LA UNIDAD DE TRASPLANTE

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1 MÓDULO 4 LA UNIDAD DE TRASPLANTE Módulo Básico 1ª edición LA ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE TPH Y SU PAPEL CENTRAL EN LA ORGANIZACIÓN Módulo 4 Tema 9

2 MÓDULO 4 LA UNIDAD DE TRASPLANTE TEMA Nº 9 LA ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE TPH Y SU PAPEL CENTRAL EN LA ORGANIZACIÓN TUTORA / PROFESORA MERCEDES JIMÉNEZ PAIZ

3 INDICE MODULO 4: LA UNIDAD DE TRASPLANTE TEMA 9 LA ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE TPH Y SU PAPEL CENTRAL EN ORGANIZACIÓN LA EL PAPEL DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS AL INGRESO ETAPA PRE-TRASPLANTE TPH ETAPA POST-TRASPLANTE AL ALTA BIBLIOGRAFÍA TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 3 de 20

4 EL PAPEL DE ENFERMERÍA EN TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS El TPH consiste en la recolección y posterior infusión de células madre hematopoyéticas por vía intravenosa a través de un catéter central, cuyo objetivo es restaurar la función de la medula ósea, para que sea capaz de producir células sanguíneas con normalidad. Actualmente, es una alternativa de tratamiento en patologías oncológicas como son inmunodeficiencias, anemia aplásica, leucemia aguda o crónica, linfomas, y mielomas entre otras. El tipo de TPH depende del origen de las células madre: - Autólogo: cuando provienen del mismo individuo. - Alogénico: cuando provienen de otro individuo, emparentado o no. - Singénico: cuando provienen de un gemelo univitelino. - De cordón umbilical. El TPH precisa de tratamiento pre-trasplante o fase de acondicionamiento y otro post infusión de PH, donde distinguimos dos fases: - Fase aguda: dentro de los 30 días posteriores a la infusión. - Fase subaguda: del día 30 al día 100 post- infusión. Enfermería, juega un papel importante durante todas las fases del proceso del trasplante, brindando una atención directa oportuna y eficaz al paciente, promoviendo el autocuidado e impartiendo educación sanitaria tanto al paciente como a su familia. A continuación, describiremos las principales actividades que debe llevar a cabo la enfermería, durante el proceso del trasplante. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 4 de 20

5 1. AL INGRESO - Identificación del paciente: Comprobar a pie de cama, nombre apellidos y fecha de nacimiento del paciente, y colocar pulsera identificativa. - Toma de constantes. - Pesar y tallar. - Realizar valoración de enfermería. - Canalización de acceso venoso periférico y extracción de analítica. - Realizar ECG. - Realizar el plan de cuidados de enfermería. 2. ETAPA PRE-TRASPLANTE A) Preparación del paciente para la canalización de un catéter. El catéter que se colocara ha de ser como mínimo de dos luces. -Tipos de catéter: o Vía central: Se coloca en cuidados intensivos o bien en la unidad, para lo cual disponemos de un carro con todo el material necesario. Ha de ser de una o dos luces y los lugares de elección para su inserción son Subclavia, Yugular y Femoral, en este orden. o Catéter Hickman: Es el catéter de elección más frecuente debido a su larga duración y calibre del mismo. Se coloca en el servicio de rayos, mediante la punción de la vena Subclavia, generalmente izquierda, aunque también se puede colocar en Subclavia derecha. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 5 de 20

6 El paciente debe de estar en ayunas y una hora antes de su colocación hay que aplicar una pomada anestésica, en la zona de punción. Debemos de comprobar que el paciente no sea alérgico a sus componentes (Lidocaína y Prilocaina). Se aplica en la zona media y debajo de la clavícula. o Catéter vascular de inserción periférica: Dentro de los catéteres vasculares de inserción periférica encontramos dos tipos, el Drum y el PICC. La diferencia fundamental entre ambos reside en el tiempo de duración del catéter, siendo el PICC el más duradero de los dos. Drum: Puede ser de una o dos luces y su colocación es llevada a cabo por el personal de enfermería en la unidad. PICC: Puede ser de una o dos luces. Su canalización es llevada a cabo por el servicio de rayos y es necesario administrar una pomada anestésica en la zona de inserción 20 minutos antes de la canalización del mismo. Al igual que con el catéter Hickman comprobaremos que el paciente no sea alérgico a ninguno de los componentes de la pomada. Tanto el Drum como el PICC se colocan en miembros superiores, normalmente en la vena Basílica o Cefálica. Se evitará colocarlos en zonas de flexión de la extremidad, y nunca se canalizaran venas con flebitis, varicosas o trombosadas. Una vez que ya tenemos colocado el catéter, sea del tipo que sea, comprobaremos la permeabilidad de las luces y realizaremos los cuidados necesarios para su mantenimiento. B) Administración de profilaxis anti-infecciosa pautada: Esta dependerá de las serologías previas del paciente. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 6 de 20

