Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

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1 Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información necesaria: Nombre Número de Seguro Social - - Calle # Apto: Ciudad Estado Código Postal Condado Fax ( ) Teléfono: ( ) #Trabajo: ( ) Celular ( ) Localizador Pager: ( ) Nombre del Empleador Correo Electrónico Correo Electrónico Alternativo Sexo: Femenino Masculino Fecha de nacimiento: / / Estado civil del postulante: Soltero/a (nunca casado) Viudo/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Grupo Étnico: Afro Americano Latino o Hispano Indio Americano Caucásico Asiático, Islas del Pacífico Otro (por favor especifique: ) Información referente al Núcleo Familiar Lugar de Residencia: Urbano o suburbano mayor (población de 1, 000,000 o más) Urbano o suburbano menor (población de 2,500 a 1, 000,000) Ciudad pequeña o rural (población de menos de 2,500) Cuántos adultos (de 18 años o mayores) viven actualmente en el hogar del participante? Cuántos niños (menores de 18 años) viven actualmente en el hogar del participante? Cuál es el idioma principal en su hogar? Si no es inglés, se habla también inglés? 1

2 El grado más alto completado: Grado K hasta 5 Grado 6 hasta 8 Grado 9 hasta 12 Diploma de Escuela Secundaria o GED Educación Técnico Profesional Graduado del Colegio Universitario Estatal (2 años) Graduado del Colegio (4 años) Magíster o Doctorado Situación laboral primaria (elija una): Información de Empleo Empleado más que tiempo completo (horas extras o más de un trabajo, por usted mismo o terceros) Empleado de tiempo completo (por usted mismo o terceros) Empleado de medio tiempo (por usted mismo o terceros) Actualmente buscando trabajo Trabajando y estudiando o en entrenamiento laboral Ama de casa, no buscando empleo Despedido, esperando llamado Discapacitado, no buscando empleo desempleado Actualmente estudiando o entrenamiento laboral Retirado, no buscando empleo Empleador: Teléfono: ( ) Calle/ Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Usted o algún miembro de su hogar proveen un servicio o producto para complementar el ingreso de su hogar? Si es así, por favor explique: Información de Ingresos Ha sido beneficiado de TANF, AFDC o FEP? Si No Recibe actualmente TANF o FEP? Si No Recibe actualmente SSDI o SSI? Si No Ha calificado para EITC en el pasado? Si No Recibe actualmente estampillas de comida? Si No Has recibido Beneficios de desempleo en el pasado? Si No Has recibido Beneficios de Veterano en el pasado? Si No Usara depósitos directos en las cuantas de IDA? Si No 2

3 Ingresos de todos los miembros del hogar por favor especifique sus ganancias antes de la declaración de impuestos (Ingresos brutos) Categoría Promedio Mensual Año Pasado Empleo Actual (salario) $ $ Autoempleo (vendiendo cosas hechas por usted, haciendo lavados, cociendo, cuidando niños, etc.) $ $ Asistencia del gobierno por favor especifique TANF, Vales de Comida, SSI, Seguro Social, Seguro de Desempleo o Beneficios de Veteranos. Por favor indique Sí o No, en el caso de haber recibido asistencia en el pasado. Pensión o ingresos por Jubilación $ $ Pensión alimenticia/ $ $ Pagos de manutención Amigos o Familia $ $ Ingresos de Inversión $ $ Otros (por favor especifique) ) $ $ Bienes y Obligaciones (Circule uno) Bienes y Deudas Es dueño de un vehículo(s)? Si No Valor del vehículo(s): $ Préstamo(s) pendiente del vehículo: $ Es usted propietario de una casa? Si No Valor de la casa: $ Hipoteca pendiente: $ Es usted propietario de un negocio? Si No Valor del negocio: $ Préstamo(s) Pendiente: $ Es usted propietario de propiedades o tierras? Si No Valor de la propiedad: $ Préstamo pendiente: $ Es usted propietario de acciones, bonos del tesoro, una cuenta 401K, u otras inversiones? Si No Valor de las inversiones: $ Tiene una cuenta de ahorros? Si No 3

4 Cantidad en la cuenta: $ Tiene una cuenta de ahorros además de la IDA? Si No Cantidad en la cuenta: $ Les debe dinero a amigos o familiares? Si No Cantidad que debe: $ Tiene cuentas atrasadas? Si No Cantidad atrasada (Balance): $ Tiene usted un saldo en sus tarjetas de crédito? Si No Cantidad del balance: $ Tiene préstamos estudiantiles pendientes? Si No Cantidad pendiente: $ Tiene cuentas médicas pendientes? Si No Cantidad pendiente: $ Tiene seguro de vida? Propio Si No Cónyuge o dependiente Si No Tiene seguro de salud? Si No Alguna vez ha recibido un préstamo contra sueldo (del día de pago)? Si (Si es así, cuántos ) No Alguna vez visitó un portal de Internet de Asistencia para Impuestos gratuito (VITA)? Si No Alguna vez le fue cerrada la cuenta del banco o fue reportada a ChexSystems? Si No Tiene alguna necesidad especial de la cual los empleados de UIDAN deben estar al tanto? Información del Contacto de Emergencia Por favor nombre a un familiar o amigo que sepa como contactarlo, aún si usted se mueve de su dirección o se muda: Nombre: Teléfono: ( ) Calle/ Dirección: # Apto: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección de 4

