Definición de Alzheimer

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1 TEMA 2 Definición de Alzheimer Juana Torralbo Jurado y Ana Belén García Lozano 1. definición La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común en ancianos de demencia, cuya causa no es del todo conocida. También puede afectar durante la edad mediana. Es irreversible y progresiva. Puede oscilar entre dos y veinte años, variando según la edad, salud de la persona (HTA, tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia) y predisposición genética. Es un trastorno grave, degenerativo por pérdida gradual de neuronas cerebrales que controlan el pensamiento, memoria y lenguaje. La demencia es la pérdida de habilidad intelectual lo suficientemente severa para afectar al desempeño de funciones sociales y llevar a cabo actividades de la vida diaria (A.V.D.). Demencia es igual a malfuncionamiento del cerebro caracterizado por la pérdida de funciones intelectuales, decaimiento lento y continuo o desmejoramiento rápido. Al final la persona pierde sus habilidades físicas y mentales y así se transforma en una persona totalmente dependiente. En la demencia existe incapacidad de aprender nueva información y para recordar cosas del pasado; dificultad para hablar y expresarse o reconocer objetos. Hay cambio en la personalidad y dificultad para llevar a cabo actividades motoras, trabajar o desempeñar actividades habituales. A veces se dan problemas de adaptación y tristeza. El Alzheimer es un desorden neurovegetativo progresivo caracterizado por descenso gradual en la función cognoscitiva y alteración de habilidades y conducta anormal. Existe deficiencia en la memoria de corto y largo plazo; olvidando los acontecimientos recientes y los recuerdos más lejanos. También aparecen trastornos en la personalidad y función cerebral. La EA es la causa más frecuente de demencia en los mayores: más del 30 % 55

2 mayores de 80 años tienen demencia y muchos de ellos son tipo Alzheimer, siendo uno de los problemas sanitarios más importantes de la sociedad. También puede presentarse en gente más joven. La OMS la definió como dolencia degenerativa cerebral primaria de causa desconocida. El enfermo de Alzheimer experimenta cambios microscópicos en el tejido de ciertas partes de su cerebro y una pérdida progresiva pero constante de una sustancia química vital para el funcionamiento cerebral: acetilcolina, que permite la comunicación entre las células nerviosas. Además interfiere en actividades relacionadas con el aprendizaje, pensamiento y memoria. En el cerebro se produce un exceso de la proteína amiloide y esto hace que se formen en el tejido cerebral nudos neurofibrilares y placas seniles o neuríticas en algunas regiones cerebrales, corteza o en el hipocampo. Al formarse estos nudos o placas se producen daños en zonas que regulan la memoria, aprendizaje y razonamiento. Los principales indicadores anatomopatológicos en la enfermedad de Alzheimer son: - Peso del cerebro disminuido en mayor medida que en el envejecimiento normal. - Pérdida de neuronas en zonas como el núcleo basal de Meynert (colinérgicas), locus coeruleus (neuronas adrenérgicas) y el hipocampo. - Pérdida de dendritas y lesiones en axones. - Cúmulo de sustancias intraneuronales como lipofuscina (pigmento típico en el envejecimiento) ubiquina (proteína relacionada con muchas enfermedades neurodegenerativas). - Cúmulo de nudos neurofibrilares, placas neuríticas, amiloide perivascular (los tres síntomas característicos de la EA). - Metabolismo energético y oxidativo disminuido. Neurona sana en la que empiezan aparecer los cambios antes indicados. 56