7 C) Administración de quimioterapia: En esta etapa se administrará quimioterapia a altas dosis con la finalidad de conseguir una inmunosupresión que garantice el implante de los precursores hematopoyéticos, así como la eliminación de células tumorales residuales. Antes de administrar la quimioterapia tenemos que realizar una doble comprobación, esto significa que lo harán dos personas y siempre debemos verificar: Nombre y apellidos del paciente. Numero de Historia. Nombre del Citostático Dosis pautada Vía y tiempo de administración. Durante los días del acondicionamiento se vigilarán la presencia de las complicaciones derivas del mismo como son: Mucositis y/o Esofagitis. Cistitis hemorrágica Eritema cutáneo. Diarrea. Neurotoxicidad. D) Administración de profilaxis para el EICH: En esta etapa pre-trasplante también hay que comenzar con la administración de profilaxis para el EICH y debemos conocer los inmunosupresores que vamos a manejar y cuáles son sus vías y formas de administración: TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 7 de 20

8 Ciclosporina: El tratamiento se inicia el día -2. Su administración, inicialmente, se hará vía intravenosa cada 12 horas. Es muy importante respetar las horas de administración. El tiempo de infusión es de 2 horas. Posteriormente se pasará a vía oral. Tracrolimus: Su administración se inicia el día -1, por vía intravenosa en perfusión continua de 24h. Ha de administrarse siempre por una vía central y exclusiva para esta medicación. Posteriormente se pasará a vía oral. Micofelonato: Se inicia el día +1 y por vía oral. Debe tomarse en ayunas. En algunos casos, se asocia el MTX a bajas dosis por vía endovenosa, en los días +1, +3 y +6. Es necesario que la administración del día + 1 se haga a las 24h de la infusión de los progenitores hematopoyéticos y no antes. De estos fármacos hay que realizar periódicamente determinaciones en sangre total y dependiendo de ellas se ajustarán las dosis del medicamento. La toma de la muestra de sangre, para realizar dicha determinación, se extraerá siempre de sangre periférica y nunca de una vía central (ni la de administración del fármaco, ni cualquier otra vía central aunque no se esté utilizando) para evitar resultados erróneos. Reflejaremos en el volante la hora de la dosis anterior a la muestra, la hora de extracción de la muestra y la hora de administración de la dosis posterior a la muestra, así como el peso del paciente. Una vez que los inmunosupresores se han pasado a vía oral, tenemos que garantizar la correcta ingesta de los mismos. Controlar que no se produzcan vómitos en la hora posterior a la toma, del medicamento y en caso de que esto ocurriera, debemos repetir la dosis. En el caso de la Ciclosporina aconsejar que se tome con zumo de naranja para enmascarar el su mal sabor. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 8 de 20

9 E) Ingreso del paciente en una unidad de aislamiento. En esta etapa pre-trasplante también es necesario el traslado del paciente a una unidad de aislamiento La enfermera debe orientar al paciente y familiares sobre los objetivos del aislamiento y proporcionar apoyo emocional. Durante esta etapa es aconsejable que el paciente este acompañado en todo momento. Medidas de aislamiento protector: Habitación individual con protector en unidades con filtros HEPA. Evitar introducir en la habitación objetos innecesarios. Uso de mascarilla para entrar en la habitación. Lavado de manos estricto antes y después del contacto con el paciente utilizando una solución desinfectante que se debe mantener en la habitación. Mantener siempre las dos puertas cerradas. Evitar el traslado del paciente, y en caso necesario, colocarle para realizarlo, una mascarilla de pico de pato. Enseñar la correcta utilización del baño y medidas de higiene a seguir, que son las siguientes: o Debido a la caída del pelo por el tratamiento, se aconseja rasurar la cabeza. o Ducha diaria con jabón (después que haya pasado el personal de limpieza) o Utilizar esponjas o apósitos de un solo uso. o Mantener la piel hidratada. o Para el rasurado utilizar sólo maquinilla eléctrica, para evitar cortes. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 9 de 20

