VERTIGO APROXIMACION DIAGNOSTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1 VERTIGO APROXIMACION DIAGNOSTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA 1. CIE 10 H81 Trastornos de la función vestibular CIAP 2 H82 Síndromes vertiginosos 2. Definiciones Sensación irreal de movimiento rotatorio. 1 El vértigo es un síntoma, no un diagnóstico. 2 Vértigo periférico: Vértigo secundario a una causa otológica. Vértigo central: Vértigo debido a una enfermedad originada en el sistema nervioso central. 3 Vértigo objetivo: Vértigo en el cual hay la sensación de que los objetos se mueven alrededor del paciente. 4 Vértigo subjetivo: Vértigo en el cual el paciente tiene la sensación subjetiva de movimiento en relación al medio que lo rodea. 4 Mareo: Se lo aplica a una serie de experiencias sensoriales diferentes: debilidad, vahído, inestabilidad, desequilibrio, sensaciones rotatorias. Debe ser diferenciado del verdadero vértigo. 5 Epidemiología: El mareo es la tercera queja más común en pacientes atendidos en la consulta externa. 6 La prevalencia estimada en adultos en un período de un año es del 5%. 10 La incidencia total del mareo, vértigo y desequilibrio es del 5 al 10%, alcanzando el 40% en mayores de 40 años. Aproximadamente 40% de los pacientes mareados que acuden a la sala de emergencia, clínicas especializadas o consulta externa de atención primaria, tienen disfunción vestibular periférica, 10% tienen lesión vestibular en el tallo cerebral, 15% tienen desórdenes psiquiátricos y el 25% tienen otros problemas como por ejemplo presíncope o desequilibrio. 7 En la práctica neurológica el vértigo central abarca aproximadamente el 25% de los diagnósticos de pacientes con vértigo, puesto que el vértigo de causa otológica y desconocida es mucho más frecuente. 8 A nivel de centros de referencia secundaria y terciaria la proporción de la presentación de pacientes con vértigo es la siguiente: neuritis vestibular (10-44% de los diagnósticos), enfermedad de Meniére (10-43%), vértigo posicional benigno (10-27%). 9 Etiología: El análisis etiológico del paciente con vértigo puede partir de la diferenciación del mismo en central o periférico. Vértigo periférico: 4, 12 Vértigo posicional paroxístico benigno, neuritis vestibular, hidrops endolinfático, neuroma del acústico, laberintitis, fístula perilinfática, colesteatoma, herpes zoster ótico.

2 4, 12 Vértigo central: Hemorragia cerebelar, isquemia del tallo cerebral, insuficiencia vértebrobasilar, tumores, migraña, esclerosis múltiple Mareo: 4 3. Diagnóstico Anormalidades propioceptivas, anoxia cerebral, desórdenes metabólicos, migraña, presíncope, psicogénico. En primer lugar, es crítico diferenciar si efectivamente es vértigo lo que presenta el paciente. Este, a menudo, es el paso más pesado pues existe gran variedad de síntomas que pueden estar superpuestos. La presencia de ilusión de movimiento apunta a un trastorno de una porción relativamente limitada del sistema vestibular. 11 Anamnesis y examen físico La anamnesis es el punto cardinal en el proceso diagnóstico. 13 Manteniendo en mente que la meta inicial es determinar si estamos frente a un verdadero caso de vértigo, puede orientar el realizar preguntas como: Suponga que no conozco qué es un mareo: cómo describiría su molestia? O, explique sus molestias sin usar la palabra mareo. El entorno parece moverse o es usted quien esta en movimiento aparente? Conociendo que, efectivamente, estamos frente a un caso de vértigo, podemos limitar nuestro esquema diagnóstico a la búsqueda de patología en el sistema vestibular. Ayudan también en el proceso diagnóstico preguntas como: Cuánto duran los ataques? 11 Qué provoca o agrava el vértigo? Hay relación del vértigo con algún tipo de movimiento en específico? Hay relación con la tos, ruidos intensos, sonarse la nariz? Existen síntomas auditivos asociados? 14 Ejemplo: Hipoacusia, acúfenos, sensación de oídos tapados Existen otros síntomas asociados? 12 Ejemplo: Náusea, vómito, síntomas neurológicos. 14 Existe el antecedente de trauma craneoencefálico o de infecciones virales recientes? 14 El uso de cierto tipo de drogas también debería ser parte de la anamnesis, enfocándose especialmente en: anticonvulsivantes (fenitoína), antibióticos (aminoglucósidos, doxiciclina, metronidazol), hipnóticos (diazepam), analgésicos (aspirina), alcohol. 23

