Leucemia. Respuestas proliferativas anormales de los leucocitos. Alumnas: Ma Cecilia Gallardo Paulina Nauto Carrillo

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1 Leucemia Respuestas proliferativas anormales de los leucocitos Alumnas: Ma Cecilia Gallardo Paulina Nauto Carrillo Asignatura: Fisiopatología General Docente: Dra. Ma Gloria Pinto Miércoles, 08 de junio de 2011

2 INTRODUCCIÓN Los leucocitos o glóbulos blancos son los principales componentes celulares de la respuesta inflamatoria e inmunitaria del organismo. Se producen en la médula ósea, e incluyen varios tipos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos. Las leucemias son un grupo de enfermedades malignas caracterizadas por la proliferación del sistema leucocitario, con formación de leucocitos neoplásicos, en la medula ósea y en el tejido linfoide, que emigran posteriormente a la sangre e infiltran otros tejidos. La frecuencia de aparición anual para todas las leucemias, es de 13 casos por habitantes y es algo mayor en varones que en mujeres. Los cuatro primeros tipos de luecocitos constituyen el grupo de los granulocitos, derivan de una célula madre indiferenciada común llamada mieloblasto y participan en la destrucción de microorganismos por medio de un proceso de fagocitosis. Las células precursoras de los linfocitos pueden madurar en la medula ósea dando lugar a los linfocitos B o emigrar al timo y transformarse en linfocitos T. La función principal de los linfocitos consiste en el reconocimiento de antígenos y la eliminación de dichos antígenos, bien directamente, a través de los linfocitos T, o mediante la producción de anticuerpos, por los linfocitos B. Las leucemias se clasifican de diferentes formas: a.- según el tipo de células que proliferan: 1. linfoides. 2. mieloides. b.- según la evolución clínica: 1. agudas. 2. crónicas. Se ignora la causa de la mayor parte de las leucemias aunque pueden tener importancia diferentes factores: genéticos, ambientales e infecciones. Las manifestaciones clínicas son variables en función del tipo de leucemia, pero suelen presentar síntomas inespecíficos de afectación general como astenia (debilitación del estado general), fiebre, dolores óseos, etc. 2

3 LEUCEMIA: respuesta proliferativa anormal de los leucocitos La leucemia se denomina como el cáncer de las células sanguíneas. Afecta generalmente a la serie leucocitaria y se caracteriza por el aumento notable del número de leucocitos anómalos en sangre. El diagnóstico de sospecha, en muchas ocasiones se basa en las manifestaciones clínicas o en los datos del análisis sistemático de sangre y se confirma a través del estudio de la médula ósea. El tratamiento de las leucemias en general, puede ser de varios tipos: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o terapia biológica y trasplante de médula ósea. Patogenia: La causa que provoca la leucemia se desconoce pero existen ciertos factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad: Trastornos genéticos, como el Síndrome de Down y el Síndrome de Fanconi. Ambientales, como la exposición a radiaciones ionizantes. Químicos, como el benceno. Infecciones, por retrovirus. Clasificación: 1. Leucemia Linfocítica Aguda La leucemia linfocítica aguda o linfoblástica, es una enfermedad que puede poner en riesgo la vida, ya que hace que las células que normalmente se transformen en linfocitos se tornen cancerosas y rápidamente reemplacen a las células normales que se encuentran en la médula ósea. Se liberan en el flujo sanguíneo y son transportadas al hígado, al bazo, a los ganglios linfáticos, al cerebro, a los riñones y a los órganos reproductores, donde continúan creciendo y dividiéndose. Pueden irritar la membrana que recubre el cerebro, causando meningitis y pueden causar anemia, insuficiencia hepática y renal y dañar otros órganos. Es el cáncer más frecuente en los niños, abarca el 25% de todos los cánceres en niños menores de 15 años. los primeros síntomas aparecen habitualmente porque la médula ósea es incapaz de producir suficientes células sanguíneas normales. Estos síntomas son debilidad y ahogo, como consecuencia de la falta de glóbulos rojos (anemia), infección y fiebre, causadas por una escasez de glóbulos blancos normales, y hemorragia, causada por una falta de plaquetas. 3

