuerzo puesto para la realización de este trabajo, ya que con su apoyo incondicional alumbraron mis pasos y supieron aplaudir mis logros, levantarme en mis caídas y animarme en el arduo pero provechoso camino del aprendizaje. A MI ABUELITA: Por ser uno de los ejemplos en mi vida, por su apoyo, consejos y cariño.

8 RESUMEN Los terceros molares son los más irregulares en cuanto a morfología y erupción se refiere. La causa de retención se debe, a la falta de espacio en los arcos, o a la presencia de un obstáculo mecánico provocado por alteraciones patológicas tales como: malformaciones dentarias, quistes, tumores, infecciones entre otras. Se analizaron expedientes de pacientes de terceros molares retenidos en pacientes de sexo masculino en la sala de quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador período De los 72 pacientes analizados se determinó que en edades la prevalencia fue mayor en paciente entre años, seguidos por el rango entre años, se determinó que hay más terceros molares en la mandíbula que en el maxilar superior. La posición, tipo y clase que más predominó en el maxilar superior es la posición vertical, la clase más frecuente es la clase I y el tipo que más predominó es el tipo A. La posición tipo y clase que más predominó en la mandíbula es la posición horizontal, la clase más frecuente es la II y el tipo que más predominó es el tipo B. Palabras Clave: edad, posición, tipo y clase

9 SUMMARY The third molars are the most irregular as for morphology and eruption refers. The retention cause is owed, to the space lack in the arches, or to the presence of a mechanical obstacle caused by such pathological alterations as: malformations would jag, cysts, tumors, infections among others. Files were analyzed of patient of third molars retained in patient of masculine sex in the room of quirófano of the Ability of Dentistry of the Central University of the Ecuador period Of the 72 analyzed patients it was determined that in ages the prevalence was bigger in patient among years, continued by the range among years, it was determined that there is more third molars in the jaw that in the maxillary superior. The position, type and class that more it prevailed in the maxillary superior it is the vertical position, the most frequent class it is the class I and the type that more it prevailed it is the type A. The position type and class that more it prevailed in the jaw it is the horizontal position, the most frequent class it is the II and the type that more it prevailed it is the type B. Words key: age, position, type and class

10 CONTENIDO PÁGINAS Introducción 1 CAPÍTULO I 1 El problema Planteamiento del problema Formulación del problema 4 1.3Objetivos 4 1.4Justificación de la Investigación 5 1.5Limitaciones 5 1.6Antecedentes 5 CAPÍTULO II 2 MARCO TEÓRICO Dientes Incluidos Terceros molares Incluidos Etiología 8 A. Sistémicas 9 B. Locales Teorías sobre etiología de retención dentaria 9 A. Teoría Filogenética 9

11 B. Teoría Mendeliana 10 C. Teoría Ortodóncica Clasificación de los terceros molares incluidos Clasificación de los terceros molares superiores incluidos 10 A. De acuerdo al eje longitudinal del tercer molar con elsegundo mola 10 B. Relación del tercer molar con el seno maxilar 14 C. Altura de la cara oclusal del tercer molar con respecto a la altura de la cara oclusal del segundo molar superior Clasificación de los terceros molares inferiores incluidos 17 A. De acuerdo al eje longitudinal del tercer molar con el segundo molar 17 B. Relación del tercer molar con la rama ascendente Mandibular 20 C. Altura de la cara oclusal del tercer molar con respecto a la altura de la cara oclusal del segundo molar superior Frecuencia de inclusión de los terceros molares incluidos Diagnóstico radiológico de un molar incluido Consideraciones anatómicas y embrionarias Indicaciones para extracción de los terceros molares incluidos Indicaciones profilácticas Indicaciones Terapéuticas 27

12 2.9Contraindicaciones para exodoncia de terceros molares incluidos Complicaciones Operacionalización de variables 34 CAPITULO III 3 Metodología Diseño de la Investigación Población y muestra Materiales Procedimiento Instrumento Resultado Discusión de resultados 50 CAPÍTULO IV 4 Aspectos Administrativos Recursos Talento Humano Materiales Financieros Cronograma 53 5 Conclusiones 54 6 Recomendaciones 55 7 Bibliografía 56

13 Anexos 58 Anexo No 1 59

14 1 INTRODUCCIÓN Como estudiante de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador considero pertinente iniciar el presente proyecto de investigación señalando que antes que un compromiso académico, constituye un deber moral ante la sociedad realizar un trabajo de investigación que pueda servir a la colectividad y con ello retribuir su apoyo a través de una entidad de educación del estado, a parte del compromiso firme y de plena convicción de ejercer a futuro la profesión con probidad, solvencia ética y moral; para todo lo cual me he planteado realizar la presente investigación conforme lo describo a continuación. A través del tiempo el hombre ha evolucionado y ha facilitado su forma de vida, como resultado su dieta es cada día más blanda, además la mezcla de razas es cada vez mayor, lo que trae como consecuencia que los órganos dentarios vayan disminuyendo en cantidad dentro de la cavidad oral y que el espacio en los maxilares para la erupción de los dientes sea cada vez menor. (7) Los terceros molares son las piezas más irregulares en cuanto a morfología y erupción se refiere. Empiezan su formación a los 8 años y terminan su amelogénesis alrededor de lo años. Seguidamente hace su erupción entre los 18 y 20 años, completando la formación de su raíz entre los 20 a 23 años; debido a que son las últimas piezas en erupcionar se retienen o se impactan con mayor frecuencia.(8) La causa de retención de los terceros molares, puede obedecer a: falta de espacio en los arcos dentarios o a la presencia de algún obstáculo mecánico provocado por ciertas alteraciones patológicas, como malformaciones dentarias, quistes, tumores, infecciones y estados post traumáticos. (6) Estos órganos dentarios deben ser extraídos, sólo se contraindicará el tratamiento quirúrgico en circunstancias donde se compromete el estado de salud general del paciente.

