Artículo Original. Comparison of anatomic reference technique with ultrasound guided in central venous catheter placement in the Emergency Service

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1 Artículo Original 10 Comparación entre la técnica por referencia anatómica con la guiada por ultrasonido Vol. 7, Núm. 1 Ene.-Abr p Comparación entre la técnica por referencia anatómica con la guiada por ultrasonido en la colocación de catéter venoso central en el Servicio de Urgencia Comparison of anatomic reference technique with ultrasound guided in central venous catheter placement in the Emergency Service Cinthia Lorena Gutiérrez-Hernández,* Jorge Loría-Castellanos** RESUMEN Objetivo. Comparar la técnica guiada por ultrasonografía contra la de referencia anatómica en la instalación del catéter venoso central en el Servicio de Urgencias. Material y métodos. Estudio cuasiexperimental donde participaron médicos residentes y adscritos de un Servicio de Urgencias de segundo nivel, los cuales fueron capacitados con un taller teórico práctico en la utilización del ultrasonido para la colocación de catéteres venosos centrales. Los pacientes que requerían la colocación de catéteres fueron seleccionados al azar para que la colocación fuera por técnica de referencia anatómica o por ultrasonido; se realizó seguimiento clínico y radiológico por 72 h. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica. Resultados. Se incluyeron 270 catéteres, 90% colocados por referencia anatómica y 10% por ultrasonido. En las dos técnicas, la mayoría de los procedimientos fueron realizados por residentes de 2o. año (43.7%) y 1er año (35.9%), sólo 26 fueron colocados por médicos de base, ninguno de los cuales empleó la guiada por ultrasonido. La técnica de ultrasonido requirió más intentos y más tiempo, aunque desarrolló menos complicaciones, esto con diferencia estadísticamente significativa. Conclusiones. La técnica guiada por ultrasonido fue más segura, aunque no más rápida que la que emplea puntos anatómicos. Las principales complicaciones fueron mala colocación y punción arterial. Los médicos residentes fueron quienes colocaron más catéteres. Palabras clave: Catéter venoso central, ultrasonido, urgencias. ABSTRACT Objective. To compare ultrasound guided technique against anatomical reference installation of central venous catheter in the emergency department. Material and methods. A quasi-experimental study where medical residents and attached to an ED 2nd level, which were trained with theoretical and practical workshop on the use of ultrasound for the placement of central venous catheters participated. Patients requiring the placement of catheters were randomized to random placement outside for anatomical reference technique or ultrasound; clinical and radiological follow-up was performed for 72 h. Descriptive statistics and was used nonparametric Results. 270 catheters placed by 90% and 10% anatomical reference ultrasound were included. In the 2 techniques, most of the procedures were performed by residents of 2nd year (43.7%) and 1st year (35.9%), only 26 were placed by practitioners, none of whom used the ultrasound guidance. The ultrasound technique required more attempts and longer, although developed fewer complications, this statistically significant difference. Conclusions. Ultrasound-guided technique was safer, but not faster, than that used anatomical landmarks. The main complications were misplacement and arterial puncture. Medical residents who were placed more catheters. Key words: Central venous catheter, ultrasound, emergency. * Especialista en Urgencias, Hospital General Regional 25 ** Especialista en Urgencias, Doctor en Educación. División de Proyectos Especiales en Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Correspondencia: Cinthia Lorena Gutiérrez-Hernández Correo electrónico: cindyl_gtz@hotmail.com Recibido: Julio 4, Aceptado: Febrero 6, 2015.

