QUEMADURAS. Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 QUEMADURAS Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ. Las quemaduras se definen como lesiones de los tejidos producidas por el contacto directo de éstos con líquidos, gases o superficies calientes, así como electricidad, cáusticos químicos o radiación y como consecuencia de ello, se produce la muerte celular. El resultado de la lesión será proporcional al grado de temperatura y al tiempo de exposición o contacto, entre otros factores. La piel es el tejido más frecuentemente dañado, lo cual compromete sus funciones de regulación de temperatura corporal, conservación de líquidos, sensación táctil y barrera frente a las infecciones. La gravedad de una quemadura varía mucho en función de su profundidad, su extensión y de la zona anatómica afectada. En determinadas situaciones las lesiones son poco extensas y/o superficiales evolucionando de forma muy benigna. Sin embargo cuando afectan de forma extensa (superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%) o son profundas (quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas) requieren tratamiento en centros especializados, dejan graves secuelas estéticas y desencadenan graves trastornos sistémicos de forma inmediata, que incluso pueden causar la muerte del paciente. En general, en los pacientes que sufren quemaduras clasificadas como leves, el tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria. Por otro lado, existen unidades de quemados que constan de personal experimentado con recursos especializados a donde se deben trasladar los pacientes con quemaduras graves o críticas. FISIOPATOLOGIA El tratamiento de las quemaduras exige conocer la etiología y fisiopatología de la lesión. Además de la profundidad y la extensión de la quemadura, existen otras circunstancias especiales que requieren ingreso hospitalario. La piel normal actúa como una barrera que impide la pérdida de líquidos, regula la temperatura y protege frente a la infección. Al quemarse la piel se produce necrosis por coagulación, con muerte celular y pérdida de vascularización. Por debajo de los tejidos muertos existe una capa de células lesionadas en las que la circulación está alterada. La permeabilidad capilar aumenta y aparece rápidamente un edema así como una pérdida de fluidos y de calor. Este tejido lesionado puede sufrir más daños si se aplica una atención inadecuada, lo que a su vez puede favorecer la deshidratación, los traumatismos y las infecciones. Las quemaduras de espesor parcial (segundo grado) exudan líquido que queda secuestrado, dando lugar a una escara adherente amarillenta. Durante el proceso de reparación se pueden producir cicatrices y contracturas en todas las zonas con dermis desvitalizada.

2 CLASIFICACIÓN Según etiología? Térmicas: Producidas por el efecto del calor o Escaldaduras: causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduras limpias, con una extensión y profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición. o Fuego: causadas por llamas o gases inflamables. Son quemaduras más sucias que pueden ir asociadas a la inhalación de humo. o Superficie candente: son quemaduras bien delimitadas pero profundas.? Eléctricas: producidas por el paso de corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es representativa de la verdadera destrucción de tejidos internos. o De bajo voltaje (doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen gran riesgo de lesión cardiaca. o Alto voltaje: provocan una gran destrucción del tejido muscular y estructuras internas.? Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de minutos.? Radioactivas: les lesiones tardan horas en manifestarse. En estos casos es muy importante prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura.? Solares: las lesiones son de aparición tardía. También puede haber síntomas generales asociados.? Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las flictenas y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales. Según la profundidad Zona afectada Signos Epidérmicas (primer grado) Epidermis Eritema No exudado Edema no existente o leve Dérmicas superficiales (segundo grado superficial) Epidermis y dermis papilar Flictena (tejido rojo o rosado) Exudado muy abundante Edema sin riesgo de compresión Síntomas Irritación, tirantez Hiperestesia (terminaciones sensitivas intactas Dérmicas profundas (segundo grado profundo) Epidermis hasta dermis reticular Flictenas (tejido pálido o blanco) Exudado abundante Edema importante con riesgo de compresión Hipoestesia (destrucción de terminaciones Subdérmicas (tercer grado) Epidermis, dermis y tejido subcutaneo, hasta las estructuras más profundas - Escara - No exudado - Edema importante con riesgo de compresión - No flictena Anestesia al tacto. Pueden

