SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)

Transcripción

1 SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA) Polyglandular autoinmune syndromes. REVIEW. European Journal of Endocrinology 2009, 161: George J Kahaly. Nat.Rev.Endocrinol.2010, 6, AWMichels and PA Gottlieb AIRE in the thymus and beyond. James M Gardner, Anne L Fletcher, Mark S Anderson and Shannon J Turley. Current Opinion in Immunology 2009, 21:

2 SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOINMUNES SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 CASO CLÍNICO

3 Definición El Síndrome Poliglandular Autoinmune (SPA) se define como la coexistencia de una o varias alteraciones autoinmunes de las glándulas endocrinas con otras patologías inmunológicas (no endocrinas) y con la presencia de anticuerpos circulantes órgano específicos dirigidos contra los órganos blancos.

4 La asociación entre estas enfermedades autoinmune no son al azar, sino en combinaciones particulares. Neufeld y Blizzar clasificaron estos clusters clínicos en cuatro tipos definidos de enfermedad autoinmune poliglandular

5 Clasificación de Síndromes de Deficiencias Poliglandulares Autoinmunes (SPA) Neufeld y Blizzard SPA Tipo I SPA Tipo 2 SPA Tipo 3 SPA Tipo 4 Candidiasis crónica, Hipoparatiroidismo crónico, AD autoinmune (al menos dos presentes) AD autoinmune + enfermedad Tiroidea autoinmune y/o Diabetes Mellitus (AD debe estar siempre presente) Enfermedad Tiroidea autoinmune + otra enfermedad autoinmune (excluyendo AD autoinmune, hipoparatiroidismo, candidiasis crónica) AD mas otra/s enfermadad/es autoinmune órgano específica (excluyendo tipo 1, 2 o 3)

6 CLASIFICACIÓN

7 CARATERÍSTICAS DIFERENCIALES Síndrome de Schmidt

8 Características de los SPA Nat.Rev.Endocrinol.2010,

9 PATOGÉNESIS DE SPA FACTORES GENÉTICOS HLA II Otros genes FACTORES AMBIENTALES Infecciones Fármacos Dieta Fracaso de inducción de tolerancia Pérdida de tolerancia No deleción de clones autoreactivos Expresión aberrante de HLA Alteraciones en el ANTIGENO Específica de órgano AUTOINMUNIDAD Liberación masiva de citoquinas Déficit de función supresora Sistémica Mecanismos efectores Células NK Células T Células B AUTOANTICUERPOS Citotoxicidad Directa Citoquinas

10 Patogénesis del síndrome poliglandular autoinmune La enfermedad es determinada a través de predisposición genética y perdida de tolerancia inmunológica. La predisposición genética puede aumentar o proteger el riesgo de desarrollar autoinmunidad dependiendo del polimorfismo. La tolerancia central esta compuesta por selección negativa y positiva. Positiva resulta en cel T efectoras y regulatorias que entran a circulación. La negativa remueve cel T con afinidad para Ag propios. Mut y polim pueden predisponer a una perdida de tolerancia central o a un desequilibrio entre cel T efectoras y regulatorias. HLA claseii predispone a que un tejido especifico sea blanco de la autoinmunidad. AIRE, autoinmune regulator gene; CTLA4, cytotoxict lymphocyte associated antigen 4; FOXP3, forkhead box P3 gene; HLA, human leukocyte antigen; MICA5.1, MHC class I- relatedgene A; PTPN22, protein tyrosine phosphatase; VNTR, variable number tandem repeat 5' of the insulin gene.

11 Patogénesis de APS El desarrollo de autoinmunidad múltiple puede ser debido a epitopes compartidos entre agentes ambientales y Antígenos propios comunes presentes en varios tejidos endocrinos. Kamradt, N Engl J Med,2001. Los órganos derivados de una misma capa germinal expresan Ag comunes y estos pueden servir como blanco para la autoinmunidad en SPA. De acuerdo a esta teoría, SPA 2 podría ser el resultado de autoinmunidad en mesodermo (corteza adrenal) y endodermo (tiroides y páncreas).tadmor B, Lancet; 1992