3 - Acúmulo de radicales libres. - Niveles de aluminio aumentados. La enfermedad produce atrofia cerebral progresiva afectando al cerebro. El cerebro de estos pacientes está disminuido de peso y volumen. Se van destruyendo las neuronas porque se acumulan depósitos insolubles alrededor de las células de betamiloide (proteína) y depósitos intraceculares. Disminuyen los niveles de acetilcolina a nivel cerebral. Éste es el neurotransmisor necesario para memorizar y aprender. La EA es la causa más frecuente de demencia entre los ancianos. En la mayoría de los casos la demencia no es reversible pero existen causas de demencia que se corrigen con un tratamiento adecuado, produciéndose una mejora en la situación del enfermo al curarse la causa de estas alteraciones. Las causas de demencia reversible pueden ser: fiebre alta, deshidratación, problemas de déficit vitamínicos, reacciones adversas a medicamentos, nutrición inadecuada, alteraciones tiroideas o traumatismos leves. Los principales problemas que se van a presentar en el paciente con demencia pueden ser: - Deterioro intelectual: se agrava en dos situaciones: cuando aparece síndrome confusional agudo o delirium. Se sospecha cuando el paciente sufre un cambio brusco en el curso progresivo de su deterioro mental por dolor, medicamentos (tranquilizantes), causas metabólicas o médicas como infecciones, estreñimiento, etc.; o situaciones de estrés como cambio de domicilio, cuidador o ingreso hospitalario. La segunda situación es cuando coexiste con una depresión. Se sospechará cuando se produzcan cambios en el sueño, pérdida de apetito y/o de energía. - Insomnio: se agrava la desorientación por la noche por los cambios que experimenta el patrón del sueño en los ancianos producido a veces por la nicturia, el dolor o algunos medicamentos. - Trastornos del comportamiento: a veces se comportan como una persona diferente. Los que son cariñosos pasan a ser desagradables, los que eran tímidos dicen palabrotas y tacos. - Trastornos del comportamiento: irritabilidad y reacciones catastróficas como llanto, enfado o agitación se producen porque no entienden una situación, por cambio de entorno, angustia, miedo, etc. Hay que calmar al paciente, no enfrentarse con él. - Inestabilidad de la marcha, caídas e hipomovilidad: caídas y fracturas son tres veces más frecuentes en pacientes con demencia que en los no dementes. Es muy importante mantener la movilidad de los pacientes para prevenir complicaciones como la incontinencia, infecciones, úlceras, estreñimiento, entre otras. 57

4 - úlceras por presión: pueden ser la causa de muerte del paciente y deterioran la dignidad y su calidad de vida. Inmovilidad, malnutrición, disminución del peso corporal, vasculopatías, incontinencias, entre otras alteraciones, son las causas de estas complicadas úlceras. - Incontinencia urinaria: es más frecuente que la fecal. Existen varios tipos de incontinencia en estos pacientes: la funcional, por incapacidad, desorientación espacial o por no saber expresar el deseo de orinar; y la urgente: por inestabilidad del músculo detrusor. - Estreñimiento: se ve favorecido por la disminución de la movilidad en estos pacientes, por una dieta inadecuada, por algunos fármacos y por la deshidratación que es frecuente en los ancianos y más aún en los dementes. Es importante saber que el estreñimiento puede causar cuadros de diarrea por rebosamiento e incontinencia fecal. - Infecciones: las más frecuentes son las infecciones urinarias y las respiratorias. Pueden causar fiebre, obnubilación, inmovilidad o cambios en el comportamiento del paciente. - Malnutrición y deshidratación: los dementes dejan de manifestar la sensación de hambre y sed. Es muy importante para evitar complicaciones derivadas de esto controlar que tanto la dieta como la entrada y salida de líquidos en el paciente sea la adecuada. 2. HISTORIA DE LA Enfermedad de Alzheimer Fue diagnosticada y descrita por primera vez en 1906 por el médico alemán Alois Alzheimer. Nació en 1864 y murió en Hijo de una familia católica y acomodada en la sociedad comenzó su trayectoria en 1888 trabajando como asistente en el sanatorio municipal para dementes en Francfort, donde ya comenzaba a realizar tareas como investigador. Conoció entonces al patólogo Franz Nissi con el que inició una relación de trabajo. Ambos publicaron varios trabajos sobre arterosclerosis cerebral en el año Al enviudar dedicó toda la fortuna heredada a la investigación. En el año 1903 trabajó como jefe de laboratorio y de anatomía patológica en una clínica psiquiátrica de Munich. En 1906 descubrió una nueva enfermedad que producía pérdida de memoria, desorientación, alucinaciones y finalmente producía la muerte. Esta nueva enfermedad fue diagnosticada en una mujer de 51 años llamada Augusta D. Fue ingresada y falleció. Su cerebro fue estudiado por el señor Alzheimer encontrando un número disminuido de neuronas junto con acúmulos de proteínas, unos ovillos o filamentos neurofibrilares en el citoplasma de las neuronas. A la nueva patología se llamó en honor a su descubridor Enfermedad de Alzheimer. 58

