NUEVA ESTRATEGIA TERAPEUTICA DEL ASMA: CONTROL CLINICO VERSUS TERAPIA SEGÚN SEVERIDAD

Transcripción

1 NUEVA ESTRATEGIA TERAPEUTICA DEL ASMA: CONTROL CLINICO VERSUS TERAPIA SEGÚN SEVERIDAD Dr. Edgardo Carrasco C. Depto. Docencia Instituto Nacional del Tórax

2 CAMBIOS HISTORICOS EN EL MANEJO DEL ASMA Se crea GINA (Global Initiative for Asthma) para difundir el conocimiento sobre Asma. Se afianza la acción al desarrollar una red de GINA en todos los países del mundo. Se clasifica el asma en intermitente y persistente, los diversos grados de severidad y se fijan recomendaciones terapéuticas para cada etapa.

3 TERAPIA ESCALONADA DEL ASMA (GINA 1995) Elección del tratamiento debe guiarse por: Severidad del asma del paciente Tratamiento actual del paciente Propiedades farmacológicas y disponibilidad de formas de tratamiento del Asma Consideraciones económicas. Nota: deben considerarse las preferencias culturales y sistema de salud.

4 Aproximación por etapas en la terapia del Asma de los adultos. Resultado u objetivo: Control del Asma Resultado u objetivo mejor resultado posible Contralador : ninguno Aliviador: β 2 Etapa 1 Intermitente Controlador: Corticoesteroide inhalado dosis baja Controlador : Corticoesteroide inhalado: dosis baja a moderado más β 2 agonista inhalado de larga acción agonista inhalado rápido PRN Etapa 2 Persistente leve Etapa 3 Persistente moderado Controlador: Dosis alta de Corticoesteroide inhalado más β 2 agonista de acción larga, y si es necesario: Teofilina acción sostenida o Anti leucotrieno Si fracasa: corticoesteroide oral Etapa 4 Persistente grave Cuando el asma está controlado Monitorear Disminución

5 Estudio Aire: su diseño AIRE Francia, Alemania, España, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia. China, Hong Kong, Corea del Sur, Malasia, Filipinas, Singapur, Taiwán y Vietnam AIRIAP Estados Unidos AIA Número total de países: 16 Número total de pacientes encuestados: 8,518 AIA, Asthma in America AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe AIRIAP, Asthma Insights and Reality in Asia Pacific

6 Evidencias de que el control del paciente con Asma no es óptimo Hospitalizado en último año Asia Pacific Visita a salas de emergencia Europe USA Visitas médicas no programadas % de pacientes Lai et al. Eur Respir J 2001 Rabe et al. Eur Respir J 2000 Rickard et al. J Allergy Clin Immunol

7 CAMBIOS HISTORICOS EN EL MANEJO DEL ASMA Gina Enfasis en que contando con medidas terapéuticas basadas en la estrategia de evidencias, parece razonable que puede obtenerse el control, siempre que el manejo se base en el control permanente de la enfermedad, más que hacer un tratamiento basado en indicaciones según clasificación de la severidad.

8 GINA DICIEMBRE 2006 Nueva aproximación para manejo del ASMA. Buscar el control, en vez de tratamiento según severidad por qué?. Asma: enfermedad variable que cambia de severidad a menudo dejando el tratamiento subóptimo. Los enfermos no responden igualmente a los esteroides inhalados y por ello los tratamientos fijos no dan buenos resultados. Clasificación de severidad es empírica, compleja y difícil de aplicar en atención primaria

9 EVALUACION, TRATAMIENTO Y MONITORIZACION DEL ASMA El objetivo del tratamiento del Asma, es lograr y mantener el control clínico de la enfermedad. Esto se puede lograr en la mayoría de los pacientes con una estrategia farmacológica, desarrollada como una sociedad entre el paciente y su médico. Primero se evalúa el nivel de control del Asma y luego se asigna a una de 5 etapas de tratamiento.