2 Gutiérrez-Hernández CL y col. 11 INTRODUCCIÓN La cateterización venosa central (CVC) es una vía de accesos vascular utilizada en el paciente en estado crítico para monitorizar variables hemodinámicas, administración de soluciones y medicamentos, obtención de muestras sanguíneas, administración de nutrición parenteral, empleo de quimioterapia y en terapias de hemodiálisis. 1-6 El primer informe del uso de un catéter venoso central fue de Aubaniac, en 1952, informando una experiencia de 10 años con catéteres insertados a través de la vena subclavia para la reanimación con líquidos en centros militares. 5,7,8 Los sitios anatómicos utilizados para la inserción de CVC son la región subclavia y la cara lateral de cuello (yugular interna). El acceso subclavio es considerado de primera elección (nivel 1A de evidencia), ya que no interfiere con otros procedimientos, su control es mejor y la tasa de infecciones es menor. La instalación de los CVC tradicionalmente ha sido realizada «a ciegas», es decir, empleando puntos de referencia anatómica como una guía para la punción e instalación del catéter. Esta técnica se ha asociado a ciertas complicaciones para los pacientes como serían punciones múltiples, daño mecánico a venas, nervios y/o arterias, trombosis e infección, neumotórax, etc.; complicaciones que influyen tanto en la mortalidad de los pacientes como en el incremento en los costos de atención médica. Se considera que la frecuencia de complicaciones se incrementa hasta seis veces después de tres intentos fallidos de inserción Para minimizar las complicaciones y optimizar el éxito en la tasa de su instalación, en 1984 se propuso el empleó del ultrasonido Doppler como guía en la colocación de CVC. Yonei y cols. emplearon la combinación de imágenes en tiempo real ecográfico en la colocación de un catéter en la vena yugular interna existiendo evidencia de que su uso hace el procedimiento más rápido, disminuye las complicaciones, esto al permitir visualizar la vena diana y la anatomía que la rodea. Cuando se compararon a los médicos que colocaban accesos venosos centrales guiados por ultrasonido teniendo o no experiencia, se determinó que el uso de ultrasonido redujo el número de intentos y mejoró el tiempo de obtención de retorno venoso aún sin experiencia. 4,8-12 Randolph y cols. realizaron un metaanálisis en donde compararon la técnica que utiliza puntos de referencia anatómica con la guiada por ultrasonido concluyendo que esta última aumenta las posibilidades de éxito de la cateterización y reduce las complicaciones durante el punción disminuyendo la necesidad de múltiples intentos. 12 En 2001 la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) emitió las recomendaciones para la práctica segura de técnicas sanitarias, una de las 11 recomendaciones es la utilización de la guía ecográfica en tiempo real para la colocación de vías centrales. 2,3,11,13-17 Se ha reconocido que se requiere un entrenamiento mínimo para la colocación de CVC guiado por ultrasonido, mientras que el requerido para la técnica por puntos de referencia anatómica es mayor, en este sentido, podemos suponer que el aprendizaje con ultrasonografía es más confiable como medida de seguridad para el paciente. 4 Dentro de los Servicios de Urgencias, en donde no siempre se cuenta con el recurso tecnológico del ultrasonido, se ha promovido que los médicos deben ser capaces de colocar catéteres venosos centrales por la técnica de referencia anatómica. El empleo de ultrasonido para colocación de CVC tiene pocos comentarios en esta área. 5 En un estudio previo realizado en la Unidad de Reanimación del Hospital Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se reportó que en un seguimiento de tres meses se colocaron 2,307 CVC, de los cuales 811 fueron colocados por residentes de 2o. año y 788 por residentes de 3er. año; todos fueron colocados con la técnica de referencia anatómica. Ante el importante número de procedimientos que se realizan en el Servicio de Urgencias de este hospital, nos surge la inquietud de comparar la técnica por referencia anatómica por ultrasonido en la colocación de catéter venoso central. MÉTODOS Estudio cuasiexperimental que contó con la autorización del comité local de investigación. Se invitó a participar al personal adscrito (de base y residentes de urgencia) del Servicio de Urgencia, los cuales firmaron consentimiento informado. A todos los participantes se les dio un taller de 16 h de teoría y 16 h de práctica sobre la colocación de CVC bajo guía de ultrasonido Doppler (modelo Aloka SSD 1700 Dyna View). Los profesores del curso fueron especialistas en urgencias con capacitación en ultrasonografía de la Universidad de Tuffs, en Boston, Massachusetts. Se incluyó a los pacientes previa firma de consentimiento informado, que ingresaron a la Unidad de Reanimación para colocación de CVC entre agosto de 2012 y enero de 2013.