10 o Utilizar un cepillo de dientes muy suave. o Retirar dentadura postiza. o Lavarse las manos antes y después de utilizar el WC. o Limpiarse los genitales con solución antiséptica, después de orinar y hacer deposición. Durante el aislamiento, debemos enseñar al paciente que alimentos puede y no puede tomar: TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 10 de 20

11 3. TPH La enfermera, junto con el hematólogo (en el caso del autotransplante), procederá a la infusión de los PH. Antes de proceder a la infusión de los PH debemos: - Comprobar la permeabilidad de las luces del catéter. - Toma de constantes antes, durante, y después de la infusión. - Premeditar la PH 20 minutos antes de la infusión con 40 mg de Urbasón y una ampolla de Polaramine. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 11 de 20

12 - Dar apoyo emocional al paciente. - Enseñar que debe de hacer en caso de que la médula se desconecte. Han de cerrar rápidamente el sistema y luego avisarnos. La velocidad de infusión de los PH ha de ser de 10ml/min. Durante la infusión el paciente puede presentar algunos efectos adversos como picor de garganta y tos (sobre todo en los autotrasplantes), a consecuencia del conservante), dolor abdominal intenso, nauseas, vómitos, cefalea, fiebre, dolor torácico y/o dificultad respiratoria. El tratamiento es sintomático, y generalmente desaparece de forma rápida. Como complicación grave el paciente puede presentar reacción anafiláctica. En las horas posteriores a la infusión hay que vigilar las características de la orina, para detectar la presencia de hematuria, ya que esto indicaría que hay una lisis de hematíes y por tanto tenderemos que ponerlo en conocimiento del hematólogo, y también controlaremos el volumen de diuresis. En España la donación de PH está coordinada por la Fundación Internacional José Carreras a través del programa REDMO. En el caso de los trasplantes alogénicos no emparentados es una enfermera de la unidad la que se traslada al país del donante, para recoger los PH. La enfermera que se traslada al país del donante, para recoger los PH, debe llegar a la ciudad donde se va a realizar la donación 48h antes de que esta se realice y ponerse en contacto con el coordinador del centro donde se realizará la extracción, para comunicarle su llegada. También, deberá comprobar que los códigos de donante y receptor sean correctos. El transporte de los PH se realizaran en una nevera rígida que debe de llevar la enfermera siempre consigo. La Medula Ósea, se transporta a temperatura ambiente y las Células de Sangre TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 12 de 20

13 Periféricas precisan ser transportadas a una temperatura de entre 4º y 10º y ninguna de las dos puede ser radiada bajo ningún concepto, es decir, en los controles aeroportuarios, no puede pasar por ningún escáner. Si fuera preciso, se facilitara la realización de una inspección manual al personal de seguridad. El transporte de los PH, se realiza en una nevera con hielo seco, pero evitando siempre que las células estén en contacto directo con el mismo. Los PH han de infundirse dentro de las primeras 72h posteriores a la extracción. 4. ETAPA POST-TRASPLANTE En esta fase, el paciente debe permanecer en aislamiento estricto hasta que recupere las cifras de neutrófilos recomendadas. Las actuaciones básicas de enfermería se centran en prevenir, tratar y superar todas las complicaciones del trasplante. Entre ellas destacaremos: A) COMPLICACIONES INFECCIOSAS El estado de inmunosupresión puede facilitar procesos infecciosos de tipo bacteriano y fúngico, cuyo origen puede ser respiratorio, intestinal, rectal y vaginal. Las actuaciones básicas de enfermería para la prevención de la infección, se centran en el mantenimiento de la integridad de la piel y mucosas, disminuyendo la exposición a posibles focos de infección y prestando especial atención a la zona perianal, ya que debido a la diarrea y tratamiento con quimioterapia, se convierte en una zona en la que pueden aparecer fisuras, fístulas y hemorroides La fiebre con temperatura axilar igual o superior a 38º. Siempre es una situación de urgencia por riesgo de shock séptico y requiere de nuestra actuación según protocolo que incluye las siguientes intervenciones en colaboración con el hematólogo: Toma de constantes y control de diuresis. La hipotensión y la anuria pueden indicar shock séptico. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 13 de 20