4 En algunas personas, una infección grave constituye el primer trastorno, pero en otras, su manifestación es más sutil, con debilidad progresiva, fatiga y palidez. La hemorragia se presenta como sangrado de nariz, encías que sangran con facilidad, manchas superficiales de tipo púrpura o tendencia a las magulladuras. Las células leucémicas que se encuentran en el cerebro pueden causar dolor de cabeza, vómitos e irritabilidad, y la médula ósea puede causar dolor óseo y articular. Los análisis de sangre comunes, como el recuento completo de células sanguíneas, pueden proporcionar la primera prueba de leucemia. El número total de glóbulos blancos puede ser bajo, normal o elevado, pero la cantidad de glóbulos rojos y plaquetas casi siempre es bajo. Lo más importante es que al examinar al microscopio las muestras de sangre se observan glóbulos blancos muy inmaduros (blastos). Puesto que normalmente no se observan blastos en la sangre, su presencia es suficiente para diagnosticar leucemia. Sin embargo, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia. Antes de que existiera un tratamiento, la mayoría de los enfermos que tenía leucemia aguda moría en los 4 meses que seguían al diagnóstico. Hoy en día, muchos se curan. En más del 90% de los que padecen leucemia linfática aguda (habitualmente niños), el primer ciclo de quimioterapia controla la enfermedad (remisión). La enfermedad recidiva en muchos, pero el 50% de los niños no presenta ningún rastro de leucemia 5 años después del tratamiento. Los niños entre 3 y 7 años son los que tienen el mejor pronóstico; en los mayores de 20 años no es tan bueno. Los niños o adultos cuyos glóbulos blancos iniciales son inferiores a por microlitro de sangre tienen mejor pronóstico que aquellos cuyos glóbulos blancos iniciales son más elevados. La meta del tratamiento es lograr la remisión completa mediante la destrucción de las células leucémicas, con el fin de que las células normales vuelvan a crecer en la médula ósea. Los sujetos que reciben quimioterapia pueden requerir hospitalización durante unos días o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere la médula ósea. Antes de que el funcionamiento de la médula ósea vuelva a la normalidad, puede ser necesario realizar transfusiones de glóbulos rojos para tratar la anemia, transfusiones de plaquetas para tratar la hemorragia y administrar antibióticos para tratar las infecciones. Habitualmente se utilizan varias combinaciones de quimioterapia y se repiten las dosis durante varios días o semanas. Una combinación alternativa consiste en administrar prednisona por vía oral y dosis semanales de vincristina con cualquier antraciclina o asparaginasa por vía intravenosa. Se están investigando otros fármacos. 4

5 Para el tratamiento de las células leucémicas localizadas en el cerebro, se inyecta metotrexato directamente en el líquido de la médula espinal y se aplica radiación terapéutica sobre el cerebro. Incluso cuando el médico no tiene una evidencia cierta de que el cáncer se ha extendido al cerebro, habitualmente aplica algún tipo de tratamiento localizado. Unas semanas o meses después del tratamiento inicial intensivo dirigido a la destrucción de las células leucémicas, se administra un tratamiento adicional a fin de destruir cualquier célula leucémica residual. El tratamiento puede durar de 2 a 3 años, aunque algunos son algo menos prolongados. Las células leucémicas pueden reaparecer al cabo de un tiempo (recidiva), a menudo en la médula ósea, el cerebro o los testículos. La recurrencia de células leucémicas en la médula ósea es particularmente grave. La quimioterapia debe aplicarse de nuevo y, aunque la mayoría de los enfermos responde al tratamiento, la enfermedad tiene gran tendencia a recurrir más adelante. El trasplante de la médula ósea ofrece a estas personas la mejor oportunidad de recuperación, pero este procedimiento sólo puede realizarse si es posible obtener la médula ósea de una persona que tenga un tipo de tejido compatible (HLAcompatible), casi siempre proveniente de un familiar cercano. Cuando las células leucémicas recidivan en el cerebro, los fármacos quimioterápicos se inyectan en el fluido de la médula espinal una o dos veces a la semana. El tratamiento de la recurrencia en el testículo consiste en aplicar quimioterapia y radioterapia. 2. Leucemia Linfocítica Crónica La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad hematológica rara, que consiste en una acumulación de linfocitos de aspecto normal, que infiltra médula ósea, bazo y ganglios linfáticos. Se caracteriza por la acumulación de linfocitos de aspecto normal en sangre periférica, acompañada de infiltración en médula ósea, bazo y ganglios linfáticos. Es la forma más frecuente de leucemia crónica, suele presentarse en mayores de 50 años y afecta más a los varones. Los síntomas de la enfermedad son poco llamativos; en el 25% de los enfermos se descubre accidentalmente al realizar un análisis de rutina. Clínicamente se caracteriza por adenopatías, infecciones de repetición, esplenomegalia, en algunos casos hepatomegalia y síntomas de anemia como astenia, palidez, palpitaciones y mareos. El número de 5