12 AUTOANTÍGENOS ENFERMEDAD Enf. autoinmune tiroidea Diabetes mellitus tipo 1 Insuficiencia suprarrenal Hipoparatiroidismo Gastritis autoinmune Enfermedad celiaca Hepatitis autoinmune Vitiligo Alopecia areata Anemia perniciosa Hipogonadismo AUTOANTÍGENO TPO, TG, RTSH Islotes pancreáticos, GAD65, insulina, IA2 P450c21, P450c17, P450scc Receptor sensible al calcio H +, K + - ATPasa Transglutaminasa, endomisio AA decarboxilasa (AADC), P450D6, P4501A2 Tirosinasa Tirosina hidroxilasa (TH) Factor intrínseco P450c17, P450scc TEJIDO/CÉLULA Tirocito Célula beta Suprarrenal Paratiroides Cel. parietales gástrica Intestino delgado Hígado Melanocito Folículo piloso Estómago Leydig/teca

13 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE SCREENING PARA SPA Screening Funcional TSH, T4 libre, FSH, LH, To, E2, cortisol y glucosa Na+, K+, Ca+ séricos, recuento de células sanguíneas Opcional: test de estímulo con ACTH Screening Serológico : autoanticuerpos contra Islotes pancreátricos, GAD, IA2 TPO, TSH receptor Enzimas de Citocromo P450 H + -K + -ATPase de células parietales, factor intrínseco Transglutaminasa, endomisio Opcional: screening genético Análisis Molecular del gen AIRE, para SPA tipo 1 HLA tipificación y subtipificación

14 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO Enfermedad autoinmune monoglandular Screening funcional y serológico para SPA cada tres años Cuando es positivo Opcional: screening funcional para SPA de fliares. en primer grado

16 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 SPA1 es una enfermedad autoinmume órgano-específica poco frecuente de herencia autosómica recesiva. El diagnóstico de SPA1 esta clásicamente basado en la presencia de dos de los siguientes tres criterios mayores: Candidiasis mucocutánea crónica Hipoparatiroidismo Enfermedad de Addison SPA1 es relativamente común en algunas poblaciones (Finlandeses 1:25.000, judíos iraníes 1:9.000, Sardos 1:14.000).

17 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 Se caracteriza por la presencia de: Otras endocrinopatías autoinmunes: DM tipo1 Enfermedad tiroidea autoinmune Hipogonadismo Desordenes no endócrinos: Hepatitis autoinmune Síndrome de malabsorción Gastritis atrófica Anemia perniciosa Desórdenes ectodermales (hipoplasia de esmalte dental, distrofias de uñas, alopecia, vitiligo, keratopatías)

18 Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo 1 Neufeld Ahonen Betterle Betterle Nº de casos Femenino/Masculino Muerte APS familiar (%) Manifestaciones principales (%) Hipoparatiroidismo crónico Candidiasis crónica Enf. de Addison autoinmune Manifestaciones menores (%) Hipogonadismo Hipergonadotrófico autoinmune Alopecía Hepatitis crónica Gastritis atrófica crónica Anemia perniciosa Vitiligo Malabsorción Síndrome de Sjögren's Enfer. Tiroidea autoinmune Keratoconjuntivitis Síndrome de Turner 2 3 IDDM

19 Manifestaciones clínicas de SPA Tipo 1: Candidiasis Crónica Es la primera manifestación de SPA Tipo 1 Comienza antes de los 5 años Deficiencia inmunológica selectiva de Linfocitos T a Cándida Albicans con células B normales Anergia contra antígenos Cándida Frecuencia : 17 % (Judíos) al 100 % (Finlandeses y Noruegos)

20 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA

21 Manifestaciones clínicas de SPA Tipo 1: Hipoparatiroidismo Segunda manifestación clínica de SPA tipo 1 Edad de comienzo: 10 años % de los pacientes con SPA tipo 1 Infiltración de células mononucleares y atrofia glandular Autoinmunidad en la patogénesis de hipoparatiroidismo es altamente probable, pero es la única enfermedad autoinmune sin un marcador serológico definido

22 Manifestaciones clínicas de SPA Tipo 1: Enfermedad de Addison (AD) Tercera manifestación clínica de SPA 1 Edad de comienzo: 15 años % de los pacientes con SPA 1 Infiltración linfocitaria y atrofia glandular Presencia de anticuerpos antiadrenales (ACA)