3 El examen físico debería confirmar la disfunción vestibular y distinguir las causas de vértigo centrales de las periféricas. 2 Debería incluirse un examen general, neurológico (incluyendo el examen de pares craneales) y el examen de cabeza y cuello. Existen varios esquemas usados en el análisis en la práctica diaria del paciente con vértigo. Es conveniente hacerlo metódicamente. Con este fin, puede seguirse los pasos siguientes: 1. Valoración del nistagmus: dirección, duración, agotable o no agotable 2. Test de sacudida de la cabeza 3. Test rotacional de la cabeza 4. Test de Fukuda Unterberger 5. Test de Dix-Hallpike 6. Valoración de la coordinación a) Movimientos rápidos alternantes b) Movimientos a punto fijo c) Marcha d) Postura (Romberg) 1. Nistagmus: Son movimientos rítmicos regulares oscilatorios de los ojos. Su presencia sugiere que la molestia del paciente es vértigo. 2 El nistagmus debido a lesión periférica es mejor visto en ausencia de fijación óptica usando por ejemplo lentes de Frenzel (lentes que tienen más de 10 dioptrías que ayudan a evitar la fijación visual). 15 El movimiento lento es la parte anormal y la sacudida rápida es el movimiento normal al intentar restaurar la posición de los ojos. Puede ser horizontal, vertical o rotatorio. La presencia de nistagmo vertical espontáneo indica lesión central. 11 Si la lesión es periférica la fase rápida se aleja del lado afectado. Vértigo central vs. periférico El nistagmus de las lesiones periféricas ocasionalmente aparece como puramente horizontal, pero nunca es puramente vertical o giratorio. El nistagmus de lesiones centrales puede tener cualquier trayectoria. La fijación visual tiende a suprimir el nistagmus por lesiones periféricas Test de sacudida de la cabeza: Permite la detección de la pérdida vestibular unilateral total o bilateral. 15 Su realización en pacientes de la tercera edad debe se evaluada, y, si se decide efectuarlo, hacerlo con precaución. Se solicita al paciente que fije la mirada en la nariz del examinador mientras este sujeta la cabeza del paciente. Se realiza un movimiento rotatorio rápido hacia un solo lado (derecho y luego izquierdo) en 15 a 30º. Cuando la cabeza es llevada hacia el lado con déficit en la función vestibular se observa un movimiento sacádico en los ojos. 15

4 Se ha reportado que la especificidad de este test en la diferenciación de la disfunción vestibular del mareo no vestibular es del 82 al 100%, aunque la sensibilidad es baja (34-39%). 16, 17 Si se inclina la cabeza hacia delante en 30º la sensibilidad puede aumentar hasta 71-84% Test de agitación (rotacional) de la cabeza: Permite evidenciar una asimetría en el ingreso de la información vestibular del reflejo óculovestibular, si tal anormalidad existe, se generará una respuesta con nistagmus. Logra determinar una disfunción vestibular aunque no es específica en cuanto al sitio. 15 Consiste en solicitar al paciente que cierre sus ojos y se realizan movimientos rotatorios de derecha a izquierda durante 15 a 40 segundos. Al parar, se solicita que abra los ojos y se observa la presencia o ausencia de nistagmus de preferencia con el uso de lentes de Frenzel. Si hay nistagmus, éste se alejará del sitio de la lesión. El test es anormal en pacientes con lesiones unilaterales vestibulares centrales 2, 15 Usando test calóricos como el estándar de oro, se ha referido una sensibilidad del 46% y una especificidad del 75% para la detección de lesiones vestibulares periféricas unilaterales de las centrales Test de Dix-Hallpike: Componente importante en identificar el vértigo posicional paroxístico benigno que en aproximadamente el 90% de los casos es secundario a canalolitiasis del conducto semicircular posterior. Para realizar esta maniobra se lleva al paciente que está en posición sentada con la cabeza rotada en 45 grados hacia un lado hacia la posición decúbito dorsal Mediante esta maniobra se puede lograr diferenciar el nistagmus laberíntico de posiconal central. Cualquier nistagmus posicional que no sea horizontal, rotatorio, que ocurra luego de un período corto de latencia y se fatigue con la repetición de los test, o, que sea vertical o asociado a vómito profuso o en proyectil, debe ser investigado con imagen de resonancia magnética y debe solicitarse la valoración de neurología. 15 El valor predictivo positivo es del 83% y un valor predictivo negativo del 52% para el diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno. 12 La sensibilidad de la maniobra de Dix-Hallpike en pacientes con vértigo posicional benigno varía entre el 55 y 88% Test de Fukuda Unterberger: Es un test del control postural que consiste en marchar en el mismo punto con las manos extendidas hacia delante y los ojos cerrados. Guarda relación con la prueba de Romberg. El principio es reducir la contribución propioceptiva y visual del balance, el cual demuestra la inestabilidad desencadenada por una disfunción vestibular subyacente. 15 Luego de 50 pasos, una rotación mayor de 30º hacia un lado es considerada anormal. 1

