Agenda Salud PUBLICACION TRIMESTRAL DEL PROGRAMA MUJERES Y SALUD DE ISIS INTERNACIONAL

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1 Agenda Salud 25 PUBLICACION TRIMESTRAL DEL PROGRAMA MUJERES Y SALUD DE ISIS INTERNACIONAL ENERO-MARZO 2002 PRESENTACION El cáncer cervicouterino es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de los países en desarrollo. Para tener una idea de la magnitud de este mal, basta señalar las cifras entregadas por la Organización Panamericana de la Salud en febrero de En todo el mundo, el número de casos de cáncer del cuello del útero alcanza los 466 mil al año, lo que representa el 15 por ciento de todas las variedades de cáncer diagnosticados en la mujer y el segundo tipo de cáncer más común en el sexo femenino. Pues bien, de las 230 mil mujeres que cada año mueren como consecuencia de este cáncer, a lo menos un 80 por ciento son de países de América Latina, del Sudeste Asiático y de Africa. Sin embargo, este cáncer es absolutamente prevenible y su diagnóstico es simple. En los países desarrollados, por ejemplo, los programas de detección (prueba de Papanicolau anual a las mujeres activas sexualmente) y de tratamiento llevados a cabo en los últimos 30 años han reducido la existencia de mujeres con cáncer cervicouterino a menos de 5 casos por En cambio, en América Latina y el Caribe la mortalidad por este tipo de cáncer se ha mantenido estable durante el mismo período. Así, en la región, cada año, más de 30 mil mujeres siguen muriendo por esa causa. El hecho de que gran parte de estos casos se den en mujeres de escasos recursos o que tienen un acceso limitado a los servicios de salud, hace necesaria la intervención de los gobiernos, particularmente de las autoridades de salud, para implementar programas eficientes de prevención dirigidos a aquellas mujeres que, por diferentes factores, son más proclives al cáncer del cuello del útero. Por la relevancia del tema, Agenda Salud ha decidido dedicar este número a los antecedentes, prevención y tratamiento de este mal. CANCER CERVICOUTERINO EL CANCER QUE NO DEBE MATAR En todo el mundo, el número de casos de cáncer del cuello del útero (que es lo mismo que cervicouterino) alcanza los 466 mil al año, lo que representa el 15 por ciento de todas las variedades de cáncer diagnosticados en la mujer y el segundo tipo de cáncer más común en el sexo femenino. De acuerdo a la OPS (2002), en América Latina y el Caribe, cerca de mujeres mueren anualmente a causa de este mal, Valeria Isla debido, en gran parte, a la ineficiencia de los programas de control. Esto quiere decir, por ejemplo, que muchas mujeres no se hacen la prueba de Papanicolau (denominado de manera más común como el Pap), la más conocida para detectar el cáncer del cuello del útero. Las razones son variadas: no han sido suficientemente informadas acerca de sus beneficios; no tienen acceso a los centros de salud que SANTIAGO, CHILE Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional 1

2 lo proporcionan gratuitamente; han tenido experiencias negativas con el médico/a u otros profesionales de salud; la educación y la formación que han recibido no les permite sopesar la importancia de esta prueba. Así, la mayoría de las mujeres: da absoluta prioridad a la salud de su familia por sobre la propia; tiene miedo de la opinión o reacción de su pareja, quien puede prohibirle que vaya al ginecólogo, o negarse a pagarle el examen o el transporte hasta el hospital o clínica. Por otra parte, en América Latina y el Caribe esta prueba está estrechamente ligada a los programas de planificación familiar. Por ende, el tamizaje examen simple y de bajo costo se hace a las mujeres menores de 30 años de edad. Pero, puesto que el grupo de mujeres que corre el riesgo más alto de tener cáncer cervicouterino es de 25 a 60 años, los programas de prevención y detección no son tan eficaces como debieran serlo. Quiénes corren más riesgos? Al analizar las tasas de mortalidad por cáncer cervical en diferentes países, se observa que la variación de la mortalidad es notable, con