23 Diagnóstico de Enfermedad de Adisson s Laboratorio Determinación ACTH Cortisol Aldosterona Renina C.L.U. Test de ACTH Cortisol 60 min Insuficiencia Primaria Aumentado Dudoso 3-5 ug/dl Confirma < 3 ug/dl Disminuído Aumentado Disminuído < 20ug/dl

24 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 Prevalencia de los componentes de la enfermedad en función de la edad. Halonen, JCEM; 2002

25 Marcadores séricos de AD autoinmune Una característica de la enfermedad autoinmune es la presencia de anticuerpos que reconocen antígenos propios. Anticuerpos principales Anti células adrenales ACA o 21-OH Ab Anti células productoras de esteroides StCA Anticuerpos de menor importancia clínica Anti-superficie adrenal Anti-receptor de ACTH

26 Anticuerpos Anti-células Adrenales (ACA) Son anticuerpos órgano específicos que reaccionan contra las tres capas de la corteza adrenal. Son IgG subclase Técnicas de detección: Fijación del Complemento Elisa - RIA Inmunofluorescencia Indirecta (IIF) Autoantígenos propuestos: 17- Hidroxilasa (17-OH) P450 scc 21- Hidroxilasa (21-OH)

27 Anticuerpos Anti-21-OH (21-OHAbs) Método de detección de 21-OHAbs Western Blotting (proteínas nativas o recombinantes) Ensayos de inmunoprecipitación: 35 S-21-OH sistema transcripción/traducción en reticulocitos de conejo. 125 I-21-OH recombinante humana

28 Autoanticuerpos ACA/21-OH en AD Betterlet al. JCEM 1999

29 Autoanticuerpos ACA/21-OH en AD ACA y 21-OHAbs son importantes marcadores de autoinmunidad adrenal Las mediciones de IIF ACA e IPA 21OHAb son esencialmente equivalentes Es necesario estandarización internacional y programas de calidad adecuados para la medición de Ac anti-adrenales Betterlet al. JCEM 1999

30 Podrían los ACA/21-OHAbs producir un efecto inhibitorio sobre la actividad enzimática y estar involucrados en la patogénesis de la insuficiencia adrenal?

31 Autoepítopes de 21-OH Los autoepítopes de 21-OH son conformacionales y abarcan la porción central y C-terminal de la enzima La porción C-terminal de 21-OH forma el sitio de unión a la hormona es fundamental para su actividad enzimática Las secuencias de unión de 21-OHAb, fueron específicas de humano, demostrando la conveniencia del uso de métodos de detección que utilicen sustratos humanos y no bovinos

32 In vitro: IgG de pacientes con AD producen una marcada disminución de la actividad enzimática dosis dependiente In vivo: no se observó incremento de niveles de 17-OHP (test de ACTH) por inhibición de la actividad enzimática de 21-OH No hay evidencias de hipoadrenalismo neonatal por pasaje transplacentario de ACA de madres con anticuerpos positivos

33 Hasta el presente la función patogénica de ACA/ 21OHAbs no ha podido ser demostrada in vivo

34 Historia natural de la Adrenalitis Autoinmune Después de la infiltración linfocítica, ACA/21-OH Abs comienzan a ser detectados en suero, evidenciando una agresión adrenal silente mediada por células T Similar a otras enfermedades autoinmune, AD es una enfermedad crónica con un período pre clínico prolongado

35 Estadíos del desarrollo de la enfermedad de Addison I: predisposición genética II eventos desencadenantes, autoinmunidad adrenal III anticuerpos 21-OHlasa predicen enfermedad adrenal IV desarrollo de AD Nat.Rev.Endocrinol.2010, 6,

36 ACA como predictores de AD Incidencia anual: 34,6% Riesgo acumulativo:100% Incidencia anual: 4.9 % Riesgo acumulativo: 31.6 % Betterle Endocrine Reviews 2002, 23:

37 Prevalencia de ACA y StCAbs en niños con enfermedad autoinmune órgano específica Enfermedad Sujetos ACA + StCA + N F/M N % N % % de ACA Hipoparatiroidismo 21 10/11 10 a 47,6 6 28,6 60 Tiroidea autoinmune / Diabetes mellitus tipo I / , Vitiligo/Alopecia/Otros / Total / ,7 6 0,7 43 Controles normales / a p < vs controles normales Betterle et al.jcem 1997