10 NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Características Controlado (todos de los siguientes) Parcialmente controlado (cualquier medición de la semana No controlado Síntomas diurnos Ninguno (2 veces/semana) Limitación de actividades Síntomas nocturnos y al despertar Necesidad de terapia rescate Ninguno Ninguno Ninguna (2 ó < semanales) Más de 2 v/semana Cualquier grado Cualquier grado Más de 2 veces a la semana Función pulmonar Normal < 80% del previsto o mejor personal Tres o más características del asma parcialmente controlado, que se presentan en cualquier semana Exacerbaciones Ninguna Una o más por año

11 EVALUACION, TRATAMIENTO Y MONITORIZACION DEL ASMA El tratamiento asignado se ajustará según un ciclo continuo, de acuerdo con el estado de control. El ciclo comprende: Evaluación del nivel de control del asma Tratamiento indicado para lograr control total. Monitorización para mantener el control alcanzado.

12 Estrategia De Manejo Basado En Control

13 NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Manejo del Asma basado en nivel de control (Para niños > de 5 años, adolescentes y adultos) Nivel de control Acción de tratamiento AUMENTAR REDUCE Controlado Mantener con la etapa de control más baja Parcial controlado Considerar subir el escalón terapéutico para lograr el control Incontrolado Aumentar el tratamiento hasta lograr el control Exacerbación Trátelo como exacerbación REDUCIR ESCALON 1 ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON ESCALON 2 3 ESCALON 4 AUMENTAR ESCALON 5

14 REDUCIR ESCALON 1 Sólo β 2 agonista de acción rápida PRN Opción de medicación controladora ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON 3 ESCALON 2 Educación sobre Asma Control ambiental ESCALON 4 β 2 agonista de acción rápida según necesidad Seleccione una Seleccione una Agregue una o más Dosis baja de C.Esteroide inhalado Antileucotrienos Dosis baja C.est inhalado + β 2 agonista de acción larga (LABA) Dosis mediana o alta de C.E.Inhalado Dosis baja de C.E.I. + antileucotrieno Dosis baja de C.E.I. + Teofilina de liberación sostenida Dosis mediana o alta de C.E.Inhalado + β 2 agonista de larga acción Antileucotrienos Teofilina de liberación sostenida AUMENTAR ESCALON 5 Agregue una o ambas Corticoide oral (la menor dosis posible) Tratamiento anti IgE

15 ETAPAS DE TRATAMIENTO PARA LOGRAR EL CONTROL Cada escala de tratamiento es una opción terapéutica. Del escalón 1 al 5 se proveen opciones terapéuticas en aumento. Escalón 2: tratamiento inicial para los pacientes nuevos vírgenes de tratamiento con síntomas persistentes. Si síntomas en consulta inicial sugieren un asma severamente no controlado, el tratamiento comenzará en etapa 3. En cada escalón de tratamiento se debe proporcionar un broncodilatador de inicio rápido sea de corta o larga acción. El uso repetido de un aliviador (β 2 agonista) define al asma como no controlado, y que debe aumentarse el controlador. Para los escalones 2 a 5 se dispone de controladores alternativos.

16 METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA Escalón 1: medicamento aliviador del broncoespasmo PRN. Paciente con síntomas diurnos ocasionales (2 o menos veces a la semana) y de corta duración. Tratamiento: β 2 agonista inh. de acción rápida (Evid. A). Alternativas: anticolinérgico inh., teofilina oral (acción lenta y efectos colaterales) (Evidencia A). Se incluye en esta etapa el Asma por ejercicio (Evidencia A) Cuando síntomas son más frecuentes y/o se empeoran periódicamente, se requerirá un tratamiento controlador (escalón 2 o más alto) + β 2 agonista PRN (Evidencia B).

