ENFERMEDAD CELIACA. Bioq.. Griselda O. De Marco Bioq. Romina D. Murgo

Transcripción

1 ENFERMEDAD CELIACA Bioq.. Griselda O. De Marco Bioq. Romina D. Murgo Bioq.. María a S. Servieres

2 INTRODUCCION Intolerancia permanente a las prolaminas de trigo, cebada y centeno. Daño o intestinal de distinta magnitud, en individuos genéticamente susceptibles. Es una de las patologías as de base genética más s comunes en el mundo occidental. Cuadro clínico dependiente de la edad. Actualmente carácter cter sistémico.

3 HISTORIA Siglo II a.c Areteo de Capadocia 1921 Still 1950 Dicke 1888 Samuel Gee II Guerra Mundial 1954 Paulley

4 PREVALENCIA Prevalencia clínica: 1/3345 Gastroenterol : 1000 nacidos vivos. Hospital Posadas, Prevalencia serológica gica: : 1/ nacidos vivos. 2 veces más m s frecuente en mujeres. Menores de 5 y mayores de 40 años. a

5 PREVALENCIA EN ARGENTINA Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. Am J Gastroenterol 2001 Sep;96(9): Enfermedad Celíaca en el adulto. Prevalencia en una población de riesgo. Estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes del Hospital Alemán de Buenos Aires, 2002

6 PATOGENESIS Factores genéticos Factores ambientales Factores inmunológicos

7 FACTORES GENETICOS Predisposición n genética Familiares 1º 1 grado. Gemelos. Grupos étnicos. Pacientes celíacos 95% HLA DQ2 (DR3 O DR7/DR5). 5% HLA DQ8 (DR4). Población n general: 25-30% HLA DQ2. Otros genes asociados: en cromosomas 2q, 5q y 11q. HLA NECESARIO, NO SUFICIENTE

8 FACTORES AMBIENTALES: GLUTEN Tribu Triticinae Trigo: gliadina Centeno: secalina Cebada: hordeína Harina de trigo 65-75% almidón 10-15% proteínas 15% agua Albúmina % gluten Globulinas Gliadina Solubles en alcohol Insolubles en alcohol Gluteninas Péptidos tóxicos

9 GLIADINA INICIADORA DE LA RESPUESTA INMUNE Electroforesis: α, β, γ y ω gliadinas. 15% Pro y 35-50% 50% Gln. Epitopes inmunodominantes. Panel de epitopes distintos para HLA DQ2 y DQ8.

10 TRANSGLUTAMINASA TISULAR (ttg( TG) Síntesis: célula c endotelial, epitelial y fibroblastos. Molécula intracelular. Ensamblaje de matriz extracelular Función Apoptosis Reparación n y cicatrización n celular Adhesión n celular Cataliza formación n de unión isopeptídica y deaminación de proteínas.

11 ROL DE TRANSGLUTAMINASA EN EC Modificación de epitopes de gliadina: N H 2 O p H G ln L y s O O - O N H 3 + O + N H 3 O - H 2 O + N H 4 O - G ln G lu O - O + NH Lys 3 + N H 4 O O - NH 3 + NH 3 + O O NH + NH 3 NH 2 O TtTG g t + NH 3 O - O O - Gln Afinidad HLA-péptido Péptidos nocivos no relacionados con ttg.

12 MECANISMO INMUNOLOGICO DE LA ENTEROPATIA ENTRADA DE PÉPTIDOSPTIDOS A LA MUCOSA INTESTINAL Proteínas ingeridas Péptido 33-mer Epitopes inmunogénicos Afinidad por ttg Barrera epitelial intestinal: uniones estrechas, reguladas por ZONULINA

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14 MECANISMO INMUNOLOGICO DE LA ENTEROPATIA ENTRADA DE PÉPTIDOSPTIDOS A LA MUCOSA INTESTINAL Proteínas ingeridas Péptido 33-mer Epitopes inmunogénicos Afinidad por ttg Barrera epitelial intestinal: uniones estrechas, reguladas por ZONULINA Aumenta permeabilidad mucosa.

15 GENERACION DE LA RESPUESTA INMUNE

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21 Schuppan, 2000.