5 El Dr. Alzheimer fue nombrado en 1912 profesor ordinario de psiquiatría y director de la clínica de la Universidad de Breslau. 3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Existen muchas teorías que intentan explicar su aparición, como causas tóxicas, infecciones, genética, traumatismos y reacciones autoinmunes. Pero no se conoce causa exacta de la Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo se conocen factores de riesgo: - Edad. - Antecedentes familiares. - Factores de riesgo vascular: HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y fibrilación auricular (F.A.). La forma de aparición es muy variada, puede no notarse hasta evolucionar un poco. Podemos encontrar: - Pérdida de memoria. Éste es el síntoma más precoz. Se producen olvidos de cosas que acaban de hacer. - Dificultad para realizar tareas habituales. Olvidan guardar cosas en los armarios, presentan problemas con el manejo de los electrodomésticos, etc. - Presentan problemas con el lenguaje. - Sufren desorientación en tiempo y espacio. - Disminución del juicio. - Problemas con el pensamiento abstracto. Olvidan capacidad de hacer cálculos. - Descolocan las cosas, por ejemplo ponen la cartera dentro de la cazuela. - Se dan cambios de humor o comportamientos. - Cambios de personalidad. - Pérdida de iniciativa. Es importante valorar historia clínica junto a una valoración física y evaluación neuropsicológica del paciente. Se valoran los datos sobre sus problemas de memoria y aprendizaje y sobre preguntas a familiares o personas que conviven con los enfermos. Además existen pruebas complementarias que ayudan al diagnóstico, llegando entre un 80-90% de probabilidad de diagnosticarla. La confirmación de la enfermedad es de forma anatomo-patológica. La valoración temprana de la enfermedad permite administrar fármacos que enlentecen su evolución. 59

6 La enfermedad es progresiva y se diferencian tres fases, produciéndose un empeoramiento a medida que las fases avanzan. El diagnóstico debe hacerse en la primera fase, y valorar el inicio del tratamiento con fármacos para poder controlar la evolución de la sintomatología. Los médicos deben hacer un diagnóstico de posible o probable enfermedad de Alzheimer en la vida del paciente. Se usan criterios clínicos como la tercera o cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría ( DSM III-R ) o del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos, Alteraciones de la Comunicación, Ictus y Enfermedad de Alzheimer y Enfermedades Asociadas (NINCDS-ADRDA). Según DSM-IV existen criterios para diagnosticar la demencia: Es habitual encontrar problemas como: - Deterioro de la memoria a corto y largo plazo. - Al menos una de las siguiente alteraciones: Afasia. Apraxia. Agnosia. Alteración en la ejecución del pensamiento abstracto, pensamiento y actitudes complejas y alteración del juicio. - Repercusión en las actividades sociales y/o laborables. - No debe aparecer síntomas en un delirium, aunque puede superponerse a la demencia. - Etiológicamente relacionada a una causa orgánica o efectos persistentes de una sustancia o a ambas cosas. - Exclusión de un trastorno mental no orgánico: depresión, esquizofrenia... - Conciencia conservada. Estos criterios clínicos se pueden complementar con pruebas de imagen cerebral como RMN o scanner, que visualizan la forma y estructura del cerebro. El diagnóstico de EA se tiene que hacer por un especialista: geriatra, neurólogo, psiquiatra, médico internista. Si es temprano ayudará al cuidador a estar informado y poder afrontar mejor la enfermedad. Se basa en una historia clínica, donde ayuda mucho el cuidador. Incluye información sobre la salud del paciente, antecedentes personales y situación actual de salud. La evaluación debe consistir en la historia clínica detallada, examen físico y mental del paciente, pruebas de laboratorio e imagen y neuropsicológicas. 60