15 2 Gracias a los Rayos X en la actualidad podemos determinar claramente cual es la posición tipo y clase más frecuente en terceros molares retenidos. Es muy importante saber cual es la posición tipo y clase de un tercer molar incluido ya que esto va ayudar al estomatólogo para elegir la técnica quirúrgica mas adecuada para así facilitar al operador la extirpación de los mismos.

16 3 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los terceros molares son las piezas más irregulares en cuanto a morfología y erupción se refiere. Empiezan su formación a los 8 años y terminan su amelogénesis alrededor de lo años. Seguidamente hace su erupción entre los 18 y 20 años, completando la formación de su raíz entre los 20 a 23 años; debido a que son las últimas piezas en erupcionar se retienen o se impactan con mayor frecuencia.(8) Debido a los procesos evolutivos del ser humano o a las diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, no siempre logran erupcionar completamente o no encontraron suficiente espacio en los maxilares, estas piezas dentarias, son muy grandes para un lugar reducido o están orientadas en mala dirección por lo que al intentar erupcionar pueden mover otros dientes, por ser las últimas piezas en erupcionar en la cavidad bucal, su limpieza se dificulta, por lo que se va acumular gran cantidad de placa bacteriana. (1,19) Por regla general las piezas retenidas deben ser extraídas a no ser que exista alguna contraindicación ya que la pieza retenida mantiene su saco folicular y el epitelio de este tiene potencial de crecimiento y transformación maligna. En algunas ocasiones se podrán formar quistes dentígenos, queratoquistes odontogénicos. Aunque en la mayoría de las ocasiones estas lesiones permanecen asintomáticas, por largo tiempo, algunas de ellas pueden experimentar agrandamientos considerables.

17 4 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la posición, tipo y clase más frecuente de terceros molares incluidos; en pacientes de sexo masculino, estos expedientes serán tomados de la sala de quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador períodos ? 1.3 OBJETIVOS: GENERALES El objetivo del presente trabajo es conocer la posición, tipo y clase más frecuentes de los terceros molares incluidos en expedientes de pacientes de sexo masculino que han acudido al servicio de cirugía de esta facultad en el año ESPECÍFICOS Conocer la posición más frecuente en pacientes de sexo masculino de terceros molares incluidos en la sala de cirugía durante el año lectivo Causas que conllevan a la inclusión de los terceros molares Determinar si la inclusión dentaria presentada en los terceros molares de pacientes masculinos de la sala de cirugía, es mayor en el maxilar superior que en el maxilar inferior. Determinar en qué cuadrante es más frecuente encontrar los terceros molares retenidos. Determinar cual fue la edad que predomino, acudiendo a la sala de quirófano de la Facultad de Odontología.

18 5 1.4 JUSTIFICACIÓN Esta investigación está destinada a determinar cual es la posición tipo y clase más frecuente de los terceros molares incluidos, para que de esta manera se aporte un dato estadístico que enriquezca el conocimiento de los estomatólogos, ayudándolos a disminuir el riesgo de complicaciones tales como apiñamiento dental, enfermedad periodontal, caries, pericoronitis, quistes y tumores odontogénicos, reabsorción radicular, fractura mandibular, dolor de etiología desconocida y maloclusión dentaria. Se considera de vital importancia este estudio ya que la extracción debe hacerse tan pronto como el Odontólogo determine que existe una pieza retenida y para ello es muy importante determinar primero cual es la posición tipo y clase de la pieza, para que no haya ningún tipo de complicación en el procedimiento quirúrgico. 1.5 LIMITACIONES Algunos aspectos que limitaron la recolección de información para este estudio fueron: Que muchos de los datos que en ellas constaban no coincidían con las imágenes que presentaba la radiografía. 1.6 ANTECEDENTES Los terceros molares son las últimas piezas dentarias en hacer erupción son las más irregulares en cuanto a morfología y puede ser impactado roto o desplazado sino existiera suficiente espacio en el arco dentario. Este órgano dentario empiezan su formación alrededor de los 8-9 años terminando su amelogénesis alrededor de los años, su erupción se da entre los años, completando la formación de su raíz entre los 20 a 23 años.

