CENTRO DE PREPARACIÓN EN SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO

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1 CENTRO DE PREPARACIÓN EN SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO CPSP-UPR, P.O. Box , San Juan, Puerto Rico ; (787) , Ext En esta sección encontrará toda la información relacionada al módulo en formato para imprimir, si usted lo desea. Introducción Bienvenida Competencias Objetivos generales Contenido del módulo: LOS FUNDAMENTOS DEL DENGUE: PREPARACIÓN Y RESPUESTA o Unidad 1: Manifestaciones clínicas y epidemiología del dengue o Unidad 2: Métodos de diagnóstico, tratamiento, prevención y control Pruebas Referencias INTRODUCCIÓN Las amenazas a la salud pública en Puerto Rico cambian constantemente. El surgimiento y re-surgimiento de enfermedades infecciosas, las amenazas ambientales y la posibilidad de un ataque biológico o químico son algunos de los peligros a la salud de la población. Por tanto, es de vital importancia que todos los profesionales de la salud pública en nuestro país estén informados sobre estas amenazas y los más recientes procesos de manejo de emergencias y desastres. En una crisis de salud pública todos los profesionales de la salud desempeñan una función importante, desde los proveedores de servicios clínicos y los especialistas en emergencias médicas hasta los farmacéuticos y el personal administrativo que entra en contacto directo con el público. Por otra parte, los epidemiólogos, los especialistas ambientales, los microbiólogos y los técnicos de laboratorio trabajan tras bastidores para resolver situaciones de emergencias y desastres. Este adiestramiento le ofrece información básica sobre las amenazas a la salud pública en Puerto Rico y la función que desempeña el personal interdisciplinario de la salud pública en respuesta a estos retos. BIENVENIDA Puerto Rico enfrenta grandes retos en el área de la preparación en salud pública en el siglo XXI. La vulnerabilidad ante los fenómenos meteorológicos, las continuas amenazas ambientales, el peligro de una influenza pandémica y los brotes de dengue, son sólo algunos de los desafíos que enfrentamos cada año en nuestra Isla. Ante este panorama, es necesario desarrollar nuevas y mejores estrategias para aumentar el nivel de preparación y la capacidad de nuestros profesionales de la salud pública para responder a estas emergencias y desastres potenciales. Las comunidades también deben estar preparadas. Lo mismo aplica a establecimientos, agencias y 1

2 organizaciones que sirven a poblaciones vulnerables tales como niños y niñas, personas de edad avanzada y personas con impedimentos, entre otras. La realidad actual requiere de profesionales de la salud pública competentes, y de una población preparada y capaz de responder ante estos acontecimientos. Esa es la meta del Centro de Preparación en Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas. Nuestro Centro tiene el compromiso de proteger la salud de la población puertorriqueña de las amenazas existentes y potenciales. Nuestra misión es fortalecer el nivel de la preparación y la capacidad de respuesta de los profesionales de la salud pública ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la población. Este adiestramiento es uno de varios que hemos desarrollado con este propósito. Esperamos que el contenido de este módulo sea de utilidad y beneficio para usted. Gracias. COMPETENCIAS Este adiestramiento presenta las siguientes competencias medulares de preparación en salud pública ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la población, desarrolladas por el Centro de Preparación en Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico. Reconocer cuando una situación es un problema de salud pública. Colaborar con socios pertinentes para promover la salud de la población. Considerar la preparación y respuesta en salud pública ante el virus del dengue. OBJETIVOS Reconocer el propósito y la utilidad de la vigilancia contra el dengue. Señalar la información básica sobre el virus del dengue y su modo de transmisión. Identificar las distintas manifestaciones clínicas y los factores asociados con la ocurrencia de la enfermedad. Mencionar los métodos de diagnóstico, tratamiento, prevención y control de dengue. Nota aclaratoria En documentos académicos se recomienda la utilización de lenguaje inclusivo para evitar señalamientos de discrimen por razón de sexo, es decir, hacer uso de la terminología adecuada de acuerdo al género, por ejemplo: el/ella. Sin embargo, este Módulo no contiene lenguaje inclusivo. Esto se debe a que para efectos de la grabación y de la presentación visual del texto el uso de dicho lenguaje resultaría repetitivo y muy extenso. Nuestras excusas a cualquier persona que considere que esta determinación no es acertada. Queremos dejar bien claro que no existe intención alguna de discrimen por razón de sexo. 2

3 LOS FUNDAMENTOS DEL DENGUE: PREPARACIÓN Y RESPUESTA Unidad 1: Manifestaciones clínicas y epidemiología del dengue Esta unidad de adiestramiento presenta información básica sobre el virus del dengue y su modo de transmisión, el propósito y la utilidad de la vigilancia contra el dengue, las distintas manifestaciones clínicas y los factores asociados con la ocurrencia de la enfermedad. La Unidad uno se compone de tres lecciones y un resumen: Lección 1 - Introducción al dengue Lección 2 - Manifestaciones clínicas del dengue Lección 3 - Epidemiología del dengue Resumen Lección 1 - Introducción al dengue Qué es el dengue? De todas las enfermedades virales en el mundo, transmitidas por mosquitos, el dengue es la más importante. Se presenta en más de cien países y territorios y constituye una amenaza para la salud de más de 2,500 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales. El dengue es una enfermedad grave con gran potencial epidémico. Cada año se hospitalizan unos 500,000 pacientes de dengue hemorrágico o síndrome de choque por dengue. El 90% de estos pacientes tienen menos de quince años de edad. Esta enfermedad puede ser causada por un virus de la familia de los flavivirus llamado virus del dengue, del cual se conocen cuatro serotipos o variantes. La infección con cualquiera de los cuatro serotipos puede producir la enfermedad conocida como dengue, con manifestaciones leves o severas. 3