tasas que llegan a ser ocho veces más altas en los países de alto riesgo : América Latina, el Sudeste Asiático y Africa, si se le compara con naciones de Europa, Japón o Australia. Asimismo, al comparar las tasas de mortalidad de Canadá y EE.UU. con la de los países de América Latina, cuya información sobre mortalidad es confiable (Colombia, Venezuela, Costa Rica), se hace evidente que las tasas son más altas en estos últimos. En efecto, además de la elevada cifra de defunciones por cáncer cervicouterino que presentan, ocupan los primeros lugares de mortalidad por tumores malignos. Inclusive, en las últimas décadas se ha observado un aumento de la mortalidad por cáncer del cervix en países como Chile, Costa Rica y México. Por qué en las mujeres de menores recursos? Las diferencias socioeconómicas y algunos enfoques mal especificados de los servicios médicos han dado pie para que muchas mujeres perciban los exámenes de diagnóstico más bien como una fase de prevención. De hecho, en algunos lugares, el estudio o examen es conocido como examen de prevención. Por lo tanto, muchas mujeres piensan que basta con hacerse el Papanicolau. Cerca de un tercio de ellas ni siquiera vuelve a buscar los resultados, y aquellas que lo hacen, tienen grandes dificultades para comprender las explicaciones (Robles, 2000). Se les dice que necesitan otra consulta, que es necesario realizar más exámenes, porque es posible que tengan un cáncer. Esto provoca una suerte de desesperación entre las mujeres, especialmente entre las de menores recursos, porque les resulta difícil acudir a otras consultas por el tiempo y el costo que esto tiene. Qué es? El cáncer cervicouterino es una de las diversas formas de manifestación de la enfermedad que se denomina genéricamente como cáncer. Un cáncer se manifiesta en una anormalidad en la forma de las células, la unidad básica del cuerpo. Las células tienen diversas funciones importantes. Normalmente, crecen y se dividen para formar nuevas células en forma ordenada. Este proceso ayuda al cuerpo a mantenerse sano. Algunas veces, sin embargo, las células no mueren. Al contrario, siguen dividiéndose y creando células nuevas que el cuerpo no necesita. Las células que no son necesarias forman masas de tejidos adicionales, lo que se conoce como un crecimiento o un tumor (National Cancer Institute, 2000). No todos los tumores son malignos. Los hay también benignos. Estos, generalmente, se pueden operar y, en la mayoría de los casos, no vuelven a aparecer. Lo más importante, sin embargo, es que las células de los tumores benignos no invaden otros Síntomas Los síntomas más frecuentes son: a) Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor). b) Hemorragia vaginal. c) Hemorragia postcoito. d) Anemia ferropénica (disminución de niveles de hierro en la sangre y glóbulos rojos). e) Metrorragias (hemorragias uterinas profusas). f) Dolor pélvico. g) Síntomas de obstrucción urinaria. Fuente: La prueba Pap como método diagnóstico del cáncer de cuello uterino. Liga Argentina de lucha contra el cáncer (LALCEC), Disponible en: Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional

3 Prevención La mejor manera de prevenir el cáncer cervicouterino es hacerse la prueba de Papanicolau una vez al año desde que se cumplen 18 años de edad, o cuando se empieza a tener actividad sexual (lo primero que ocurra). Las mujeres que han tenido una histerectomía por cáncer, deben realizarse pruebas de Pap más frecuentemente. tejidos y, por tanto, no representan un peligro para la salud. Los tumores malignos son cáncer. Las células se vuelven atípicas, comienzan a crecer y a multiplicarse de manera rápida y desorganizada. Estas células que proliferan en un órgano determinado pueden, con el tiempo, invadir otras áreas del cuerpo, a través de la sangre y del sistema linfático. Es lo que se conoce como localización secundaria o metástasis. El cáncer cervicouterino se presenta en el cuello uterino, que es la parte inferior, estrecha, del útero. El útero es un órgano hueco, en forma de pera, que está ubicado en