19 6 Los accidentes por erupción de los terceros molares eran ya conocidos en la antigüedad, es así que Hemard, en su libro que tituló La verdadera anatomía de los dientes en el año 1580, relataba las particularidades de la erupción de los terceros molares en la edad de la prudencia y la discreción. Posteriormente, a la erupción de la pieza dentaria, se le hizo responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en el siglo XIX se insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica: la falta de espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección. Por otro lado, teniendo en cuenta el desarrollo filogenético de la especie humana, la raza blanca, cuenta con mayor porcentaje de dientes retenidos que la raza negra, ya que en esta última, el desarrollo y dimensiones de los maxilares son mayores. Se plantea un hecho establecido en genética que en realidad se hace ley, un individuo puede heredar los maxilares pequeños de un progenitor y los dientes grandes de otros, o al revés. Ries Centeno considera un ligero predominio en la mujer, respecto al hombre, Wirth da un porcentaje del 48,4 para el sexo femenino y un 51,5% para el sexo masculino, Ries Centeno considera un ligero predominio en la mujer, respecto al hombre, Wirth da un porcentaje del 48,4 para el sexo femenino y un 51,5% para el sexo masculino. En Junio del 2006 se realizó un estudio en Lima, donde se examinaron 100 terceros molares indicados para extraer, y se tomó registro de las historias respectivas para obtener las clasificaciones de Pell-Gregory y Winter. Se encontró con mayor frecuencia la posición mesioangular con un 55% seguido de la posición vertical con un 26%

20 7 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO En la investigación planteada considero conveniente desarrollar teóricamente algunos conceptos clínicos que nos va ayudar a entender el contenido del trabajo investigativo. 2.1 DIENTES INCLUIDOS Son aquellos dientes que de una u otra manera se encuentran en el interior del hueso o debajo de la mucosa, que no han llegado a ocupar el plano oclusal y por ende no cumplen su función. Son los que no concretan su proceso normal de desarrollo y todavía poseen su fuerza eruptiva, pero que se ve obstaculizada por algún elemento mecánico que impide su normal proceso, por tanto quedan dentro del tejido óseo. 1 (3) Cualquier diente puede sufrir una interrupción en el proceso eruptivo, provocando su retención dentro de los procesos maxilares. Las inclusiones dentarias más frecuentes se presentan en los caninos y terceros molares permanentes. (1) 2.2 TERCEROS MOLARES INCLUIDOS Los terceros molares incluidos, son importantes en la patología odontológica, ya sea por su frecuencia, posición y accidentes que estilan desencadenar, suelen erupcionar, entre los 18 a 25 años, siendo los últimos dientes en erupcionar, por lo que quedan fácilmente impactados si no existe suficiente espacio en la arcada dentaria. (1,8) 1 Dr. Napoleón Arteaga Cirugía Bucal Primera Edición-Noviembre2004.Pag105

21 8 Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su erupción, ya sea por causas mecánicas, embriológicas o generales. Debido a los procesos evolutivos del ser humano o a las diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, no siempre logran erupcionar completamente o no encontraron suficiente espacio en los maxilares, estas piezas dentarias, son muy grandes para un lugar reducido o están orientadas en mala dirección por lo que al intentar erupcionar pueden mover otros dientes, por ser las últimas piezas en erupcionar en la cavidad bucal, su limpieza se dificulta, por lo que se va acumular gran cantidad de placa bacteriana. (1,19) En cuanto al tamaño de los terceros molares existe: 1.- Un enanismo radicular, enanismo coronal o ambos. 2.- Gigantismo radicular, gigantismo coronal o ambos a la vez. Si nos referimos a las variantes de número podemos observar de una ausencia muy marcada de estas piezas, también es frecuente encontrar terceros molares supernumerarios con preferencia en el maxilar superior. (9) Las piezas dentarias como son los terceros molares presentan algunos cambios en su morfología radicular, ya que puede presentar una o como varias raíces, cabe recalcar que en los superiores tenemos tres raíces y en los inferiores dos, aunque esto puede variar. (9) 2.3 ETIOLOGÍA Tomando en cuenta el desarrollo filogenético de la especie humana, la raza blanca cuenta con mayor porcentaje de dientes retenidos que la raza negra, ya que en esta última tiene el desarrollo y dimensiones de los maxilares mayores. Un individuo puede heredar los maxilares pequeños de su progenitor y los dientes grandes de otros. Ries Centeno dice que hay un ligero predominio en la mujer

22 9 respecto al hombre, en cambio Wirth da un porcentaje de 48.4 para el sexo femenino y un 55.5 para el sexo masculino. (13) Las causas mas frecuentes para la inclusión dentaria son: A. Sistémicas Trastornos en el desarrollo normal de los maxilares Congénitas Hereditaria Desnutrición y raquitismo Alteraciones endocrinas B. Locales Falta de espacio por perdida prematura de dientes temporales Aumento de la densidad y resistencia del hueso Falta de reabsorción radicular de los dientes temporales Mal posición dentaria Quistes y tumores Anquilosis Aumento del grosor de la mucosa bucal en el sitio de erupción 2 (3) TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE RETENCIÓN DENTARIA A. Teoría Filogenética Esta dice que debido a la evolución humana los maxilares han sufrido una gradual disminución de tamaño, y ha existido un aumento de la masa craneal. Al contrario de esto las piezas dentales no han sufrido ningún cambio en su tamaño. 2 Dr. Napoleón Arteaga Cirugía Bucal Primera Edición-Noviembre 2004.Pag:

23 10 Esto se ha visto influenciado por el proceso de adaptación de los maxilares, y a la adaptación de la dieta alimenticia, porque no se come alimentos duros que exijan un gran esfuerzo masticatorio. (10, 24) B. Teoría Mendeliana La herencia puede ser un factor etiológico importante, como el heredar los maxilares pequeños del padre y las piezas dentales grandes de la madre. (10,24) C. Teoría Ortodóncica El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas es en dirección anterior. Cualquier interferencia causa retención de las piezas. (10, 24) 2.4 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INCLUIDOS Para el desarrollo de esta clasificación he tomado como referencia el trabajo de Winther, Pell y Gregory, conforme se observa a continuación: CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES INCLUIDOS. A. En esta clasificación se basa el eje longitudinal del tercer molar con respecto al segundo molar. Las diversas posiciones de esta clasificación son: Vertical: En ella el eje mayor del tercer molar es paralelo al eje mayor del segundo molar con una dirección normal en la arcada dentaria. (Ver figura 1) (3,11,23)

24 11 Figura No.1. Posición vertical Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Mesioangular: El eje mayor del tercer molar se encuentra inclinado hacia mesial. (Ver figura 2) (3,11,23) Figura No.2. Posición Mesioangular Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

25 12 Distoangular: El eje mayor del tercer molar se encuentra inclinado hacia distal. (Ver figura 3) (3,11,23) Figura No.3. Posición Distoangular Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Horizontal: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del segundo molar. (Ver figura 4) (3,11,23) Figura No.4. Posición Horizontal Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Mesioangular invertida: Eje oblicuo hacia abajo y adelante. (3,11,23)

26 13 Distoangular invertida: Similar a la anterior con eje oblicuo hacia abajo y hacia atrás. (Ver figura 5) (3,11,23) Figura No.5. Posición Distoangular Invertida Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Lingual: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la lengua) y ápices hacia la tabla externa. (Ver figura 6) (3,11,23) Figura No.6. Posición Lingual Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Vestibular: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces hacia palatino. (Ver figura 7) (3,11,23)

27 14 Figura No.7. Posición Vestibular Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág B. Relación del tercer molar con el seno maxilar. Clase I: No hay relación con el seno maxilar, la parte más alta del tercer molar superior esta retirado del seno maxilar. (Ver figura 8) (2,3) Figura No.8. Clase I Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Clase II: Hay una cierta aproximación con el seno maxilar, la parte mas alta del tercer molar esta cerca del seno maxilar, con aproximación sinusal. (Ver figura 9) (2,3)

28 15 Figura No.9. Clase II Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Clase III: Cuando la parte mas alta del tercer molar esta en relación directa con el seno maxilar. La extracción de esta pieza puede resultar en sinusitis o una comunicación oroantral. (Ver figura 10) (2,3) Figura No.10. Clase III Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág C. De acuerdo a la altura de la cara oclusal del tercer molar con respecto a la altura de la cara oclusal del segundo molar superior: Tipo A: La cara oclusal del tercer molar se encuentra al mismo nivel de la cara oclusal del segundo molar. (Ver figura 11) (2,3,11)

29 16 Figura No.11. Tipo A Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Tipo B: Conocida como subgingival la cara oclusal del tercer molar esta por arriba del plano oclusal, pero debajo de la línea cervical del segundo molar. (Ver figura 12) (2,3,11) Figura No.12. Tipo B Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

30 17 Tipo C: La cara oclusal del tercer molar está por arriba de la línea cervical del segundo molar, la corona se encuentra cubierta totalmente de hueso. (Ver figura 13) (2,3,11) Figura No.13. Tipo C Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES INCLUIDOS. A. En esta clasificación se basa el eje longitudinal del tercer molar con respecto al segundo molar Las diversas posiciones de esta clasificación son: Vertical: En ella el eje mayor del tercer molar es paralelo al eje mayor del segundo molar con una dirección normal en la arcada dentaria. (Ver figura 14) (3,11,23) Figura No.14. Posición Vertical Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

31 18 Mesioangular: El eje mayor del tercer molar está dirigido hacia mesial, formando un ángulo de apertura inferior. (Ver figura 15) (3,11,23) Figura No.15. Posición Mesioangular Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Distoangular: Con el ángulo abierto hacia atrás y su corona apunta en grado variable hacia la rama ascendente. (Ver figura 16) (3,11,23) Figura No.16. Posición Distoangular Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

32 19 Horizontal: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del segundo molar. (Ver figura 17) (3,11,23) Figura No.17. Posición Horizontal Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Mesioangular invertida: Eje oblicuo hacia abajo y adelante. (Ver figura 18) (3,11,23). Figura No.18. Posición Mesioangular Invertida Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