17 ESCALON 1 Esquema de Tratamiento Escalonado Etapa 1 ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON ESCALON ESCALON 2 3 Educación y Control Ambiental 4 ESCALON 5 *β 2 agonista de acción rápida PRN OPCIONES C O N T R O L A D O R A S β 2 agonista de acción rápida según necesidad + Seleccione uno Seleccione uno Agregue 1 o más Dosis baja de Corticoide inhalado Antileucotrienos Dosis baja de C.Est. Inhalado + β 2 agonista de larga acción Dosis mediana o alta de C. Inhalado Dosis baja de CEI + antileucotrieno Dosis baja CEI + Teofilina de liberación sostenida Dosis mediana o alta de CEI + β 2 agonista de larga acción Antileucotrieno Teofilina de acc. sostenida Agregue 1 o ambos Glucocorticoide oral (dosis más baja) Anti - IgE

18 METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA Etapa o Escalón 2: Combinación de aliviador + un solo controlador Un glucocorticoide inhalado es el mejor tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades (Evidencia A). β 2 agonista de acción corta según necesidad. Medicamento alternativo: antileucotrienos, especialmente en pacientes incapaces de inhalar o se nieguen a uso de CEI o tengan reacciones adversas con ellos. (Evidencia A).

19 METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA Escalón 3: Aliviador + uno o dos controladores Para adultos y adolescentes: combinar una dosis baja de CEI con un β 2 agonista inhalado de larga acción (LABA), usándolos en un solo dispositivo o por separado (Evidencia A). Budesonida + Formoterol en un solo inhalador para mantención y rescate daría mejor resultado. En los niños: CEI a dosis media (Evid. A) Alternativas: CEI dosis baja + antileucotrieno (Evidencia A) o Teofilina AS (Evidencia B).

20 Esquema de Tratamiento Escalonado (Escalón 3) ESCALON 1 β 2 agonista de acción rápida PRN OPCIONES C O N T R O L A D O R A S ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON ESCALON ESCALON 2 Educación y Control Ambiental β 2 agonista de acción rápida según necesidad + Seleccione1 Seleccione 1 Agregue 1 o más Corticoide inhalado (CIE) dosis baja Antileucotrienos 3 Dosis baja de C.E. Inhalado + β 2 agonista de larga acción (LABA) (*) Dosis mediana o alta de C. Inhalado Dosis baja de CEI inhal. + antileucotrieno Dosis baja CEI + Teofilina de acción sostenida Dosis mediana o alta de CEI + LABA Modificación de leucotrienos Agregar Teofilina de acción sostenida (*) Ventajas Budesonida-Formoterol sobre otras combinaciones 4 ESCALON 5 Agregue 1 o ambos Glucocorticoide oral (dosis más baja) Anti - IgE

21 TRATAMIENTO PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA ETAPA 4. TERAPIA ALIVIADORA + 2 O MAS CONTROLADORES Tratamiento convencional: combina un C.E.I. de dosis media o alta con un β 2 agonista inhalado de larga acción cada 12 horas + SABA. (Evidencia A). Mejor es Budesonida + Formoterol como mantención y terapia de rescate (Evidencia A). El beneficio de usar una dosis alta de C.E.Inh. en vez de una dosis media es relativamente pequeño y aumenta reacciones adversas. Dosis media o alta de c.esteroide inhalado combinado con LABA + Teofilina de acción sostenida (Evidencia B).

22 Metodología del Tratamiento Escalonado (Escalón 4) ESCALON 1 β 2 agonista de acción rápida PRN OPCIONES C O N T R O L A D O R A S ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON ESCALON ESCALON 2 Educación y Control Ambiental β 2 agonista de acción rápida según necesidad + Seleccione uno Seleccione uno Agregue 1 o más Agregue 1 o ambos Corticoide inhalado (CIE) dosis baja Antileucotrienos 3 C.E. Inhalado dosis baja + β 2 agonista de larga acción (LABA) Dosis mediana o alta de C. Inh. Cinh. a dosis baja + antileucotrieno Dosis baja CEI + Teofilina de acción sostenida 4 Dosis media o alta de CEI + LABA Evidencia A (*) Dosis media o alta de CEI + antileucotrienos (A pero menor) CEI + LABA + Teofilina acción sostenida (B) ESCALON 5 C.Esteroide oral (dosis más baja posible) Anti - IgE (*) Budesonida-Formoterol en un solo inhalador tanto como mantención como rescate Evid. A

