Enfrentamiento del sindrome vestibular

Transcripción

1 Enfrentamiento del sindrome vestibular Dr. Jorge Caro Letelier Definición : se entiende como sindrome vertiginoso a un conjunto de enfermedades capaces de producir síntomas y signos de alteración del órgano del equilibrio. El órgano del equilibrio esta formado por el sistema propioceptivo, la vista y el sistema vestibular del oído interno. 1

2 Fisiología Vestibular El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorial que participan en la estructuración de los mecanismos de coordinación del movimiento voluntario de Extremidades - del tronco cerebral. Control de la oculomotilidad mediante la interacción visual- vestibular. Propiocepción que tiene lugar en el tronco cerebral modelado por el cerebelo. 2

3 Sistema vestibular : esta formado por los canales semicirculares y el vestíbulo. Los canales son tres a cada lado. Cada canal semicircular presenta un neuroepitelio en la desembocadura al vestibulo llamado cresta ampular y que responsable de los movimientos angulares de la cabeza El vestíbulo es una cavidad que contiene una zona sensorial formada por neuro epitelio. En cada vestíbulo se encuentra dos formaciones utrículo y sáculo responsable de los estímulos lineales y verticales. Su función primordial es detectar la dirección de la gravedad 3

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5 Disfunción vestibular La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centros corticales, oculomotores y cerebelosos. La manifestación clínica de este desbalance será la sensación de vertiginosa. presencia de nistagmo presencia de ataxia Las proyecciones vestibulares del sistema nervioso autonomo (X par) son responsables de los otros síntomas neurovegetativos: transpiración palidez nauseas y /o vómitos. 5

6 Qué expresa el paciente cuando dice que tiene mareos o vértigo? Describe en forma poco clara: Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del movimiento en relación con el ambiente. Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobre algodones, como si estuviese borracho o como si él o las cosas girasen o se moviesen. Historia clínica : fundamental en diagnóstico Como describen sus molestias Cuál es la molestia Cuanto tiempo lo tiene Cuál ha sido la evolución de los síntomas Descripción de otras molestias Un paciente mareado puede tener un daño vestibular periférico o central y debemos conocer el tipo y sitio de la lesión 6

7 Vértigo : sensación errónea de existencia de giro oscilatorio del medio ambiente en torno a él (VO) o de su propio cuerpo o cabeza en relación al espacio (VS) El 85% de los vértigos son de tipo periférico. El 8% son de tipo vestibular central y en el 7% no se logra precisar lesión anatómica o funcional El vértigo es un síntoma que representa una alteración en el sistema vestibular Vértigo objetivo es más frecuente que el subjetivo y puede ser de giro en el plano horizontal o sagital. En ocasiones también en planos oblicuos La intensidad de la crisis vertiginosa puede manifestarse en : Segundos o minutos Minutos u horas Días o semanas 7

8 Mareo : Concepto más difícil de definir. Corresponde a una inestabilidad corporal con pulsiones lateralizadas pero sin sensación de desplazamiento giratorio. Descrita a veces como andar en altos y bajos. Desencadenada por factores posturales o espontáneos Su incidencia es más alta en lesiones centrales Desequilibrio corporal : descrita como pulsiones corporales relacionadas a la marcha, en conjunto con los mareos, y a veces como síntoma remanente luego de una crisis de vértigo y que tiene el valor semiológico de señalar en lado de la lesión. 8

9 Sindrome neurovegetativo : náuseas, vómitos, sudoración, sensación de lipotimia Se asocian preferentemente al vértigo y sólo ocasionalmente al mareo. Representa la estrecha relación entre el sistema vestibular y vagal Sintomas asociados : Auditivos : hipoacusia, tinitus, sensación plenitud auditiva Neurológicos : movilidad extremidades, pérdida conocimiento, caídas, problemas de habla Visuales : visión borrosa, diplopia, disminución agudeza visual Preguntar por antecedentes virales, uso de medicamentos, trauma, intoxicación, CV. 9

10 Historia clínica : conclusiones 1.- Es sindrome vertiginoso? 2.- No lo es EXAMEN FÍSICO DEL SINDROME VERTIGINOSO : Posición Marcha Tono muscular Equilibrio Nistagmo espontáneo Pruebas provocativas : Barany Dix - Hallpike 10

