INSTRUCTIVO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTE CON SD VERTIGINOSO

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1 1. OBJETIVO: Establecer criterios estandarizados de derivación y priorización de pacientes, mejorando la pertinencia de la referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de la red asistencial Arica Parinacota. 2. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución. El médico de APS es responsable de tomar conocimiento del protocolo y seleccionar los pacientes con diagnóstico de síndrome vertiginoso que cumplan con los criterios de derivación. Médico Especialista HJNC es responsable de efectuar el diagnóstico e indicar el tratamiento y contrarreferir a la APS. Responsabilidad del encargado. Médico especialista es responsable de hacer cumplir el instructivo y efectuar modificaciones cuando corresponda. Responsable del monitoreo y evaluación: Jefe, es responsable de efectuar el control de los indicadores e informe a Director(a) del hospital. Director(a) hospital es responsable de informar al Gestor de Red para que se realice una evaluación de los indicadores como red asistencial y se definan acciones de mejora. 3. DESARROLLO Modo Operativo/ Descripción Pacientes a Referir por Médico APS Se debe referir mediante interconsulta a Otorrinolaringólogo (ORL) a todo paciente con diagnóstico de síndrome vertiginoso más: - Vértigo como complicación de otitis. - Fractura de peñasco. - Vértigo asociado a síntomas neurológicos. - Vértigo con crisis incapacitante rebelde al tratamiento. - Vértigo post TEC. usarse como referencia. Pág 1 of 8

2 - Vértigo secundario a inmersión. - Vértigo con crisis única y factores de riesgo vascular. - Vértigo con sintomatología intensa que no cede. - Asociado a focalidad neurológica o cefalea intensa, salvo que se trate de una migraña. Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral. Sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos). Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado EXAMENES QUE DEBE TRAER DESDE APS Hemograma, nitrógeno uréico, creatinina, glicemia y orina completa (HUGO) Perfil de lípidos CRITERIOS DE PRIORIZACION EN URGENCIA Vértigo como complicación de otitis. Fractura de peñasco. Vértigo secundario a inmersión. Vértigo con crisis única y factores de riesgo vascular. Asociado a focalidad neurológica o cefalea intensa, salvo que se trate de una migraña. Vértigo asociado a síntomas neurológicos. Vértigo con crisis incapacitante rebelde al tratamiento. Vértigo post TEC. Vértigo con sintomatología intensa que no cede. Sospecha de vértigo central de causa vascular o tumoral. Sintomatología coclear (hipoacusia y acúfenos). Falta de diagnóstico etiológico tras estudio adecuado ACCIONES A REALIZAR EN Realizar la evaluación y procedimientos pertinentes para la confirmación diagnóstica. Realizar los registros de consultas, controles y procedimientos correspondientes CONTRARREFERENCIA Pacientes dados de alta Pacientes con síndrome vertiginoso tratado Paciente operado con controles posquirúrgicos completos Ver Anexos 1 y 2. usarse como referencia. Pág 2 of 8

3 3.2. Materiales y equipamiento Formulario de contrarreferencia. 4. REGISTROS Nombre del Registro Formulario de Contrarreferencia Identificación SGC HJNC R 001 Llenado Médico APS Acceso Equipo de salud Mantención 10 años Almacenamiento Copia en Ficha clínica 5. DISTRIBUCIÓN. Oficina de Calidad - Consultorios de APS - Subdirección Médica 6. MODIFICACIONES Párrafo que se modifica Página Fecha Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Nombre: Dr. Ricardo Segovia. Cargo: Médico Otorrinolaringólogo Nombre: Ing. Orfa Ferrada A. Cargo: Encargada Oficina de Calidad Fecha: 31/12/2009 Nombre: Dra. Magdalena Gardilcic F. Cargo: Directora HJNC Fecha: 04/01/09 Fecha: 28/12/09 Firma: Firma: Firma: Nombre: Dra. Victoria Albarrán Cargo: Médico Oficina de calidad Fecha: 31/12/2009 Firma: usarse como referencia. Pág 3 of 8