23 TRATAMIENTO PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA ETAPA 5. MEDICAMENTO ALIVIADOR MAS CONTROLADORES ADICIONALES C.Esteroide oral más otros medicamentos controladores (C.E.I. + LABA) puede ser efectivo (Evidencia D), pero se asocia a efectos adversos severos (Evidencia A). Considerar si asma no se controló en Etapa 4. El agregado de anti-ige a controladores (C.E.I. y/oral) mejora control del Asma alérgico (Evid. A). Anti IgE adolece de reacciones adversas: 0,1% de anafilaxia y 0,15% de neoplasias, en pacientes tratados por 6 a 12 meses.

24 Metodología del Tratamiento Escalonado (Escalón 5) ESCALON 1 β 2 agonista de acción rápida PRN OPCIONES C O N T R O L A D O R A S ESCALONES TRATAMIENTO ESCALON ESCALON ESCALON 2 3 Educación y Control Ambiental 4 β 2 agonista de acción rápida según necesidad + ESCALON 5 Seleccione uno Seleccione uno Agregue 1 o más Agregue 1 o ambos Corticoide inhalado (CIE) dosis baja Antileucotrienos C.E. Inhalado dosis baja + β 2 agonista de larga acción (LABA) Dosis mediana o alta de C.E. Inh. C.E. inh. a dosis baja + antileucotrieno Dosis baja CEI + Teofilina de acción sostenida Dosis media o alta de CEI + LABA Evidencia A Dosis media o alta de CEI + antileucotrienos (A, pero menor) CEI + LABA + Teofilina acción sostenida C.Esteroide oral (dosis más baja posible) Anti - IgE

25 TRATAMIENTO PARA MANTENER EL CONTROL DEL ASMA Cuando se ha logrado el control, es esencial un monitoreo permanente para: Mantener el control, ya que el asma es variable. Establecer la dosis y etapa más baja de tratamiento para disminuir el costo y efectos adversos. El control del asma debe ser monitoreado a intervalos regulares tanto por el médico como por el paciente.

26 DISMINUCION DEL TRATAMIENTO Asma Controlado con Dosis media o alta de corticoide inhalado (CEI) (Fluticasona ug, Budesonida ug) Hacer reducción de 50% de dosis 2 v/día a intervalos cada 3 meses (Evid. B) Asma Controlado con dosis baja CEI (Fluticasona 500 Budesonida 800 ug) Pasar a dosificación 1 vez al día (Evid A). Asma controlado por un año con dosis baja de CEI y sin recurrencias. Suprimir tratamiento controlador (Evid. B)

27 DISMINUCION DEL TRATAMIENTO Asma Controlado con combinación CEI + LABA. Reducir dosis de CEI en 50%, mantener LABA (Evid. A) Si control se mantiene, reducir CEI a dosis baja y suprimir LABA (Evid. A) Asma Controlado con CEI + controladores no LABA. (Ej. Antileucotrieno), bajar el CEI a dosis baja y suprimir el agregado de controladores (Evidencia A).

28 AUMENTO DE TRATAMIENTO CUANDO HAY PERDIDA DE CONTROL Combinación de β 2 agonista de acción rápida y prolongada (Formoterol) con un CEI en un solo inhalador actuará como controlador y aliviador siendo efectivo para mantener un alto nivel de control del asma (Evidencia A). Duplicar la dosis del CEI no es más efectiva y no se recomienda (Evidencia A).

29 SYMBICORT SMART (1) (Single inhaler for maintenance and reliever therapy) Emplea un sólo inhalador para mantención del tratamiento y como terapia de alivio de síntomas Asociación de Budesonida (160 mcgr) y Formoterol (4,5 mcgr) 2 veces al día como tratamiento fijo, y la administración de inhalaciones extras según necesidad de la misma combinación cuando aumentan los síntomas y se perdió control de la afección.

