Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 1 of 6)

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1 Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 1 of 6) Numero de expediente: I. INFORMACION DEMOGRAFICA (Requerida): (Registro en pantalla 1): Número De Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Lugar de Empleo: Numero de empleado Nombre: Estado Civil: Segundo Nombre: Raza Origen étnico: Apellido: País de origen Sufijo (Jr., Sr., III, IV): Idioma: Sexo al nacer: Masculino Femenino No deseo contestar Nombre y pronombre personales preferido(s): Identidad de su genero actual (Chequear todas las opciones que se apliquen: Masculino Femenino Hombre Transgenero Mujer Transgenero Genero Ambiguo No deseo contestar Otro/a: Care Resource reconoce una serie de géneros / sexos, pero muchas compañías de seguros e entidades jurídicas, lamentablemente no. Tenga en cuenta que su nombre legal y el sexo que usted ha nombrado en su seguro se debe utilizar en los documentos relativos a los seguros, la facturación y la correspondencia. Si su nombre y pronombres preferidos son diferentes de estos, por favor déjenoslo saber de ante mano. Damos la bienvenida a quien tu eres. Dirección: Ciudad: Código Postal: Correo Electrónico ( ): Estado: Teléfono de Casa: Condado: Teléfono celular: Medico Primario: Medico que le refiere: Quien lo refirió a nosotros? Teléfono de Trabajo: Consentimiento Firmado: Sí No Fecha: (Registro en pantalla 2) Documentación adjunta: Sí No Efectiva: Periodo de Ingresos: Ingresos Brutos: Número de personas que dependen de usted: Por favor chequear todo que se aplica a su situación: Persona(s) sin Hogar Vivienda Pública Desabilitado Trabajador Migrante Estacional Veterano (Registro en pantalla 3) Tiene usted seguro? Sí (Si usted tiene seguro, responda las preguntas de este cuadro / se necesita hacer copia de su tarjeta de seguro frente y reverso) No (Si no, continúe con el siguiente cuadro) Nombre y dirección del empleador: Nombre del seguro Primario: Poliza #: Nombre del Asegurado (subscriptor): #Grupo: Nombre del seguro Secundario: Poliza #: Nombre del Asegurado (subscriptor): #Grupo:

2 Numero de expediente: (Registro en pantalla 4) Contacto De Emergencia: Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Sufijo (Jr., Sr., III, IV): Dirección Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 2 of 6) Sexo: Idioma: Ciudad: Código Postal: País: Estado: Teléfono de la casa: Teléfono móvil: Relación del paciente con el Contacto de Emergencia: Paciente tutor / Padre (Si es menor de 18): Número de Seguro Social: Sexo: Nombre: Idioma: Segundo Nombre: Apellido: Sufijo (Jr., Sr., III, IV): Dirección Ciudad: Estado: Teléfono de la casa: Código Postal: País: Teléfono móvil: Relación del paciente con el tutor: Ingreso Bruto Mensual: $ O Ingreso anual bruto: $ # De personas en el hogar: II. Consentimientos (Requerido): Por favor, describa en sus propias palabras, por qué usted está buscando ayuda hoy: Esta evaluación / proyeccion es una herramienta de diagnóstico para la recopilación de información para establecer o confirmar la elegibilidad para servicios, proporcionar una base para el desarrollo o modificación de un plan de tratamiento o plan de atención y el desarrollar un plan para darle de alta. Al contestar las siguientes preguntas, usted colabora con el personal para determinar cómo satisfacer sus necesidades. Reconozco y acepto las visitas domiciliarias para obtener determinados servicios. Entiendo que el propósito de este cuestionario del cliente como se indica anteriormente y doy mi consentimiento para que el personal y el psicoterapeuta pueda completar una evaluación más afondo conmigo. Care Resource le da las gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario. Firma del Paciente: Fecha:

3 Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 3 of 6) Numero de expediente: Mi FIRMA VERIFICA QUE ESTOY DE ACUERDO Y HE RECIBIDO EL MANUAL DEL PACIENTE DE CARE RESOURCE. AUTORIZO Care Resource, su personal y voluntarios que me proporcionan servicios directamente o a través de otras entidades o individuos, tales servicios disponibles para los que soy elegible; He leído y entiendo los derechos del cliente y estoy de acuerdo con aceptar las responsabilidades como cliente de Care Resource como aparece en la Guía del Paciente; He recibido una copia de las reglas del programa que figuran en el Manual del Paciente y entiendo que el incumplimiento de las reglas del programa dará lugar a la revisión inmediata de mi caso por nuestro personal, la cual puede resultar en descontinuar mi participación en el programa. HE LEÍDO Y HE RECIBIDO una copia del Acuerdo De Confidencialidad del cliente que figura en el Manual del Paciente. Care Resource mantiene el Acuerdo De Confidencialidad del cliente para asegurar mi Confidencialidad y la confidencialidad de los demás. Estoy de acuerdo en mantener estos estándares en todo momento en mi participación en todos los programas que ofrecen in Care Resource. Entiendo que cualquier violación de la confidencialidad de un cliente de Care Resource resultará en una reunión con mi consejero, médico, administrador de casos o un director de la agencia que terminara todos mis servicios en Care Resource, He recibido una copia del Procedimiento para dar una Queja de servicios en Care Resource, mencionados en la Guía del Paciente; Se me ha dado material escrito acerca de mis derechos de aceptar / rechazar tratamientos mencionados en la Declaración de Responsabilidades CONTENIDAS EN EL MANUAL DEL PACIENTE; Me han dado una copia de la Notificación de la Póliza de Privacidad, mencionada en la Declaración de Responsabilidades CONTENIDAS EN EL MANUAL DEL PACIENTE; Marque aquí si usted está dispuesto a recibir correos electrónicos mencionando eventos y servicios de la agencia. Dirección de correo electrónico: Marque aquí si usted está dispuesto a ser voluntario de Care Resource. Firma del paciente Fecha: Revocación del consentimiento (Firme abajo sólo cuando desee retirar su consentimiento) Yo, deseo retirar este consentimiento efectivo este día. Nombre del paciente: Firma Fecha:

4 Numero de expediente: III. SCREENINGS (optional): PHQ-9 Patient Depression Questionnaire Durante las últimas 2 semanas, cuan que frecuencia le han molestado los siguientes problemas? Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 4 of 6) Mas de la mitad de los días Casi todos los días Varios Nunca días 1. Tener poco interés o placer en hacer las cosas Sentirse desanimado/a, deprimido/a, o sin esperanza Con problemas en dormirse o en mantenerse dormido/a, o en dormir demasiado Sentirse cansado/a o tener poca energía Tener poco apetito o comer en exceso Sentir falta de amor propio o que sea un fracas o que decepcionara a si mismo/a su familia Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como leer el periódico o mirar la televisión Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podria dar cuenta o de lo contrario, esta tan agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho más de lo acostumbrado Se le han ocurrido pensamientos de que seria major estar muerto/a o de que haría daño de alguna manera Rater's Score: 10. Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o de que haría daño de alguna manera Nada en absolut o Algo difícil Muy difícil Extrema damente difícil CAGE AID Questionnaire Al pensar en el uso de drogas, incluya el uso de drogas ilegales, y el uso de medicamentos de los cuales usted no ha obtenido una receta médica. 1. Alguna vez ha pensado que usted debe reducir su consumo de alcohol o drogas? 2. Se molesta cuando la gente le critica su forma de beber o consumir drogas? 3. Alguna vez ha sentido mal o culpable por beber o el consumir drogas? 4. Ha tenido usted que tomar una bebida o usar drogas en la primera hora de la mañana para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? Si No Uso de tabaco

5 Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 5 of 6) Numero de expediente: Usa tabaco en la actualidad? Quiere dejarlo? Fuma: Frecuencia Cantidad Sí No Mastica: Frecuencia Cantidad Sí No Aspira: Frecuencia Cantidad Sí No Si usted está pensando en dejar de fumar, donde se colocaría usted en esta disposición al cambio gobernante? (Circule el número 1.10) 1 No estoy listo, en absoluto, para el cambio Estoy considerando el cambio Estoy preparándome para el cambio Me esfuerzo Activamente por lograr /mantener el cambio Qué medicamentos está tomando? Nombre del fármaco Razones por la que toma este medicamento pastillas a la vez? veces al día? Sírvase describir las restricciones de este fármaco, (con/sin alimentos) Próxima fecha de recambio de su receta médica? Suplementos Razones por las que toma este suplemento píldoras a la vez? veces por día? Sírvase describir las restricciones de este suplemento FOR OFFICE USE ONLY If rater s score indicates, please detail referral efforts here: PHQ-9: CAGE-AID: Smoking Cessation: Risk Behavior: Counselor Signature: Date:

6 Numero de expediente: Registración del paciente (Adulto) - Español (Pagina 6 of 6) En los últimos 3 meses usted ha Usted No Sí Inseguro No Sí Inseguro Estado desamparado, sin hogar? Ha estado en tratamiento por abuso de alcohol o drogas? Ha tenido relaciones sexuales bajo la influencia de drogas o alcohol? Ha tenido sexo para obtener dinero, drogas, albergue, etc.? Ha pagado dinero o drogas para tener sexo? Ha tenido sexo con una persona que se Inyecta drogas? Ha tenido sexo con algún hombre que tenga relaciones sexuales con otros hombres? Se ha inyectado drogas? Ha estado en tratamiento por alcohol o drogas? Ha tenido sexo contra su voluntad? Ha tenido sexo con otros hombres (Hombres únicamente) Está embarazada? (Mujeres únicamente) Le han diagnosticado Hepatitis C? Le han diagnosticado una enfermedad trasmitida sexualmente (Sífilis, Clamidia, Gonorrea, Hepatitis B?) Ha estado en algún correccional? (Libertad condicional, bajo palabra, detención protegida, correccional de menores, etc.) En los últimos 3 meses ha tenido sexo vaginal, oral o anal? No Sí Si dijo sí con No Sí Hombres.. Cuántos hombres? Mujeres.. mujeres? Transexuales?.. Cuántos transexuales? En los últimos 3 meses qué tipos de relación sexual ha tenido? De contestar sí, con qué frecuencia usó su pareja condones o barreras para cada tipo de relación sexual? Siempre Por lo general Algunas veces Ocasional Nunca No Sí (4 de 4 veces) (3 de 4 veces) (2 de 4) (1 de 4) (0 de 4) Sexo vaginal Dador de sexo anal (arriba). Receptor de sexo anal (abajo). Dador de sexo oral. Receptor de sexo oral. En los últimos 3 meses, ha tenido sexo anal o vaginal sin protección? No Sí. De contestar afirmativamente, cuántas parejas? Quién tuvo resultados positivos de VIH (tiene VIH)? No Sí. Quién tuvo resultados negativos de VIH? No Sí. Quién tiene una condición VIH desconocida? No Sí. Tiene un cónyuge o pareja fija? No Sí De contestar sí, cuánto tiempo? años meses Su pareja: Es VIH positivo (tiene VIH) VIH negativo Desconozco Si usted es VIH-positivo, cuánto tiempo hace que conoce su condición de VIH? años meses. Si usted es VIH-positivo, está recibiendo atención médica por su infección VIH? Sí No No estoy seguro

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