BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2004/ Vol.16 /Nº 43

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2004/ Vol.16 /Nº 43 CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO DE LOS CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPIÓN EN ZONAS DE BAJA TRANSMISIÓN: CONCLUSIONES DE LA EXPERIENCIA EN LAS AMÉRICAS (y III)* Interpretación de los resultados positivos a IgM para sarampión pero negativos a rubéola en una persona que ha recibido recientemente la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis Algunas personas que han recibido recientemente vacunas contra sarampión y rubéola (SR) o sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) pueden ser IgM positiva contra el sarampión e IgM negativa contra la rubéola, incluso si la muestra ha sido tomada correctamente. Esto puede dar lugar a la impresión de que, puesto que el resultado de la IgM antirubéola es negativo, o el individuo puede tener un sarampión, o el resultado positivo de la IgM contra el sarampión no está relacionado con la vacunación o el componente contra la rubéola de la vacuna no era óptimo en cuanto a su efectividad. Sin embargo esta interpretación puede no ser correcta. La respuesta de la IgM a la rubéola después de la vacunación se eleva más lentamente y su duración es más corta que la respuesta al sarampión (14-16). Una única muestra de suero tomada en los 14 días siguientes al comienzo del exantema (o vacunación) puede ser negativa para la IgM contra la rubéola aunque sea positiva la IgM contra el sarampión. De hecho, la IgM específica de la vacunación contra la rubéola puede no ponerse de manifiesto en todas las personas debido a que la IgM puede estar ausente en algunas o puede disminuir tan rápidamente que los anticuerpos IgM contra la rubéola pueden no llegar a ser detectables en una segunda muestra (14). Interpretación de los resultados indeterminados de IgM y/o IgG Algunos resultados de la IgG y/o IgM en una o más muestras serán indeterminados. En las Américas estos casos han sido infrecuentes. Incluso así se utilizan protocolos para asegurar su adecuada gestión. Estas muestras se vuelven a analizar en un laboratorio de referencia. Se puede descartar el caso si: el laboratorio de referencia da un resultado indeterminado (o negativo); la investigación no consigue identificar una fuente de infección o detectar otros casos; y si la cobertura vacunal es mayor del 90% en el distrito donde reside el caso. Discusión Todos los casos sospechosos de sarampión con resultado positivo de la IgM debe ser considerado sarampión a menos que se demuestre otra cosa y debe dar lugar a la rápida aplicación de medidas de control vacunal. Cualquier demora tal como la espera en los resultados del test podría resultar en la rápida extensión del virus. Es mejor

2 clasificar un caso que no sea sarampión como sarampión e iniciar una investigación y medidas de control innecesarias que perder un resultado esporádico verdadero positivo y no prevenir la transmisión del virus de sarampión. Los hallazgos de laboratorio comprenden sólo parte del proceso utilizado para determinar si un caso sospechoso de sarampión es un verdadero caso. Los resultados del test están afectados por la calidad de las muestras recibidas, las limitaciones inherentes del test debido a la baja prevalencia del sarampión y la experiencia técnica del personal del laboratorio al realizar el test. Por otra parte, cuando una muestra se toma en los tres días siguientes al comienzo del exantema, más del 30% de los casos de sarampión verdaderos pueden ser IgM negativos (17). La calidad de la actuación del laboratorio puede asegurarse mediante la repetición del test y participación en el control anual de la calidad (4). El procedimiento presentado para repetir la serología IgM cuando es positiva aunque no sea sarampión para IgG sólo debe ser realizado en un laboratorio de referencia. Es importante tener en cuenta que no es necesario realizar serología IgG en todas las muestras IgM positivas, sino sólo en las tomadas de casos aislados, esporádicos cuando hay una elevada probabilidad de que el resultado de la IgM no sea fiable, y, sólo después de que el caso haya sido confirmado y se haya tomado las medidas de control adecuadas. Los países no deben esperar a los resultados finales del laboratorio para implementar las medidas de control. El número actual de los casos complicados a los que se enfrente el programa debe ser pequeño. Aunque se analizan más de muestras anualmente para el sarampión en las Américas, pocas