30 SYMBICORT SMART (2) El empleo precoz de la asociación Bud- Formoterol reforzará la acción antiinflamatoria, evitando la aparición de una exacerbación. Por otro lado producirá un rápido alivio de los síntomas por el pronto inicio de la actividad broncodilatadora del Formoterol, al minuto de su administración. Además al estar juntos Budesonida y Formoterol potencian sus acciones antiinflamatoria y broncodilatadora a nivel molecular.

31 SYMBICORT SMART (3) Su actividad protectora de exacerbaciones es superior al empleo de CEI + LABA y el uso de SABA como terapia de alivio (terapia convencional en los escalones 3 y 4 de tratamiento). También es mejor que la cuadruplicación de Budesonida, y el empleo de SABA como rescate. El estudio STAY de O Byrne y colaboradores (2005) demostró que Symbicort-SMART alargó el tiempo de aparición de una exacerbación (objetivo primario) y disminuyó el número total de éstas. Además redujo síntomas, mejoró función pulmonar, empleando una carga de c.esteroides muy inferior.

32 Estudio Stay. Diseño doble ciego, grupos paralelos 4 x Budesonide + SABA n=926 Etapa previa CEI previo SABA según necesidad R Budesonide 320 μg bid a + terbutaline as needed Symbicort + SABA n=909 Symbicort 80/4.5 μg bid a + terbutaline as needed Symbicort SMART n=925 Symbicort 80/4.5 μg bid a + Symbicort 80/4.5 μg as needed Visitas: Meses: Pacientes de 4 a 80 años de Consultorio Externo. a Children <12 years received half the daily maintenance dose with a once daily regimen O Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005

33 EFECTOS SOBRE EXACERBACIONES SEVERAS 600 Total exacerbaciones p< Subtipos de Exacerbación PEF Curso esteroide Hospitalizaciones/ Servicio Uirgencia x BUD + SABA Symbicort + SABA O Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med Symbicort SMART

34 Symbicort SMART redujo el total de exacerbaciones x BUD + SABA = 294 eventos Pacientes con exacerbaciones que requirieron intervención Symbicort + SABA = 330 eventos Symbicort SMART = 160 eventos Cifra de reducción 46 a 53% versus 2 grupos anteriores; p< Semanas después de randomización O Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005

35 Mejoría de la Función Pulmonar PEF matinal (L/min) Symbicort SMART Symbicort + SABA 4 x BUD + SABA Cambio promedio de PEF (L/min) 30 p<0.001 p< Días desde la randomización 4 x BUD + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART O Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005

36 Uso de Esteroides Durante un Año de Tratamiento Días con esteroide sistémico 3500 Promedio diario de CEI en ug x Bud + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART 4 x Bud + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART O Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med O Byrne ATS 2004

37 ESTUDIO COMPASS Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de Symbicort SMART (terapia de mantención y aliviadora juntas) con: a) Dosis doble Symbicort (320/9 una inhalación 2 v/día) + Terbutalina. b) Seretide, 25/125 ug 2 inh. Bid + Terbutalina como aliviador. P.Kuna, et al. Clinical Practice 2007.

38 COMPASS: Diseño del estudio 6 meses doble ciego, grupos paralelos Pre-tratamiento Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2 v/día + Terbutalina como aliviador n=1123 Regular ICS? 500 µg R Symbicort 320/9 µg 1 inhalación 2 v/día + Terbutalina como aliviador n=1105 Admitidos: n=4399 Randomizados: n=3335 Symbicort 160/4.5 µg 1 inhalación 2 v/día + Symbicort como aliviador (SMART) n=1107 Visitas: Seman: Kuna et al, ERS 2006 SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

