Resumen de beneficios ACTIVESAVER MSA (MSA)

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1 Resumen de beneficios ACTIVESAVER MSA (MSA) Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 (una cuenta de ahorros médicos [Medical Savings Account, MSA] ofrecida por HEALTHNOW NEW YORK INC. que tiene un contrato con Medicare) Este libro le proporciona un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (cobertura de Medicare con cargo por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al adherirse a una cuenta de ahorros médicos (como ActiveSaver MSA [MSA]). Los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. Medicare deposita el dinero en la cuenta (por lo general, un monto inferior al deducible). Usted puede utilizar el dinero para pagar sus servicios de atención médica durante el año. Para su deducible, solo cuentan los gastos cubiertos por Medicare. Consulte el manual Medicare y usted para obtener información sobre los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener más información sobre las MSA, consulte la publicación Su guía sobre los planes con cuenta de ahorros médicos de Medicare en haciendo clic en Publications (Publicaciones) debajo de Take Action (Actúe) y buscando el número de publicación O bien, llame al MEDICARE para solicitar una copia. La inscripción, por lo general, es por todo un año calendario, a menos que cumpla con ciertas excepciones. Aquellas personas que se den de baja durante el año calendario deberán devolver una parte del depósito de la cuenta al plan. Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre ActiveSaver MSA (MSA) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los libros de su Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare y usted. Puede verlo en línea en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al H9788_COM347 Accepted

2 Consejos para comparar sus opciones de Medicare Datos importantes sobre ActiveSaver MSA (MSA) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener más información, llámenos al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Secciones de este libro Datos importantes sobre ActiveSaver MSA (MSA) Horarios de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. Números de teléfono y sitio web de ActiveSaver MSA (MSA) Si es miembro de este plan, llame al número gratuito (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito (TTY 711). Nuestro sitio web: Quiénes pueden adherirse? Para adherirse a ActiveSaver MSA (MSA) debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester. Qué médicos y hospitales puedo utilizar? Puede recurrir a cualquier médico, hospital u otro proveedor que acepte el pago de Medicare, los términos y condiciones de pago del plan y que acepte brindarle tratamiento. Qué cubrimos? Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague menos. ActiveSaver MSA (MSA) cubre los medicamentos de la Parte B, incluida la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos recetados de la Parte D. También puede adherirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare.

3 Informe del Resumen de beneficios ActiveSaver MSA (MSA) para el Contrato H9788, Plan 002 ActiveSaver MSA (MSA) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos Cuál es el monto de la prima mensual? Usted no paga nada por la prima mensual de su plan de Medicare. Medicare paga la prima mensual de este plan. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el monto del deducible? $4,950 por año. Cuál es el monto que deposita Medicare en mi Medicare depositará $2,000 en su cuenta. cuenta bancaria de MSA? HealthNow New York es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en HealthNow depende de la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios que figuran con el número 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios que figuran con el número 2 podrían requerir una derivación de su médico. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura. Ambulancia Atención quiropráctica Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de su lugar): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Servicios odontológicos 1 Servicios odontológicos limitados (no incluyen los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, la extracción o el reemplazo de dientes): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Servicios y suministros para la diabetes 1 Suministros para control de la diabetes: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Capacitación para el autocontrol de la diabetes: una vez que haya pagado su deducible, no pagará

4 ActiveSaver MSA (MSA) Servicios y suministros para la diabetes 1 (continuación) Pruebas, servicios de laboratorio y radiológicos y radiografías de diagnóstico 1 Calzado terapéutico o plantillas: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [Magnetic Resonance Imaging, MRI] y tomografías computarizadas [Computerized tomography, CT]): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Pruebas y procedimientos de diagnóstico: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Servicios de laboratorio: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Radiografías para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visitas al consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios auditivos Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visita al médico de atención primaria: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visita al especialista: una vez que haya pagado su deducible, no pagará También incluye la cobertura de suministros de ostomía, muletas, sillas de ruedas, bastones, máquinas de presión continua positiva en las vías respiratorias (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), etc. recetados por el médico. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño en los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: una vez que haya pagado su deducible, no pagará

5 Atención médica domiciliaria Atención de salud mental 1 ActiveSaver MSA (MSA) Cubierta cuando es proporcionada por una agencia de servicios médicos domiciliarios participante de Medicare. Los beneficiarios deben estar (1) recluidos en el hogar; (2) sujetos al plan de tratamiento de un médico; y (3) con necesidad de recibir de forma intermitente atención de enfermería especializada, fisioterapia, terapia del habla o terapia ocupacional continua. Visita como paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días, de por vida, por la atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención hospitalaria para pacientes internados aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones diarias de una hora durante un máximo de 36 sesiones y 36 semanas): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visita de terapia ocupacional: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visita de terapia grupal: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Visita de terapia individual: una vez que haya pagado su deducible, no pagará

6 Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transporte Atención de urgencia Servicios oftalmológicos Atención preventiva ActiveSaver MSA (MSA) Centro quirúrgico ambulatorio: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Hospital para pacientes ambulatorios: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Sin cobertura. Dispositivos protésicos: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Suministros médicos relacionados: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Sin cobertura. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un examen anual de detección del glaucoma): una vez que haya pagado su deducible, no pagará Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, que incluyen los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por abuso de alcohol Medición de masa ósea Examen de detección de cáncer de mamas (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección cardiovascular Examen de detección de cáncer vaginal y cervical Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal

7 ActiveSaver MSA (MSA) Atención preventiva (continuación) Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Examen de obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [Prostate Specific Antigen, PSA]) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que no tienen signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas aquellas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra el neumococo Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (por única vez) Visita anual de Bienestar Centro de cuidados paliativos Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. No paga nada por los cuidados paliativos recibidos en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. Los copagos de los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es admitido como paciente internado y finaliza cuando trascurren 60 días seguidos sin que reciba ninguna atención para paciente internado (o atención especializada en un SNF). Si ingresa en un hospital o SNF después de finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible hospitalario para pacientes internados para cada período de beneficios.

8 ActiveSaver MSA (MSA) Atención hospitalaria para pacientes internados 1 (continuación) La cantidad de períodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización como paciente internado. Además, nuestro plan cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado esta cantidad máxima de 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) Cuál es el monto que pago? Para obtener información sobre atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este libro. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF, siempre que haya estado internado previamente en un hospital durante 3 días. Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: una vez que haya pagado su deducible, no pagará Otros medicamentos de la Parte B: una vez que haya pagado su deducible, no pagará

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