7 3.1. Entrevista. Cuando se acude al médico, el enfermo debe ir acompañado de una persona que lo conozca y sepa los cambios y problemas del paciente. El enfermero/a hará preguntas sobre anomalías, cuándo y cómo aparecieron, su evolución, descripción de los problemas actuales, antecedentes personales como convulsiones, caídas, desmayos; así como cual es el tratamiento que tiene el paciente en caso que exista. Se realizará una valoración sobre la memoria, el comportamiento, la comunicación, autonomía, la orientación en tiempo y espacio y sus hábitos. La anamnesis irá apoyada en la familia. La enfermera y médico de atención primaria constituyen un eslabón muy importante a la hora de captar pacientes llamados pacientes de riesgo EXAMEN físico. Ha de ser completo, haciendo especial hincapié en una valoración neuro-psicológica, basado en medir la memoria, la atención, el lenguaje, la capacidad de resolver problemas y de contar. Este estudio integral sobre lenguaje, sensorial, abstracción, razonamiento, cálculo, memoria, condición motora, se va a ver influenciado por diferentes factores a tener en cuenta como la ceguera, hipoacusia, cultura, limitaciones motoras entre otros. Existen y se utilizan diferentes instrumentos neuropsicológicos aplicados por los profesionales especializados, muy útiles para la valoración de una posible demencia. Igualmente sus resultados pueden afectarse por el nivel de estudios, cultura y nivel cognoscitivo del paciente, como por ejemplo, tener que realizar operaciones de resta y no saber. Uno de los instrumentos más utilizados es el Mini-Mental. Se utiliza para la evaluación del estado mental del paciente. Es el de mayor validez. Su duración es de aproximadamente diez minutos y permite ver de forma ordenada y fiable el proceso de deterioro de la persona. Se debe aplicar de la mano de un neuro-psicólogo. Este test evalúa: Orientación. - En qué año estamos?... 1 punto. - En qué estación estamos?... 1 punto. - En qué día estamos?... 1 punto. - En qué fecha estamos?... 1 punto. - En qué mes estamos?... 1 punto. 61

8 - Dónde estamos? provincia?... 1 punto. - Dónde estamos? nación?... 1 punto. - Dónde estamos? ciudad?... 1 punto. - Dónde estamos? hospital?... 1 punto. - Dónde estamos? planta?... 1 punto Fijación. Nombrar tres objetos en intervalos de un segundo. Después preguntar al paciente los tres objetos. Anotar un punto por cada respuesta correcta. Repetir los objetos hasta que aprenda los tres... 3 puntos Concentración y cálculo. Series de siete. Anotar un punto por cada respuesta correcta. Alternativa: deletree MUNDO al revés puntos Memoria. Preguntar los nombres de los tres objetos aprendidos anteriormente. Anotar un punto por cada respuesta correcta puntos Lenguaje. - Señalar un lápiz y un reloj. Hacer que el paciente los mencione cuando nosotros lo señalemos... - Hacer que el paciente repita: ni sí, ni no, ni peros... - Hacer que el paciente siga tres tipos de orden: coja el papel en su mano derecha, dóblelo por la mitad, póngalo en el suelo... - Hacer que el paciente lea y obedezca lo siguiente: Cierre los ojos... - Hacer que el paciente escriba una frase. Ésta ha de tener sujeto y un objeto para tener sentido. No hacer caso a las faltas de ortografía. - Hacer que el paciente copie este dibujo y anotar un punto si todos los lados y ángulos se mantienen y si los lados que se cruzan forman un cuadrángulo... 2 puntos. 1 punto. 3 puntos. 3 puntos. 1 punto. 1 punto. 62

9 La puntuación máxima es 30 puntos y por debajo de 24 puntos sugiere un deterioro cognitivo. También tiene interés conocer en qué estadío de deterioro cognitivo está el paciente, así tenemos la siguiente tabla: GRADUACIÓN DE LA DEMENCIA SEGÚN C.D.R. (Deterioro Cognitivo): 0... Independencia en el trabajo, compras, finanzas y actividad social. 0,5... Alteración leve o dudosa en las actividades señaladas Pérdida de independencia en las actividades reseñadas. Aunque puede realizar algunas Requiere asistencia en la higiene corporal Requiere asistencia en el cuidado personal. Incontinencia frecuente Exámenes de laboratorio e imagen. Lo habitual es realizar un análisis de sangre completo que incluya: hemograma, bioquímica, glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, lípidos, estudio de la función tiroidea, estudio de la función hepática, vitamina B12, ácido fólico, serología de sífilis, sedimento de orina. En algunos casos también se pueden realizar pruebas especiales para determinar fármacos, metales o tóxicos. La Rx de tórax y EKG entran dentro de las pruebas habituales. Además existen otras pruebas selectivas en función de la sospecha clínica y de los resultados de las pruebas anteriores. También ayudan a detectar la pluripatología que, muchas veces, acompaña a la demencia y que, cuando es tratada, evita un exceso de incapacidad. Estas pruebas son: - E.E.G.: puede darnos información sobre la enfermedad. - TAC cerebral: tiene un valor importante en la investigación. Debe realizarse cuanto antes en los casos de demencia de instauración reciente (1 año), en 63