39 Objetivo: Disminuir Exacerbaciones Severas Definidas como: un deterioro Objetivo: del Asma que conduce a: Disminuir Exacerbaciones Severas Definidas como: un deterioro del Asma que conduce a: Visitas a Servicios de Urgencia / Hospitalización Visitas a Servicios de Urgencia / Hospitalización Esteroides orales 3 días Esteroides orales 3 días Variable primaria a medir: tiempo que toma a la presentación de primera exacerbación. Variable primaria a medir: tiempo que toma a la Kuna et al, ERS 2006 presentación de primera exacerbación. Kuna et al, ERS 2006

40 Tiempo para la primera exacerbación % Pacientes con exacerbación severe 15 Seretide Symbicort SMART 10 NS P<0.05 P< SMART disminuyó el riesgo de exacerbaciones en un: 33% vs Seretide 26% vs 2 x Symbicort 0 Kuna et al, ERS Días desde la randomización SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

41 Exacerbacions severas según subtipo 250 No. total de eventos p<0.001 Subtipos de Eventos severos p< Sólo corticoide oral 150 Hospitalizaciones/ Tratamiento Urgencia Kuna et al, ERS 2006 Seretide Symbicort SMART SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

42 Carga de Corticoesteroides Niveles de uso Seretide (n=1118) Symbicort (n=1099) SMART (n=1103) Dosis promedio de CEI (μg/día) FP vs BUD (no ajustado) Equivalente Beclometasona # Uso de corticoesteroide oral No. cursos de tratamiento Días de uso Kuna et al, ERS 2006 SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy # Adaptado GINA 2002

43 COMPASS: CONCLUSIONES SMART versus dosis altas y fijas de Symbicort o Seretide: Prolonga el tiempo para la primera exacerbación severa. Reduce el número de exacerbaciones severas. Reduce la carga total de esteroides. Todos los tratamientos mostraron una mejoría similar en el control diario del Asma. Todos los tratamientos fueron bien tolerados. Kuna et al, ERS 2006 SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

44 RACIONALIDAD DEL TRAMIENTO BUDESONIDA-FORMOTEROL EN UN SOLO INHALADOR Los estudios presentados han demostrado que la combinación de Budesonida/Formoterol como tratamiento de mantención y rescate, es más efectivo para el control del asma, que la terapia tradicional. Formoterol es efectivo para relajar la musculatura lisa pero también tiene un efecto inhibidor sobre mastocitos, exudación de plasma e inflamación neutrofílica. C.E.I. tiene un efecto supresor mayor sobre la inflamación de v. aéreas que lo que se pensaba y al usarse como rescate disminuye la inflamación asociada con el desarrollo de una exacerbación.

45 Figura.1. Efectos antiinflamatorios de Symb-SMART. Formoterol inhibe neutrófilos y mastocitos mientras Budesonida inhibe mastocitos, linfocitos TH2, células epiteliales y eosinófilos B.J Barnes Euro. Respir 2007;29:587

46 CONCLUSIONES La meta de la terapia del Asma es su control clínico con el tratamiento más adecuado. Se han fijado los escalones o etapas de tratamiento más eficaces para lograr este objetivo. La antigua asignación de tratamiento según severidad produce confusión pues el asma es una enfermedad variable, que cambia de severidad frecuentemente, por lo cual indicaciones fijas llevarán a tratamientos subóptimos. El control requiere un seguimiento estrecho del enfermo para evaluar si éste se mantiene o se ha perdido. La definición del tratamiento más adecuado para cada circunstancia, facilitará retomar el control.

47 CONCLUSIONES (2) El tratamiento con un solo inhalador y empleando la asociación de Budesonida-Formoterol, tanto para la terapia de mantención, como de las exacerbaciones (Symbicort SMART) ofrece ventajas comparativas en relación a los tratamientos convencionales para el asma persistente. Este tipo de tratamiento es recomendado en las nuevas Guías de Tratamiento de GINA 2006, y ha sido respaldado por investigadores de renombre como P. Barnes (Europ Resp J. 2007;29:557; R. Buhl y C. Vogelnier (Current Med Res and Opinion 2007;8:1867).

48 GRACIAS!!