3 12 Comparación entre la técnica por referencia anatómica con la guiada por ultrasonido El acceso y la técnica de colocación del catéter fue seleccionado al azar (1:10) entre colocación con referencia anatómica y guiada por ultrasonido. Se consideraron las variables de técnica de colocación de CVC, turno, categoría del médico, número de intentos, tiempo del procedimiento, acceso, tipo de catéter y complicaciones mecánicas. Se realizó seguimiento clínico y radiográfico durante 72 h. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica (U de Mann Whitney y 2 ). RESULTADOS En el periodo analizado se colocaron un total de 270 catéteres venosos centrales (CVC). El turno en que se colocaron más fue en el vespertino (37.8%), seguido del nocturno (32%). Predominaron los catéteres tipo Vizcarra (63.9%), seguido del Arrow (36.1%). El 90% de los CVC se colocaron por referencia anatómica y sólo 10% utilizaron la técnica guiada por ultrasonido. El 59.2% de éstos fueron colocados en el turno vespertino. Los accesos que se emplearon fueron el subclavio infraclavicular (69.35%), el subclavio supraclavicular (13%), el yugular medio (12.2%) y el yugular posterior (5.6%); los accesos yugular anterior y femoral no se realizaron. En las dos técnicas, la mayoría de los procedimientos fueron realizados por residentes de 2o. año (43.7%) y 1er año (35.9%), sólo 26 fueron colocados por médicos de base, ninguno de los cuales empleó la guiada por ultrasonido (Cuadro 1). En lo general, la mayoría de los catéteres se colocaron al primer intento (52.6%). Específicamente referente a la colocación por técnica anatómica, la mayoría se colocaron al primer intento (59%), en tanto que por la técnica de ultrasonido fue más frecuente el segundo intento (4%). Se presentó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos comparativos (Cuadro 2). Hablando del tiempo requerido para las colocaciones, en lo global requirieron menos de 5 minutos (45.1%). Hubo una mayor proporción de procedimientos entre los 5-10 minutos en el grupo guiado por ultrasonido, teniendo también el único caso que requirió más de 15 minutos. Se presentó diferencia estadísticamente significativa (Cuadro 3). Se presentaron un total de 39 complicaciones, 97.43% en la técnica por referencia anatómica. Las complicaciones más frecuentes fueron la mala colocación del catéter (35.89%), la punción arterial (23.77%) y el neumotórax (20.5%). Se presentó diferencia estadísticamente significativa (Cuadro 4). DISCUSIÓN Son diversos los procedimientos que se realizan en los Servicios de Urgencias, entre los más frecuentes está la colocación de catéteres venosos centrales. Aunque es un procedimiento que se enseña y practica de forma continua durante toda la especialidad en Urgencias, al ser invasivo, no está exento de complicaciones que puede llegar a complicar a los pacientes e incrementar el tiempo de estancia hospitalaria, así como los costos. 1-6 Desde el 2001 se publicaron por parte de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) las recomenda- Cuadro 1. Distribución por categoría del personal que colocó los CVC. Referencia Ultrasonido Total anatómica Residente 1 87 (37.2%) 10 (37.7%) 97 (35.9%) Residente (40%) 10 (37.7%) 118 (43.7%) Residente 3 22 (8.1%) 7 (2.6%) 29 (10.7%) Médico de Base 26 (9.6%) 0 26 (9.6%) Total % Cuadro 2. Distribución por número de intentos y técnica de colocación en los 270 procedimientos realizados. Anatómica Ultrasonido p* Total Catéteres colocados 243 (90%) 27 (10%) Primer intento 135 (59%) 7 (2.7%) (52.6%) Segundo intento 70 (25.9%) 11 (4.0%) (30%) Tercer intento 26 (9.5%) 6 (2.2%) (11.9) No colocación 12 (4.4%) 3 (1.11%) (5.5%) p*: U de Mann Whitney