4 La infección con uno de los serotipos produce inmunidad específica de por vida al serotipo infectante. Esto quiere decir que una persona puede potencialmente infectarse hasta cuatro veces en su vida, una vez con cada uno de los serotipos. Las infecciones por el virus del dengue pueden ser asintomáticas, es decir, que no presentan síntomas, o pueden causar un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Esto incluye desde manifestaciones leves, como una fiebre aguda conocida como fiebre de dengue, hasta formas más severas y potencialmente letales de la enfermedad como el dengue hemorrágico o síndrome de choque por dengue. Los síntomas agudos de dengue incluyen fiebre, dolor de cabeza, erupción en la piel, dolor detrás de los ojos, dolor en los músculos y en las articulaciones, náuseas, vómitos, dolor abdominal y manifestaciones hemorrágicas. Se puede encontrar dengue en la mayoría de los países en las zonas tropicales y subtropicales del mundo. Se transmite por la picada del mosquito Aedes aegypti infectado con el virus. Este mosquito, que se encuentra en el ambiente doméstico, es el vector principal del dengue. Un vector es un organismo capaz de portar y transmitir un agente infeccioso. Historia La descripción más temprana de una enfermedad parecida al dengue aparece en una enciclopedia china del año 992. En América, el dengue fue descrito clínicamente en 1780 luego de una gran epidemia en la ciudad de Filadelfia en los Estados Unidos. Se le llamaba fiebre quebranta huesos, Sin embargo, el uso del término quebranta huesos para describir una enfermedad febril antecede esta epidemia, pues ya figura en un informe médico en Puerto Rico para el año El origen de la palabra dengue usualmente se atribuye a una adaptación de la palabra dinga, en Swahili, que pasó de África al Caribe durante una epidemia en el Sin 4

5 embargo, el término ya era usado en España en 1801 para describir una enfermedad febril aguda con dolor en los huesos, dolor en las articulaciones y hemorragia. Virus El virus del dengue causa dengue y dengue hemorrágico. Los cuatro serotipos del virus pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Este virus es de la misma familia de los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de Saint Louis, la fiebre del Nilo occidental y la encefalitis japonesa. Todos son transmitidos por mosquitos. Cada serotipo del virus del dengue produce inmunidad específica para toda la vida contra el mismo serotipo, así como inmunidad cruzada, es decir, inmunidad contra los otros tres serotipos, a corto plazo. La inmunidad cruzada puede durar varios meses. Cualquiera de los cuatro serotipos puede causar enfermedad grave y mortal. Existe variación genética en cada uno de ellos. Algunos estudios han encontrado que ciertas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. Vector El mosquito Aedes aegypti, principal vector del virus del dengue en Puerto Rico, probablemente fue transportado desde África hasta el Nuevo Mundo durante la trata de esclavos. Se puede encontrar este mosquito entre las latitudes 35 grados norte y 35 grados sur y se le identifica por los patrones de escamas en bandas blancas en sus patas y tórax. El ciclo de vida del mosquito Aedes aegypti se compone de cuatro etapas: huevo, larva, pupa y mosquito adulto. La hembra deposita sus huevos en los bordes verticales de lugares donde se acumula agua, usualmente recipientes artificiales. Mientras los huevos no entren en contacto con agua, pueden durar semanas y meses. Los huevos se abren cuando los cubre el agua. Entonces surge la larva que luego se convierte en pupa. La etapa de larva puede durar de siete a nueve días a 77 grados Fahrenheit o 25 grados Celsio y la pupa puede durar de dos a tres días a esta misma temperatura. De la pupa sale el mosquito adulto. 5

6 El macho Aedes aegypti se alimenta del azúcar de flores y frutas y la hembra se alimenta de azúcar y sangre, la cual utiliza para desarrollar sus huevos. El Aedes aegypti suele picar más en las primeras horas de la mañana y durante varias horas antes del anochecer. Sin embargo, puede picar durante cualquier hora del día en áreas bajo techo o en áreas protegidas de la luz directa del sol. No es común que el mosquito pique en la playa durante un día soleado. Por lo general, tampoco se encuentra en bosques tropicales ni mangles donde no habitan seres humanos. La hembra Aedes aegypti coloca sus huevos en envases caseros artificiales que puedan retener agua y que se encuentran frecuentemente en ambientes urbanos domésticos. Esto incluye latas, barriles, cubos, drones, llantas descartadas y floreros. Por lo general, la hembra no coloca sus huevos en ambientes naturales como quebradas o ríos. El mosquito Aedes aegypti es un vector eficiente de dengue porque es altamente susceptible al virus del dengue, se alimenta de sangre humana y se cría cerca de los seres humanos. Otros mosquitos Aedes, incluyendo Aedes albopictus y Aedes polynesiensis también pueden estar asociados con la transmisión de dengue aunque se consideran vectores menos eficientes que el Aedes aegypti. El Aedes albopictus ha estado presente en los Estados Unidos desde por lo menos el Esta especie nativa de Asia se puede encontrar ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de Estados Unidos y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. También se han observado ciclos de transmisión de dengue en Malasia con el vector Aedes niveus y en el oeste de África con el vector Aedes furcifertaylori. Transmisión del virus del dengue por el mosquito Aedes aegypti El ciclo de transmisión de dengue comienza con una persona infectada con el virus del dengue. El virus circulará en la sangre de esa persona durante aproximadamente cinco días. Durante ese tiempo, una hembra Aedes aegypti pica a la persona e ingiere 6