6 leucocitos oscila entre y con predominio de linfocitos pequeños morfológicamente normales. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar anemia, granulocitopenia y trombocitopenia, por estar infiltrada la médula ósea con células neoplásicas. El 20% de los enfermos desarrolla una anemia hemolítica autoinmune (disminución de los hematíes circulantes por destrucción prematura de estos, por reacciones agresivas del organismo frente a sus propios componentes, que se comportan como antígenos). Excepcionalmente, la leucemia linfocítica crónica evoluciona a un tipo de linfoma linfocítico agresivo conocido como síndrome de Richter. El pronóstico de la leucemia linfocítica crónica está relacionado con la etapa de la enfermedad: 1.- Etapa A, caracterizada por linfocitosis con afectación de menos de tres grupos de ganglios linfáticos; tiene un buen pronóstico con supervivencia media superior a siete años. 2.- Etapa B, con afectación de más de tres grupos ganglionares y hepatoesplenomegalia; tiene un pronóstico intermedio con una supervivencia aproximada de cinco años. 3.- Etapa C, cualquier estadío evolutivo que presente anemia o trombocitopenia; tienen mal pronóstico con una supervivencia inferior a dos años. En algunos casos el tratamiento consiste en vigilancia periódica. El tratamiento en la leucemia linfocítica crónica sólo está indicado cuando el enfermo presenta anemia hemolítica, citopenias graves, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia o síntomas sistémicos importantes. El tratamiento básico es la quimioterapia; cuando se establece tratamiento, se realiza con agentes alquilantes como el clorambucil y la ciclofosfamida. Los corticoides son útiles si existe anemia hemolítica o trombocitopenia inmune, que indican mal pronóstico. La quimioterapia combinada con tres fármacos: un agente alquilante, vincristina y prednisona puede ser útil en la leucemia linfocítica crónica avanzada. La radioterapia puede controlar en algunas ocasiones una enfermedad localizada y excepcionalmente se utiliza la radiación corporal total para paliar la enfermedad en fase terminal. 3. Leucemia Mielocítica Aguda 6

7 Este tipo de leucemia cursa muy similar a la linfocítica aguda, la diferencia es el tipo celular al que afecta. Se denomina también como leucemia mielógena, mieloblástica, o mielomonocítica. Es una enfermedad potencialmente mortal en la cual los mielocitos, que normalmente deberían transformarse en granulocitos se tornan cancerosos y rápidamente reemplazan a las células normales de la médula ósea. Este tipo de leucemia afecta a personas de todas las edades pero principalmente a los adultos. La exposición a dosis elevadas de radiación y el uso de quimioterapia contra el cáncer aumentan la probabilidad de leucemia mieloide. Las células leucémicas se acumulan en la médula ósea, destruyendo y reemplazando a las que producen las células normales de la sangre. Son liberadas en el flujo sanguíneo y transportadas a otros órganos, donde continúan creciendo y dividiéndose. Pueden originar tumores pequeños (cloromas) en la piel o bajo la misma y provocar meningitis, anemia, insuficiencia renal y hepática y dañar cualquier otro órgano. Los primeros síntomas habitualmente se manifiestan como una incapacidad de la médula ósea para producir suficientes células sanguíneas normales. Estos síntomas son debilidad, ahogo, infección, fiebre y hemorragia. Otros síntomas incluyen dolores de cabeza, vómitos, irritabilidad y dolor de huesos y articulaciones. El recuento completo de células sanguíneas proporcionará la primera evidencia de leucemia. En las muestras de sangre examinadas al microscopio se observan glóbulos blancos muy inmaduros (blastos). Además, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia. Entre el 50 y el 85% de quienes padecen leucemia mieloide aguda responde al tratamiento. Entre el 20 y el 40% de las personas no manifiesta ningún signo de la enfermedad después de 5 años de tratamiento. El trasplante de médula ósea incrementa la probabilidad de éxito al 40 o 50%. Las personas de más de 50 años que contraen leucemia mieloide aguda después de recibir quimioterapia y radiación como tratamiento de otras enfermedades son las que presentan el peor pronóstico. El tratamiento está dirigido a conseguir la remisión precoz (destrucción de todas las células leucémicas). Sin embargo, la leucemia mieloide aguda responde a menos fármacos que otros tipos de leucemia y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría. Los pacientes empeoran porque el tratamiento suprime la actividad de la médula ósea y, en consecuencia, se reduce el número de glóbulos blancos (particularmente granulocitos), lo que aumenta las probabilidades de infección. El personal del hospital extrema el 7