3 Evolución 4-6 días (desaparecen las molestias) pero irritadas) sensitivas) coexistir diferentes fases (posible dolor en alguna zona) 7-14 días Más de 15 Meses días. En quemaduras extensas, de 50 a 60 días. Secuelas No No Discromías permanents y déficit funcional Discromías permanentes y déficit funcional La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y síntomas tan claros ni tan típicos como los que se describen habitualmente en la bibliografía. Debemos recordar que para llegar al diagnóstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesión con la sensibilidad del paciente. Ante la más mínima duda, se debe reevaluar la lesión a las 24 horas. Aunque las flictenas son el signo más característico de las quemaduras dérmicas superficiales, hay que destacar que bajo una de aquellas puede aparecer una quemadura dérmica profunda o incluso subdérmica. Según extensión La extensión o porcentaje de SCTQ (superficie corporal total quemada) es el parámetro de mayor importancia al realizar la primera valoración. Este parámetro indica el grado de riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas. Cuando el porcentaje de SCTQ supere el 10% en niños o el 15% en adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relación al porcentaje de SCTQ) de deshidratación, hipovolemia, hipoperfusión sistémica y fallo multiorgánico. Herramientas de valoración: Regla de los 9 de Wallace: Divide la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de superficie corporal total (SCT) o a múltiplos de 9, por lo que se asignan porcentajes según la parte del cuerpo afectada y la extensión de la quemadura. Esta herramienta sólo es válida para valorar a adultos, pero no es válida para niños. Cabeza y cuello: 9 % Tronco anterior: 18 % Tronco posterior: 18 % Extremidades superiores: 18 % (9 % cada extremidad) Extremidades inferiores: 36 % (18 % cada extremidad) Genitales: 1%.

4 La regla de la palma de la mano: Esta regla es válida tanto para adultos como para niños. Se mide la palma de la mano del paciente con los dedos juntos y estirados. Se calcula que la palma equivale a un 0,8-1% de la superficie total. Signo del pelo: Es una maniobra rápida que puede ayudar a saber si la quemadura es superficial o profunda. Si se tira de un pelo y notamos resistencia y dolor, indica que la raíz no está afectada (quemadura superficial), por el contrarios si no se encuentra resistencia ni dolor, indica que la raíz está afectada ( quemadura profunda). Tabla de Lund y Browder Los niños, cuando nacen, tienen las proporciones de la cabeza y de las extremidades inferiores muy distintas a las de los adultos. Durante la etapa de crecimiento va variando el porcentaje de SCT de estas áreas anatómicas hasta llegar a los años, edad en que ya alcanzan unas proporciones similares a las del adulto.

5 Zona anatómica afectada: Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión. Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Otros aspectos a valorar: Como en toda herida, se debe valorar la cantidad y el tipo de exudado, las características de los tejidos que la forman (escara, esfácelos, tejido de granulación, etc.), los cuerpos extraños, la suciedad, el aspecto de los tejidos colindantes (temperatura, inflamación, edema, celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hiperestesia, hipostesia, anestesia). VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO La gravedad del paciente quemado viene determinada por la extensión de la quemadura, por su profundidad, por la zona anatómica afectada, por la etiología de la lesión y, además, por factores inherentes al propio individuo: edad y estado general. Existen factores de riesgo que empeoran el pronóstico de la quemadura, como por ejemplo endocrinopatías, coagulopatías, inmunodeficiencias, nefropatías, cardiopatías o malnutrición.

6 En función de estos factores se puede llegar a los siguientes diagnósticos:? Paciente quemado: es todo aquel que sufre una quemadura de cualquier extensión y profundidad. Término muy poco específico.? Paciente quemado leve: es todo el que sufre quemaduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin complicaciones ni otros factores de gravedad.? Paciente quemado grave: es aquel que sufre quemaduras de entre un a un 40-50% de SCTQ, sin complicaciones sobreañadidas.? Paciente quemado crítico: es aquel que sufre quemaduras de más del 50% de SCTQ, o quemaduras de menor extensión pero con complicaciones sobreañadidas. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HOSPITAL Es difícil definir con exactitud los criterios de derivación ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisión, que incluyen los inherentes al propio paciente, y otros referentes a aspectos estructurales y organizativos: características personales físicas, psíquicas y sociales del paciente, recursos disponibles en cada centro, experiencia del profesional responsable, criterios de aceptación del centro de referencia, índice de ocupación, etc. Aunque se calcula que sólo el 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario. 1. Quemaduras de segundo grado con extensión > 10 % y de tercer grado con extensión > 3-5 % de la superficie corporal total (SCT). Se ha de valorar la derivación en las quemaduras de primer grado si ésta afecta a las zonas de riesgo (punto b) o bien si su extensión es superior al 10 % de la STC en los niños. 2. Quemaduras en cara, manos, pies, perineales, genitales y articulaciones mayores, sobre todo si son de segundo o de tercer grado de profundidad (alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así como elevado riesgo de infección, dado que son zonas habitualmente colonizadas por gérmenes). 3. Afectación del estado general. 4. Quemaduras químicas o eléctricas. 5. Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación. 6. Quemaduras circunferenciales a tronco, cuello o extremidades (asfixia o síndrome compartimental ) 7. Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar. 8. Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años, mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones-heridas penetrantes. 9. Problemática socio-cultural o bien sospecha de cuidadores inadecuados (5).