requieren mayor evaluación. Sin embargo incluso si el número es pequeño, las implicaciones son importantes. Un caso problemático que ocurre en un país con transmisión no confirmada de sarampión puede tener considerables repercusiones políticas y programáticas. Por tanto se necesitan protocolos claros y estandarizados para asegurar que estos casos sean tratados adecuadamente. El aumento de la probabilidad de enfrentarse a un resultado IgM falsamente positivo como progreso hacia la eliminación del sarampión hace más evidente la necesidad de obtener muestras para aislamiento viral. Estas muestras pueden ser evaluadas para la presencia de virus del sarampión por PCR en un laboratorio especializado de la red si no se obtiene resultado del cultivo. Por otra parte el análisis molecular del virus puede ser esencial para confirmar la fuente. La interpretación de un resultado positivo en una persona recientemente vacunada que presenta exantema y fiebre es a menudo problemática. En general, la IgM debida a la vacunación contra el sarampión o la rubéola no es detectable tan pronto como en el caso de la respuesta que sigue a la infección natural (15, 18). En un estudio, la IgM del sarampión fue detectada en sólo el 2% de los vacunados una semana después de la vacunación (18). Así un resultado IgM positivo en un caso sospechoso de sarampión recientemente vacunado es más probable que se deba a un sarampión salvaje que a la vacunación si el intervalo entre la vacunación y la recogida de la muestra es menor de 7 días. El exantema o fiebre asociado a la vacuna, observado después de la vacunación de personas no inmunes, es generalmente atribuido a la vacuna contra el sarampión o al componente contra el sarampión de la vacuna combinada (19). La fiebre es el efecto secundario más común y puede ocurrir en el 5-15% de los vacunados; el exantema ocurre en el

3 5% de los vacunados (9, 29). Los protocolos de vigilancia del sarampión están basados en estudios con grupos de vacunados en los que el periodo pico entre la vacunación y el comienzo del exantema se observó durante la segunda semana que siguió a la vacunación, pero el rango actual durante la segunda semana puede variar entre 7-10 frente 7-12, 7-14, etc (20-23). Sin embargo, en grandes poblaciones se pueden aparecer reacciones exantemáticas fuera del periodo ventana esperado de 7-14 días que sigue a la vacunación. Por otra parte, aunque menos común, el exantema debido al componente de la vacuna podría extender el periodo para la aparición del exantema asociado a la vacuna más allá los 30 días siguientes a la vacunación (16). Los gestores del programa nacional deben entender que la presencia de casos aislados esporádicos IgM positivos clasificados como confirmados puede no representar un fallo del programa de eliminación. Los casos esporádicos de sarampión importado continuarán apareciendo. La presencia de casos confirmados esporádicos que no resulten en transmisión de la enfermedad implica que la inmunidad de la población resultante de la alta cobertura vacunal ha prevenido o limitado la transmisión secundaria de la enfermedad y debe ser considerada un éxito del programa. La vacunación de las personas susceptibles, mediante la aplicación completa de la estrategia recomendada por la OPS en todos los países, continúa siendo el fundamento de la iniciativa regional de eliminación del sarampión (24) Hasta que los programas de eliminación del sarampión sean implementados en todo el mundo, la importación continuará ocurriendo en las Américas: Debe mantenerse una vigilancia sensible del sarampión y una elevada inmunidad para prevenir el resurgimiento de la transmisión endémica. La vigilancia de laboratorio sigue siendo una actividad central dentro del programa de eliminación (25). La estandarización de los tests de laboratorio y la interpretación de los resultados son críticos para asegurar el éxito continuado del programa. Referencias: 1. Pan American Health Organization. Elimination of measles in the Americas. XXIV Meeting of the Pan American Sanitary Conference. Washington (DC): Pan American Health Organization; de Quadros CA, Olive JM, Hersh BS, Strassburg M, Henderson DA, Brandling- Bennett D, et al. Measles elimination in the Americas evolving strategies. JAMA 1996;275: Pan American Health Organization. Area of Family and Community Health, Immunization Unit. Public. Absence of transmission of the D9 measles virus in the region of the Americas, November 2002 May Morbidity and Mortality Weekly Report 2003;52: Venczel L, Rota J, Dietz