22 LESION INTESTINAL Pérdida de vellosidades, alta celularidad de la lámina propia y elongación de las criptas. Recuperación del epitelio columnar, con reaparición del borde en cepillo.

23 MANIFESTACIONES CLINICAS

24 FORMAS CLINICAS TEORIA DEL ICEBERG. LOGAN, 1991 DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 SINTOMATICA Acs + SILENTE Asintomática, Acs + LATENTE Asintomática, Acs+/- POTENCIAL Asintomáticos, Acs- Atrofia severa de la mucosa Morfología normal de la mucosa

25 CLASIFICACION SEGUN EDAD DE PRESENTACION Forma clínica clásica: añosa Hábito celíaco Forma clínica del adulto: frecuentes formas atípicas

26 MANIFESTACIONES CLINICAS Generales Gastrointestinales Baja estatura Pérdida de peso Retraso del crecimiento Edemas Pubertad retrasada Diarrea, esteatorrea, vómitos Distensión n abdominal Aftas recurrentes y glositis Síndrome de colon irritable Hemorragias digestivas Gastritis atrófica

27 AFTAS RECURRENTES

28 MANIFESTACIONES CLINICAS Generales Gastrointestinales Extraintestinales Baja estatura Pérdida de peso Retraso del crecimiento Edemas Pubertad retrasada Diarrea, esteatorrea, vómitos Distensión n abdominal Aftas recurrentes y glositis Síndrome de colon irritable Hemorragias digestivas Gastritis atrófica Alteración n hepática Dermatológicas Osteoporosis Hipoplasia dental Neurológicas Psiquiátricas/ Psicológicas Reproductivas

29 DERMATITIS HERPETIFORME Lesiones cutáneas simétricas y muy pruriginosas,, con depósitos granulares subepidérmicos de Ig A. Codos, antebrazo, nalgas y rodillas. Dieta libre de gluten: normaliza alteraciones intestinales y cutáneas. Disminuyen los depósitos Ig A. La EC y la DH son la misma enfermedad con distintos órganos de expresión.

31 DEFECTOS DEL ESMALTE DENTAL

33 Neurológicas. Neuropatía a periférica, rica, parestesias. Ataxia, epilepsia, calcificaciones occipitales. Psiquiátricas / Psicológicas Ansiedad, depresión n,irritabilidad. Esquizofrenia. Reproductivas Esterilidad femenina y masculina. Abortos recurrentes

34 HALLAZGOS DE LABORATORIO Anemia por deficiencia de Fe, folato y vitamina B-12. B Hipocalcemia. Aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina. Prolongación n del tiempo de Quick. Trombocitosis.

35 ENFERMEDADES ASOCIADAS Genéticas Síndrome de Down: : % Síndrome de Turner: : % Déficit IgA: : % Autoinmunes Diabetes insulino dependiente: 3-8% 3 Tiroiditis:4-8% Hepatitis: %

36 COMPLICACIONES Linfoma intestinal veces más m s frecuente en EC. 50% de las neoplasias. Relacionado con linfocitos intraepiteliales (LIE). Otras neoplasias 2 veces más m s frecuentes respecto de la población n general.

37 DIAGNOSTICO

38 CRITERIOS DE LA E.S.P.G.A.N European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition 1970 Interlaken Criterios: 3 biopsias 1990 Budapest Criterios: 1 biopsia Consideraciones 2ª 2 biopsia Potencial o silente Respuesta incompleta tras dieta Menores de 2 añosa Requisitos 2ª 2 biopsia Mínimo dos años a de dieta No en menores de 6 añosa

39 LINFOCITOS INTRAEPITELIALES Primer marcador de lesión n intestinal en biopsias. Citometría de flujo e inmunohistoquímica mica. Rearreglos génicos de RCT y pérdida p de marcadores: asociado con EC refractaria y linfoma de células c T entérico.