7 10. Sospechas de maltratos (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras con cigarros). TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS En un primer lugar se debe realizar una valoración general de la quemadura teniendo en cuenta aspectos como la extensión (regla de los nueve), profundidad, zona anatómica, edad del paciente, estado de salud previo a la quemadura, etiología de la misma, hora de la quemadura (cuanto más tiempo se tarde en tratar, mayor riesgo de complicaciones) y finalmente las posibles complicaciones que puedan derivarse de la quemadura. En caso de ser una quemadura menor los primeros pasos a dar son los siguientes: 1. Separar el paciente del agente etiológico. 2. Se debe retira la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel o bien si la quemadura es muy extensa. 3. A continuación lavar con suero fisiológico o con agua, según si la primera atención se practica en un centro sanitario o bien fuera de él, durante un mínimo de 20 minutos, a temperatura tibia ( el agua fría provocaría vasoconstricción y puede empeorar la extensión y/o la profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10 %). La función del lavado con agua es eliminar los posibles agentes nocivos, disminuir el dolor y disminuir el edema 4. Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida está muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina. 5. Tratamiento de las flictenas. La aparición de flictenas en una lesión es indicativo de quemaduras de segundo grado como mínimo, aunque si se desbrida la flictena se pueden encontrar lesiones más profundas. El desbridamiento de la flictena es un tema controvertido, ya que por lo general se acepta que si una quemadura tiene flictenas de aspecto frágil o rotas, o bien su contendido es turbio se han de desbridar estas lesiones. Sin embargo, si la flictena tiene un contendido claro, y tiene una pared gruesa no está claro si la mejor opción es desbridarla o esperar unas horas para que disminuya el dolor y así poder tratarla. Esta controversia viene provocada por el hecho de que el líquido de la flictena puede retardar la curación de la misma, pero por otra parte si la eliminamos, podría aumentar el riesgo de infección. 6. Plantear la necesidad de un antibiótico tópico. Según la literatura revisada, no se recomienda el uso rutinari o de antibioterapia tópica. Se planteará su uso cuando haya signos locales de infección (eritema perilesional, supuración ), cuando la quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas y también según su etiología (p.ej: quemadas por fuego habitualmente son más sucias). Se debe tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta, en la que se produce un empeoramiento del aspecto inicial o bien un aumento del eritema a pesar de la utilización de tratamiento tópico, se debería plantear el uso de antibióticos por vía oral. La antibioterapia utilizada debe ser escogida cuidadosamente en función