38 ACA en pacientes sin AD: Marcadores de potencial enfermedad autoinmune Población normal % Pacientes hospitalizados 4 % ACA + Pacientes con otra enfermedad autoinmune 48 %

39 Pronóstico en pacientes SPA I Los problemas incluyen astenia de etiología incierta Infecciones recurrentes oportunistas que, surgen a causa de una deficiencia subyacente de los linfocitos T Hepatitis crónica activa (una de las causas más comunes de mortalidad en SPA-1) La orofaringe o carcinoma gástrico, que puede ser mortal si no se diagnostica a tiempo. En pacientes con SPA-1 la mortalidad suele ocurrir entre el final de la segunda o la tercera década

40 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 Mecanismos moleculares: SPA1 esta asociada a mutaciones en el gen AIRE (regulador autoinmune). El gen AIRE esta localizado en el cromosoma 21q22.3, posee 14 exónes y codifica a una proteína de 545 aa. Esta proteína muestra una señal de localización nuclear (NT), un motivo de unión al DNA (SAND), 2 dedos de zinc (PHD), una región rica en prolina (PRR) y 4 motivos de unión a receptor nuclear ricos en leucina (LXXLL).

41 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 Actúa como un fuerte activador transcripcional y esta involucrado en mecanismos de tolerancia inmunológica central y periférica. AIRE regula la transcripción de ciertos auto-antígenos órganoespecíficos en la células epiteliales tímicas medulares. Es un importante regulador del normal desarrollo de las células T. Tendría un rol en la selección negativa de los timocitos órgano-específicos. SPA1 es, a la fecha, la única enfermedad autoinmune órganoespecífica descripta en humanos debida a mutaciones en un único gen.

42 Función de AIRE. En el timo normal, AIRE regula la expresión de antígenos propios que resulta en la eliminación de las células T autorreactivas. En APS1, el defecto de expresión AIRE causa presentación insuficiente de auto-antígenos y escapan del timo las células T autorreactivas. Siglas: MTEC, medular células epiteliales del timo, Nat.Rev.Endocrinol.2010,

43 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 MECANISMO MOLECULAR En la deficiencia de AIRE el numero de epítopes expresados en mtec es reducido, con la consecuente falla en el proceso de selección negativa de las cel T auto reactivas.

44 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 MECANISMO MOLECULAR La estructura de dominios sugiere que la proteína AIRE interactuaría directamente con el DNA. Algunos estudios así lo demuestran. Sin embargo, al dominio de unión al DNA (SAND) le falta la secuencia crucial KDWK que poseen otra proteínas con dominio SAND. Además, los análisis genómicos actuales no han podido identificar la secuencia consenso de unión de la proteína AIRE al DNA. Quizás la proteína AIRE formaría parte de un gran complejo macromolecular. AIRE se asociaría con la matriz nuclear, haciendo de andamio para otras proteínas para la alteración de la cromatina, apoyando la idea que actuaría como un modificador epigenético (necesario, pero no suficiente).

45 MECANISMOS EPIGENETICOS Cualquier proceso que altere la expresión de un gen sin cambiar la secuencia del ADN.

46 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 MECANISMO MOLECULAR: mecanismo epigenético Dominio PHD1 (dedo de zinc) se une a Histona H3K4-no metilada H3K4-no metilada Heterocromatina inactiva Reconocida por AIRE Reclutamiento de otras proteínas Aumento de la actividad transcipcional

47 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 MUTACIONES Hay 78 mutaciones en el gen AIRE descriptas (HGMD). Solo se ha identificado 5 mutaciones intrónicas. No hay una relacion clara entre genotipo y fenotipo Habría otros factores genéticos y ambientales que determinarían la severidad clínica de la enfermedad. (R139X) EX3. Sardos (R257X) EX6. Finlandeses. También es común en el norte de Italia y Europa del este. ( del) EX8. Anglo-americanos. Británicos. (G228W) EX6. Esta mutacion actuaría de una manera dominante, interfiriendo con el proceso de homodimerizacion afectando el alelo normal.

