Alcohol y tabaco factores de riesgo de cáncer //Bio Cancer//

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1 Alcohol y tabaco factores de riesgo de cáncer //Bio Cancer// Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer Purificación García- Segovia, Almudena Sánchez, Jorge Doreste y Luis Serra Majem Departamento de Ciencias Clínicas Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Instituto Canario de Investigación del Cáncer 1. Resumen Todos los tipos de cánceres causados por el tabaco y el consumo excesivo de alcohol podrían prevenirse por completo. Esta prevención pasa por la deshabituación tabáquica y el consumo moderado de alcohol. Este trabajo se hace eco de las últimas revisiones realizadas entorno al alcohol y tabaco como factores de riesgo en diferentes tipos de cáncer. Haciendo referencia a estudios epidemiológicos, a diferentes hipótesis propuestas para explicar el mecanismo de actuación de estos factores y con mención especial al aspecto preventivo. Según la última publicación de datos de incidencia de cáncer en Canarias (Gran Canaria y Tenerife), el número de cánceres en aquellas localizaciones en las que el alcohol y el tabaco constituyen un factor de riesgo, siguen manteniéndose en lugar destacado en los nuevos diagnósticos sumando una frecuencia de más del 50 % tanto en hombre como en mujeres, independientemente de la isla. 2. Introducción Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumente las probabilidades de que una persona padezca de una enfermedad, en este caso, cáncer. Diferentes tipos de cáncer tienen diferentes tipos factores de riesgo. Por ejemplo, fumar es un factor asociado con el riesgo de cáncer de pulmón, en la cavidad oral, de garganta, la laringe, vejiga y otros órganos. Sin embargo, es importante recordar que estos factores aumentan el riesgo de la persona, pero no siempre "causan" la enfermedad. Muchas personas que tienen uno o más factores de riesgo nunca desarrollan un cáncer, mientras que otras que padecen de esta enfermedad no tienen ningún factor de riesgo conocido. No obstante, es importante conocer la existencia de factores de riesgo, de manera que se puedan tomar medidas apropiadas, tales como cambios de hábitos que afecten a la salud o controles periódicos con el fin de detectar un posible cáncer.

2 Los dos factores de riesgo asociados al cáncer que nos ocupan en este capítulo, el alcohol y el tabaco, se definen como factores de riesgo exógenos. Recordemos que los exógenos son aquellos factores que: - están relacionados con el estilo de vida como fumar, mascar tabaco, consumo de alcohol, dieta, exposición al sol y actividad física. - de exposición al medio ocupacional y ambiental, como radiaciones, fumadores pasivos, asbesto, pesticidas, vapores orgánicos y otros agentes físicos y químicos. - Sagentes infecciosos relacionados con la etiología del cáncer como virus (Virus del Papiloma Humano -HPV) o bacterias (Helicobacter pylori). - oncogenes virales y genes virales reguladores asociados con las causas del cáncer Todos los tipos de cánceres causados por el tabaco y el consumo excesivo de alcohol podrían prevenirse por completo. Esta prevención pasa por la deshabituación tabáquica y el consumo moderado de alcohol. El problema es que el consumo de alcohol, tiene en nuestra sociedad un profundo arraigo cultural y que el concepto de consumo moderado varía sustancialmente de un individuo a otro. Entre el consumo de dos- tres vasos de vino al día que puede ser beneficioso desde el punto de vista cardiovascular y el consumo excesivo que va a provocar complicaciones hepáticas, neurológicas y psiquiátricas, existen toda una gama de niveles de consumo que todavía no tienen "mala fama" desde el punto de vista social, y que por el contrario suponen un aumento importante del riesgo de cáncer. Es en esta dirección a la que deben dirigirse los esfuerzos de prevención y educación sanitaria. La prevención es posible, pero hay que tener en cuenta que los riesgos se producen a niveles de consumo habitualmente considerados como no peligrosos. La tabla 1 resume los factores causales debidos al estilo de vida, para varios tipos de cánceres, basándose en los estudios realizados por la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC). Factor de estilo de vida Cánceres a los que se asocia Consumo de Tabaco Pulmón, vejiga, esófago, cavidad oral, laringe, faringe, riñón, páncreas.

