Mi autoevaluación (My Self Assessment)

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1 Mi autoevaluación (My Self Assessment) Nombre (Nombre, Apellido, Iniciales) Fecha de nacimiento Número de seguro social Dirección/Ciudad/Estado/Código postal Firma 1. Mi familia Número de teléfono ( ) Fecha Celular Hogar Mensajes 1. Cuántas personas viven en su hogar? Cuántos son niños? 2. A qué escuela asiste(n) su(s) hijo(s)? 3. Cómo les va a sus hijos en la escuela? (académica y socialmente) 4. Marque lo que describa su núcleo familiar. Dos padres Padre/madre soltero/a Padre/madre adolescente 5. Es usted responsable del cuidado diario a una persona discapacitada? Sí No 6. Quién en su hogar lo alentaría a que usted trabaje? 7. Quién en su hogar lo desalentaría a que usted trabaje? FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO Página 1 de 13

2 Nombre: 8. Además de las personas en su hogar, qué otras personas lo alentarían a que trabaje? 9. Qué tipo de ayuda cree usted que podría obtener de familiares y amigos? 2. La salud de mi familia 1. Tiene algún problema de salud? Sí No 2. Si contestó sí, recibe atención médica por este problema? Sí No 3. ( ) Nombre del médico Número de teléfono 4. Tiene usted problemas para hacer algo de lo siguiente? (Marque todo lo que corresponda) levantar pararse caminar encorvarse sentarse respirar ver escuchar leer escribir prestar atención concentrarse seguir instrucciones mantenerse despierto otro: otro: 5. Afectaría su trabajo alguno de estos problemas? Sí No Si contestó sí, cuáles serían un problema? 6. Hay alguien en su hogar que tenga problemas de salud? Sí No Página 2 de 13

3 2. La salud de mi familia Si contestó sí, cuáles son los problemas? Nombre: 7. Afectaría su trabajo alguno de estos problemas? Sí No En caso afirmativo, cuáles serían un problema? Página 3 de 13

4 3. Mi educación Nombre: 1. Marque el grado más alto que terminó: Tiene diploma de escuela secundaria? Sí No 3. Tiene usted un GED? Sí No 4. Qué otra instrucción o capacitación recibió después de la escuela secundaria? (Marque todo lo que corresponda.) Colegio comunitario Universidad de cuatro años Militar Job Corps Escuela vocacional Otro: 5 Asiste usted actualmente a la escuela o a cursos de capacitación? Sí No 6 Recibió usted ayuda adicional en la escuela? Sí No Si contestó sí, qué tipo de ayuda? 7. Tiene usted algún certificado de capacitación o licencia laboral? (Por ejemplo, asistente de enfermería certificado o C.N.A., cosmetólogo, contratista) Sí No Si contestó sí, de qué clase(s)?: 8 Cuándo recibió usted el certificado o licencia? Página 4 de 13

5 Nombre: 4a. Mi empleo Describa sus tres últimos empleos pagos. Empleo 1 Cargo: Duración en el empleo: Describa lo que hacía: T. parcial T. completo Recibió aumentos o lo ascendieron? Sí No Por qué dejó de trabajar? Qué diría este empleador de usted si yo le pidiera referencias? Empleo 2 Cargo: Duración en el empleo: Describa lo que usted hacía: T. parcial T. completo Recibió aumentos o lo ascendieron? Sí No Por qué dejó de trabajar? Qué diría este empleador de usted si yo le pidiera referencias? Empleo 3 Cargo: Duración en el empleo: Describa lo que usted hacía: T. parcial T. completo Recibió aumentos o lo ascendieron? Sí No Por qué dejó de trabajar?: Qué diría este empleador de usted si yo le pidiera referencias? Página 5 de 13

6 Nombre: 4b. Más experiencia laboral 1. Qué trabajos ha realizado usted ocasionalmente para ganar dinero extra? 2. Qué trabajo ha realizado usted sin paga para ayudar en su iglesia, la escuela de sus hijos o su comunidad? 3. Qué trabajos ha realizado usted sin paga para ayudar a su familia, amigos u otros? 4. Qué le agradaba más acerca de trabajar? 5. Qué aspectos no le agradaban? Página 6 de 13

