RED de SALUD enlazos

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1 RED de SALUD enlazos Red de profesionales para el tratamiento, prevención, docencia e investigación en salud mental INTERVENCIONES Y RECURSOS CREATIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS. Clínica de la vejez y del paciente con trastorno cognitivo. Sujeto/cuerpo/declinación cognitiva atravesando la estética actual. CLASE 4 parte 2 Evaluación del paciente Durante los últimos años médicos y otros profesionales que trabajamos en beneficio de pacientes con deterioro cognitivo, demencia ó pacientes añosos, nos hemos preocupado por la temprana detección de los síntomas que los afectan. La gran preocupación radica en la detección temprana de la demencia y en el tratamiento temprano de su sintomatología. La demencia es diagnosticada ante el evidente trastorno intelectual y la afección en la vida diaria y aspectos psicosociales del paciente, por lo que su detección temprana conforma un desafío. Los tests neuropsicológicos comenzaron a tener auge a partir de la década del 50. En el año 1975 Marshal Folstein publicó el Mini Examen del Estado Mental, conocido como el Mini Mental Test, el cual comentaré a posteriori. La neuropsicología crece como disciplina e interviene en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. La importancia de la evaluación neuropsicológica se advierte aún más claramente en los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (Mc Khann y cols., 1984). Estos criterios establecen que para poder hablar de enfermedad de Alzheimer probable ésta deberá estar: a) avalada por los datos del examen clínico; b) documentada por el Mini Examen del Estado Mental (Folstein y cols, 1975), o prueba similar y c) deberá ser confirmada por una evaluación neuropsicologica. 1 A través de esta última podrá detectarse el trastorno cognitivo. Hay dos clases de pruebas, estas son: - Pruebas de screening: realizadas por el médico en el consultorio de asistencia primaria, el neurólogo, psiquiatra o geriatra general. Las baterías o tests más frecuentemente usados son el MMSE (Folstein y cols, 1975), la Batería de los 7 minutos (Solomon, 1998), el Test del Reloj (Freedman y cols, 1984) y el Cuestionario del Estado Mental (Pfeiffer, 1975). - Pruebas de diagnóstico: realizadas en el Servicio de Neuropsicología. a) Baterias neuropsicológicas enlatadas como el ADAS (Rosen y col 1984), el DRS (Matis, 1988) o el SKT (Erzigkeit, 1989). Estas escalas han sido 1 Burin, D; Drake M.A, Harris, P. Evaluación neuropsicológica en adultos. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2007.

2 el Gold Standard de las escalas cognitivas usadas en ensayos farmacológicos. Sin embargo, son demasiado extensas para ser utilizadas en el consultorio asistencial, y demasiado simples para un Laboratorio de Neuropsicología. b) Protocolo de neuropsicología: consiste en la evaluación con baterías o tests dirigidos a las diferentes funciones neuropsicológicas 2 Las pruebas neuropsicológicas deberían poder ser tomadas por médicos u otros profesionales tratantes para evaluar rápidamente el déficit cognitivo del paciente, el diagnóstico diferencial con la demencia para su posterior derivación inmediata ó inicio del tratamiento adecuado. Un test de detección difiere de un test de diagnóstico. Un test de detección identifica pacientes que pueden tener la enfermedad, pero ello no implica un diagnóstico. Los tests de detección son aplicados a poblaciones de pacientes en riesgo de tener una patología. Un test de diagnóstico es usado para establecer o confirmar un diagnóstico y es usualmente utilizado en aquellos individuos con un test de detección positivo (Gifford y Cummings, 1999). En asistencia médica deben ser utilizados tests de detección con alta sensibilidad, sencillos en su manejo, de corta duración, bien adaptados, estandarizados normatizados en el lugar donde se van a utilizar. 3 Exploración del estado psíquico Ésta se inicia observando al paciente y hablando con él. Si se detectan problemas en la esfera cognitiva será necesario hacer una evaluación detallada del estado psíquico que incluya los siguientes aspectos: la capacidad del paciente para comprender el lenguaje usado en la evaluación su experiencia académica sus antecedentes culturales la presencia de problemas sensitivos o motores la presencia de otras patologías coexistentes (1) El Miniexamen del Estado Psíquico de Folstein es un estudio estandarizado, de fácil aplicación, y que requiere sólo unos minutos. Su especificidad y su sensibilidad son del 85% para establecer demencia senil moderada o severa, especialmente en individuos cultos. Es uno de los mejores métodos para evaluar el estado psíquico actual del enfermo. El tiempo de toma es de 10 minutos. Consta de los siguientes ítems: Valoración de la orientación o Nombre : estación, fecha, día, mes, año (un punto para cada nombre) o Nombre : dónde se encuentra (hospital, casa, consultorio, etc), piso, ciudad, país, continente (total cinco puntos) 2 Ob.Cit. Pag Ob.Cit. Pag 65.