5 6. Valoración de la coordinación: Para valorar la coordinación es necesaria la evaluación de los movimientos rápidos alternantes, movimientos a punto fijo, marcha y el control postural. 21 a) Movimientos rápidos alternantes: Movimientos alternados golpear con la palma y el dorso de las manos sobre el muslo. Observar la velocidad, ritmo y suavidad con la cual lo realiza. En la enfermedad cerebelar los movimientos son lentos, irregulares y torpes; el un movimiento no puede ser seguido por su opuesto. b) Movimientos a punto fijo: Que el paciente tope el dedo del examinador y su propia nariz en forma alternante varias veces. El examinador debe mover su dedo en el espacio. En la enfermedad cerebelar los movimientos son torpes, inestables y varían inapropiadamente en su velocidad, fuerza y dirección. c) Marcha: Que el paciente camine a lo largo del consultorio. Una marcha atáxica puede ser debida a enfermedad cerebelar. d) Postura: Se la evalúa mediante el test de Romberg que es principalmente una prueba del sentido de posición. Con los pies juntos el paciente parado debe permanecer con los ojos cerrados por un lapso de 20 a 30 segundos sin soporte. Un paciente que pierde el balance cuando cierra los ojos es un signo de Romberg positivo y puede presentarse en la ataxia. 21 Diagnóstico diferencial Una vez realizada la anamnesis en forma detallada y, con los hallazgos del examen físico efectuado metódicamente a todos los pacientes, estamos en capacidad de discernir con buena precisión la patología frente a la cual estamos. El acercamiento diagnóstico puede ser realizado de varias maneras, se describen a continuación puntos clave para hacerlo adecuadamente: 12, Según la duración del vértigo a. Segundos a minutos: Vértigo posicional paroxístico benigno. Fístula perilinfática. b. Minutos a una hora: Ataque isquémico transitorio posterior, fístula perilinfática c. Horas: Hidrops endolinfático (enfermedad de Meniére), fístula perilinfática, migraña, neurinoma del acústico d. Días: Neuritis vestibular, isquemia cerebral, migraña, laberintitis, concusión laberíntica (trauma) e. Semanas: Psicogénico f. Meses: Neuroma del acústico, ototoxicidad

6 2. Según los síntomas audiológicos asociados según tiempo de evolución 23 a. Síntomas auditivos ausentes i. Segundos: Vértigo posicional paroxístico benigno, insuficiencia vértebrobasilar ii. Horas: Vestibulopatía recurrente (enfermedad de Meniére sin síntomas auditivos), migraña vestibular iii. Días: Neuritis vestibular, trauma craneal iv. Meses: Insuficiencia vértebrobasilar, malformación arteriovenosa, tumor cerebelar o de tallo, degeneración cerebelar, esclerosis múltiple, migraña vértebrobasilar b. Síntomas auditivos presentes i. Segundos: Fístula perilinfática ii. Horas: Hidrops endolinfático (enfermedad de Meniére) iii. Días: Laberintitis, concusión laberíntica (trauma craneal) iv. Meses: Neuroma del acústico, ototoxicidad 3. Según sea central o periférico 22, 12 Rasgo Vértigo periférico Vértigo central Inicio Súbito Gradual Desbalance Leve a moderado, puede Severo, no puede estar de caminar pie o caminar Náusea y vómito Puede ser severo Varía Severidad de los síntomas Severo Leves pero continuos Hipoacusia, acúfeno Común Raro Nistagmus Examen neurológico Síntomas neurológicos no auditivos o Horizontal y horizontorotatorio o Fatigable o Suprimido por la fijación de la mirada en un punto o Período de latencia largo (hasta 20 segundos) Normal Ausentes o Todas las variedades de nistagmus (horizontal, vertical, rotatorio) o No fatigable o No se suprime con la fijación de la mirada o Período de latencia corto (hasta 5 segundos) Hallazgos presentes la mayoría de las veces Comunes