5 Declaración Personal del Postulante Por favor explique por qué está interesado en participar en la Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah. Asegúrese de describir el bien que le interesa adquirir con sus ahorros de IDA (utilice una hoja extra sí es necesario.) Cuánto dinero piensa que puede ahorrar cada mes en el programa? $ Escoja la cantidad de meses que va a participar en el programa Meses Cómo supo acerca de la Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah (UIDAN)? Fecha de certificación del la Clase de Manejo de Dinero / / Ubicación donde se enseñaron las clases Nombre del Instructor Certificación y Autorización de Publicación del Postulante Mi firma a continuación certifica que toda la información otorgada en este formulario es correcta y completa en mi conocimiento. De esta forma autorizo a la Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah (UIDAN) a publicar información de mis registros concerniente a mi cuenta IDA a las organizaciones de base comunitaria asociadas que administran los casos en mi nombre y al Departamento de Comunidad y Cultura del Estado de Utah. Eximo de responsabilidad a UIDAN por el intercambio de ésta información y cualquier otra información razonable y necesaria relacionada con el proceso de postulación. Firma: Fecha: Importante: Usted DEBE asistir a 8 horas de Clases de Manejo de Dinero antes de presentar su solicitud de postulación para el programa IDA. Lo que debe saber 5

6 1. Complete y firme la solicitud de postulación Para parejas casadas: si se postulan juntos y una persona no está empleada, puede postular para una IDA siempre que uno de los cónyuges reciba un ingreso consistente. Por favor llene la solicitud de IDA bajo el nombre de la persona que recibe el ingreso. Esto es sólo para parejas casadas. Usted debe cumplir con los requisitos de ingresos de los últimos tres meses. Si postula soltero: debe tener una fuente de ingresos consistente y cumplir con los requisitos de ingresos de los últimos tres meses. Por favor detalle los balances correctos de sus cuentas corrientes, de ahorros, 401 (K), acciones, bonos y otras inversiones. Los ingresos del año pasado deben ser iguales al monto especificado en su declaración de impuestos del año anterior. Si usted está recibiendo asistencia pública o del gobierno, por favor especifique el tipo de asistencia y el monto mensual que recibe. Si el tipo de asistencia que recibe no aparece en la solicitud (como por ejemplo WIC, Medicaid, asistencia para guardería u otros), por favor escríbalo en la solicitud. Si usted está recibiendo Seguro Social o SSI, por favor especifique que tipo de Seguro Social o SSI está recibiendo y/ o por quién la está recibiendo (propia, niño, cónyuge, padre, etc.) Lo que vamos a necesitar 2. Documentos: Luego de completar las Clases de Manejo de Dinero, por favor tenga listos la siguiente documentación: Solicitud de postulación. Complete el siguiente Presupuesto. El cual puede descargar en el siguiente link: Informe de crédito actual (puede obtener una copia gratis de su informe de crédito en Puede utilizar este portal de Internet una vez cada 12 meses.) Declaración de impuestos del año pasado. Comprobante de ingresos (recibos de sueldo con fecha de los últimos tres meses) y Estados de cuenta actuales del banco, de retiro, acciones, bonos y otras inversiones (necesita los últimos tres meses.) Certificado de graduación de la Clase de Manejo de Dinero 6

7 El no tener estos documentos a la brevedad retrasará el proceso de su solicitud. No aceptaremos solicitudes sin los documentos adjuntos. Usted puede enviar los documentos por correo electrónico o por fax a: Utah Individual Development Account Network PO Box 3808 Salt Lake City, UT Fax Comprobante de Ingresos incluye pero no se limita a: Copias de cheques o recibos de sueldo (deben ser de los últimos tres meses.) Estados de cuenta hechos a mano por su empleador. Registros de contaduría (sí trabaja independiente.) Ingresos aceptados incluyen: Salarios antes de las deducciones. Recibos nuevos del negocio independiente (granja o no) de una persona o de una granja propiedad o rentada luego de las deducciones por gastos de negocio o granja. Pagos regulares de la Administración de Seguridad Social (beneficios en bruto), retiro de vía férrea, compensación por desempleo, beneficios de paro por fondos del sindicato, compensación de trabajadores, pagos a veteranos, asistencia pública, gastos de entrenamiento, pensión alimenticia, manutención y asignación militar. Pensiones privadas, pensiones de empleados de gobierno (incluyendo pagos de retiro militar.) Dividendos, interés, ingreso rural bruto, derechos netos e ingresos por propiedad o fondo de inversiones. Para más información sobre nuestros cursos de administración financiera básica, por favor visite nuestro portal de Internet en Por consultas, por favor por favor póngase en contacto con nuestra oficina contacte nuestras oficinas al

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