11 El nistagmo es el signo ocular que acompaña a un cuadro vertiginoso y debe ser observado en el momento de examinar al paciente. En las lesiones vestibulares periféricas este será unidireccional, habitualmente horizontal u horizontal rotatorio y cumplir con la ley de Alexander ( se exacerba al mirar en el sentido de la fase rápida,es compensable y se exacerba en la oscuridad ) En las lesiones vestibulares de origen central este podrá ser uni, bi o multidireccional y se caracterizan por no compensarse en forma espontánea y exacerbarse con la fijación ocular. La bidireccional es la mas frecuente 11

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13 Maniobra de Barany Genera Nistagmo Provocado y Vértigo Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico 1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45 y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración Maniobra de Dix-Hallpike 13

14 ESTUDIO DEL SINDROME VERTIGINOSO : 1.- Examen de VIII par 2.- Tomografía de oído 3.- Resonancia de cerebro con énfasis en fosa posterior 4.- Fondo de ojo 5.- Exámenes generales Examen de VIII par : formado por la rama coclear y la vestibular Rama coclear : audiometria Rama vestibular : examen vestibular : estudio del equilibrio estático y cinético, funcionalidad cerebelosa, presencia de nistagmus espontáneo, posicional y provocado ( calorigrama o prueba calórica) 14

15 Examen vestibular : estudio del equilibrio estático *Prueba de Romberg + lesión central o perf. *Marcha *Pruebas de estudio cerebeloso ( metria, diadocosinesia, sinergia, hipotonia ). *Nistagmo espontáneo *Nistagmo posicional *Nistagmo provocado Examen vestibular : Nistagmo espontáneo periférico o central? *periférico es unidireccional horizontal, la fase rápida determina su dirección y coincide con el sentido de giro del paciente *central es uni, bi o multidireccional puede ser vertical, no compensa, se exacerva con la fijación ocular 15

16 Examen vestibular : Examen vestibular : Nistagmo posicional revela lesiones de la mácula utricular, canales semicirculares y en ocasiones tambien de lesiones centrales tipo central tipo periférico ( rotatorio unidireccional, latencia, paroxístico, fatigable y transitorio) 16

17 Examen vestibular : Nistagmo posicional tipo periférico ( latencia, rotatorio horizontal unidireccional,paroxistico, fatigable, transitorio) Examen vestibular : Nistagmo provocado por calor o Prueba calórica es un estímulo calórico al canal semicircular externo o horizontal, el que adopta por la posición de la cabeza, un sentido vertical con la ampolla superior Interpretación : Estímulo calórico * hipoexcitabilidad * inexcitabilidad * dirección prep 17

18 Sindromes vestibulares periféricos : Vértigo postural paroxistico benigno Neuronitis vestibular Paresia vestibular súbita Hidrops endolinfático Intoxicación : ototoxicidad Laberintitis Trauma directo o por cambios de presión Fístulas Meningitis OMC 1.- Vértigo postural paroxistico benigno : Cuadro frecuente Crisis vertiginosas objetivas inducidas por cambios bruscos de posición, corta duración, náuseas sin vómitos, duración días o semanas para posteriormente cesar. Puede repetir Ex audiométrico normal Ex vestibular: Nistagmo posicional periférico Causa idiopática, secundaria a TEC o Cirugía, vascular 18

19 Vértigo postural paroxistico benigno : cupulolitiasis otoconias desprendidas de la macula se adhieren a la cúpula del canal semicircular lo que desencadena breves crisis de vértigo rotatorio canalolitiasis otolitos suelos en CSP Tratamiento : Explicación y cuidados Antivertiginosos Maniobra de Sémont Maniobras de reposición 2.- Neuronitis vestibular : Cuadro clínico consistente en una o varias crisis recurrenciales espontáneas o posturales sin compromiso auditivo Puede estar relacionado con estado viral Ex vestibular : * en crisis : alteración del equilibrio, Romberg +, marcha con desviación lado afectado, NE +, a veces Nistagmo posicional * asintomático: sólo paresia unilateral 19

20 Tratamiento Neuronitis vestibular : Reposo y uso de sedantes en las crisis Antieméticos Uso de vasodilatadores Vontrol Torecan antihistamínicos, anticolinérgicos, diureticos y ansioliticos. 3.- Parálisis vestibular súbita : Lesión súbita del sistema vestibular aislado o en conjunto con la audición, unilateral, en horas. Definitiva o puede regresar total o parcialmente Crisis vertiginosa espontánea intensa Con síntomas neurovegetativos Compensación lenta con desequilibrio y vértigos posturales Con o sin síntomas auditivos 20

