174 Mañanes G Rev Asoc Coloproct del Sur 2006

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1 174 Mañanes G Rev Asoc Coloproct del Sur 2006 * SUTURA INTRADERMICA EN APENDICECTOMIA. ESTUDIO PROSPECTIVO, COMPARATIVO, ALEATORIO.* Mañanes Gonzalo 1, Hurvitz Marcos 2 Sector de Coloproctología. Servicio de Cirugía General. Hospital Municipal de Agudos Dr Leónidas Lucero. Correspondencia: Marcos Hurvitz Villarino Bahía Blanca Argentina Telefax: Celular: marcoshurvitz@fibertel.com.ar Web site: * Presentado en el año 2003 en el Congreso Argentino de Cirugía. 1 Residente de Cirugía General 2 Cirujano de Guardia y Coloproctólogo

2 Vol 1 No 3 Intradérmica en apendicectomía 175 Resumen Las heridas abdominales con puntos separados dejan una cicatriz con un problema estético ocasionalmente no tolerado por el paciente e interfiere con la calidad de vida. Estudiamos si las suturas estéticas se podían realizar a todos los pacientes con heridas contaminadas y sucias. Objetivos: comparar la sutura intradérmica con la de puntos separados en apendicectomías. Población: 200 pacientes operados entre enero 2002 y diciembre del Método: Se asignaron aleatoriamente al grupo I sutura intradérmica (n=100) y grupo II sutura a puntos separados (n=100). La sutura intradérmica se realiza en forma subcuticular con surget de nylon 3/0. Los puntos separados se realizan con nylon 3/0. Los pacientes se siguieron por el término de 30 días. Medidas de evaluación: Chi cuadrado. La base de datos fue Access. Resultados: 6 pacientes del grupo I (6 %) presentaron infección de herida que requirieron sutura por tercera intención y 8 (8 %) pacientes del grupo II la presentaron y se tomó idéntica conducta. La patología que más se complicó con absceso de herida fue la apendicitis gangrenosa. Conclusiones: La sutura intradérmica es segura y estética sin aumentar el índice de infección, por lo cual la recomendamos para disminuir los defectos estéticos de la cicatriz. Palabras clave: apendicitis-apendicectomía-sutura intradérmica-absceso de herida operatoria-seroma-complicaciones.

3 176 Mañanes G Rev Asoc Coloproct del Sur 2006 INTRADERMAL SUTURE IN APPENDECTOMY. PROSPECTIVE, COMPARATIVE AND ALEATORY STUDY. Summary When an abdominal wound is closed with separate stitches there is a scar left. This implies an esthetic problem not always tolerated by the patient and which interferes with their life quality. Therefore, we wondered whether esthetic sutures were likely to be performed on all patients with dirty and contaminated injuries. Aim: To compare intradermal suture to separate stitches suture in appendectomy. Patients: 200 operated between January 2002 and December Method: Group I was assigned intradermal suture (n=100) and Group II, separate stitches suture (n=100). Intradermal suture was performed sucuticularly with nylon 3/0 surget. The separate stitches were performed with nylon 3/0. Patients follow up lasted 30 days. Results: 6 patients from group I (6 %) had wound infection which required third intention suture; 8 patients from group II (8 %) also had wound infection and the same suture was performed. Gangrene appendicitis was the disease that mostly complicated with wound abscess. Conclusions: Intradermal suture is safe and esthetic and does not increase infection rate. Therefore, it is recommended to diminish esthetic defects of the scar. Key words: wound closure - suture technique - subcuticular suture seroma- complication infection.

4 Vol 1 No 3 Intradérmica en apendicectomía 177 Introducción El entrenamiento quirúrgico es un aprendizaje de técnicas quirúrgicas que pasan de un médico cirujano a otro. A menudo estas técnicas están basadas más en un dogma quirúrgico que en la evidencia científica. A pesar de ir contra el dogma quirúrgico, el electro bisturí es la técnica preferida para la creación de incisiones, y el cierre del peritoneo no tiene ventajas significativas sobre no hacerlo. No hay método para el manejo del tejido subcutáneo que sea superior, de cualquier manera su cierre parece tener alguna ventaja en la prevención de la apertura de la herida. El cierre con sutura subcuticular, intradérmica, resulta en menos dolor y mejor satisfacción del paciente, y además, es costo-efectivo más que los ganchos quirúrgicos. Estas técnicas quirúrgicas, tan bien como otras, necesitan ser sometidas a rigurosos, randomizados y prospectivos estudios clínicos. Es de la incumbencia de cada cirujano asegurarse que sus técnicas están basadas en la evidencia y no simplemente el resultado de la adhesión a un dogma quirúrgico. Las heridas abdominales cuando se cierran con puntos separados queda una cicatriz que deja un problema estético muchas veces no tolerado por el paciente y que interfiere con la calidad de vida de los individuos. Nos preguntamos si las suturas estéticas o con mínima secuela se podían realizar a todos los pacientes con heridas contaminadas y sucias.