40 TESTS SEROLOGICOS 1980 Antigliadina 2000 Antitransglutaminasa 1990 Antiendomisio

41 ANTI GLIADINA (AGA) IgG, IgA e IgM. Métodos: IFI, HFS, RIA y ELISA. ELISA: simple, económico, semicuantitativo. Útil en menores de 2 años. a

42 ANTIENDOMISIO (EMA) Sustancia interfibrilar de ML IgA IFI, dilución n 1:5 Porción n distal de esófago de mono

43 CORTE DE ESOFAGO DE MONO

44 PATRON EN PANAL DE ABEJAS

45 OTROS PATRONES

46 CORDON UMBILICAL HUMANO

47 ANTI TRANSGLUTAMINASA IGA Autoantígeno de los EMA, no el único. ELISA, enzima ttg de guinea pig. Dot blot recombinante humano: E. Falsos (-):( menores de 2 años a y deficiencia de IgA.

48 QUANTA LITE TM GLIADIN IGG, IGA Y TTG Interpretación n : Negativo < 20 unidades Positivo débild Positivo moderado a fuerte > 30 SKIN ANTIBODY (PRIMATE ESOPHAGUS) ) SLIDE INOVA DIAGNOSTICS Informe: EMA positivo ó negativo

49 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS IgA-AGA AGA IgG-AGA IgA-EMA IgA-tTG Sensibilidad Especificidad VPP VPN J Pediatr Gastroenterol Nutr, Nov 2000

50 SEROLOGIA (-)( ) Y BIOPSIA (+) Intolerancia a la leche de vaca Intolerancia a la soja Gastroenteritis Enfermedad de Crohn s Giardiasis Sprue tropical Gastroenteritis eosinofílica Kwashiorkor Malnutrición severa HIV Enfermedad de las cadenas pesadas Enteropatía autoinmune N Engl J Med, Vol. 346, Nº 3. January 17, 2002

51 UTILIDAD DE LA SEROLOGIA Manifestaciones intestinales. Formas atípicas. Enfermedades asociadas. Familiares en primer grado. Screening poblacional. Monitorización n de la dieta.

52 SOSPECHA CLINICA Serología IgA total Serología (+) Serología (-) Deficit de IgA Serología (-) IgA normal AGA (+) EMA (+) AtTG (+) AGA (+) EMA (-) AtTG (-) AGA (-) EMA (+) AtTG (+) Serología IgG Biopsia HLA-DQ2 (+) (-) (+) (-) Biopsia Biopsia Seguimiento

53 FAMILIARES DE PRIMER GRADO Serología Cuantificación IgA HLA-DQ2 Serología (-) HLA-DQ2 (+) Serología (+) HLA-DQ2 (+) Serología (+) HLA-DQ2 (-) Serología (-) HLA-DQ2 (-) Seguimiento Biopsia

54 SCREENING POBLACIONAL Protocolo clásico Nuevo Protocolo Antigliadina IgA/IgG Anti ttg IgA total EMA IgA total EMA Biopsia Biopsia

55 MONITOREO DE LA DIETA AGA-IgG: 9-12 meses. AGA-IgA IgA: 3-66 meses. aumento precoz. precede recaída histológica. EMA: 6-12 meses. relación n con la lesión.

56 CASO CLINICO Paciente 12 años. a Decaimiento, palidez cutánea, peso, anorexia. Lesiones ulcerosas en mucosa bucal. Hemograma: Hto 16%, GB 1900,Neutr, Neutrófilos 760, Plq PAMO: hipercelular tipo regenerativo. Serologías virales negativas. Dx: : Aplasia medular transitoria secundaria a infección viral. Persistencia de lesiones ampollares. Bajo peso. Frotis: anisocitosis, megaloblastos y polisegmentados. Vit B-12: 112 pg/ml ( ). Anti-FI y Bx gástrica.

57 Estudio de malabsorción. Lesiones papulares tipo placas, pruriginosas en miembros inferiores y superiores. Gastroenterología: a: Serología a EC: AGA IgA 60 UA, IgG >100. EMA+. Biopsia: Mucosa con atrofia vellositaria e infiltrado inflamatorio mononuclear en lámina l propia. Dx: ENFERMEDAD CELIACA DLG: aumento de peso y mejora estado general. Solicita plan de alimentación n a municipalidad y asiste a reuniones para celíacos.

58 MUCHAS GRACIAS! APTO PARA CELÍACOS