Vértigo. Urgencia CSM - HSR. Enfrentamiento Medico de Urgencia. Dr. Nicolás Pineda V.

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1 Vértigo Enfrentamiento Medico de Urgencia Dr. Nicolás Pineda V. Urgencia CSM - HSR

2 Hombre, 45 años Dolor abdominal Cefalea Dolor torácico Mareos

3 Por que no nos gusta??? Subjetivo Amplia variedad de diagnostico diferencial Pocos graves o no? Susto neurológico Consume tiempo y recurso RNM? O peor interconsulta a neurología Muchas veces no sabemos como enfrentarnos

4 Conclusiones No todo mareo es vértigo y no todo vértigo es neurológico evaluación primaria!!! Todo esta en la historia, perfil temporal y el examen físico Un poco mas allá de las D Vamos a fallar, 3% no es tan malo Si sospechamos origen central RNM Sotero?... RNM, población seleccionada TAC con énfasis en fosa posterior

5 Mareos/Vértigo Evaluación 1ria Alterada Normal Acciones Vértigo otros reevaluación Historia Examen Físico Neurología + RNM Alta + otorrino

6 RAE Vértigo? Med. Trastorno del sentido del equilibrio caracterizado por una sensación de movimiento rotatorio del cuerpo o de los objetos que lo rodean. Wikipedia Is a type of dizziness, where there is a feeling of motion when one is stationary PubMed MeSH An illusion of movement, either of the external world revolving around the individual or of the individual revolving in space

7 Mareos o vértigo? A veces es difícil de definir, muy subjetivo Síntoma inespecífico, puede esconder patología grave Por lo tanto como siempre

8 Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sospecha CC? MP + simetrico, FR: 18 x, SaO2: 97% amb, sin uso de musculatura accesoria. PA: 170/90, FC: 98x, sin hemorragia E FAST (-) Sopor profundo, pupilas isocoricas, retira 4 ext a dolor Equimosis supraciliar derecha, sin otras lesiones

9 Evaluación Primaria

10 Patología grave, tiempo dependiente

11 Si pasa la prueba Sí, este paciente tiene vértigo Agotar recursos para definir si nos convence como vértigo o no Porcentaje de pacientes no son capaces de describirlo Cambian la historia post tratamiento 15% nunca refieren sensación de movimiento descríbame lo que siente sin usar la palabra mareo Intentar no guiar historia

12 El desafío. 15% origen central Hasta 40% no se diagnostica Amplia mayoría Alta M & M Dg no graves Baja M & M Estudio y control ambulatorio Se puede hacer dg especifico 0.7 a 3%

13 0.7 a 3% de los infartos cerebelosos se van a presentar con vértigo aislado y sin signos de fosa posterior

14 Como nos ayudamos? Historia Examen Físico Trauma Desencadenante 1er episodio Perfil temporal Síntomas auditivos Las D Episodios previos Es grupo de riesgo? Cualquier déficit neurológico Nistagmus Marcha!!! Dismetría y ataxia Dix Hallpike Head thrust Cefalea

15 Disminuimos nuestro riesgo mas cerca del 0.7% Asumir que alguno se nos pasara No podemos RNM a todos Si llaman a neuro por todos gran mayoría RNM Seguro, costo efectivo Medico de Urgencia Aprender a sentirse cómodo

16 Historia Trauma Síntoma común post TEC Siempre estudiar Se buscan complicaciones hemorrágicas CT Recordar anticoagulación Si es aislado con CT normal, alta pero Ev neurológica en SU o al alta precoz Recordar second hit syndrome

17 Historia Desencadenante 1er episodio Todo vértigo empeora con el movimiento VPPB se inicia con un cambio brusco Síntomas de corta duración, intenso Asintomático intercrisis Siempre se desencadena con cambio de posición

18 Síntomas Perfil temporal Historia VPPB Meniere Infarto cerebeloso Neuronitis Vestibular Tiempo

19 Historia Síntomas auditivos En general orientan a origen periférico Tinnitus, hipoacusia Única salvedad Sordera completa

20 Historia Las D Dismetría Diplopía Disfagia Disartria Se acabó RNM + neurología

21 Historia Donde creen que se junta el 3%?

22 Examen Físico Cualquier déficit neurológico Conciencia Motor Sensitivo Pares craneanos

23 Examen Físico Nistagmus Horizontal, unidireccional es bueno Vertical, multidireccional, inagotable es malo

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30 Examen Físico Nistagmus Multidireccional, recordar que es el cambios de la fase rápida, aunque sea horizontal Sensibilidad 56% para infarto cerebeloso

31 Examen Físico Marcha SIEMPRE ver caminar al paciente con vértigo Pueden tener dificultad, pero lo logran Paciente que no camina, se hospitaliza Ojo con

32 Examen Físico Marcha 71% de los pacientes con infarto cerebeloso y vértigo aislado no podían caminar sin ayuda 29% restante, requirió mucha ayuda

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35 Examen Físico Ataxia y dismetría SIEMPRE evaluar Pruebas cerebelosas Nariz - dedo

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38 Examen Físico Dix - Hallpike Si es positivo, el problema ES PERIFERICO Epley: maniobra de reposicionamiento No tiene efectividad 100%, pero es fácil y barato Deberíamos conocerla y hacerla

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42 Examen Físico Head thrust Examina sistema vestibular, por lo tanto periférico En urgencia Sensibilidad 100% para periférico Negativo en 92 a 96% de infartos cerebelosos VPPB el test es negativo Meniere y Vestibulitis, el test es positivo Por lo tanto Si Head thrust (+), significa origen periférico Si Head thrust (-), puede ser origen central

43 Test negativo normal o vértigo origen central

44 Test Positivo Paralisis vestibular derecha

45 Test Positivo Paralisis vestibular bilateral

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48 OK, sospecha SNC Por que no TAC? Sensibilidad 27 a 30% para infarto cerebeloso Tiene algún rol? Creo que si muy limitado Sotero del Rio, paciente con historia y examen físico de vértigo periférico, pero algún factor de riesgo creo que estamos bajando el 3%

49 RNM es la respuesta Alta sensibilidad y especificidad para fosa posterior No solo infarto Sangre, tumores Vasos La tiene que pedir el neurólogo? Creo que no, pero depende

50 Mareos/Vértigo Evaluación 1ria Alterada Normal Acciones Vértigo otros reevaluación Historia Examen Físico Neurología + RNM Alta + otorrino

51 Como nos ayudamos? Historia Examen Físico Trauma Desencadenante 1er episodio Perfil temporal Síntomas auditivos Las D Episodios previos Es grupo de riesgo? Cualquier déficit neurológico Nistagmus Marcha!!! Dismetría y ataxia Dix Hallpike Head thrust Cefalea

52 Mas fácil aun Banderas Rojas Cualquier déficit neurológico Imposibilidad de caminar sin ayuda Nistagmus multidireccional Perdida completa de audición Sintomático, Head thrust (-)

53 Conclusiones No todo mareo es vértigo y no todo vértigo es neurológico evaluación primaria!!! Todo esta en la historia, perfil temporal y el examen físico Un poco mas allá de las D Vamos a fallar, 3% no es tan malo, pero puede ser mejor Si sospechamos origen central RNM Sotero?... RNM, población seleccionada TAC con énfasis en fosa posterior

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