7 Exámenes complementarios Una audiometría debe ser realizada en todo paciente que refiera mareo. 14 Puede ayudar a establecer el diagnóstico de enfermedad de Meniére, o, de una hipoacusia neurosensorial súbita que se presente con vértigo asociado. En la neuritis vestibular y en el vértigo posicional paroxístico benigno la audiometría no presentará ningún cambio relacionado. Los test de laboratorio identifican la etiología del vértigo en menos del 1% de pacientes con mareo, por lo tanto, no usarlos para identificar inicialmente la etiología del mareo, a menos que el paciente presente 12, 24 signos y síntomas que sugieren otras condiciones asociadas. Imagen Se debe considerar en pacientes con signos y síntomas neurológicos, factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular o hipoacusia unilateral progresiva. En general es más apropiado realizar imagen de resonancia magnética en lugar de tomografía computarizada. 12,14 Puede considerarse angiografía por resonancia magnética cuya sensibilidad y especificidad es mayor al 95% en detectar estenosis y oclusión de la circulación de la fosa posterior Tratamiento 22, 25, 26 El tratamiento debería estar basado en un diagnóstico preciso. Las etiologías centrales requieren un acercamiento más agresivo en relación a las periféricas, pudiendo incluso requerirse la intervención de neurocirugía, por ejemplo, en el caso de sangrados cerebelares. Debe garantizarse el tratamiento sintomático del cuadro agudo, así como un seguimiento adecuado. Puede usarse en el episodio agudo: difenhidramina, meclizina o diazepam. Puede mantenerse por unos pocos días dimenhidrinato. Medicamento Dosis niños Dosis adulto Difenhidramina Diazepam Dimenhidrinato (6-12años VO) mg cada 4-6 horas (no exceder 150 mg/24 hrs) (>1mes) mg/kg/dosis IM- IV cada 4 horas (>6años) mg VO cada 8 horas mg IV, IM o VO cada 6 horas mg IV o 2-10 mg VO cada 8 horas mg VO cada 8 horas Costo aproximado (USD) Ampolla 50 mg: 0.46 USD Tab 5 mg: 0.08 USD Tab 50 mg: 0.04 USD

8 Se recomienda suspender el tratamiento sintomático agudo dentro de 48 horas si las condiciones del paciente lo permiten. Puede recomendarse ejercicios vestibulares en pacientes con desórdenes vestibulares periféricos con la colaboración de terapia física. Se puede ensayar terapia vestibular también en pacientes con vértigo de origen central. 26 Vértigo posicional paroxístico benigno Vértigo episódico de pocos segundos de duración, en relación con los movimientos de la cabeza, síntomas auditivos ausentes, con nistagmus fatigable de latencia larga, orientan fuertemente a un VPPB. Más común en la sexta década de vida. 9 La relación de los ataques de vértigo con los cambios de posición de la cabeza orienta fuertemente hacia VPPB. Las maniobras correctivas de Epley ayudan en el tratamiento La audiometría es normal (sin cambios relacionados con el VPPB). Neuritis vestibular Vértigo de días de duración con ausencia de síntomas auditivos y presencia de náusea orienta hacia neuritis vestibular. El diagnóstico puede ser hecho correctamente en base a la clínica. Lo supresores vestibulares retrasan la compensación por lo que su uso debe limitarse a pocos días. 9 La audiometría es normal (sin cambios relacionados con la neuritis vestibular). Puede haber el antecedente de una infección respiratoria reciente. Hidrops endolinfático (Enfermedad de Meniére) La triada descrita clásicamente consiste de hipoacusia fluctuante, vértigo episódico y acúfenos (vértigo de horas de duración con síntomas audiológicos). Criterios diagnósticos son: al menos dos episodios de vértigo rotacional espontáneo que duren más de 20 minutos, confirmación audiométrica de una hipoacusia neurosensorial, más acúfeno y/o sensación de llenura del oído. Betahistina con o sin diuréticos asociados son recomendados actualmente como tratamiento. 9 La audiometría usualmente tiene caída en frecuencias graves. Vértigo secundario a causas locales infecciosas La otitis media, otomastoiditis crónica, el colesteatoma, pueden ser causa de vértigo provocando una laberintitis aguda. El síndrome de Ramsay Hunt puede también estar asociado. Usualmente hay síntomas otológicos a más del vértigo. 9

9 5. Consideraciones para referencia 22 Seguimiento EN PRIMER NIVEL con apoyo de Otorrinolaringología a todos. Criterios para referencia a ORL o Sospecha de neuroma del acústico o Sospecha de fístula perilinfática. o Cualquier asociado con hipoacusia 9 o Sospecha de laberintitis aguda supurativa * o Náusea o vómito intratables * o Imposibilidad para la deambulación * Criterios para referencia a Neurología o Signos neurológicos o Sospecha de infarto/hemorragia cerebelar o insuficiencia vértebrobasilar *. Solicitar imagen. Criterios para el alta o Paciente con etiología periférica y estable * Son criterios para admisión hospitalaria.