7 sangre que contiene el virus. El virus se replica dentro de este mosquito durante un período de ocho a doce días que se conoce como el período de incubación extrínseco, ya que ocurre fuera del ser humano. Durante este período el virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito, en los ovarios, el tejido nervioso y el cuerpo graso. Luego se difunde por la cavidad corporal, se replica e infecta las glándulas salivares. Cuando este mosquito pica a una persona susceptible le transmite el virus a través de la saliva a esta segunda persona. El mosquito infectado puede picar varias veces durante el resto de su vida y transmitir el virus a cualquier otra persona susceptible. El virus se replica en la segunda persona y produce síntomas que comienzan a aparecer cerca de cuatro a siete días después de la picada del mosquito, con un máximo de tres a catorce días. Este período entre la picada y el comienzo de los síntomas se conoce como período de incubación intrínseco, pues ocurre dentro del ser humano. Durante este período el virus se aloja y replica en órganos como los nódulos linfáticos y el hígado. Luego, sale de estos tejidos y se difunde por la sangre e infecta leucocitos y otros tejidos linfáticos. Finalmente, millones de virus salen de estos otros tejidos para circular en la sangre. Los síntomas causados por la infección de dengue pueden durar de tres a diez días, con un promedio de cinco días después de la aparición de los síntomas iniciales. Otro modo de transmisión es la transovárica donde el mosquito infectado pasa el virus a sus huevos. Existe evidencia de este modo de transmisión del virus del dengue en Aedes aegypti. Sin embargo, se entiende que este tipo de transmisión es poco frecuente y que, en términos generales, los mosquitos sólo son infectados cuando pican a una persona infectada con el virus del dengue. 7

8 Lección 2 - Manifestaciones clínicas del dengue La infección sintomática por virus del dengue puede presentarse como cualquiera de los siguientes cinco síndromes clínicos: fiebre indiferenciada, fiebre de dengue, dengue hemorrágico, síndrome de choque por dengue y las manifestaciones inusuales. Fiebre indiferenciada La fiebre indiferenciada es la manifestación más común del dengue. Un estudio en Tailandia, encontró que entre estudiantes de cuatro a dieciséis años de edad infectados por el virus del dengue, el 87% fueron asintomáticos o levemente sintomáticos. Otros estudios que han incluido participantes de todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa. Fiebre de dengue La fiebre de dengue, conocida también como dengue clásico o fiebre quebranta huesos, es una enfermedad viral caracterizada por un comienzo súbito en sus síntomas. Estos incluyen: fiebre, dolor en los músculos y articulaciones, erupciones en la piel, dolor de cabeza intenso, dolor detrás de los ojos, náuseas, vómitos y manifestaciones hemorrágicas. Los síntomas asociados con esta fase aguda de la enfermedad usualmente duran entre cinco a siete días. Esta fase aguda es seguida por un período de convalecencia de una a dos semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. Otros síntomas que pueden estar asociados al período de convalecencia de dengue incluyen picor en la piel y manifestaciones neurológicas. Más tarde, y con carácter temporero, puede surgir; depresión, pérdida de visión y pérdida de cabello. Un diagnóstico definitivo de fiebre de dengue requiere de pruebas microbiológicas específicas de laboratorio debido a que la presentación clínica del dengue puede parecerse a la de otras enfermedades como la influenza, el sarampión y la leptospirosis. Las manifestaciones hemorrágicas de la fiebre de dengue incluyen hemorragias cutáneas como petequias, púrpura y equimosis, sangrado gingival, 8

9 sangrado nasal, sangrado gastrointestinal, sangre en la orina y aumento del flujo menstrual. Hasta una tercera parte de los pacientes pueden tener manifestaciones hemorrágicas. Estas manifestaciones generalmente son leves, pero en algunos casos la hemorragia puede ser severa y hasta causar choque por la pérdida de sangre. Dengue hemorrágico De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, un caso de dengue hemorrágico debe cumplir con cuatro criterios. Éstos son: Fiebre o historial reciente de fiebre aguda. Alguna manifestación hemorrágica. Ésta puede ser espontánea, como por ejemplo petequias, sangrado gastrointestinal, sangrado en las encías, sangrado vaginal, sangrado en la orina, o cualquier otro tipo de sangrado, o puede ser provocada por una prueba de torniquete. Trombocitopenia, es decir, un conteo de plaquetas de /mm 3 o menos. Evidencia objetiva del problema patofisiológico subyacente en dengue hemorrágico, es decir, un aumento de la permeabilidad capilar, documentada por un hematocrito elevado o efusiones, hipoalbuminemia o hipoproteinemia. A base de estudios clínicos reconocidos por la Organización Mundial de la Salud el dengue hemorrágico se puede clasificar en cuatro grados de severidad. Éstos son: Grado I: La persona experimenta fiebre y síntomas no específicos. La única manifestación hemorrágica es la provocada por una prueba de torniquete positiva. Grado II: Se presentan las manifestaciones del grado I, pero con hemorragia espontánea en lugar de provocada. Grado III: Ocurre un choque incipiente, con señales de insuficiencia circulatoria, es decir, aceleración y debilitamiento del pulso, hipotensión, estrechamiento de la tensión arterial y piel húmeda y fría. Grado IV: Las manifestaciones más comunes son: choque profundo y presión arterial y pulso no detectables. 9