3 Tabaco en el ambiente (fumadores pasivos) Etanol Mascar nuez de betel Radiación ionizante Luz ultravioleta Pulmón Esófago, laringe, cavidad oral, faringe, hígado, mama. Cavidad oral. Médula ósea y probablemente otros lugares. Piel y labios Tabla 1.- Factores del estilo de vida establecidos como agentes carcinógenos. 3. El Tabaco En los países desarrollados el tabaco es la causa más importante de cáncer de pulmón (80-90 % en hombres y entre el % en mujeres) y la causa principal de muerte por este tipo cáncer tanto en hombres como en mujeres. Entre el 75 y el 90% de los cánceres de laringe, cavidad oral y esófago se relacionan con el consumo de tabaco, tanto en solitario como en asociación con el consumo de alcohol. Además, según diferentes evidencias científicas, tiene una relación causal con el desarrollo de los cánceres de vejiga, riñón, páncreas y de cuello uterino y se ha sugerido la asociación del consumo de tabaco y la leucemia, el cáncer colorrectal y de próstata, pero no ha sido definida la causa de esta asociación. De este modo entre el 25 y el 30 % de las muertes por cáncer en Europa se deben al consumo de tabaco. El riesgo para la salud por fumar no está limitado a los fumadores. Al exponerse al humo del tabaco en el ambiente, el riesgo de la persona que no fuma de padecer cáncer de pulmón aumenta considerablemente, cuando comparten el espacio con alguien que fuma. La Agencia para la Protección del Medio Ambiente (EPA) dio a conocer en diciembre de 1992 un informe de evaluación de riesgos en el cual el humo del tabaco en el ambiente fue clasificado como carcinógeno del Grupo A; es decir carcinógeno comprobado para el hombre, una categoría reservada solo para los agentes más peligrosos que causan cáncer. El informe de la EPA calcula que el humo del tabaco en el ambiente es responsable cada año de cánceres de pulmón en varios miles de personas que no fuman, y la exposición al humo del tabaco en el ambiente está también relacionada con problemas respiratorios graves en bebés y en niños pequeños. El humo del tabaco contiene miles de compuestos químicos, incluyendo 60 sustancias que se conocen como causantes de cáncer (carcinógenos). Al fumar, la nicotina se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo y viaja hasta el cerebro, causando un efecto de adicción. Diferentes informes han señalado las siguientes conclusiones acerca de la nicotina: los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos, y los aspectos que determinan la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a la heroína y a la cocaína.

4 El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y otros cánceres relacionados con fumar, así como enfermedades no cancerosas, está relacionado con la exposición total en la vida al humo del tabaco. Esto incluye el número de cigarrillos que la persona fuma diariamente, la edad a la que empezó a fumar, el número de años que la persona ha fumado y su exposición al humo del tabaco en el ambiente. En Europa aproximadamente uno de cada tres hombres adultos y una de cada cuatro mujeres, son fumadores habituales de cigarrillos. En Europa Central y del Este no hay por el momento claros signos de descenso en el hábito de fumar. La prevalencia global de mujeres fumadoras, por otra parte, es más baja por los bajos índices de la Europa del Sur, pero estos índices están en aumento, y, en ausencia de intervenciones eficaces en materia de prevención, puede continuar este aumento en las próximas décadas. En resumen, la prevalencia de fumadores en el rango de edad entre los años es alta (50 % de hombre y un 40 % de mujeres), lo cual puede tener una notable influencia sobre los patrones de aparición de cáncer en el futuro. El control del consumo de tabaco supone una prioridad en la Salud Pública. El mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades son aspectos cada vez más importantes del trabajo de los oncólogos y el objetivo más importante es advertir sobre los riesgos que para la salud supone en consumo de tabaco. 4. El Alcohol Diferentes estudios muestran la relación entre el consumo de alcohol y el aumento en el riesgo de padecer cáncer en la cavidad oral, faringe, esófago y laringe. Además de presentar evidencias del aumento del riesgo en el caso de cáncer de estómago, colon, recto, hígado, mama y ovario. La coincidencia de consumo de tabaco, común entre la población bebedora, aumenta los efectos que sobre el riesgo de cánceres de tracto digestivo superior y aparato respiratorio, supone el consumo de alcohol. Cada factor actúa multiplicando el efecto del otro: comparando poblaciones de no fumadores y poco bebedores con grandes fumadores y bebedores, el riesgo relativo de neoplasia en los últimos, aumenta unas docenas de veces. Efectivamente en ausencia de consumo de alcohol y tabaco, el riesgo de cáncer de la cavidad oral, faringe y laringe se reduce notablemente en las poblaciones europeas. El consumo regular de alcohol puede tener numerosas consecuencias, tanto beneficiosas como perjudiciales sobre la salud del bebedor. Por ejemplo el consumo entre ligero o moderado 1 puede resultar protector frente a algunos tipos de problemas cardiovasculares y apoplejías.