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Satar S. Vestibular testing. En: Lalwani A. editor. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill Furman J, Aminoff M, Wilterdink J. Evaluation of vertigo. UpToDate. January Marill K. Central vertigo. Mar Disponible en: Consultado mayo 09 de Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and Management of Dizziness and Vertigo. Med Clin N Am 2006; 90, Ropper A, Brown R. Deafness, Dizziness, and Disorders of Equilibrium. En: Adams and Victor s editors. Principles of Neurology. 8 th ed. Massachusetts: Mc Graw Hill Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Med 1989;86: Barton J, Branch W. Approach to the patient with vertigo. UpToDate Hain T. Cranial nerve VIII. En: Goetz C. editor. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Chicago Hanley K, O Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. British Journal of General Practice. 2001; 51: Neuhauser H, von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, et al. Epidemiology of vestibular vertigo. A neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005; 65: Wright T. Vértigo. Guía de los Trastornos del Equilibrio. 1ra ed. Londres: Labuguen R. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, García-Albea E. Vértigo. Medicine 2004; 9(23): Rubin A, Zafar S. The assessment and management of the dizzy patient. Otolaryngol Clin N Am 2002; 35: Luxon L, Pagakar W. The dizzy child. En: Graham J, Scadding G, Bull P editors. Pediatric ENT. 1 st ed. United Kigdom: Springer Harvey S, Wood D, Feroah T. Relationship of the head impulse test and head-shake nystagmus in reference to caloric testing. Am J Otol 1997; 18: Beynon G, Jani P, Baguley D. A clinical evaluation of head impulse testing. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23: Schubert M, Tusa R, Grine L, Herdman S. Optimizing the sensitivity of the head thrust test for identifying vestibular hypofunction. Phys Ther 2004; 84: Tusa R. Bedside assessment of the dizzy patient. Neurol Clin 2005; 23: Friedman M, Hamid M.Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Feb Disponible en: Consultado mayo 09 de Bickley L, Szilagyi P. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 9 th ed. Massachusets: Lippincott Williams & Wilkins; Olshaker J. Vertigo. En: Schaider J, Hayden S, Wolfe R, Barkin R, Rosen P editors. Rosen & Barkin 5-Minute Emergency Medicine Consult. Massachussets: Lippincott Williams & Wilkins Jackler R, Kaplan M. Vertigo. En: Adelman D, Aminoff M editors. Current Consult: Medicine. Florida Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107: Hopper J, Hazard A. Davis s Drug Guide por Physicians. F.A. Davis Company Barton J, Furman J, Aminoff M. Treatment of vertigo. UpToDate. January Teixeira L, Pollonio J. Maneuvers for the treatment of benign positional paroxysmal vertigo: a systematic review. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(1):130-8

11 VERTIGO S e g ú n Síntomas auditivos presentes Según duración de los síntomas Síntomas auditivos ausentes A N A N M E S I S Segundos: Fístula perilinfática Horas: Hidrops endolinfático (enfermedad de Meniére) Días: Laberintitis, concusión laberíntica (trauma craneal) Meses: Neuroma del acústico, ototoxicidad Segundos a minutos: Vértigo posicional paroxístico benigno. Fístula perilinfática. Minutos a una hora: Ataque isquémico transitorio posterior, fístula perilinfática Horas: Hidrops endolinfático (enfermedad de Meniére), fístula perilinfática, migraña, neurinoma del acústico Días: Neuritis vestibular, isquemia cerebral, migraña, laberintitis, concusión laberíntica (trauma) Semanas: Psicogénico Meses: Neuroma del acústico, ototoxicidad NISTAGMUS A l Sostenido (No fatigable) Breve o ninguno (Fatigable) E X A M E N Lesión central SI Vértigo es breve o la maniobra de Dix-Hallpike es positiva? NO F I S I C O Vértigo posicional paroxístico benigno SI Infección respiratoria reciente? NO Nota: Según la anamnesis tendremos una hipótesis diagnóstica. Al analizar esta información con los hallazgos del examen físico, tendremos la impresión diagnóstica Neuritis vestibular Enf. Meniére ACV Medicación