10 Para cada uno de estos grados de severidad se deben cumplir los cuatro criterios de la definición de dengue hemorrágico, aunque en estado de choque la prueba de torniquete no es confiable. Los grados III y IV se consideran síndrome de choque por dengue. Síndrome de choque por dengue Un caso clínico de síndrome de choque por dengue debe cumplir con los cuatro criterios de un caso de dengue hemorrágico y además manifestar insuficiencia circulatoria evidenciada por la aceleración y debilitamiento del pulso, hipotensión, estado mental alterado y piel húmeda y fría. El choque franco o la carencia de oxigenación suficiente en los órganos vitales debido a una presión arterial muy baja es, por supuesto, evidencia de insuficiencia circulatoria. Existen determinadas señales de alarma en los casos de dengue hemorrágico que se deben observar para prevenir que evolucionen a síndrome de choque por dengue. La mayor parte de las personas con dengue hemorrágico no entran en choque. Aquellos casos que llegan a choque presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria. La mayoría de los pacientes que desarrollan el síndrome de choque por dengue lo hacen de tres a seis días después del comienzo de los síntomas. Una fiebre que continúa entre tres y seis días después del comienzo de los síntomas es una señal de alerta y el paciente debe ser observado cuidadosamente. El choque ocurre con frecuencia en el momento en que la fiebre desaparece. Una disminución en el número de plaquetas o un aumento de hematocrito también son señales de alerta. Si se documenta trombocitopenia y hemoconcentración, es decir, un aumento en el número y producción de células sanguíneas debido a una disminución del volumen de plasma, y además, el paciente muestra otras señales de dengue hemorrágico y cumple con los cuatros criterios de la Organización Mundial de la Salud para dengue hemorrágico, se puede determinar que su riesgo de muerte ha aumentado. 10

11 La fiebre de dengue no tiene una mortandad alta. En cambio, el riesgo de muerte es mayor en pacientes con dengue hemorrágico. En ese caso se debe estar alerta a cuatro señales de peligro. Éstas son : dolor abdominal intenso y mantenido vómitos persistentes cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración cambio en el estado mental del paciente que incluya agitación o letargo. Cualquiera de estas señales indica una situación de choque inminente. Estos pacientes necesitan observación cuidadosa y fluidos intravenosos. La meta del tratamiento es evitar el choque. Si se administran suficientes fluidos como para evitar el choque, la enfermedad deberá resolverse por sí misma. Manifestaciones inusuales En los últimos años han aumentado los informes publicados sobre manifestaciones poco usuales del dengue. Las manifestaciones inusuales que se mencionan con más frecuencia son: fallo hepático, fiebre de dengue con sangrado y desórdenes neurológicos. Menos comunes, pero bien documentados, son los casos con síntomas encefalíticos como convulsiones, alucinaciones, letargo, confusión y coma, y los casos con alteración del ritmo cardiaco. Aunque no es usual, la fiebre de dengue puede en ocasiones ser grave y el paciente puede morir, pero sin progresar a través del dengue hemorrágico. Estos pacientes pueden presentar encefalopatía, insuficiencia hepática o hepatitis fulminante. Lección 3 - Epidemiología del dengue Vigilancia epidemiológica del dengue Se entiende por vigilancia epidemiológica la recopilación continua y sistemática, y el análisis e interpretación de datos de salud, así como la pronta diseminación de estos datos a las agencias responsables de tomar medidas de prevención y control. Se recomienda llevar a cabo vigilancia epidemiológica para monitorear las tendencias del 11

12 dengue en aquellas áreas donde la enfermedad es endémica o en lugares donde se encuentra el Aedes aegypti, y por lo tanto, hay riesgo de transmisión. Como todo sistema de vigilancia de enfermedades, la vigilancia de dengue debe proporcionar información pronta y precisa sobre tiempo, lugar y persona afectada. Además, debido a las características de la enfermedad y su transmisión, es necesario recoger información sobre el virus circulante y la severidad de los síntomas que produce. La información que produce el sistema de vigilancia debe incluir: el número de casos de dengue; el municipio o región de residencia del caso y la fecha de comienzo de síntomas. También debe incluir: gravedad de la enfermedad, por ejemplo, cantidad de casos de dengue hemorrágico y cantidad de casos fatales, así como confirmación por laboratorio microbiológico de los serotipos virales que están causando infección. El sistema de vigilancia debe documentar las características clínicas de los casos positivos para poder identificar el dengue hemorrágico. Se recomienda también que la vigilancia clínica del dengue se vincule con la vigilancia entomológica, es decir, vigilancia del mosquito. El análisis de los datos de vigilancia de dengue ayuda a predecir la transmisión del dengue y permite la implantación de medidas de control en los lugares que así lo requieran. Distribución mundial del dengue El dengue ha sido documentado en más de cien países y representa un problema de salud pública importante en las zonas tropicales y subtropicales del mundo. La enfermedad es endémica en las Américas, en el sudeste asiático, en las islas del Pacífico occidental y en África. Sobre 2,500 millones de personas viven en áreas endémicas, y están en riesgo de contraer el dengue. Durante los últimos años la incidencia de fiebre de dengue y dengue hemorrágico y la frecuencia de sus epidemias ha aumentado dramáticamente. Se estima que alrededor del mundo anualmente ocurren entre 100 y 200 millones de casos de fiebre de dengue, y se notifican entre 250,000 y 500,000 casos de dengue hemorrágico. 12

13 Dengue en Puerto Rico En Puerto Rico el dengue es una enfermedad endémica. Tanto el dengue como el dengue hemorrágico son enfermedades de notificación obligatoria por mandato de ley en Puerto Rico. El Departamento de Salud de Puerto Rico y la Sección de Dengue de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades mantienen un sistema de vigilancia de dengue a través de toda la isla basado en pruebas de laboratorio libre de costos. Este sistema no incluye vigilancia entomológica. El sistema de vigilancia recibe muestras de hospitales públicos y privados, oficinas de médicos y laboratorios. Cada muestra debe estar acompañada por una hoja de investigación de caso de dengue que recopila información del paciente, incluyendo la edad, comienzo de síntomas y síntomas específicos. Estos datos son analizados para producir informes que luego son diseminados a diversos grupos e individuos por medio de comunicados de prensa, artículos en los periódicos y publicaciones científicas. En Puerto Rico el dengue exhibe un patrón de baja actividad de marzo a junio y un pico de transmisión que generalmente ocurre entre septiembre y noviembre. Los meses de transmisión más alta en Puerto Rico son también los meses más cálidos y lluviosos y coinciden con la temporada de huracanes. Cada cierto tiempo el nivel de transmisión de dengue en la isla aumenta a niveles epidémicos. Las primeras epidemias de dengue en Puerto Rico fueron documentadas en 1899, 1905 y Posteriormente ocurrieron epidemias de dengue en 1945 y en Esta última fue la primera epidemia confirmada virológicamente con cerca de 27,000 casos notificados. Luego ocurrieron brotes que afectaron toda la isla en 1969, 1977, 1978, 1981 y En el 1985 se documentó por primera vez la transmisión simultánea de tres serotipos de dengue. A esta situación le siguió una epidemia de grandes proporciones en 1986 cuando se reportaron 10,659 casos. En la década de 1990 ocurrieron epidemias de 13