5 A la inversa, el consume excesivo de alcohol, ha sido asociado con la enfermedad hepática; cardiovascular; desórdenes del tracto digestivo; y la enfermedad grave, heridas, violencia o muerte causadas por los accidentes de tráfico donde el alcohol esta presente. Otro grupo de desórdenes que ha sido relacionado con el consume excesivo de alcohol es el cáncer, en particular los cánceres de tracto respiratorio y digestivo superior (por ejemplo: boca, faringe, laringe y esófago). A pesar de que las experiencias en animales no han podido demostrar que el consumo de alcohol es la causa directa de estos cánceres, si existen pruebas epidemiológicas que evidencian que el exceso en el consumo de bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de estos cánceres. El consumo de alcohol, también se asocia con el cáncer de hígado. Esto es difícil de investigar en estudios epidemiológicos, al tratarse de una relación indirecta. Así, el consumo excesivo de alcohol provoca cirrosis hepática en gran parte de los bebedores la cual puede derivar en cáncer de hígado. Además en los alcohólicos se incrementa el riesgo de infección por el virus de la hepatitis C (HCV), que también puede tener como resultado el cáncer de hígado. El consumo de alcohol también se ha relacionado con cánceres del intestino grueso (recto y colon) tanto en hombres como en mujeres y con el cáncer de pecho en mujeres, aunque estas asociaciones no han podido ser comprobadas inequívocamente. No obstante, por tratarse de los dos tipos de cáncer más comunes de los países desarrollados después del cáncer de pulmón, un incremento moderado en el riesgo del cáncer de pecho y colorrectal, puede afectar a un número importante de casos y por tanto tener importantes implicaciones en salud pública. La asociación entre el consumo de alcohol y otros tipos de cáncer (estómago, páncreas, próstata, y cáncer de endometrio) es todavía controvertida. Se ha sugerido que el consumo de alcohol no sólo supone un efecto multiplicativo de los efectos carcinógenos del consumo de tabaco, sino también sobre otros agentes carcinógenos a los cuales el tracto superior respiratorio y digestivo suele estar expuesto, incluyendo los de origen dietético. El aumento del riesgo de cáncer en alcohólicos se atribuye a las cantidades de etanol presentes en los destilados de alta graduación alcohólica. Así el riesgo tiende a aumentar con el aumento etanol consumido. No obstante, todavía no esta claro si existe un umbral por debajo del cual no se produce el aumento del riesgo. 6. Mecanismos Biológicos Pese a los numerosos ensayos realizados en experimentación animal, los resultados con el alcohol, han sido siempre negativos. Así pues, en sentido estricto, el alcohol no sería un agente "cancerígeno", pero es una sustancia que consumido por el hombre supone un aumento

6 del riesgo de padecer algunos tipos de cáncer. Los estudios consultados recogen distintas hipótesis que tratan de explicar como el etanol puede actuar como factor de riesgo en el desarrollo de cáncer. Como posibles mecanismos para el efecto local se postula el aumento de la permeabilidad de la mucosa bucal debido al contacto del alcohol, caracterizada por una atrofia epitelial que se traduce en un incremento de la susceptibilidad del tejido a la penetración de agentes carcinógenos. Según los autores consultados, este hecho se puede deber tanto al aumento de la solubilidad de los carcinógenos como al aumento de la permeabilidad de la mucosa. El alcohol podría actuar como solvente de determinadas substancias cancerígenas. Entre los destilados alcohólicos se pueden encontrar alcoholes de elevado peso molecular; algunos de ellos pueden causar cáncer en ratas. Sin embargo, esto no explicaría el porqué las bebidas procedentes de fermentaciones alcohólicas como el vino, la sidra o la cerveza, suponen también un aumento en el riesgo de cáncer en el hombre. Ya en los años 60, un grupo de investigadores japoneses, estudiando el papel de las sustancias cancerígenas clásicas como el 3-4 benzopireno, reseñaron que si el producto era administrado en solución alcohólica, provocaba con mayor frecuencia la aparición de cáncer de esófago en ratas que si era administrado en solución acuosa. Como la acción del alcohol se combina muy frecuentemente con la del tabaco, se ha considerado que los agentes cancerígenos identificados en el humo del tabaco, como la nicotina, verían su acción reforzada en presencia de alcohol. Es necesario recordar, no obstante, que el riesgo aumenta en función del grado de consumo de alcohol, también en los no fumadores. Recientemente han sido identificadas un nuevo grupo de sustancias químicas capaces de provocar la aparición de cáncer en animales de experimentación: las nitrosaminas. Existen experiencias donde se suministraron de estos compuestos a ratones con y sin alcohol, observándose que en presencia de alcohol la aparición de epiteliomas de progaster (equivalente al esófago en ratones), era mucho mayor. Otra línea de trabajo abierta en la investigación de los mecanismos de actuación se concentra en la perturbación del metabolismo del alcohol. El acetaldehído es el metabolito mejor conocido del metabolismo del alcohol en el organismo. Se sabe que en lo individuos alcohólicos, existe una modificación de los mecanismos de regulación del metabolismo del alcohol. La experimentación animal a mostrado que la administración prolongada de alcohol dificulta su transformación metabólica. Así se ha encontrado que en cultivos celulares a corto plazo causa mutaciones y otros daños a nivel del ADN. Así en la actualidad se considera que aquellas situaciones que induzcan acumulación de esta metabolito, ya sea por su producción (incremento de la microflora aerobia productora de acetaldehído debido al consumo de alcohol, o bien a la mala higiene bucal) o por un descenso en las rutas de eliminación (alteraciones en la enzima aldehído deshidrogenasa que metaboliza el acetaldehído a acetato), suponen un