el abdomen inferior de la mujer, entre la vejiga y el recto. El cuello del útero forma un canal que desemboca en la vagina, la que conduce al exterior del cuerpo. útero vagina ovarios cuello uterino En las lesiones (esta palabra se refiere aquí a un área de tejido anormal) que se producen en el cuello cervicouterino, no todas representan un cáncer. Existen diversas lesiones y gradaciones del mal, según la profundidad y extensión del compromiso celular. Por ejemplo, puede darse inicialmente una simple inflamación, que vuelve de manera espontánea a la normalidad, luego de un corto tiempo. Los cambios celulares del cuello del útero se detectan mediante la prueba de Papanicolau (el Pap), que no es un examen de diagnóstico, sino más bien un tamizaje que separa a las mujeres que pueden tener lesiones en el cuello del útero de las que no, que son la gran mayoría. Los resultados de esta prueba suelen clasificarse en cinco categorías: 1) Normal: ausencia de células con cambios. 2) Displasia leve: presenta cambios precoces en el tamaño, forma y número de células que forman la superficie del cuello uterino. Algunas lesiones desaparecen solas. Sin embargo, otras pueden hacerse más grandes o más anormales, formando una lesión de grado grave. 3) Displasia grave: significa un gran número de células precancerosas en las células de la superficie del cuello uterino. 4) Carcinoma in situ: presencia de células cancerosas localizadas en la capa superior del tejido, sin invadir todavía los tejidos profundos. 5) Cáncer invasor: presencia de tumor maligno en el cuello del útero que es capaz de destruir los tejidos normales vecinos. Esto ocurre, con mayor frecuencia, en mujeres mayores de 40 años. Es necesario tener en cuenta que la displasia no es un cáncer, pero su evolución es imprevisible: puede volver a la normalidad o derivar hacia un cáncer. La mayor frecuencia de displasia se da en las mujeres de 25 a 35 años de edad. Tanto el carcinoma in situ como el cáncer invasor se deben diagnosticar mediante una biopsia, que consiste en extraer una muestra de tejido de la zona afectada y analizarlo en el laboratorio, a fin de determinar el tipo de células que lo integran y el grado de compromiso. Síntomas En su fase inicial, el cáncer cervicouterino a pesar de ser ya un cáncer no causa dolor y no presenta síntomas, por lo que no se detecta, a menos que se proceda a un examen pélvico y a una prueba de Pap de la mujer. Esta ausencia de dolor y de síntomas hace que muchas mujeres ni siquiera sepan que tienen este tipo de cáncer. (sigue página 6) Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional 3

4 LA HISTORIA DE FLORY Flory tiene cáncer en el cuello del útero, y con cirugía y posiblemente radioterapia, podrá curarse totalmente. Pero se necesitarán más estudios para saber la verdadera magnitud del tumor. A pesar de todas las palabras que procuraban aliviar su angustia, Flory sabía con certeza que tenía cáncer, y el cáncer mata. No podía contener las lágrimas y, en ese momento, no sabía si quería estar sola o acompañada, si gritar su ira o tratar de despertarse de aquella pesadilla. Trató de encontrar explicaciones racionales, pero no las había. No hubo espera ni cita nueva, nada; pero esta vez cuando Flory fue a buscar los resultados, aparecía la palabra hemorrágico. Y qué significa eso? : preguntó a la recepcionista. No sé, le respondió, pero no creo que sea malo. Probablemente no sea nada, simplemente una de esas cosas raras que dicen los médicos. Pero a quién más podría preguntarle? Quizás a alguna enfermera. No, están todos muy ocupados, dijo la recepcionista. Si quiere una cita, le puedo dar una para dentro de dos meses, pero déjeme decirle que a los médicos no les gusta que la gente venga por nada. Recién, luego de un año, comenzó a notar dolor durante las relaciones sexuales. No era gran cosa, pero nunca antes le había sucedido. Después de varias semanas, reunió coraje para preguntarle a los médicos si eso tenía algún significado. La noticia de su enfermedad llegó en un momento de su vida en el que todavía