14 dengue en el 1994, 1995 y El 2005 y el 2007 también fueron años de transmisión epidémica. Factores asociados con la expansión de dengue Es difícil predecir las epidemias de dengue y dengue hemorrágico. A través de los años la cantidad de casos de dengue y la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente. Son muchas las razones sociales para la expansión del dengue en las Américas. La ausencia de programas de control del vector y programas ineficientes o con escasos recursos ha permitido la infestación de áreas extensas con el mosquito vector. Además, algunos métodos tradicionales de control de vectores no son eficaces contra el Aedes aegypti. Por otro lado, muchos países tienen sistemas de abastecimiento de agua poco confiables. Esto aumenta los criaderos potenciales del mosquito ya que las personas se ven en la necesidad de almacenar agua en recipientes. Los recipientes no biodegradables y los métodos deficientes de desecho de desperdicios también aumentan el número de criaderos potenciales. El aumento en la densidad poblacional es otro factor que ha contribuido a la expansión del dengue, así como el aumento en la transportación aérea de pasajeros. La transportación aérea permite que las personas propaguen el virus de un país a otro con rapidez. Una persona infectada con el virus del dengue, de visita en un área del mundo donde habita el Aedes aegypti, puede convertirse en transmisor de la enfermedad si es picada por el mosquito. Factores de riesgo asociados con infección de dengue La mayor parte de los factores de riesgo asociados con infección de dengue son factores que de alguna manera afectan al mosquito vector. Temperaturas más cálidas, la humedad y la precipitación pueden aumentar la densidad de las poblaciones de mosquitos y sus tasas de sobrevivencia. Además, reducen el período de replicación viral en el mosquito y disminuyen el período de incubación extrínseco aumentando la eficiencia del vector. Si aumenta el número de mosquitos en un área, aumenta la 14

15 probabilidad de que una persona sea picada por un mosquito infectado con el virus del dengue. Las características de las casas y del ambiente doméstico también pueden estar asociadas al riesgo de infección. La ausencia de tela metálica en las ventanas y puertas hace más fácil la entrada del mosquito a las casas. Los envases sin tapa que puedan contener o almacenar agua, las llantas usadas y los desperdicios sólidos son factores asociados con un mayor riesgo de infección, pues todos ellos sirven de criadero para el mosquito. Otros factores que pueden estar asociados con el riesgo de infección de dengue incluyen la densidad de la población humana, la cepa del virus, la introducción de un nuevo serotipo en un lugar y el nivel de inmunidad de una población contra serotipos específicos. Factores de riesgo asociados con enfermedad severa El dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue ocurre con mayor frecuencia en segundas infecciones con el virus del dengue, es decir, infección por el virus de un serotipo en alguien que antes padeció infección con otro serotipo del dengue. La hipótesis más aceptada para explicar el mayor riesgo del dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue en infecciones secundarias es el fenómeno de inmunopotenciación o estimulación de infecciones virales por los anticuerpos. Cuando una persona es infectada por un serotipo de dengue, su sistema inmunológico produce anticuerpos neutralizantes y no neutralizantes contra este serotipo. Estos anticuerpos neutralizantes forman complejos no infecciosos con ese serotipo que impiden que una segunda infección con el mismo serotipo vuelva a invadir el cuerpo. Si más tarde este individuo se infecta con otro serotipo, los anticuerpos preexistentes forman complejos con el nuevo virus. Estos anticuerpos no neutralizan el nuevo virus y, por tanto, el virus continúa siendo infeccioso. 15

16 Estos complejos de anticuerpo y virus pueden afectar los glóbulos blancos que representan del cuatro al ocho por ciento en la sangre, que los que podría afectar el virus por sí solo. Este proceso mediante el cual el virus del dengue forma complejos con anticuerpos no neutralizantes y logra ingresar en una mayor proporción de células resultando en un aumento en la producción del virus es lo que se conoce como estimulación dependiente de los anticuerpos. Se ha concluido también que los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos que afectan los capilares, ocasionan aumento en la permeabilidad vascular y facilitan las manifestaciones hemorrágicas. Aunque el factor de riesgo principal para dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue parece ser la infección secundaria, existen otros factores que también pueden estar relacionados con su desarrollo. Ciertas cepas o genotipos del virus del dengue, identificadas inicialmente en el sudeste asiático, parecen tener un potencial mayor para producir epidemias de dengue hemorrágico y para provocar el fenómeno de inmunopotenciación. Esto puede estar relacionado con la capacidad de estas cepas para producir mayores concentraciones del virus circulante en la sangre o su capacidad de producir infección. El estado nutricional de los niños puede estar asociado con el riesgo de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Paradójicamente, los niños con una buena nutrición tienen un riesgo mayor de desarrollar dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue que los niños mal nutridos. La raza es otro factor que se menciona en la literatura como asociado con el riesgo de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Las personas de raza negra tienen un riesgo menor de desarrollar choque que las personas caucásicas o asiáticas. Por último, padecer de una enfermedad crónica como diabetes o asma también puede aumentar el riesgo de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. 16