33 20 Distoangular invertida: Similar a la anterior con eje oblicuo hacia abajo y hacia atrás. (Ver figura 19) (3,11,23) Fig. 19 Posición Distoangular invertida Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Linguoangular: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la lengua) y ápices hacia la tabla externa. (3,11,23) Vestibuloangular: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces hacia la tabla externa. (3,11,23) B. Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular: Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. (Ver figura 20) (3,23) Figura No.20. Clase I Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

34 21 ClaseII: El espacio entra la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. (Ver figura 21) (3,23) Figura No.21. Clase II Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Clase III: No hay espacio, el tercer molar esta parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. (Ver figura 22) (3,23) Figura No.22. Clase III Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

35 22 C. De acuerdo a la profundidad del tercer molar en relación al segundo molar plano oclusal y línea cervical Tipo A: La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar. (Ver figura 23) (3,11,23) Figura No.23. Tipo A Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág Tipo B: La parte más alta del tercer molar esta entra la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar. (Ver figura 24) (3,11,23) Figura No.24. Tipo B Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág

36 23 Tipo C: La parte más alta del tercer molar está por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. (Ver figura 25) (3,11,23) Figura No.25. Tipo C Fuente: ARTEAGA, Napoleón, M, Cirugía Bucal, 2004, Pág FRECUENCIA DE INCLUCIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su erupción, de manera que hay autores que afirman que el 45% de los pacientes de una clínica dental presentan terceros molares retenidos. Sin embargo existe cierta controversia en las cifras de frecuencia según las diferentes estadísticas que consideran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia permanece incluido. (20) Para otros autores como Cols y Archer consideran que el tercer molar superior es el que con mayor frecuencia permanece más incluido, según un estudio realizado en 3875 pacientes. (10) 2.6 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE UN MOLAR INCLUIDO A la hora de llevar a cabo el diagnóstico radiológico de un tercer molar incluido para planificar su exodoncia quirúrgica, hay que considerar una serie de variables

37 24 que van a influir decisivamente en el grado de dificultad del acto quirúrgico. Según estas predicciones radiográficas, se pueden cuantificar las diversas variables que inciden en el grado de dificultad de su exodoncia. Mediante el estudio radiográfico se puede estudiar el acceso disponible al molar determinando el espacio entre el extremo distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular. Cuanto más estrecho sea, más deficiente será el acceso. (23) En la valoración radiográfica de dientes retenidos, incluidos o impactados en el maxilar inferior se debe analizar: La profundidad de la retención medida con relación al plano oclusal o a la apófisis alveolar. La inclinación del diente comparada con la línea media y con el eje axial del diente erupcionado adyacente La longitud, forma, dirección y número de raíces. Grado de calcificación radicular. La forma y tamaño de la corona. El espacio del ligamento periodontal. La posibilidad de anquilosis. Reabsorción de dientes contiguos. La relación con la rama ascendente del maxilar. El espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama, comparando este espacio con el ancho mesiodistal del tercer molar. La relación de las raíces del tercer molar con el conducto dentario inferior y la integridad de sus corticales. Para el análisis de los dientes incluidos en el maxilar superior se debe tener en cuenta además de la mayoría de las consideraciones anteriores: La proximidad del seno maxilar. Debido a que este puede estar en estrecha relación con los ápices del tercer molar e incluso con el ápice de caninos o supernumerarios incluidos.

38 25 La proximidad de las fosas pterigo maxilar e infratemporal y de la fosa nasal. La espina nasal anterior e incluso el reborde y el agujero infraorbitarios. La tuberosidad es la continuación del proceso alveolar y hacia ésta puede extenderse el seno maxilar rodeando por completo un tercer molar retenido. 3 (23) 2.7 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y EMBRIONARIAS DE UN TERCER MOLAR INCLUIDO Por un lado, el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición que se desprende directamente de la lámina dental, nace del germen del segundo molar como si se tratase de un diente de reemplazo del mismo, posteriormente toman caminos diferentes. (23,24) La formación del folículo del tercer molar comienza en la pared antero-medial de la rama mandibular, generalmente a los siete años de edad. Esta ha sido la ubicación previa del primer molar antes del nacimiento, y del segundo molar entre el segundo y tercer año de edad. Entre los ocho años y medio y los nueve el folículo puede alcanzar el tamaño maduro, estando la cápsula y la corona formada a los diez años de edad, termina su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras que la calcificación de las raíces no concluye hasta los veinticinco años. (24) De lo dicho se desprende que los terceros molares se originan de la misma zona anatómica que sus precursores los primeros y segundos molares. Estas áreas 3 Sede Bogotá DNSAV Cirugía Oral I