estaba trabajando para educar a sus hijos adolescentes. Diariamente, cerca de 200 mujeres en América Latina y el Caribe, viven situaciones como ésta. Fuente: Robles, Sylvia Rompiendo mitos: cáncer del cuello del útero. Perspectivas de salud, vol. 5, Nº 2. Disponible en: LA PRUEBA DE PAPANICOLAU (EL PAP) En 1941, George Papanicolau descubrió una fórmula de teñir las células que son despedidas desde el epitelio, o superficie exterior del cérvix, lo que hace posible detectar las células con transformaciones anormales a través de un microscopio. Este procedimiento se basaba en que durante el proceso de desarrollo del cáncer, las células comienzan a reproducirse de manera desordenada. Por lo tanto, el núcleo de la célula sufre alteraciones morfológicas que pueden identificarse a través de un microscopio. La citología o examen de Papanicolau es simplemente una muestra y es posible que, al tomarla, se escapen las células con alteraciones morfológicas. El Papanicolau no es un examen de diagnóstico, es más bien un tamizaje que separa a las mujeres que pueden tener lesiones en el cuello del útero, de las que no, que son la gran mayoría. TUMORES MALIGNOS Tasas de incidencia y de mortal (estandarizad Por regione Región Africa Oriental Africa Central Africa Septentrional Africa Austral Africa Occidental El Caribe América Central Sudamérica América del Norte Asia Oriental Sudeste Asiático Asia Meridional Asia Occidental Europa del Este Europa Septentrional Europa Meridional Europa Occidental Australia Melanesia Micronesia Polinesia Fuente: Globocan International Age en Pan American Health Organization. Cervical Cancer in Latin America and the Disponible en: Fuente: Robles, Sylvia Rompiendo mitos: cáncer del cuello del útero. Perspectivas de salud, vol. 5, Nº 2. Disponible en:

5 DETECCION DEL CUELLO UTERINO dad por cada personas as por edad) s, año 2000 Tasa de incidencia Tasa de mortalidad ncy for Research on Cancer. Reproducido A Brief Snapshot of the Situation: Caribbean, sh/hcp/hcn/ccbriefsnapshot.htm a) El Pap es una de las pruebas de detección del cáncer cervicouterino. b) Colposcopía: las pacientes con Pap positivos son derivadas a esta segunda prueba. Con ella se puede detectar hasta un 90 por ciento de las lesiones displásicas. El colposcopio es un instrumento con una lente de aumento destinado a visualizar ciertas lesiones. Se toman muestras para biopsia de las zonas anormales. También puede emplearse rutinariamente la colposcopía como método complementario al Pap. c) Inspección visual con ácido acético: permite visibilizar a la inspección ocular directa las lesiones cervicales anormales, al tornarse blancas las células anormales. Varios estudios han demostrado que este método tiene una capacidad de detección similar o mejor que el examen de Papanicolau. d) Citología en líquido: en este procedimiento se extrae una muestra y se la somete a un proceso que elimina la mucosidad y otras células, de manera que la muestra se ve como una capa muy delgada de células aisladas, lo que permite una mejor visualización del material. Existen máquinas que realizan este procedimiento de manera exacta, pero también se puede hacer en forma manual. e) La biopsia: consiste en la extirpación de un trozo del tejido que se observa alterado, al que se le hará examen de laboratorio. La biopsia es la que define el diagnóstico de cáncer uterocervical. Fuente: La prueba Pap como método diagnóstico del cáncer de cuello uterino. Liga Argentina de lucha contra el cáncer (LALCEC), Disponible en: TRATAMIENTOS Los tratamientos más comunes para extraer o destruir células cancerosas son: a) En el consultorio médico: Cauterización: técnica que utiliza una sonda eléctrica para destruir células anormales. Criocirugía: es un tratamiento que se lleva a cabo con una sonda que congela y destruye los tejidos anormales. Extirpación de la zona comprometida. b) En el hospital: Cirugía. Conización: extirpación conoide del cérvix, la que incluye buena parte del canal cervical. Histerectomía: técnica que consiste en la extirpación del útero. Radiación: uso de rayos X o de implantes de radium cerca de las células anormales para destruir las células cancerosas. Terapia combinada: se utiliza la cirugía y los tratamientos de radiación y quimioterapia. Fuente: La prueba Pap como método diagnóstico del cáncer de cuello uterino. Liga Argentina de lucha contra el cáncer (LALCEC), Disponible en:

6 Los síntomas no aparecen sino hasta que las células cervicales anormales invaden el tejido cercano. Cuando eso pasa, el síntoma más común es un sangrado anormal. Este puede comenzar y detenerse entre períodos menstruales regulares o puede ocurrir después de mantener relaciones sexuales, de un lavado vaginal o de un examen pélvico. El sangrado menstrual puede durar más tiempo y ser más abundante que de costumbre. El sangrado después de la menopausia también puede ser un síntoma de cáncer cervical. Una mayor secreción vaginal es otro síntoma de este cáncer. Todos estos síntomas pueden ser causados por cáncer o por otros problemas de salud. Lo importante es acudir al médico o médica, con el fin de que determine con mayor seguridad la causa del problema. Factores de riesgo Los factores de riesgo más importantes del cáncer cervicouterino, son los siguientes: Infección con el virus del papiloma humano (VPH): los VPH son un grupo de más de 70 tipos de virus llamados papilomavirus porque pueden causar verrugas, o papilomas. Diferentes VPH causan distintos tipos de verrugas en diversas partes del cuerpo (manos, pies, labios, lengua, órganos genitales femeninos y masculinos, área del ano). Estos tipos de VPH se transmiten de una persona a otra por contacto sexual. Actualmente, no existe cura para la infección con papilomavirus. Algunas conductas sexuales aumentan el riesgo de que una mujer pueda contraerla. Entre éstas, se encuentran las relaciones sexuales a temprana edad, tener muchas parejas sexuales y realizar el acto sexual sin protección (de preservativo) a cualquier edad. Además, la actividad sexual del varón es importante como factor de riesgo, pues las mujeres cuyas parejas tienen múltiples compañeras sexuales, tienen mayor riesgo de cáncer de cuello del útero (Rodríguez y Villar, 1999). Edad: en general, la edad promedio de las mujeres que presentan cáncer cervical es entre los 50 y los 55 años. El riesgo es muy bajo entre las jóvenes menores de 15 años y aumenta entre la adolescencia y mediados de los treinta. Por ello los programas de detección precoz, llámense pruebas del Pap, no parecen razonables de ofrecer a mujeres sanas menores de 25 años que no pertenecen a grupos de especial riesgo. Raza y origen étnico: las mujeres de varios grupos étnicos y raciales tienen índices de mortalidad más altos que el promedio de las mujeres blancas. Hábito de fumar: es un componente que está aún en discusión. No obstante, algunas investigaciones señalan que las sustancias químicas del tabaco dañan el ADN de las células del cuello uterino, y pueden contribuir al desarrollo del cáncer cervical. Infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH): este virus, causante del SIDA, hace que las mujeres sean más vulnerables a infecciones con virus del papiloma humano. Los científicos opinan que el sistema inmunológico es importante para destruir las células cancerosas, así como para desacelerar su crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con el VIH, un cambio precanceroso del cuello uterino puede transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez que la normal. Dieta: las dietas deficientes, con poco contenido de frutas y vegetales, se asocian a un aumento del riesgo de cáncer cervical y de otros tipos de cáncer. Píldoras anticonceptivas: no hay evidencia definitiva que relacione el uso de píldoras anticonceptivas con el cáncer cervical. Hay alguna evidencia estadística de que su uso por períodos prolongados puede aumentar levemente el riesgo de cáncer cervical. Algunos investigadores sugieren una relación entre el uso de píldoras anticonceptivas durante cinco o más años y un ligero aumento del riesgo de este tipo de cáncer. En 1990 murieron mujeres en las Américas por cáncer cervicouterino; de ellas vivían en la subregión latinoamericana y caribeña. Mantener a cada mujer al día con sus exámenes preventivos por 5 años, cuesta 26 veces menos que tratar a una mujer a la que ya se le ha declarado el cáncer cervicouterino (US$ 100 contra US$ 2.600). 6 Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional

7 Estos antecedentes plantean que la política más racional es la prevención mediante los exámenes tempranos y periódicos (tamizaje), así como el tratamiento precoz y oportuno. Fuente: OPS. Hoja Informativa del Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Cáncer cervicouterino. Diciembre 2000/Enero Condición socioeconómica baja: muchas personas de bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de atención a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolau y el tratamiento de la enfermedad precancerosa cervical. El virus del papiloma humano El factor más común en la aparición del cáncer cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del virus del papiloma humano (VPH), el cual se transmite como infección sexual, que en muchos casos se hace imperceptible o asintomático, por lo que su detección puede ser tardía. Las mujeres en las que persiste la infección por el VPH por varios meses, presentan un mayor riesgo de desarrollar un cáncer cervical que aquellas en las que la infección desaparece rápidamente. Inmediatamente después que comienza la actividad sexual, las tasas de aparición del virus papiloma humano se elevan drásticamente. En la mayoría de las mujeres el sistema inmunológico limpia rápidamente la infección, pero en una minoría la infección persiste. Los nuevos estudios muestran que preferentemente son las mujeres que tuvieron la infección por el papiloma durante varios meses las que desarrollan lesiones cervicales denominadas lesiones intraepiletiales escamosas. Investigadores de la Universidad de California, en San Francisco, realizaron un estudio que señala, entre sus resultados más destacados, que el 55 por ciento de las jóvenes sexualmente activas no infectadas por el VPH se contagiarán en un período de 36 meses (3 años). Sin embargo, por cada nueva pareja, el riesgo de infección se multiplica por 10. La infección por el virus del herpes simple, también incrementa el riesgo, así como la historia de presencia de verrugas vulvares. Otra de las conclusiones interesantes señala que las infecciones por el VPH no son necesariamente para toda la vida, ya que en el 90 por ciento de los casos se elimina antes de los 36 meses, aunque también son muchas las que se reinfectan (citado en Jano On-line, 20/06/ 2001). Tamizaje: la gran herramienta preventiva El cáncer cervicouterino está considerado como una de las formas de cáncer más fáciles de detectar, por lo tanto de prevenir, debido a que su desarrollo es gradual y porque mediante el tamizaje periódico examen simple y de bajo costo se puede detectar antes de que se propague. Es además un cáncer más visible en los exámenes que el cáncer de la mama, ya que es posible raspar el interior del cuello uterino y mirar las células directamente por medio de un microscopio; en el de mama, en cambio, se debe confiar en la capacidad reveladora de los rayos X. El tamizaje es el estudio organizado de personas asintomáticas respecto de una enfermedad específica, con el objeto de reducir la morbilidad y la mortalidad de esas personas. Un resultado positivo de esas pruebas indica la posibilidad de que la mujer tenga la enfermedad en cuestión, pero se necesitan otros procedimientos para confirmar el diagnóstico. A menudo se confunden el examen de tamizaje y el diagnóstico. Dado que el examen de tamizaje se practica en mucha gente, debe ser de bajo costo, aceptable para la población y sencillo de realizar (OPS/OMS, 1996). Para ayudar a reducir esta incidencia y la mortalidad a raíz del cáncer del cuello del útero en las Américas, el programa de enfermedades crónicas no transmisibles de la OPS está trabajando con el fin de identificar, desarrollar y hacer disponible estrategias costo-efectivas para el tamizaje y tratamiento en áreas de bajos recursos. En enero del 2002, durante una reunión de la OPS, miembros de la Alianza (OPS, Fundación Bill y Melinda Gates y otras cuatro agencias privadas) discutieron sus investigaciones y proyectos de demostración sobre la exactitud, aceptación y factibilidad de diversos exámenes de tamizaje, así como de estrategias de promoción y disponibilidad de los servicios. Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional 7