8 cuidado del paciente a fin de evitar infecciones y en caso de que éstas se manifiesten administra antibióticos de inmediato. También puede ser necesario realizar transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas. El primer paso de la quimioterapia generalmente incluye citarabina durante 7 días y daunorubicina durante 3 días. En ciertos casos, se prescriben fármacos adicionales como tioguanina o vincristina y prednisona, pero no son de gran utilidad. Las personas cuya enfermedad está en remisión reciben habitualmente quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación) unas semanas o meses después del tratamiento inicial para asegurar la destrucción de la mayor cantidad posible de células leucémicas. Habitualmente no se necesita tratamiento a nivel del cerebro y el tratamiento de mantenimiento no parece mejorar la supervivencia. El trasplante de médula ósea puede realizarse en enfermos que no han respondido al tratamiento y en los más jóvenes que han respondido a la primera fase del tratamiento, con el fin de eliminar las células leucémicas residuales. 4. Leucemia Mielocítica Crónica La leucemia mieloide crónica es una enfermedad hematológica rara debida a la proliferación neoplásica de las células madre hematopoyéticas multipotenciales. Se caracteriza por: leucocitosis elevada, esplenomegalia notable y una anormalidad cromosómica característica, denominada cromosoma Filadelfia. La leucemia mieloide crónica se presenta a cualquier edad, con una frecuencia máxima en la tercera y cuarta décadas de la vida y afecta por igual a ambos sexos. La causa de la leucemia mieloide crónica es desconocida, aunque se ha observado una mayor incidencia en supervivientes de la bomba atómica. Clínicamente la enfermedad evoluciona en dos fases, una crónica (que tiene un curso prolongado por mucho tiempo) y otra aguda (que tiene un curso breve y relativamente grave) o blástica, anteriormente descrita. La fase crónica se caracteriza por la proliferación y acumulación de granulocitos y sus precursores, los mieloblastos, en médula ósea y sangre periférica. 8

9 Aproximadamente en el 20% de los casos, la enfermedad se descubre en un análisis de rutina con el hallazgo de cifras de leucocitos superiores a por mm3, de los cuales menos de un 5% corresponden a mieloblastos. Las manifestaciones clínicas se deben a esplenomegalia, anemia e hipermetabolismo. Los síntomas más frecuentes son: astenia (debilitación del estado general), anorexia (disminución del apetito), palidez, disnea (dificultad en la respiración) de esfuerzo, pérdida de peso, fiebre, artralgias (dolores en las articulaciones) y esplenomegalia palpable. Con menor frecuencia pueden aparecer hemorragias de forma espontanea o en intervenciones quirúrgicas y dentales. La leucemia mieloide crónica evoluciona a una fase aguda más maligna que se caracteriza por: aumento de la leucocitosis, mayor porcentaje de mieloblastos, hepatomegalia, esplenomegalia intensa y presencia de gran número de eosinófilos y basófilos. Aproximadamente el 50% de los pacientes progresan a una crisis blástica caracterizada por un aumento progresivo de la leucocitosis, trombocitosis, trombocitopenia y esplenomegalia resistentes a fármacos que antes eran eficaces. En algunos pacientes pueden aparecer linfadenopatías, tumores de piel, lesiones osteolíticas y leucemia meníngea. El diagnóstico se basa en: a.- Manifestaciones clínicas. b.- Datos de Laboratorio: cifras elevadas de leucocitos, fosfatasa alcalina leucocitaria baja y concentraciones elevadas de vitamina B 12 en sangre. c.- Presencia de cromosoma Filadelfia en las células medulares. El cromosoma Filadelfia es una anormalidad cromosómica que consiste en la traslocación reciproca de material genético entre el brazo largo del cromosoma 22 y el del cromosoma 9. Aparece en el 95% de los enfermos, permanece durante toda la evolución de la enfermedad y no le afectan los tratamientos habituales. El tratamiento de la leucemia mieloide crónica en la fase crónica se realiza básicamente con agentes alquilantes, como busulfan y ciclofosfamida, lográndose la normalización del número de células sanguíneas y la reducción de la esplenomegalia, aunque persiste el cromosoma Filadelfia. Si la respuesta al busulfan no es buena, puede ser útil la hidroxiurea para controlar la proliferación celular. 9

10 La esplenectomía sólo está indicada en los enfermos con signos de hiperesplenismo (cuadro debido a una actividad excesiva del bazo, que está aumentado de tamaño por lo que atrapa y destruye las células sanguíneas), infartos esplénicos dolorosos de repetición o en casos raros de trombocitopenia prolongada después de tratamiento con busulfan. El transplante de médula ósea, realizado en la fase crónica, durante el primer año después del diagnóstico, consigue una supervivencia a largo plazo, libre de enfermedad en el 70% de los casos, aunque se han descrito algunas recidivas (aparición de una enfermedad en un individuo que ya ha padecido ésta hace algún tiempo) tardías. En la fase blástica, el transplante de médula consigue menores resultados, con un número importante de recidivas. 10

11 BIBLIOGRAFÍA Izquierdo, M. y Avellaneda, A. (2004). Enfermedades Raras, un enfoque práctico. Madrid: IIER, ISCIII. Kumar, M. y cols. (2008). Robbins Patología humana. Barcelona: Elsevier. 11

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