17 Hiperendemicidad La transmisión hiperendémica ocurre en lugares donde dos o más serotipos se encuentran circulando simultáneamente a altos niveles. La hiperendemicidad puede aumentar la probabilidad de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue de dos maneras. En un área en que circulan varios serotipos del virus a altos niveles, la probabilidad de que surjan cepas virulentas aumenta y esto a su vez aumenta la probabilidad de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Además, durante la transmisión hiperendémica, existe mayor probabilidad de que un individuo experimente una infección secundaria, lo cual aumenta la probabilidad de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Impacto económico Con el incremento significativo en los casos de dengue y en la frecuencia de las epidemias a nivel mundial, aumenta la preocupación por el impacto económico del dengue. Aunque existen pocos estimados relacionados con el costo del dengue y la mayoría de los estimados disponibles se han hecho durante epidemias y muy pocos durante la actividad endémica, la evidencia indica que los costos asociados con el dengue son altos. Un estudio en Puerto Rico para determinar el costo de dengue durante periodos endémicos entre 1984 y 1994 apunta a que el impacto económico de dengue es similar a las pérdidas atribuidas a enfermedades como el sarampión, la meningitis, la hepatitis o la malaria en Latinoamérica y el Caribe. Resumen El dengue es una enfermedad viral que se desarrolla en las zonas tropicales del mundo y es transmitida principalmente por el mosquito Aedes aegypti. El dengue tiene cinco presentaciones clínicas: fiebre indiferenciada, fiebre de dengue, dengue hemorrágico, síndrome de choque por dengue y las manifestaciones inusuales. La manifestación clínica más común es la fiebre indiferenciada. Aunque muy pocos 17

18 casos progresan a choque, es muy importante conocer las señales de alarma para evitar la muerte de los pacientes. En los lugares donde el dengue es endémico se recomienda llevar a cabo actividades de vigilancia epidemiológica para poder monitorear las tendencias de la enfermedad y ayudar en los esfuerzos de prevención y control. En el hemisferio occidental se han documentado epidemias de dengue durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados veinte a treinta años la transmisión del dengue y la frecuencia de las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países de América. El aumento en la transportación aérea, la ausencia de programas de control de vectores o programas ineficientes con escasos recursos económicos y el aumento en la densidad poblacional son algunas de las razones para la expansión del dengue en las Américas. Existen ciertos factores de riesgo asociados con dengue. Las temperaturas cálidas, la humedad y la precipitación ayudan a que el mosquito Aedes aegypti se reproduzca de una manera más eficiente. Ciertos estilos de vida, como cubrir puertas y ventanas con tela metálica y tener aire acondicionado pueden disminuir el riesgo de dengue. También hay factores asociados con el riesgo de dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Éstos ocurren con mayor frecuencia en infecciones secundarias. Unidad 2: Métodos de diagnóstico, tratamiento, prevención y control Esta unidad de adiestramiento presenta información sobre el diagnóstico, evaluación clínica, pruebas de laboratorio, tratamiento, y medidas de control del vector. La Unidad dos contiene tres lecciones y un resumen: Lección 1 - Diagnóstico Lección 2 - Tratamiento Lección 3 - Prevención y control Resumen 18

19 Lección 1 - Diagnóstico Cuando un paciente consulta a un médico por la presencia de algunos de los síntomas compatibles con dengue, la primera consideración del médico, en pacientes que viven en zonas endémicas, es la estación o época del año en que ocurre la enfermedad que se sospecha pueda ser dengue. La transmisión de dengue muestra usualmente un patrón estacional, con picos en ciertos meses del año. Si la persona se enferma en una época alta para dengue, la probabilidad de que el paciente esté infectado con dengue es mayor. Para pacientes que residen en regiones no endémicas, es importante determinar el historial de viajes del paciente. Se debe establecer si la persona viajó a una región donde el dengue es endémico y cuándo viajó. Hay que recordar que el período de incubación intrínseco para el dengue fluctúa entre tres y catorce días. Si la persona enferma desarrolló fiebre en un período de menos de dos semanas después de regresar de una zona endémica, existe la probabilidad que la persona esté infectada con el dengue. Evaluación clínica El examen físico para una sospecha de dengue debe incluir una evaluación de la presión sanguínea, evidencia de sangrado, estado de hidratación, evidencia de un incremento de la permeabilidad vascular y la prueba de torniquete. La principal complicación severa del dengue es el síndrome de choque. Por lo tanto, es importante evaluar el nivel de presión sanguínea del paciente para detectar cualquier disminución anormal. Aunque el dengue usualmente no produce una pérdida externa de líquidos por diarrea o vómitos, el estado de hidratación ofrece una idea indirecta del incremento en permeabilidad vascular. Los pacientes manifiestan signos de deshidratación por el desplazamiento interno de los líquidos intravasculares y extracelulares, debido a la permeabilidad anormal. La prueba de torniquete evalúa la fragilidad capilar. Para realizar esta prueba se infla un mango de presión sanguínea en el antebrazo y se mantiene durante cinco minutos 19