3 Valoración de la capacidad de registro o Identificar tres objetos por su nombre y pedir a la persona que lo repita (un punto para cada objeto) Valoración de la capacidad de atención y cálculo o Restar a 100 y 7 y continuar en forma seriada cinco veces (un punto para cada resta) Valoración de la capacidad de recordar o Recordar los tres objetos que se le mostraron antes (se otorga un punto por cada objeto) Valoración del lenguaje o Nombrar lápiz y reloj (un punto por cada objeto) o Repetir una frase, por ej. Para cada perro hay un garrote (un punto) o Seguir una orden de tres frases, por ejemplo: Tome el papel, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa (un punto por cada orden) o Escribir Cierre los ojos, y pedir a la persona que obedezca esta orden escrita (un punto) o Pedir a la persona que escriba una frase (un punto) o Pedir al paciente que copie un diseño, por ejemplo el de dos pentágonos que se interceptan (un punto) Adaptado de Harrison. Principios de Medicina Interna, 16 ed. El puntaje máximo es de 30. Los pacientes ancianos normales alcanzan puntajes de 24 a 30. Los pacientes con demencia alcanzan valores de 0 a 22 puntos. Debe destacarse que se trata de un test de screening, y que la detección de valores inferiores a lo normal debe seguirse de una evaluación más profunda. Es útil hacer un examen inicial y comparar los resultados con valoraciones posteriores. 4 Test del Reloj: El test del reloj es otra evaluación de fácil aplicación. Aporta datos en relación al funcionamiento cognitivo global del paciente. Dependiendo de la versión que se utilice, el tiempo de toma es de 2 a 20 minutos. No se utiliza como único test, complementa otras evaluaciones ya que no evalúa la memoria, la principal función alterada en las demencias. Se utiliza para la detección de trastornos viso-espaciales, semánticos y ejecutivos en pacientes con deterioro cognitivo Existen distintas formas de administración así como de puntuación. Todas comparten el pedido al sujeto 4 Seminario El cuerpo en la vejez. Salud enlazos. Casal Passion, V. Fox, Barbara

4 que dibuje la cara de un reloj con una hora determinada. Sin embargo, en algunas versiones el círculo ya está impreso y en otras se le indica primero que dibuje un círculo El Test del Reloj ha demostrado ser de utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia con Cuerpos de Lewy, lesiones focales cerebrales, síndrome depresivo o esquizofrenia, entre otras La eficacia del Test del Reloj en la detección de demencia parece depender de la severidad que distintas formas de administración y puntuación del test del reloj permitieron diferenciar pacientes con demencia severa de sujetos normales. Sin embargo, no todas las formas de administración o puntuación fueron igual de eficaces en la identificación de pacientes con demencia leve o moderada. La educación y la edad son otras dos variables que influyen el test 5 Es importante tener en cuenta que las evaluaciones deben ser aplicadas en un ambiente tranquilo tratando de evitar cualquier tipo de distracciones para el paciente, ni otras personas presentes más que el examinador y el paciente, si tenemos en cuenta que los pacientes con trastornos cognitivos suelen dispersarse fácilmente. Aún se continúa evaluando cuál es el mejor protocolo para evaluar adecuadamente a los pacientes con trastorno cognitivo y para los pacientes añosos. Hay test autoevaluativos como el Cuestionario de Quejas Mnésicas o Cuestionarios de Depresión. Considero que esas evaluaciones carecen de objetividad en el sentido que algunos pacientes no son concientes de sus propios síntomas. Esto ocurre ante una incipiente demencia; en este caso se utilizan test standarizados. También se recurre a entrevistar a la familia que en la generalidad de las veces aportan datos muy importantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente, pero otras veces la familia tampoco advierte o niega el deterioro incipiente de su familiar. A su vez los tests tampoco deben ser largos en su aplicación. El tiempo de evaluación debe ser breve. Es de suma utilidad observar al paciente mientras se toma la evaluación y lo que manifiesta durante la toma. Es importante tomar nota de sus manifestaciones, si hay que repetirle las consignas, si se dispersa con facilidad, si interrumpe, etc. Test Addenbrooke's Cognitive Examination-Revisado (ACE-R) El test ACE (Addenbrooke's Cognitive Examination) ha demostrado una alta sensibilidad en su aplicación para la evaluación del deterioro cognitivo en pacientes demencia. Un grupo de profesionales han realizado una versión revisada aplicada a la Argentina. Esta versión puede ser localizada en: Hasta la próxima Colegas. 5 Ob. Cit. Pag. 81

5 Lic. Valeria Casal Passion. IMPORTANTE: El contenido de este Seminario está protegido por Derechos de Autor. Podrá ser utilizado para estudio en el curso de este Seminario. Está prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio de impresión o digital, en forma idéntica, extractada o modificada, en castellano o en cualquier otro idioma, sin autorización expresa del autor. Copyright 2012 Salud enlazos Todos los derechos reservados