7 Nombre: 5a. Lo que no me agrada Lo que no me agrada de mi vida. Marque todo lo que corresponda a su vida actual. el lugar donde vivo lo que puedo comprar para mí lo que puedo comprar para mis hijos el automóvil que tengo ahora no tener automóvil tener que usar asistencia pública que la gente me menosprecie que otros controlen mi vida depender de amigos y parientes los lugares donde debo hacer compras no poder tomarme unas lindas vacaciones no poder ayudar a las personas que me han ayudado Otras cosas: Página 7 de 13

8 5b. Lo que me agradaría Nombre: Lo que querría tener en mi vida. Marque todo lo que corresponda a su vida actual. un mejor lugar para vivir comprar cosas para mí comprar cosas para mis hijos comprar un automóvil gastar mi dinero del modo que quiero más independencia de parientes y amigos muebles bonitos hacer un viaje a solas llevar a mis hijos de vacaciones ayudar a algunas de las personas que me han ayudado otra cosa que me agradaría: otra cosa que me agradaría: otra cosa que me agradaría: Página 8 de 13

9 6. Mis fortalezas Marque todas las fortalezas que usted tenga. He trabajado Trabajo o he trabajado como voluntario en la escuela, en la iglesia o en mi comunidad He ayudado a amigos, familiares y vecinos Tengo alguien que cuide a mis hijos mientras busco empleo Terminé la secundaria o saqué el GED Estoy inscripto en la escuela o en cursos de capacitación Tengo o puedo conseguir alguien que me lleve a buscar empleo He trabajado por cuenta propia Soy buen empleado He podido mantenerme y mantener a mis hijos a salvo de peligros Otras fortalezas: Mis hijos están en la escuela o guardería Mi familia goza de buena salud Conozco personas que pueden ayudarme a conseguir empleo Soy activo en mi iglesia, en la escuela de mis hijos y en mi comunidad He superado problemas Tengo buenas referencias de empleos pasados o personas de mi comunidad Mi familia y amigos me alentarán Mi familia apoya mi intención de trabajar He tomado clases universitarias Otra fortaleza: Una fortaleza más! Soy sensacional! FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO Página 9 de 13

10 Nombre: 7a. Problemas que tengo que resolver Problemas que usted tiene que resolver. Marque todos los problemas en los que usted debe trabajar para alcanzar sus metas. (Inclúyase usted y su familia) abuso de drogas y alcohol una situación abusiva o peligrosa vivienda inestable depresión o problemas emocionales falta de experiencia laboral malos antecedentes laborales temor a su pareja u otro miembro del hogar problemas de salud cuidado de niños transporte problemas con la lectura o matemáticas falta de educación antecedentes penales u otros problemas legales otro: Página 10 de 13

11 7a. Problemas que tengo que resolver Nombre: 7b. Ayuda que puedo necesitar Qué tipo de ayuda necesita? Qué podemos hacer para ayudarlo a intentar alcanzar sus metas? (Marque todo lo que corresponda) asistencia para cuidado de niños ayuda para abuso de drogas o alcohol asistencia de transporte cómo buscar empleo educación y/o capacitación obtener manutención de hijos ayuda para mejorar mis habilidades para relacionarme con los demás otra: terapia o ayuda para manejar el estrés ayuda para dejar una situación abusiva ayuda para conseguir vivienda estable estímulo ayuda para resolver los problemas de mis hijos otra: Página 11 de 13

12 7b. Ayuda que puedo necesitar Nombre: 8. Estoy trabajando o he trabajado con Trabaja/ó usted o alguien de su familia con otras agencias ahora o en el pasado? Sí No Si contestó sí, marque todo lo que corresponda: Bienestar de Niños (ex SCF) Correcciones/libertad bajo palabra y libertad condicional Servicios para discapacitados División de manutención de hijos Servicios de salud mental Centros One-Stop o de carreras Servicios para ancianos Seguridad social (SSI/SSD/SSB) Grupos de apoyo Página 12 de 13

13 8. Estoy trabajando o he trabajado con Servicios para violencia doméstica Servicios para drogas o alcohol Departamento de empleo Head-Start o Healthy-Start Tribunal de menores Nombre: Rehabilitación profesional WIA/Consejo de Industria Privada Mujeres, infantes y niños (WIC) Indemnización del trabajador (SAIF) Respaldo y conexiones familiares Ayuda legal Otro: Otro: El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina. Esto significa que DHS ayuda a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si considera que DHS lo discriminó por alguna de estas razones La Igualdad de Oportunidades es la Ley Página 13 de 13

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