V, Morris-Glasgow V, Siqueira M, Quiroga E, et al.the measles laboratory network in the Region of the Americas. Journal of Infectious Diseases 2003;187 Suppl 1:S Onzanne GD, Halewyn MA. Performance and reliability of the Enzygnost measles enzyme-linked immuno-sorbent assay for detection of measles virusspeci.c immunoglobulin M antibody during a large measles epidemic. Journal of Clinical Microbiology 1992;30: Thomas HIJ, Barrett E, Hesketh LM, Wynne A, Morgan-Capner P. Simultaneous IgM reactivity by EIA against more than one virus in measles, parvovirus B19 and rubella infection. Journal of Clinical Virology 1999;14: Ratnam S, Tipples G, Head C, Fauvel M, Earon M, Ward B. Performance of indirect immunoglobulin M (IgM) serology tests and IgM capture assays for laboratory diagnosis of measles. Journal of Clinical Microbiology 2000;38: Mausner JS, Kramer S. Screening in the detection of disease. In: Epidemiology an introductory text. Philadelphia: WB Saunders; 1985: Chapter

4 9. Centers for Disease Control. Measles. In: Atkinson W, Wolfe C, editors.epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Atlanta (GA): Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control; 2002:Chapter 10. Pan American Health Organization. Measles case classi.cation. Frequentdilemmas in the.eld. EPI Newsletter 2001;23: Pan American Health Organization. Measles case classi.cation. II. Frequent dilemmas in the.eld. EPI Newsletter 2001;23: Helfand RF, Chibi T, Biellik R, Shearley A, Bellini WJ. Negative impact of clinical misdiagnosis of measles on health worker s con.dence in measles vaccine. Epidemiology and Infection 2003;132: Ballew HC. Neutralization. In: Spector S, Hodinka RL, Young SA, editors.clinical virology manual, 3rd ed. Washington (DC): ASM Press; 2000: Jenkin GA, Chibo D, Kelly HA, Lynch P, Catton M. What is the cause of a rash after measles-mumps-rubella vaccination? Medical Journal of Australia 1999;171: Enders G. Serologic test combinations for safe detection of rubella infections. Reviews of Infectious Diseases 1985;7:S Banatvala JE, Best JM. Rubella. In: Collier L, Balows A, Sussman M, editors. Microbiology and microbial infections. New York: Oxford Press; Helfand RF, Heath JL, Anderson LJ, Maes E, Guris D, Bellini WJ. Diagnosis of measles with an IgM capture EIA: The optimal timing of specimen collection after rash onset. Journal of Infectious Diseases 1997;175: Helfand RF, Kebede S, Gary HE, Beyene H, Bellini WJ. Timing of development of measles-speci.c immunoglobulin M and G after primary measles vaccination. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 1999;6: Virtanen M, Peltola H, Paunio M, Heinonen OP. Day-to-day reactogenicity and the healthy vaccinee effect of measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2000;105:E62. Available from:url: cgi/content/full/106/5/e Peltola H, Heinonen OP. Frequency of true adverse reactions to measlesmumps-rubella vaccine: A double-blind placebo controlled trial in twins.lancet 1986;26: Christenson B, Bottiger M, Heller L. Mass vaccination programme aimed at eradicating measles, mumps, and rubella in Sweden :.rst experience.bmj 1983;287: Freeman TR, Stewart MA, Turner L. Illness after measles-mumps-rubella vaccination. Canadian Medical Association Journal 1993;149: Edees S, Pullan CR, Hull D. A randomized single blind trial of a combined Mumps Measles Rubella vaccine to evaluate serological response and reactions in the UK population. Public Health 1991;105: de Quadros CA, Izurieta H, Carrasco P, Brana M, Tambini G. Progress toward measles eradication in the Region of the Americas. Journal of Infectious Diseases 2003;187 Suppl 1:S Cutts FT, Brown DW. The contribution of.eld tests to measles surveillance and control: A review of available methods. Reviews of Medical Virology 1995;5: COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 43, del 24 al 30 de octubre de 2004) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado un brote de TIA en Toledo. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2004 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 43 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADO S ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320. 0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL AÑO=2004 ENFERMEDAD SEMANA = 43 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2004 SEMANA=43 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 5 5, , , ,7 CIUDAD REAL 14 11, , , ,5 CUENCA 17 6, , , ,5 GUADALAJARA 26 8, , , ,5 TOLEDO 6 2, , , ,6 CASTILLA-LA MANCHA 68 7, , , ,9