14 Extracción de HC y perfil de sepsis si procede. Recogida de urocultivo. Realizar una Rx de torax. Administración de antibiótico y antitérmico en el momento del pico febril. Este protocolo se repite cada 72h con la aparición de cual Tª igual o superior a 38º A la hora de extraer los hemocultivos debemos diferenciar si se trata del primer pico febril o no, ya que su extracción será diferente. - Primer Pico: Simultáneamente. Extracción de un frasco de hemocultivos aerobio de cada catéter sospechoso de ser la fuente de la bacteriemia. Extracción en sangre periférica de un frasco de hemocultivos aerobio, anaerobio y hongos. Hay que identificar el origen de la muestra y enviarlas de forma inmediata al servicio de microbiología. Este procedimiento tiene la finalidad de orientar el diagnóstico de bacteriemias relacionadas con el catéter, basándose en la comparación de los tiempos transcurridos desde el inicio de la incubación de los frascos de hemocultivos hasta el momento en que se detecta crecimiento significativo. En caso de que la bacteriemia tenga su origen en el catéter tendrán mayor inoculo bacteriano (y tiempo de crecimiento más rápido) que los hemocultivos extraídos de sangre periférica. Este protocolo sólo es llevado a cabo por el servicio de Intensivos y Hematología y no se realiza en horario nocturno. En Hematología nos adherimos por voluntad propia a este protocolo de Bacteriemia Zero, debido a la alta morbi/mortalidad por infecciones. Se han seguido las recomendaciones del promotor de Bacteriemia Zero, el Dr Pronovost. - Otros picos: Extracción de frasco de hemocultivos aerobio, anaerobio y hongos del catéter. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 14 de 20

15 Si la vía fuera el posible foco de infección, se procederá a su retirada, se recogerá la punta del catéter para cultivo y se sacarán hemocultivos de la vía nueva. B) COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS Hay riesgo potencial de hemorragia secundaria a trombocitopenia, siendo muy importante la extracción de analítica diaria para el control del Hematocrito y Plaquetas. Los cuidados de enfermería deben ir dirigidos a detectar signos de hemorragia como la aparición de petequias, equimosis, epistaxis, rectorragias hematemesis, hematuria... Debemos prestar especial atención a la cefalea, ya que podría indicar hemorragia intracraneal. Evitaremos la realización de técnicas invasivas, y la administración de medicación que pueda producir riesgo de sangrado. Se realizarán transfusiones de hemoderivados siempre que sea necesario, prestando especial atención: - Tanto los CH como las plaquetas han de ser irradiados. - Comprobar grupo y Rh de paciente y donante. - Comprobar códigos. - Tomar las constantes antes y después de la transfusión. - Hay que prestar especial atención a los poli transfundidos por reacciones por anticuerpos positivos. Si el paciente presenta reacción a las plaquetas o los concentrados de hematíes, antes de transfundir es necesario premedicarlos. Generalmente se pre medican con Urbason y Polaramine. - Las plaquetas se pueden transfundir con fiebre y junto con cualquier tipo de suero. - Los concentrados de hematíes, nunca ser transfundirán con febrícula alta TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 15 de 20

16 (para no enmascarar reacciones a la sangre) y sólo pueden pasar con suero fisiológico, ya que ( la glucosa provoca la lisis de los hematíes). TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 16 de 20

17 C) COMPLICACIONES NUTRICIONALES Esta necesidad se ve frecuentemente afectada debido a la disminución de la ingesta generalmente por mucositis, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea e inapetencia. La importancia de estos signos viene dada por la repercusión en la calidad de vida del paciente y por las complicaciones potenciales de la pérdida de peso y deshidratación (alteraciones hidro-electrolíticas, malnutrición, aparición de UPP). Las actuaciones de enfermería aquí se centrarán en: - Valoración del estado nutricional y de hidratación: - Control de peso diario. - Control y registro de la ingesta de alimentos y líquidos. - Dieta hiperproteica e hipercalórica pudiendo utilizar suplementos alimenticios. -Valoración de la cavidad bucal en busca de posibles lesiones. - Permitir la alimentación a demanda sin restricción horaria. - Administración de NPT si procede. D) COMPLIACIONES MUSCULO-ESQUELETICAS La movilidad puede verse afectada tanto por la evolución de la enfermedad, como a consecuencia del tratamiento y del estado psicológico del paciente. Debemos fomentar y promover la activad física y disminuir los efectos del reposo en cama prolongado. Animaremos al paciente para que pasee. Vigilaremos la aparición de UPP y evitaremos el riesgo de caídas. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 17 de 20