8 Los desafíos La experiencia de países que han realizado la tarea de control estricto de pacientes en edad y condiciones de riesgo demuestra que la característica más importante del cáncer cervicouterino es que se puede prevenir con excelentes resultados. Un segundo elemento es que en los países menos desarrollados este problema debe ser asumido con políticas preventivas de los servicios de salud pública, dadas las limitaciones económicas, culturales y de comunicación que enfrentan las mujeres de estos países. Muchos más recursos deben ser destinados a esta tarea de prevención así como a la fase curativa para atender a aquella población ya dañada o afectada por el mal. La OPS se encuentra en campaña para difundir información básica y muchos estudios de población se siguen realizando para conocer esta patología, pero sin duda, será insuficiente si no se dispone de los equipos humanos y de recursos para adelantar programas extensos e intensivos en la población vulnerable. Biblioweb Castañeda-Iniguez, Maura Sara; Rebeca Toledo C.; Mario Aguilera-Delgadillo Factores de riesgo para cáncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pública, vol. 40, Nº 4, pp Disponible en: Gensalud. (HDW/HDP/OPS). Programa sobre Mujer, Salud y Desarrollo. 16/01/ Herrero, Rolando et al Screening for Cervical Cancer in Latin America: a Case-Control Study. International Journal of Epidemiology, International Epidemiological Association, vol. 21, Nº 6. Disponible en: Jano On-Line, 20/06/2001. Más de la mitad de mujeres jóvenes sexualmente activas resultará infectada por el virus del papiloma humano en un plazo de tres años. Doyma. Disponible en: Jano On-Line, 21/02/2001. Avances hacia la consecución de una vacuna contra el virus del papiloma humano. Doyma. Disponible en: doyma/press.plantilla?ident=13504 Liga Argentina de lucha contra el cáncer (LALCEC). s.f. La prueba Pap como método de diagnóstico del cáncer del cuello uterino. Disponible en: National Cancer Institute Cáncer del cuello del útero. Disponible en: OPS Cáncer del cuello del útero: creciente amenaza en las Américas. Disponible en: OPS. Hoja Informativa del Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Cáncer cervicouterino. Diciembre 2000/Enero Disponible en: OPS/OMS Detección oportuna del cáncer del cuello del útero en América Latina y el Caribe. Disponible en: Pan American Health Organization A Brief Snapshot of the Situation: Cervical Cancer in Latin America and the Caribbean, Disponible en: Robles, Sylvia Rompiendo mitos: cáncer del cuello del útero. Perspectivas de salud, vol. 5, Nº 2. Disponible en: Rodríguez, M. Carmen y Fernando Villar Cáncer de cuello de útero. Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de Salud Pública, España. Disponible en: Agenda Salud Nº 25 Enero-Marzo 2002 Directora: Ana María Portugal Representante legal: Ana María Gómez Editora: Carmen Torres E. Corrección de textos: María Eugenia Pavez Diseño y diagramación: Rosa Varas Impresión: Andros Ltda. Isis Internacional Casilla 2067, Correo Central Santiago, Chile Teléfono (56-2) Fax: (56-2) Correo electrónico: Página web: ISSN: Las opiniones presentadas en esta publicación no representan necesariamente el punto de vista de Isis Internacional ni de sus integrantes. Los artículos pueden ser reproducidos por instituciones y grupos sin fines de lucro, citando la fuente. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de Christian Aid (Inglaterra). 8 Agenda Salud Nº 25/2002 Isis Internacional

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