21 Parálisis vestibular súbita : Ex Coclear : depende Ex Vestibular : depende del momento en crisis el equilibrio esta alterado, Romberg positivo, marcha alterada, pruebas cerebelosas normales, NE + horizontal en todas las miradas, en la prueba calórica dirección preponderante al lado sano y paresia vestibular unilateral generalmente definitiva. Tratamiento Parálisis vestibular súbita : Reposo absoluto y luego relativo Antieméticos Sedantes Tranquilizantes Corticoides Vasodilatadores 21

22 4.- Enfermedad de Meniere : Cuadro clínico poco frecuente. Adultos Crisis vertiginosa acompañada de síntomas auditivos, hipoacusia y tinitus. Fluctuante Sensación de plenitud del oído Enfermedad de Meniere : Ex auditivo : hipoacusia SN unilateral ascendente Ex vestibular : en crisis puede haber desequilibrio, pruebas cerebelosas normales, NE con dirección contraria al lado afectado, al ceder la crisis en NE cambia al lado contrario y luego desaparece. En la prueba calórica y durante período cercano a la crisis existe dirección preponderante en dirección al NE y superada la crisis es normal. Como secuela de crisis repetida puede quedar una paresia vestibular 22

23 Tratamiento Enfermedad de Meniere : Médico : antieméticos, vasodilatadores, tranquilizantes, diureticos, corticoides sistémicos e intratimpánicos. En casos especiales se utilizan los ototóxicos como gentamicina intratimpánica. Quirúrgico : Laberintectomia Descompresión del saco endolinfático Sindromes vestibulares centrales : Encefalitis viral o bacteriana Citomegalovirus Sindrome Ramsey Hunt Tumor primario de Tronco Tumor cerebeloso Tumor del ángulo poncerebeloso Sindrome de Arnold Chiari Lesión cerebelosa Esclerosis multiple Infarto de Tronco Dehiscencia de la arteria vertebral 23

24 VERTIGO PATOLOGÍAS CENTRALES VASCULARES 20 % CORRESPONDEN AL TERRITORIO POSTERIOR VERTEBRO BASILAR 80 % ANTERIORES CAROTIDEAS TUMORALES DEGENERATIVAS DESMIELINIZANTES TRAUMATICAS INFLAMATORIAS Arteria vertebral Arteria carótida común 24

25 Manifestaciones clinicas. Carotideo 80% Amaurosis unilateral Hemiparesia FBC Hemiparestesia FBC Afasia Hemianopsia Alexia,Agrafia Desorientacion Esp. Vertebro-Basilar 20% Ceguera Hemianopsia Hemi o cuadriparesia Vertigo y Ataxia Diplopia Disartria, Disfagia Amnesia Global Trans. Las vasculares tendrán importancia para su diagnóstico en el servicio de urgencia Puede tener gran significado Los procesos vertiginosos de origen periférico son de buen pronóstico ( sin mortalidad) a pesar de su sintomatología ruidosa No así los de origen vascular su diagnostico debe ser precoz para tratamiento inmediato ad-hoc. necesidad del uso de RM (TC no es útil ) 25

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27 : La mayoría son de origen periférico Mejor método diagnóstico es la historia clínica El signo más importante es el nistagmo El examen que mejor estudia al sindrome vertiginoso es el Ex de VIII par La tomografía y la resonancia son las imágenes más útiles en el diagnóstico El cuadro más importante en SV es el neurinoma (SV) : Una lesión periférica produce un vértigo intenso, súbito y que tiende a la compensación Una lesión central es mas insidiosa, vaga y persistente. Personas con problemas psicogénicos pueden quejarse de mareos. Estos son síntomas imprecisos, vagos y sin sensación de vértigo 27

28 es sindrome vestibular? es periférico o central? puedo esperar evolución o debo hospitalizar? debo iniciar tratamiento? cuál? crisis Reposo Farmacológico : benzodiazepinas (alprazolandiazepan) antiemeticos : izofran Neurolepticos : clorpromazina, haldol, droperidol antihistaminicos : tietilpirazina (torecan ) meclizina (bonamina) INTER CRISIS Antihistamínicos : Meclizina (Bonamina), fenotiazina Anticolinérgicos :escopolamina y atropina Diuréticos Benzodiazepinas (alprazolan, diazepan) Neurolépticos (clorpromazina, haldol, droperidol) Difenidol (Vontrol) Tietilpirazina (Torecan) Cinarizina (Stugeron) Corticoides Betahistina (Microser) Trimetazidina (Vastarel) Nimodipino 28

29 debo solicitar estudio? debo derivar? a quien derivar? fin 29