39 26 están sometidas a una intensa remodelación ósea que permite aumentar la cresta ósea, tanto en el sentido antero posterior como vertical a este nivel, originando fuerzas morfo genéticas que junto a la dirección oblicua del germen determinan el trayecto eruptivo, obligando, en el caso del tercer molar inferior, a efectuar una trayectoria curvilínea de concavidad postero superior para alcanzar su posición idónea en la boca. (4,13,24) La gran inclinación del eje del germen del tercer molar inferior respecto del eje de los demás dientes viene determinado por la inclinación del borde anterior de la rama ascendente donde se origina; pero en esta zona, durante el crecimiento del cuerpo mandibular, se va a producir una reabsorción del borde anterior de la rama junto a una aposición en el borde posterior de ésta. Este fenómeno aporta un aumento del espacio disponible y por lo tanto un enderezamiento o disminución en la inclinación del eje del tercer molar. (9, 13,24) Pero la disminución en la inclinación no solo se produce a expensas de la ganancia en la longitud del arco en el sector posterior, sino que también interviene la ganancia de espacio por la deriva de la dentición hacia mesial, tal y como demuestran los estudios de Tait y Richardson que revelan que la inclinación del eje del tercer molar es significativamente menos marcada en aquellos individuos que han sido sometidos a exodoncia temprana de segundos molares deciduos, provocando una deriva a mesial de la dentición y por lo tanto una ganancia de espacio en el sector posterior. (5,9,24) Podríamos concluir que el papel protagonista en las retenciones de los terceros molares es la falta de espacio disponible, independientemente de que en algún caso puedan ocurrir alteraciones del germen dentario, obstáculos mecánicos y factores generales. (2,7,13,18)

40 INDICACIONES PARA EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS. La remoción de dientes incluidos tiene como objetivo la prevención de la salud bucal. La remoción de estos evita que se instalen otras patologías como enfermedad periodontal, caries, pericoronitis, quistes y tumores odontogénicos, reabsorción radicular, fractura mandibular, dolor de etiología desconocida y maloclusión. (2,6,13,25) INDICACIONES PROFILÁCTICAS A. Para tratamientos Ortodóncicos Es muy importante que se realice la extracción de los terceros molares para evitar cualquier movimiento antes o después del tratamiento Ortodóncico. (6) B. Indicaciones protésicas Antes de colocar una prótesis se debe realizar la extracción de una pieza retenida, para de esta manera evitar que se afecte la oclusión y no haya problema en la retención de la prótesis. (6) INDICACIONES TERAPEUTICAS A. Enfermedad Periodontal La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados comúnmente lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil limpieza, lo que se da una gran acumulación de alimentos y bacterias, dando lugar a la formación de una bolsa periodontal.

41 28 La remoción preventiva del diente incluido evita la formación de enfermedad periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la región. (3, 12,25) B. Caries Dentaria La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes erupcionados nos lleva a la formación de un nicho bacteriano adecuado para el desarrollo de caries dentaria. (10,12) Cuando un tercer molar retenido queda expuesto en parte al ambiente bucal, la susceptibilidad a padecer caries es mayor porque se acumula retos de comida y es muy difícil su higienización, por estos motivos suele estar indicada la extracción de la pieza cariada aunque la caries no haya llegado asta la pulpa. (11, 21) C. Pericoronitis Es un proceso inflamatorio de tejido blando, recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado. Esto se da por la acumulación de alimentos y bacterias entre el tejido blando y la corona. (3,11) La etiopatogenia de la Pericoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es determinante, no como indicador del proceso sino principalmente como perpetuador de la condición. Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, y su oclusión sobre el reborde inferior tiende agredir la mucosa gingival. (21) La exodoncia del tercer molar inferior se realiza siempre y cuando la infección haya sido corregida. (2)

42 29 La remoción de este elemento con Pericoronitis asociada se relaciona con serias complicaciones, como las infecciones en espacios faciales profundos. D. Quistes y Tumores Odontogénicos La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos. Sin embargo, parece que no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y los dientes incluidos. En este caso no es correcto realizar la remoción de la pieza. Por regla general, si el espacio folicular alrededor de la corona de la pieza es mayor de 3 mm, se puede dar un diagnóstico diferencial de quiste dentígeno. De la misma manera en que este quiste puede ocurrir alrededor de la pieza retenida, los tumores odontogénicos pueden desarrollarse del epitelio que forma parte del folículo dental. (21) E. Neoplasias En la región del tercer molar retenido pueden formarse neoplasias benignas o malignas de partes blandas y óseas. Jamás se debe dejar un tercer molar, si se va a realizar una extirpación de una neoplasia que involucre a ésta. (11) F. Reabsorción Radicular Esta es una complicación rara cuando se relaciona a dientes incluidos. La misma puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie radicular del elemento adyacente. Comúnmente se consigue el diagnóstico a través de radiografías de rutina, o en casos mas avanzados, debido a la movilidad del diente erupcionado. Este cuadro se ha observado más en dientes sometidos a movilización ortodóncica. (11, 21,25) Esta reabsorción radicular se da debido a la presión que ejerce la pieza incluida. (3)