7 mayor riesgo. Las experiencias con monos, demuestran que estos mecanismos provocan lesiones hepáticas: hígado graso, fibrosis y cirrosis. En el hombre el cáncer primario de hígado es el más frecuentemente asociado a la cirrosis, y se podría pensar que mecanismos que este tipo por los que el alcohol puede provocar cáncer hepático. Estos mecanismos no permiten de todos modos explicar el porqué los cánceres ligados al consumo de alcohol aparecen principalmente en la vías aerodigestivas superiores. Por último, ha surgido una nueva vía de investigación con el estudio del metabolismo de los retinoides, moléculas fundamentales en el la regulación del crecimiento y diferenciación epitelial, cuya función podría verse alterada como consecuencia del proceso de transformación del etanol, al producirse una inhibición competitiva en los enzimas participantes. 7. Prevención Primaria De Cánceres Asociados Con El Consumo De Alcohol Y TABACO El control efectivo del consumo de tabaco es el objetivo principal de la mayor parte de las campañas de prevención del cáncer, pero ha resultado ser un objetivo muy escurridizo. La prevalencia de fumadores ha disminuido en muchos países desarrollados, pero está incrementándose rápidamente en otros partes del mundo. Los programas a pequeña escala y la educación para la salud tradicional no pueden competir con el poder adictivo de la nicotina y las influencias sociopolíticas de los grupos de presión de las compañías tabaqueras. En una sociedad democrática, tres enfoques complementarios parecen muy prometedores: mejorar la educación general, aumento de los impuestos y cultivo de un espíritu social anti-tabaco. Excepto que la producción de tabaco cese, lo que sería un auténtico milagro, el tabaquismo no puede ser erradicado: pocos vicios pueden serlo. No obstante, sobre la base de tendencias anteriores, la fuerte asociación inversa entre educación y consumo de tabaco y el emergente espíritu social, puede ser razonable esperar que, en unas pocas décadas, el tabaquismo, y eventualmente la mortalidad relacionada con el consumo de tabaco se reducirán en aproximadamente 2/3. Las bebidas alcohólicas son en muchas sociedades un factor de comunicación social importante y un consumo moderado reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total. No obstante, el alcohol interacciona con el tabaco como causa del cáncer en las vías aéreas superiores y el tracto gastrointestinal, y puede ser la causa de cáncer hepático mediado por cirrosis y también de otros tipos de cánceres a los que ya nos hemos referido en puntos anteriores. Estrategias que pudieran preservar la mayor parte de los beneficios que para la salud supone el consumo moderado de alcohol y puedan reducir el la mortalidad por cánceres relacionados su consumo, deberían ser evaluadas en función del tiempo, el lugar y la

8 cultura. Consumos moderados de vino durante las comidas y una reducción del consumo excesivo, particularmente borracheras, puede ser un camino hacia el objetivo propuesto. Sin embargo, es poco probable que la mortalidad relacionada con el alcohol se reduzca en mas de 1/3.