4 ANEXOS ANEXO 1: MODELO DE ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Alergias Enfermedades generales Migraña Antecedentes ORL Medicación habitual Hábitos I.Q. ANTECEDENTES FAMILIARES Vértigo Sordera Enfermedades ORL Migraña Enfermedades neurológicas Enfermedades cardiovasculares HTA DM Enfermedades psiquiátricas Otros ANAMNESIS EN RELACION AL VERTIGO 1. Crisis anteriores? Periodos intercrisis 2. Factores desencadenantes 3. Forma de aparición: brusca o insidiosa? 4. Características (vértigo, mareo, inestabilidad, desvanecimiento) 5. Complejo vegetativo? 6. Sintomatología otológica acompañante? 7. Sintomatología neurológica? 8. Otros síntomas? 9. Duración-tiempo de evolución usarse como referencia. Pág 4 of 8

5 ANEXO N 2: TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS El término vértigo se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente. Este cuadro es secundario a una alteración en el sistema vestibular. En la práctica clínica, los pacientes no suelen consultar por vértigo sino más bien utilizan el término mareo para referirse a una serie de síntomas y signos causados por patologías diversas. El mareo es una de las quejas más frecuentes en medicina, afectando aproximadamente a un 20-30% de la población general. Con el fin de facilitar el enfrentamiento clínico del mareo, Drachman and Hart clasificaron los síntomas en 4 grupos: Presíncope, Desequilibrio, Sensación de cabeza vacía o inespecífico y Vértigo (Ver Tabla N 1). La sensación de vértigo representa cerca del 32 al 54% de todos lo subtipos de mareo. Tabla N 1: Subtipos de mareos (5,6). ENFRENTAMIENTO DEL VÉRTIGO El vértigo representa cerca de 10,7 consultas por 1000 personas/año en atención primaria, con una prevalencia de 5,2% al año. El 80% de los individuos afectados consulta a médico e interrumpe su actividad diaria o solicita licencia médica. Este puede clasificarse como de origen central o periférico. El 80% de los pacientes que consulten por vértigo en APS presentarán un vértigo de causa periférica, siendo los diagnósticos más frecuentes el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular y la enfermedad de Meniere. (Ver Tabla N 2). Las causas centrales de vértigo, aunque menos frecuentes, son generalmente más graves. usarse como referencia. Pág 5 of 8

6 TABLA N 2: PRINCIPALES CAUSAS DE VÉRTIGO PERIFÉRICO Y CENTRAL. Evaluación de un paciente con vértigo Lo primero es determinar si el paciente presenta vértigo verdadero u otras causas de mareo. Una pregunta recomendada para determinar si el síntoma vértigo está presente o no, es: Tiene la sensación de movimiento o de rotación de la cabeza, su cuerpo o el ambiente? La descripción del síntoma aportada por el paciente es crítico para establecer la etiología del mareo. La historia y el examen físico dirigido suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico a nivel de APS. - Historia: Es importante determinar la duración, inicio, frecuencia, severidad, factores agravantes y síntomas asociados (Tablas N 3 y N 4). También se deben considerar antecedentes como factores de riesgo cardiovascular, infección respiratoria alta reciente, antecedentes de trauma cefálico, medicamentos, antecedentes de migraña o enfermedad de Meniere (Tabla N 5) usarse como referencia. Pág 6 of 8

7 Examen físico: - Examen cabeza y cuello: evaluar asimetrías faciales, vesículas de herpes Zoster en región auricular, realizar otoscopia que puede mostrar signos de inflamación en casos de vestibulopatía aguda, signos de otitis supurativa crónica o un colesteatoma erosivo. - Examen cardiovascular: evaluar presión arterial, cambios ortostáticos en caso de pacientes usarse como referencia. Pág 7 of 8

8 con disfunción autonómica o problemas de deshidratación, soplos, etc. - Examen Neurológico/Vestíbulo Cerebeloso: que incluye pares craneanos, estudio cerebeloso, Romberg, marcha y nistagmo (espontáneo y posicional). El nistagmo es el hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos. Es un movimiento alternante e involuntario de los ojos, que tiene un componente lento y un componente rápido en dirección contraria. Por convención se identifica el nistagmo por su componente rápido. El nistagmo puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen (Tabla N 6). - Test clínicos: Algunos test clínicos pueden ser utilizados en box, como los siguientes: - Maniobra de Dix-Hallpike: Esta prueba puede ser realizada si la historia es sugerente de VPPB o si el nistagmo es inducible. Se realiza sentando al paciente en una camilla, con la cabeza girada 30º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio que es muy sugerente de un vértigo paroxístico postural. - test de Romberg: evalúa la integridad de la propiocepción periférica, la función cerebelar y vestibular. Se realiza pidiéndole al paciente que se ponga de pie, con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo. usarse como referencia. Pág 8 of 8

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