48 SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 RESÚMEN La presentación clínica del SPA es a veces precedida por un período latente asintomático de meses a años, caracterizado por la presencia de Anticuerpos circulantes asociados. Los Anticuerpos son marcadores útiles para la predicción de desarrollo de SPA. La ausencia de Anticuerpos no excluye enfermedad. El screening funcional, serológico y genético permiten el diagnóstico del Síndrome Poliglandular Autoinmune.

50 HOSPITAL de NIÑOS de la SANTÍSIMA TRINIDAD UNA NUEVA MUTACIÓN EN EL GEN REGULADOR AUTOINMUME (AIRE) EN UN PACIENTE DE ARGENTINA CON SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 (SPA1) Bazzara, Leonardo 1 ; Muñoz, Liliana 1 ; Nievas, Valeria 1 ; Castro, Laura 1 ; Ayan, Diana 1 ; Paez, Alejandra 1 ; Inchaurregui, Elida 2 ; Khon, Joaquín 3 ; Nuñez, Mary 3 ; Miras, Mirta 1 Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina. 1 Servicio de Endocrinología; 2 Servicio de Nefrología; 3 Servicio de Gastroenterología

51 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Paciente de sexo masculino nacido con 40 semanas de gestación. Peso y talla normal al nacimiento sin antecedentes perinatológicos importantes. El paciente presentó candidiasis mucocutánea desde los 3 años. Fue hospitalizado con signos de tetania y arritmias secundario a un desbalance electrolítico (Ca sérico 3.7 mg/dl, PTH 1.0 pg/ml). Se diagnosticó hipoparatiroidismo idiopático (Tx: calcio y Vit. D desde los 3 años). A la edad de 5 años presentó una falla multiorgánica por sepsis y posteriormente comenzó con síndrome de mala absorción. Los Acs antigliadina, antiendomisio y antimúsculo liso fueron negativos. La endoscopía gastro-esofágica mostró una esofagitis por cándida, gastritis crónica y duodenitis.

52 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA A los 6 años desarrolló síndrome de Sjögren (mucosas secas, ausencia de lagrimas) y vitiligo en cara, tronco y miembros. A los 7 años presentó hipertransaminasemia persistente (AST: 254 IU/L; ALT: 343 IU/L) con Acs positivos contra microsoma de hígado y riñón (LKM). La biopsia hepática mostró hepatitis crónica activa leve. Los Acs contra la corteza adrenal y anti CYP21 fueron positivos con niveles séricos de cortisol y ACTH normales. La función tiroidea y los escaneos ultrasonográficos fueron siempre normales, sin embargo presentó Acs anti tiroglobulina elevados. Recientemente ha desarrollado alopecia y se positivisaron los Acs anti GAD65, sin presentar aún clínica de DM.

53 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PESO TALLA

54 DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO Tabla 1. Características clínicas (números entre paréntesis indican la edad en años a del comienzo de la enfermedad) Tabla 2. Resultados de las determinaciones de autoanticuerpos en el paciente Edad en el último examen (años) Candidiasis mucocutánea 8 + (3) ACA CYP21 Ac + + ASMA ANA + Hipoparatiroidismo + (3) GAD65 Ac + SSA/Ro Ac + Enfermedad de Addison Insulina Ac SSB/La Ac Diabetes insulino-dependiente Hipotiroidismo Síndrome de malabsorción Síndrome Sjögren + (5) + (6) IA2 Ac LKMA AMA + RNP Sm Ac SCL-70 Hepatitis autoinmune + (7) EMA Jo-1 Ac Vitiligo + (7) Gliadina Ac ANCA-c Alopecia Otras distrofias ectodermales + (8) TPO-Ac TG-Ac + ANCA-p

55 ESTUDIO MOLECULAR Secuencia aminoácidos Secuencia nucleótidos SUJETO NORMAL Secuencia aminoácidos Secuencia nucleótidos PACIENTE C302fsX311 Secuenciamiento del exón 8 del gen AIRE

56 ESTUDIO MOLECULAR Secuencia aminoácidos Secuencia nucleótidos SUJETO NORMAL Secuencia aminoácidos Secuencia nucleótidos Además, fueron detectados 3 polimorfismos heterocigotas silentes (588 C/T, S196; 681 C/T, G227 and 1197 T/C, A399). PACIENTE X546C (Molecular Endocrinology , 1998) Secuenciamiento del exón 14 del gen AIRE