18 E) COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Actividades: - Control de náuseas y vómitos. - Valoración diaria de la cavidad bucal. - Control de deposiciones - Color. - Cantidad. - Consistencia. - En caso de diarrea, hay que recoger un coprocultivo y medir volumen de las deposiciones. F) CONTROL DEL DOLOR Es fundamental una correcta evaluación (utilizando la escala EVA) y control del dolor mediante la administración de fármacos. Evitaremos el uso de AINES por riesgo de sangrado. La vía de elección para la administración de la analgesia será siempre oral, endovenosa o subcutánea. Nunca utilizaremos la vía rectal por riesgo de lesión de la mucosa y sangrado, ni la vía intramuscular por el riesgo de aparición de hematomas. G) COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS A nivel psicológico debemos cuidar los aspectos relacionados con la autoimagen y la autoestima así como, al manejo del estrés y la ansiedad generados por la situación en sí. Fomentaremos la realización de actividades de entretenimiento. Favoreceremos la estancia en un entrono agradable, permitiendo que el paciente tenga en su habitación los artículos personales que necesite como son el ordenador, su propia tele, videoconsola, etc. Realizaremos una escucha activa y aclararemos todas las dudas que nos plantee el enfermo acerca de su enfermedad. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 18 de 20

19 5. AL ALTA En caso de que el paciente se deba ir con el catéter, le tendremos que proporcionar una cita en el Hospital de Día, para que acuda allí a curarse una vez en semana. Si tuviéramos que retirar el catéter central, debemos prestar atención a la cifra de plaquetas, ya que puede ser necesario transfundir al paciente antes de proceder a la retirada, por riesgo de sangrado. Es conveniente, tras la retirada de un catéter central, aplicar un peso (2Kg) durante una hora. Por último realizaremos el informe de alta de enfermería y daremos las siguientes recomendaciones: - Comprobar la Tª corporal una vez al día, si esta fuera igual o superior a 38º, deben de avisar al hematólogo o acudir al servicio de Urgencias. - Vigilar la aparición de signos de sangrado. - No afeitarse con cuchillas, utilizar maquinilla eléctrica para evitar cortes. -Mantener una buena higiene bucal y corporal. - Evitar aglomeraciones y espacios cerrados, para evitar el riesgo de infecciones. - Enseñar como tomar correctamente la medicación prescrita por el hematólogo, haciendo especial hincapié en los inmunosupresores. Respecto a la Ciclosporina, les recordaremos que deben continuar tomándola a la misma hora y que han de tomarla siempre con el mismo medio (siempre acompañada de lo mismo) y que con lo único que no puede ser tomada es con zumo de pomelo, ya que este inactiva su acción. - Decirles que eviten el contacto con animales, aún estando estos vacunados. - Tampoco es recomendable estar en contacto con plantas por la presencia de fertilizantes. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 19 de 20

20 6. BIBLIOGRAFÍA Hematología Clínica. Sabrafen, Sans. 2ª Ed Barcelona, Doyma Almansa, P. Metodología de los cuidados enfermeros. Murcia. Diego Marín Alfaro-Levere, R. Aplicación del Proceso Enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª Ed. Barcelona, Masson Carpenito, L. J. Diagnósticos de Enfermería: Aplicaciones en la Práctica Clínica. McGraw-hill.interamericana Plan de cuidados del paciente sometido al trasplante de médula ósea. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla NANDA (2010) Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación. Elsevier. Madrid España. Wiener, Charles. Principios de Medicina Interna de Harrison. 17ª Edición. Mc Graw-Hill. Madrid, España Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey J. Mass., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª Edición. Elsevier Mosby. Madrid, España Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby. 4ª Edición. Madrid, España Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5ª Edición. Madrid, España TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Pág. 20 de 20