20 en un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica. Luego de desinflar el mango se espera a que la piel regrese a su coloración normal y se cuenta el número de petequias visibles en un área de una pulgada cuadrada en la superficie ventral del antebrazo. Veinte o más petequias en el área de una pulgada cuadrada constituyen una prueba positiva. Si el paciente ya presenta petequias u otra manifestación hemorrágica espontánea, no es necesario someterlo a la prueba de torniquete. Pruebas de laboratorio Se recomienda un contaje completo de sangre, conocido como un CBC. Se deben revisar los niveles de leucocitos y plaquetas, que con frecuencia son bajos en pacientes con dengue. Además, debe repetirse la prueba de hematocrito a lo largo de la enfermedad si hay sospecha de empeoramiento, para detectar la hemoconcentración. Otras pruebas de utilidad incluyen la albúmina y proteína en el suero, pruebas de la función hepática y análisis de orina. La mayoría de los pacientes de dengue manifiestan un leve aumento en el nivel de enzimas hepáticas, pero algunos desarrollan fallo hepático y la hematuria microscópica es una de las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes. La presentación clínica del dengue puede parecerse a la de otras enfermedades como la influenza, el sarampión, la malaria, la leptospirosis y otras fiebres hemorrágicas virales. Por esta razón, un diagnóstico definitivo de dengue requiere la confirmación por un laboratorio microbiológico, mediante pruebas específicas para detectar el virus o para detectar anticuerpos específicos. La detección del virus del dengue se puede realizar mediante un diagnóstico virológico, usando cultivos de células de mosquito o mediante la inoculación del mosquito. Aunque el virus haya desaparecido de la sangre, también se puede diagnosticar la enfermedad si el paciente ha empezado a producir anticuerpos contra el virus, conocido como diagnóstico serológico. 20

21 El personal del laboratorio escoge qué tipo de prueba va a realizar, de acuerdo a la fecha en que se toma la muestra de suero y el comienzo de los síntomas. El virus del dengue se puede aislar con mayor facilidad en muestras extraídas en los primeros días después de la aparición de los síntomas, particularmente los días en que el paciente tiene fiebre. Las muestras obtenidas dentro de cinco días a partir de la fecha del comienzo de los síntomas son procesadas para virus. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero obtenida al menos seis días después de la fecha del comienzo de los síntomas. Para el diagnóstico de casos fatales, se deben someter muestras de tejidos tales como corazón, hígado, riñón y pulmón. Si no se dispone de tejido fresco, se deben presentar tejidos fijados en formalina. Las pruebas serológicas están disponibles en laboratorios de referencia. El Centro para el Control de Enfermedades, en colaboración con el Departamento de Salud de Puerto Rico, mantiene un laboratorio de diagnóstico e investigación sobre dengue que ofrece estas pruebas libres de costo. Lección 2 - Tratamiento La mayoría de las recomendaciones que se presentan en esta lección se basan en pautas establecidas por la Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para pacientes ambulatorios Si el paciente no tiene manifestaciones hemorrágicas y está bien hidratado, puede regresar a su casa con instrucciones de realizar una visita de seguimiento al médico. Si por el contrario, existen manifestaciones hemorrágicas o el estado de hidratación es dudoso, se recomienda que el paciente permanezca bajo observación. El paciente debe ser hospitalizado si hay señales de alerta presentes o si está presente el síndrome de choque por dengue. 21

22 Tratamiento para fiebre de dengue No hay medicamento específico para curar la infección del dengue. A los pacientes se les recomienda descansar, ingerir líquidos frecuentemente para mantenerse hidratados y tomar acetaminofén para aliviar la fiebre y el dolor. Se deben evitar los analgésicos con aspirina y los agentes anti-inflamatorios no esteroidales que pueden interferir con los mecanismos de coagulación sanguínea. Los efectos anticoagulantes de la aspirina pueden agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones de dengue. Se debe también vigilar la presión sanguínea, el volumen de orina excretada, el hematocrito, el conteo de plaquetas y el nivel de conciencia del paciente. Con frecuencia, los pacientes desarrollan dengue hemorrágico después de que desaparece la fiebre. Por esta razón, se debe continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de hidratación durante 24 a 48 horas después de que desaparezca la fiebre. La selección y el volumen de líquidos intravenosos que se requiere para rehidratar a un paciente de dengue dependen del peso del paciente y del grado de pérdida de plasma. Indicaciones para el alta del hospital Para dar de alta a un paciente hospitalizado deben estar presente los siguientes indicadores: ausencia de fiebre durante 24 horas, mayor apetito, mejoría del cuadro clínico y hematocrito estable. Si hubo choque deben haber pasado tres días desde el momento de recuperación y el paciente debe tener un conteo de plaquetas mayor de 50,000/mm 3. No debe existir ningún tipo de dificultad respiratoria. Lección 3 - Prevención y control El mosquito Aedes aegypti en las Américas En la década del cuarenta, existía el mosquito Aedes aegypti en gran parte de los países de América Latina. En 1946 se inició una campaña intensiva de erradicación que para 1970 había logrado eliminarlo de la mayoría de estos países. El éxito de la campaña se debió a la disponibilidad de fondos para personal y equipo, al empleo de 22

23 una estructura vertical de tipo militar con altos niveles de supervisión y disciplina, y a la utilización de DDT, un insecticida altamente eficaz. A principios de la década del setenta, comenzó a desmantelarse el programa de erradicación y muchos países asignaron sus recursos a otras áreas. En consecuencia, el Aedes aegypti comenzó a reinfestar los países de los cuales había sido erradicado. Intentar otra campaña de erradicación del Aedes aegypti en las Américas ya no es una meta realista. La población humana ha aumentado considerablemente, el control de dengue ha dejado de ser una prioridad y los países no tienen los recursos económicos necesarios. Además, el mosquito ha desarrollado resistencia al DDT y no existe la alternativa de otro insecticida tan efectivo y económico. De esta experiencia se desprende que para que los programas de control de dengue sean efectivos, no pueden basarse solamente en los insecticidas, debido a los problemas de resistencia. Tampoco deben requerir grandes cantidades de dinero o de personal gubernamental asalariado. En vista de que la erradicación no es un objetivo realista, se deben dirigir los esfuerzos a reducir la población de mosquitos a un nivel que no sostenga la transmisión epidémica del virus. Sin embargo, no se conoce la densidad mínima del vector necesaria para prevenir una transmisión epidémica del dengue. Medidas de control del vector Las medidas de control del vector pueden ser químicas, biológicas o ambientales. El control químico puede utilizarse en etapas inmaduras del mosquito como la larva o pupa o aplicarse al mosquito adulto. Por ejemplo, se utilizan larvicidas para matar larvas de mosquitos en recipientes que no se pueden eliminar fácilmente. Para matar mosquitos adultos se rocía insecticida en volumen ultra bajo. Esto generalmente se hace desde vehículos, pero es un método costoso e ineficaz ya que mata muy pocos mosquitos Aedes aegypti dentro de las casas. El método depende de que una gota de insecticida caiga sobre un mosquito, pero el Aedes aegypti tiende a residir en el interior 23