10 casos de sospecha de lesión expansiva intracraneal o hidrocefalia, y en los pacientes con focalidad neurológica motora. - Punción lumbar: puede ser práctica en el estudio de una demencia siempre que no existan contraindicaciones formales. - Potenciales evocados: estudia los aspectos sensoriales de la audición, visión, etc. - R.N.M.: válida para el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia multiinfarto. - La T.E.P.: tomografía de emisión de positrones. - Medición del flujo sanguíneo cerebral. - Biopsia cerebral: indicada para el diagnóstico post-mortem, que sería la que nos diese el diagnóstico de certeza. Enfermería participará en: - La preparación para DNM, TAC y EEG. - La realización de las pruebas. - En la interpretación de las pruebas. Resumen La enfermedad de Alzheimer es la forma más común en ancianos de demencia. Es un transtorno grave, degenerativo por pérdida gradual de neuronas cerebrales que controlan el pensamiento, memoria y lenguaje. La demencia es la pérdida de habilidades intelectuales lo suficientemente severa para afectar al desempeño de funciones sociales y llevar a cabo actividades de la vida diaria. Aún no se conoce la causa exacta de la Enfermedad de Alzheimer, pero sí están determinados los factores de riesgo: - Edad. - Factores de riesgo vascular (HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes y fibrilación auricular). - Antecedentes familiares. Los síntomas que caracterizan la aparición de la enfermedad son: - Pérdida de memoria (es el síntoma más precoz. Se producen olvidos de cosas que se acaban de hacer). - Dificultad para realizar las tareas habituales. - Presentan problemas con el lenguaje. - Sufren desorientación en tiempo y espacio. 64

11 - Disminución del juicio. - Problemas con el pensamiento abstracto. - Descolocan las cosas. - Se dan cambios de humor y comportamientos. - Cambios de personalidad. - Pérdida de iniciativa. El diagnóstico de certeza es exclusivamente anatomopatológico, aunque se basa en la historia clínica junto a una exploración física y evaluación neuropsicológica del paciente. Para ello se utiliza los criterios clínicos de la tercera o cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría o del Instituo Nacional de Transtornos Neurológicos. BIBLIOGRAFÍA Harrison. Principios de la Medicina Interna. Joaquín Vera Vera. ABC de los problemas de pérdida de pérdida de memoria, demencia y enfermedad de Alzheimer. F.U.D.E.N. Atención de enfermería en el Alzheimer. Madrid. Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Guía para cuidadores y profesionales de A.P de Alzheimer. Sevilla. Arnal Rosa, Enfermera A.P. Madrid; Arroyo Anilló Eva María, Dra. Neuropsicológica, Universidad Salamanca; Bermejo Félix, neurólogo, Hospital 12 Octubre, Madrid; Hernández Magdalena, Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer, Salamanca; Juan Dieguez Flor. Asociación Familiares de enfermos de Alzheimer, León; Regato Pilar, Médico de Familia, Grupo de trabajo de Demencias SEMFYC. La enfermedad de Alzheimer en la familia. Documento de elmundosalud.com. ( Todo sobre el Alzheimer. Confederación Española de Familiares de Enfermos de Alzheimer. ( Portal de ayuda a nuestros mayores. ( Dr. Roberto Navarro Ortega. Homeopatía en el Alzheimer y otras demencias. En el momento de la impresión de este manual están vigentes todos los enlaces de Internet citados en el tema. 65

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