57 ESTUDIO MOLECULAR Heterocigota C302fsX311 Heterocigota X546C Doble heterocigota C302fsX311 / X546C Pedigrí y genotipos de los miembros de la familia

58 CONCLUSIONES Éste es el primer estudio molecular reportado en un paciente con SPA1 de Argentina. Se identificó una nueva mutación en el gen AIRE (C302fsX311). La proteína mas corta resultante perdería ambos dedos de zinc (PHD), la PRR y dos motivos LXXLL. Reportes previos indican que la falta de los dedos de zinc ocasionaría la retención de la proteína en el citoplasma. La presencia de anticuerpos anti-cyp21, anti-gad65 y antitiroglobulina supondría para el paciente un alto riesgo de desarrollar enfermedad de Addison, diabetes e hipotiroidismo.

59 Un mayor conocimiento de las patologías de base y sus mecanismos puede contribuir al diagnóstico precoz y el tratamiento y ayudar a mejorar los resultados en salud y sobrevida de los pacientes con SPA.

60 MUCHAS GRACIAS

61

62 SUJETOS Y METODOLOGÍAS Estudios moleculares Se extrajo DNA genómico de leucocitos de sangre periférica (salting out). Los 14 exónes del gen AIRE fueron individualmente amplificados (empleando primers intrónicos específicos), purificados y visualizados en geles de agarosa. Finalmente cada fragmento fue secuenciado mediante secuenciador automático. Determinaciones bioquímicas PTH, TSH, free T4, cortisol y ACTH séricas fueron determinados mediante ensayos de electroquimioluminiscencia (Elecsys2010; Roche). TPO-Ac y TG-Ac fueron determinados por radioinmunoensayo (RSR, UK). Anticuerpos anti-gliadina (Ac) fueron medidos por ELISA. Anticuerpos anti-ssa/ro, anti-ssb/la, anti-smith (Sm), anti-ribonúcleo proteínas (RNP), anti-sclero70 (SCL-70) y anti-jo-1 fueron medidos por inmuno difusión radial doble. Anticuerpos anti-nucleares (ANA), anti-endomisio (EMA), anti-músculo liso (ASMA), antimicrosoma de hígado y riñón (LKMA), anti-corteza adrenal (ACA), anti-mitocondriales (AMA), ANCA-c y ANCA-p fueron determinados por ensayos de inmunoflurescencia indirecta. Anticuerpos anti-21-hidroxilasa (CYP21), anti-gad65, anti-insulina y anti-ia2 fueron medidos por radioinmunoensayo (RSR, UK). Los padres del paciente dieron su consentimiento escrito para la participación de su hijo en este estudio.

63 Hay dos enfoques principales de laboratorio se utilizan para diagnosticar un APS. En primer lugar, la selección mediante suero de anticuerpos se utiliza para (1) verificar la naturaleza autoinmune de la enfermedad en pacientes con insuficiencias poliglandular, (2) identificar a los pacientes afectados por una endocrinopatía aisladas que son propensas a desarrollar autoimmunities multiorgánico, y (3) la familia de pantalla miembros de pacientes con SAF, aunque los familiares están asintomáticos. Un panel de detección completo incluye evaluaciones de las suprarrenales (21-hidroxilasa), la celda esteroideos (17-hidroxilasa y P450 ssc), tiroides (peroxidasa y tiroglobulina), células de los islotes (GAD65 y GAD65 no), y la célula parietal (H +, K + ATPasa) autoanticuerpos (véase el cuadro 3). Estimulante de la tiroides inmunoglobulinas puede ser necesario en pacientes seleccionados. Un examen negativo solo no excluye la posibilidad de una futura enfermedad, y anualmente a pruebas de seguimiento son óptimas. El valor predictivo de un resultado positivo ya se ha expuesto anteriormente. En segundo lugar, las evaluaciones de fin de la función de órganos-en positivo-las personas de autoanticuerpos son obligatorios. Los niveles séricos de tirotropina, calcio, fósforo, glucosa en ayunas y se practican anualmente puedan evaluar eficazmente la tiroides, paratiroides, y la función de los islotes pancreáticos de pacientes asintomáticos