24 de los edificios, en lugares a los que no llegan las gotas, como los armarios y cuartos de baño. También se usa el control biológico. Un ejemplo de control biológico es la colocación de peces o pequeños crustáceos invertebrados en fuentes o recipientes de agua estancada para que se coman las larvas de los mosquitos. Sin embargo, los métodos de control biológico son experimentales hasta el momento. El control ambiental requiere eliminar o controlar los lugares donde el mosquito pone los huevos y éstos pueden desarrollarse. Esto incluye eliminar o cubrir completamente los envases que pueden acumular agua de lluvia o son utilizados para almacenar agua, como son los envases plásticos, drones de 55 galones, cisternas, cubos o gomas usadas. También requiere vaciar y limpiar con regularidad los bebederos de animales y los floreros. Al eliminar el agua y limpiar el envase se eliminan los huevos y las larvas del mosquito. Los métodos ambientales son probablemente los más efectivos para el control del Aedes aegypti a largo plazo ya que el control biológico es experimental y el control químico puede ser ineficaz y está restringido a recipientes que no se pueden eliminar fácilmente. Medidas para reducir el riesgo de ser picado por un mosquito Para reducir el riesgo de ser picado por mosquitos se recomienda la aplicación adecuada de repelente contra insectos que contenga DEET como ingrediente activo. Se recomienda una concentración de DEET no mayor de 10% en niños y no mayor de 30% en adultos ya que existe el temor de que el DEET en concentraciones altas pueda causar efectos nocivos. No se recomienda el uso de repelentes en la piel en infantes menores de dos meses. Las personas también pueden utilizar repelente que contenga picaridin o repelentes naturales como el aceite de eucalipto, pero deben considerar que los repelentes más efectivos son los que contienen DEET o picaridin. Al utilizar un 24

25 insecticida o repelente de insectos deben leerse y seguir las instrucciones del fabricante. Las camisas de manga larga y los pantalones largos también pueden proteger de las picadas de mosquitos. El uso de aire acondicionado y tela metálica en puertas y ventanas reduce el riesgo de ser picado por mosquitos en el interior del hogar. Se recomienda utilizar mosquiteros en las camas de las habitaciones que no tienen aire acondicionado o tela metálica en las ventanas. Los viajeros internacionales pueden reducir la probabilidad de ser picados por mosquitos si pasan la mayor parte del tiempo en edificios con aire acondicionado, hoteles y en áreas cerradas donde los mosquitos no pueden entrar fácilmente o mueren rápidamente por frío o deshidratación. Vacuna Al presente no existe una vacuna certificada para prevenir el dengue. Para que una vacuna sea efectiva contra el dengue deberá proteger contra los cuatro serotipos del virus por un período de tiempo largo. La implementación de una vacuna estará precedida de ensayos clínicos sobre su eficacia y seguridad. Posteriormente deberá hacerse un seguimiento cuidadoso de las personas expuestas a la vacuna, para garantizar su seguridad. Actualmente hay distintas vacunas en varias etapas de desarrollo y ya se están efectuando pruebas con vacunas que se encuentran en etapas más avanzadas. Varios grupos de investigadores en Puerto Rico participan en los esfuerzos para desarrollar una vacuna. A pesar de estos esfuerzos, es probable que no se pueda disponer de una vacuna efectiva, segura y económica en un futuro inmediato. Enfoques comunitarios La ausencia de una vacuna para dengue, los recursos limitados de los gobiernos para el control del mosquito vector y la ineficacia de los insecticidas para controlar los 25

26 mosquitos adultos, han propiciado la búsqueda de estrategias que conllevan la participación directa de la ciudadanía en la prevención del dengue. Los enfoques comunitarios promueven la participación de grupos de personas de una comunidad o vecindario en actividades de prevención y control del dengue. Estos programas tienen la ventaja de disponer de una fuerza de trabajo propia en cada comunidad. Sin embargo, estos programas comunitarios pueden ser difíciles de organizar y no producen resultados inmediatos. El reto más importante de los programas comunitarios de control de dengue es lograr una participación real que genere cambios de conducta sostenibles. Antes, la mayoría de los programas se desarrollaban sin sugerencias locales. Se les decía a las personas lo que debían hacer, sin tomar en cuenta sus opiniones o las situaciones particulares de su comunidad. Sin embargo, ese tipo de programa no establece un vínculo verdadero entre las agencias de salud y la comunidad. Es importante que la comunidad juegue un papel activo en la planificación y creación del programa de prevención de dengue. Esto producirá un programa dirigido a las necesidades reales de la comunidad y fomentará una participación comunitaria activa y comprometida. Enfoques comunitarios en Puerto Rico En Puerto Rico se han establecido varios programas piloto de prevención a nivel comunitario. Se han creado programas en las escuelas públicas y en el servicio preescolar Head Start, anuncios de servicio público en los medios de comunicación masiva y una exhibición interactiva sobre el dengue en el Museo del Niño de San Juan. La evaluación de estos programas en Puerto Rico reveló que las personas expuestas a ellos aumentaron su conocimiento sobre el dengue y los comportamientos para prevenir la enfermedad. Sin embargo, el impacto en la reducción de los índices larvarios fue limitado. 26