5 178 Mañanes G Rev Asoc Coloproct del Sur 2006 Material y método 200 pacientes operados entre enero 2002 y diciembre del Promedio edad: 34 años. Relación hombres:mujeres 1,7:1. El estudio fue aprobado previamente por el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital. Se asignaron aleatoriamente al grupo I sutura intradérmica (n=100) y grupo II sutura a puntos separados (n=100). La sutura intradérmica se realiza en forma subcuticular con surget de nylon 3/0. Los puntos separados se realizan con nylon 3/0. Los pacientes se siguieron por el termino de 30 días. Ambos grupos son similares en cuanto a anatomía patológica del apéndice, edad y sexo de los pacientes, tipos de incisiones, cirujanos intervinientes (los cirujanos fueron los mismos para ambos grupos). Resultados El tipo de incisión más frecuente fue Mc Burney (grupo I: 60, grupo II: 69), transversa (I: 33, II: 24) mediana infraumbilical (I: 6, II: 4) y paramediana (I: 1, II: 3). La anatomía patológica encontrada fue: flemonosa (I: 66, II: 67), gangrenosa (I: 23, II: 25) y congestiva (I: 11, II: 8). 6 pacientes del grupo I (6%) presentaron infección de herida que requirieron sutura por tercera intención y 8 (8%) pacientes del grupo II también la presentaron y se tomó idéntica conducta (diferencia no significativa).

6 Vol 1 No 3 Intradérmica en apendicectomía 179 Los abscesos fueron en 5 pacientes de la incisión de Mc Burney y uno de la transversa en el grupo I, y en el grupo II fueron todos de la Mc Burney (p= >0.01, diferencia no significativa). Se desarrollaron 5 abscesos a partir de una gangrenosa y uno de una flemonosa en el grupo I y tres de una gangrenosa y tres de una flemonosa en el grupo II (p= > 0.05, no significativa). Discusión Las técnicas quirúrgicas, tanto como otras, necesitan ser sometidas a estudios rigurosos, randomizados y prospectivos. Es de la incumbencia de cada médico y cirujano asegurarse que sus técnicas quirúrgicas están basadas en la evidencia y no simplemente que sean el resultado de la adherencia a un dogma quirúrgico. 1 Uno de los primeros estudios sobre el tema es el de Foster en el cual ya presentaba la sutura intradérmica con hilo reabsorbible, para el cierre de la herida después de haber realizado apendicectomía. 2 Se opone a este tipo de técnica porque demuestra en su estudio que las infecciones de herida fueron significativamente más comunes en el cierre por intradérmica que en el cierre a puntos separados. Sabemos que la infección se produce generalmente con gérmenes de la patología que uno ha operado, es decir desde adentro hacia fuera y no a la inversa. Entonces depende mucho más de la técnica cuidadosa que uno emplea durante la cirugía que de los tipos de sutura así como de los tipos de material que usa para cerrarlas, ya que si el cirujano ha respetado los principios básicos del cuidado de la técnica quirúrgica no tendría que tener un aumento significativo de supuraciones de herida por cambiar la técnica de sus cierres o el hilo de sutura.

7 180 Mañanes G Rev Asoc Coloproct del Sur 2006 Onwuanyi presenta su estudio de sutura intradérmica afirmando que pese a que la apendicectomía es una cirugía sucia y potencialmente infectante para la herida operatoria, no encontró aumento del índice de infecciones así como ahorró tiempo y costo. 3 Sakka publica su trabajo donde tampoco encuentra diferencia entre realizar intradérmica y a puntos separados, en cirugías limpias. Además compararon la satisfacción del paciente, actualmente muy buscada y analizada, y la opinión de un cirujano plástico, mostrando diferencias estadísticamente significativas a favor de la sutura intradérmica. 4 Austin también presenta su análisis diciendo que la sutura subcuticular no incrementa los grados de inflamación en las heridas no contaminadas. 5 Kolt dice en su estudio comparativo que entre usar solo sutura intradérmica y sutura intradérmica más cinta adhesiva, no hay evidencia que justifique el agregar el uso de la cinta adhesiva a la sutura intradérmica. Y que esta última permite una buena aproximación de los bordes lo que incrementa el margen de seguridad. 6 Conclusiones Nuestros resultados arrojaron que la sutura intradérmica es segura y estética sin aumentar el índice de infección, por lo cual habría que realizarla para disminuir los defectos estéticos de la cicatriz.

8 Vol 1 No 3 Intradérmica en apendicectomía 181 Bibliografía 1. Jenkins TR. It's time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol Aug;189(2): Foster GE, Hardy EG, Hardcastle JD. Subcuticular suturing after appendicectomy. Lancet May 28;1(8022): Onwuanyi ON, Evbuomwan I. Skin closure during appendicectomy: a controlled clinical trial of subcuticular and interrupted transdermal suture techniques. J R Coll Surg Edinb Dec;35(6): Sakka SA, Graham K, Abdulah A. Skin closure in hip surgery: subcuticular versus transdermal. A prospective randomized study. Acta Orthop Belg. 1995;61(4): Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, Brown CK, Wooden WA, Bradfield JF. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med Mar;25(3): Kolt JD. Use of adhesive surgical tape with the absorbable continuous subcuticular suture. ANZ J Surg Aug;73(8):626-9.