8 de la resistencia de los microorganismos y deberían cubrirse todas las bacterias gram negativas y gram positivas.? Sulfadiazina de plata: Es el antibacteriano tópico de primera elección. Es activa frente Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus (patógenos más frecuentes en las sobreinfecciones de los quemados). Es efectiva contra bacilos gram positivos (BGP) y bacilos gram negativos (BGN), levaduras y determinados hongos. Contraindicada durante el embarazo, prematuros o recién nacidos < 2 meses y si el paciente presenta hipersensibilidad a las sulfamidas.? Bacitracina: Es la alte rnativa a la sulfadiazina. Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina de plata, cuando la quemadura esté localizada en zonas expuestas a la luz solar y también en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.la bacitracina sólo es efectiva frente a BGP. Es por este motivo que habitualmente se comercializa en combinación con neomicina y polimixina B, efectivas contra BGN.? Nitrofurazona : Sólo es efectiva frente a BGP. Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuentemente, que podría retrasar la curación). Aplicación desagradable (puede provocar sensación de irritación al paciente) No aparece a les guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada. 7. Plantear la necesidad de apósito. Se ha extendido la idea de que las quemaduras son heridas con un alto riesgo de infección. Sin embargo el riesgo de infección en quemaduras menores (tratadas ambulatoriamente) es muy bajo. Estudios recientes demuestran una mejor evolución, menor coste y una menor incidencia de infecciones si se utiliza en el tratamiento una cobertura a base de apósitos capaces de propiciar una cura en ambiente húmedo. El apósito ideal debe contribuir a mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la quemadura. Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin resecar (gestión del exudado); su retirada no debe ser traumática (no debe adherirse, ni causar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatrización. Para la cobertura de quemaduras y otras heridas disponemos de una gran gama de apósitos con diferente capacidad de aportar humedad o de retener y absorber el exceso de exudado, además de respetar física y bioquímicamente la biología de la herida (gasa hidrófila, tul o malla antiadherente, hidrogeles, hidrocoloides, hidropoliméricos, film de poliuretano, apósitos que combinan varios de estos elementos, etc.). Deberá escogerse el más adecuado en función de la cantidad de exudado de cada quemadura, en cada una de sus fases evolutivas, que además sea cómodo para el paciente, fácil de adaptar, permita espaciar al máximo las curas, atraumático al retirarlo y con un coste -beneficio aceptable 8. Vacunación antitetánica si precisa, siguiendo las recomendaciones habituales al respecto.

9 9. Analgésica si precisa. Se pueden utilizar los analgésicos habituales, como paracetamol, AINES y metamizol. Podemos utilizar analgésicos de mayor potencia en caso de necesidad, siempre siguiendo las recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS. 10. Antibióticos por vía oral si precisa. Se tiene que valorar la existencia de signos de infección inicialmente y en les curas posteriores. 11. Curas posteriores y seguimiento del paciente. Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona quemada en reposo y en elevación. Si la quemadura afecta a las extremidades inferiores se debe guardar reposo y hay que procurar mantenerlas elevadas durante todo el proceso de cierre de la herida. Durante la fase aguda no se debe caminar en demasía, ya que andar para activar la circulación no es adecuado en caso de quemaduras. De la misma manera no es correcto el uso de muletas puesto que puede aumentar el edema perilesional. Si la quemadura afecta a miembros superiores lo correcto es mantener la extremidad en cabestrillo. Una vez epitelizada la lesión se debe aplicar una crema hidratante para que la capacidad de hidratación de la piel se normalice. En todos los casos de quemaduras habrá que recomendar medidas de protección solar durante varios meses después del cierre de la herida. Se pueden aplicar apósitos reductores de cicatrices, además de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices, ofrecen una reducción eficaz contra la radiación solar. CONCLUSIONES 1.-Se define como quemadura a las lesiones de los tejidos producidas por el contacto directo de éstos con líquidos, gases o superficies calientes, así como electricidad, cáusticos químicos o radiación. 2.-La gravedad de una quemadura varía mucho en función de su profundidad, su extensión y de la zona anatómica afectada. 3.-Las quemaduras se pueden clasificar según su etiología (térmicas, eléctricas, químicas, etc.), profundidad (epidérmicas, dérmicas superficiales o profundas, subdérmicas). 4.-Para un manejo más global se puede clasificar las quemaduras según la extensión de las mismas utilizando la regla de los 9 de Wallace o bien utilizando tablas como la tabla de Lund y Browder. 5.-Dentro del conjunto de las quemaduras, existen un tipo de lesiones que debido a su etiopatogenia, extensión y comorbilidad deben ser manejadas y tratadas en unidades de quemados, para ello existen unos criterios de derivación a estas unidades.

10 6.-En el tratamiento inicial de las quemaduras se debe proceder a retirar el elemento agresor, limpiar la herida con suero salino fisiológico o en su defecto agua y jabón, retirar las flictenas si aparecen y es necesario, aplicar antibioterapia local si la herida tiene factores de riesgo y proceder a realizar curas húmedas con apósitos. REFERENCIAS? Lloyd EC, Rodgers BC, Michener M, Williams MS. Outpatient Burns: Prevention and Care. Am Fam Physician. 2012; 85(1): ? De Los Santos González CE. Guía Básica para el tratamiento del paciente quemado [en linea]. 2ª edición. Electrónica. España. Ed. Libros-electrónicos.net Disponible en: Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Disponible a García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM. Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Disponible en Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds. BMJ. 2009; 338: b1037.? Fernández R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing. Cochrane Database of Syst Rev. 2002; (4): CD