43 30 G. Fractura de Mandíbula Los terceros molares retenidos que se encuentran en la línea de fractura mandibular no deben ser extraídos, salvo que se haya fracturado la pieza, En general, se debe permitir que la pieza se mantenga hasta que se haya dado el proceso de cicatrización de la fractura, de esta manera vamos a evitar cualquier tipo de traumatismo en el hueso. (6,21) La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que esta región sea más susceptible a la fractura. Esto ocurre por la existencia de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas de la mandíbula. Como el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas ósea es considerada más frágil. (11) H. Dolor de Origen Desconocido Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos de estos pacientes poseen dientes incluidos. Ocasionalmente, la exodoncia de estos elementos dentarios pone fin al dolor. Cabe resaltar que el paciente debe ser informado que ésta es una tentativa con poco índice de éxito. (11) I. Maloclusión En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito del tratamiento ortodóncico. En esta situación se destaca la presencia de dientes supernumerarios impidiendo la erupción de dientes permanentes. La necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para la remoción, a veces precoz, de los terceros molares inferiores. (11,21) La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento es bastante discutida. Siendo así, varios ortodoncistas indican la remoción de estos

44 31 dientes al inicio, o al término del tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. (11,21) 2.9 CONTRAINDICACIONES PARA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS. A. Edad del paciente La edad del paciente es un factor fundamental en la decisión de removerse previamente un diente incluido, pues el grado de dificultad de la exodoncia y de la ocurrencia de complicaciones aumenta sobremanera con el envejecimiento del individuo. Otro aspecto importante es que la capacidad de recuperación posoperatoria es perjudicada con el paso del tiempo, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considerablemente. Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes diferentes uno con 18 años y otro con 45 años, pueden requerir conductas diferentes, como la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo. Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futuros difieren, dependiendo de la edad del paciente. (3,21) En pacientes de edad avanzada aumenta la complejidad del acto quirúrgico ya que el hueso es compacto por lo que hay una disminución en la dilatación del hueso que es muy importante en la exodoncia. Todo esto nos conlleva a tener problemas como: trauma operatorio, fractura de la mandíbula, alveolitis, mientras que el período operatorio se hace más crítico. (3,19) B. Condición Médica Comprometida La condición sistémica debe evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo

45 32 representa para la salud del paciente. En individuos con la condición médica comprometida, la exodoncia preventiva está contraindicada. (5) C. Proximidad con Estructuras Nobles Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras nobles, como el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la fosa pterigomaxilar, entre otras. La remoción de los elementos dentarios puede representar un riesgo de daño a tales estructuras. (5) En estos casos, debemos optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la odontectomia parcial individual COMPLICACIONES DE LOS TERCEROS MOLARES INCLUIDOS. A. Operatorias Extracción de la pieza incompleta. (3) Fractura de corona o raíces de dientes vecinos. (3) Luxación y/o extracción accidental de la pieza vecina. (3) Fractura ósea. (3) Desplazamiento del diente a estructuras anatómicas próximas. (3) Hemorragias. (3) Lesión de nervios produciendo hipoestesia, parestesia. (3) Lesión de tejidos blandos como desgarres, laceraciones y quemaduras. (3) Rotura de instrumental. (3) Shock. (3)

46 33 B. Post operatorias Infecciones. (3) Osteítis y osteomielitis. (3) Hemorragias secundarias. (3) Trismus e inflamación (3) Queilitis angular. 4 (3) 2.11 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Definición Conceptual Dimensiones Indicadores Escala 4 Dr. Napoleón Arteaga, Cirugía Bucal, Primera Edición-Noviembre Pág. 110

47 34 Edad Tiempo de años Número de personas Nominal vida por rango de edad Posición del tercer molar incluido Manera en que esta puesto algo o alguien, en este caso los terceros molares Ubicación del tercer molar en relación al eje longitudinal del segundo molar Vertical, Horizontal, Número de pacientes con terceros molares en posición vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, invertida. Nominal Mesioangular, Distoangular, Invertida Clase de los terceros molares incluido Grupo de características que diferencian una cosa de otra Relación del borde anterior de la rama con la cara distal del segundo molar: Clase I, ClaseII, Número de pacientes con terceros molares incluidos: ClaseI, ClaseII, ClaseIII. Nominal ClaseIII Modelo o Tipo de los terceros molares incluidos ejemplar que representa a un grupo con característicac omunes De acuerdo a la profundidad del tercer molar incluido: Tipo A, Tipo B, Tipo C. Número de pacientes con terceros molares de Tipo A, Tipo B, Tipo C. Nominal

48 35 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Este estudio es una Investigación Descriptiva Retrospectiva de corte Longitudinal. 3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: La población la forman 454 Historias Clínicas de pacientes que asistieron a la sala de quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante el período ; de esa población se extrajeron 72 Historias Clínicas por cumplir con el requisito de ser pacientes de sexo masculino con su respectiva radiografía panorámica en cada expediente. 3.3 MATERIALES: Historias Clínicas de la sala de quirófano de cirugía, período Radiografía Panorámica 3.4 PROCEDIMIENTO Para obtener acceso a las Historias Clínicas de los pacientes se solicitó a las autoridades de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador su autorización. Luego de dada la misma, se procedió a la recopilación de la información, iniciando con la revisión de las Historias Clínicas de pacientes de sexo masculino que acudieron a la sala de quirófano de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante el período

49 36 De un total de 454 Historias Clínicas, 72 corresponden a pacientes de sexo masculino Los datos obtenidos fueron tomando en cuenta la edad del paciente, posición tipo y clase de la pieza. Luego de finalizar con la recolección de la información se transfirieron los datos a una hoja electrónica en el programa Excel de Microsoft para su análisis estadístico correspondiente, el cual consistió en el cálculo de los porcentajes. 3.5 INSTRUMENTO El instrumento que utilizamos para la recolección de la información, se utilizó una ficha diseñada por la autora la cual fue específica para este estudio, la misma que contenía los siguientes aspectos: Edad del paciente Número de pieza 18 tercer molar superior derecho 28 tercer molar superior izquierdo 38 tercer molar inferior izquierdo 48 tercer molar inferior derecho Posición de acuerdo al eje longitudinal de la pieza Vertical. (Ver figura 1,14) Horizontal. (Ver figura 4,17) Mesioangular. (Ver figura 2,15) Distoangular. (Ver figura 3,16) Vestibular. (Ver figura 7) Lingual. (Ver figura 6) Mesioangular invertida. (Ver figura 18) Distoangular invertida. (Ver figura 5,19)

50 37 Profundidad de retención del tercer molar Tipo A. (Ver figura 11,23) Tipo B. (Ver figura 12,24) Tipo C. (Ver figura 13,25) Relación del tercer molar con la rama ascendente y el seno Clase I. (Ver figura 8,20) Clase II. (Ver figura 9,21) Clase III. (Ver figura 10,22)

51 RESULTADOS En este capítulo se presentaran los resultados obtenidos, después de haber investigado los 72 expedientes de pacientes de sexo masculino. En relación con las edades se encontró que acudieron a la facultad de Odontología pacientes entre un rango de edad que va desde los 14 hasta los 43 años de edad. Interpretación: De un total de 72 personas encuestadas, 11 personas corresponden a edades comprendidas de 14 a 18 años que constituye el 15,3% del total; 32 pacientes corresponden a las edades entre 19 y 23 años que corresponden el 44.4% del total de pacientes; 19 pacientes corresponden a las edades comprendidas entre 24 y 28 años de edad que corresponden el 26,4% del total de pacientes; 5 personas comprendidas entre los 29 y 33 años que corresponden al 6,9% del total; 2 personas entre las edades de 34 y 38 años que corresponden al 2,8%; 3 personas entre las edades 39 y 43 años que corresponden al 4,2%. La mayor prevalencia de paciente que acudieron a la facultad se detectó entre los 19 y 23 años con 32 pacientes que constituye un 44,4%. (Ver tabla No.1 y Gráfica N.1) Tabla No. 1 Resultados de acuerdo a las edades Edades No % ,3% ,4% ,4% ,9% ,8% ,2% TOTAL %

52 NUMERO DE PACIENTES 39 Elaborado por: Johanna Carina Buitrón Gallegos Fuente: Sala de quirófano de la Facultas de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Gráfica No PACIENTES SEGUN LA EDAD No. De Pacientes Elaborado por: Johanna Carina Buitrón Gallegos Fuente: Sala de Quirófano de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

53 40 Interpretación: Existieron 51 Terceros Molares Superiores Derechos (pza. # 18) correspondiente al 22,56% de la totalidad de las piezas. La posición que predominó fue la vertical con un 72,55% correspondiente a 37 piezas, seguido de la posición distoangular con 17,65% que corresponde a 9 piezas, la posición mesioangular tiene un 7,84% que corresponde a 4 piezas y la posición horizontal se presenta en un porcentaje mínimo del 1,96% que corresponde a 1 sola pieza. (Ver tabla No.2 y Gráfica No.2) Los Terceros Molares Superiores Izquierdos (pza. #28) se presentaron en un número de 47 equivalentes al 20,79% de las piezas. En esta pieza la posición que más predominó fue la vertical con el 73,32% correspondiente a 34 piezas, a continuación se presenta la posición distoangular con 13 piezas que corresponde al 27,66%, en este tipo de pieza no se presenta las posiciones, mesioangular y horizontal. (Ver tabla No.2 y Gráfica No.2) Los Terceros Molares Inferiores Izquierdos (pza. #38) se presentaron en un número de 67 equivalentes al 29,64% del total de terceros molares. La posición Mesioangular fue la que más se presento con un porcentaje de 49,25% que corresponde a 33 piezas, seguida de la horizontal con el 34,33% correspondiente a 23 piezas, a continuación la posición vertical con 11,94% correspondiente a 8 piezas, y por último la posición distoangular con 4,48% correspondiente a 3 piezas. (Ver tabla No.2 y Gráfica No.2) Los Terceros Molares Inferiores Derechos (pza. #48) se presentaron en un número de 61 equivalentes al 27% de todas las piezas. La Posición Mesioangular predomino con un porcentaje de 49,18% que corresponde a 30 piezas, seguida de la horizontal con el 37,70% correspondiente a 23 piezas, a continuación la posición vertical con 8,20 correspondiente a 5 piezas, y por último la posición distoangular con 4,92 correspondiente a 3 piezas. (Ver tabla No.2 y Gráfica No.2)

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