4 Gutiérrez-Hernández CL y col. 13 Cuadro 3. Comparación entre las técnicas de colocación de CVC y el tiempo empleado en el procedimiento, en los 270 procedimientos realizados. Tiempo empleado Técnica < 5 minutos 5 a 10 minutos 10 a 15 minutos > 15 minutos Total Referencia anatómica (42.5%) (25.5%) (21.9%) (90%) Ultrasonido (2.6%) (4.8%) (2.2%) (0.3%) (10%) Total (45.1%) (30.37%) (24.7%) (0.3%) 100%) Cuadro 4. Distribución de las complicaciones presentadas en los 270 procedimientos de colocación de CVC. Complicación Referencia Ultrasonido p: 2 anatómica Mala colocación 14 (35.89%) Punción arterial 9 (23.77%) 1 (2.5%) 0.01 Neumotórax 8 (20.5%) Hematoma 3 (7.7%) Otra 3 (7.7%) Hemotórax 1 (2.5%) Total ciones para la práctica segura de técnicas sanitarias, una de éstas es el uso de la guía ecográfica en tiempo real para la inserción de las vías centrales. El uso de la guía por ultrasonido portátil ha sido promovido como método para reducir estas complicaciones; ofreciendo las ventajas de ofrecer una visualización en tiempo real del vaso y las estructuras anatómicas cercanas, disminuir los tiempos e intentos requeridos, etc. 2,3,11,13-17 Entre las desventajas, todas salvables, se encuentran el familiarizarse con los sistemas de ultrasonografía, conocimiento apropiado de la anatomía de las regiones en las que se va a intervenir y el costo que requiere la adquisición del equipo. 1,2,5,7 Aunque se emplea en algunos Servicios de Urgencia en México, la realidad es que no es de uso rutinario esta técnica, quedando su enseñanza reservada para situaciones especiales como cursos-talleres que ofrecen diferentes organizaciones médicas o académicas. De forma similar a otros estudios, la mayoría de estos accesos vasculares se realizaron en el turno vespertino, quizás influya en esto la mayor cantidad de especialistas en urgencias con que se cuenta, así como la disposición a la docencia de los mismos. De igual forma, no es de extrañar que la mayoría de los procedimientos fueran realizados por residentes, ya que el hospital es una institución formadora de médicos residentes de la especialidad de urgencias médicas. 18,19 La inserción guiada por ecografía para los accesos vasculares es útil para los médicos en formación, no experimentados, ya que reduce la duración del procedimiento, el número de intentos mejorando la tasa de resultados positivos al primer intento. 4,5 Era esperable que la técnica por ultrasonido requiriera un mayor tiempo e intentos para su colocación, ya que a pesar del taller recibido, el personal no estaba familiarizado en el procedimiento. El uso frecuente y rutinario de la misma seguramente mejorará estos indicadores. La experiencia científica nos dice que la tasa de complicación puede ser de entre 10-15%, dependiendo de diversos factores (experiencia del operador, sitio de acceso elegido, estado del paciente, anatomía vascular, estado de coagulación del paciente, antecedentes de cateterismos previos, entre otros; 11,12,20 en nuestro estudio el porcentaje general de complicaciones (14.4%) se ubica en este estándar; aunque si profundizamos en el mismo detectaremos que sólo 3.7% de los intentos por ultrasonido tuvieron complicaciones comparados con 15.5% de los realizados por referencia anatómica. Seguramente en esto influye la seguridad que da al operador el hecho de ver en tiempo real la anatomía del paciente y el trayecto de la propia aguja. Muy probablemente si los operadores realizan un mayor y frecuente empleo de la técnica, este porcentaje podría mejorarse. CONCLUSIONES Aunque la colocación de CVC guiado por ultrasonido requiere un poco más de tiempo para su realización, ge-

5 14 Comparación entre la técnica por referencia anatómica con la guiada por ultrasonido nera un significativamente menos número de complicaciones. Invertir en la adquisición de ultrasonidos portátiles y una mayor y mejor capacitación al personal médico que labora en el Servicio de Urgencias en el empleo de la técnica guiada por ultrasonido para la colocación de CVC, podría traer beneficios tanto para los pacientes, el propio servicio y el sistema de salud en pleno. BIBLIOGRAFÍA 1. Feller D. Guided Internal Jugular Access: A Proposed Standardized Approach and Implications for Training and Practice. Chest 2007; 132: Ramírez J, Hurtado L. Accesos venosos centrales realizados por médicos residentes: Comparación entre abordaje yugular posterior y subclavio. Cirujano General 2008; 30: Espina D, Maldonado N, Mantenimiento de los accesos vasculares en la UCI. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2008; 22(4): Subert M, Vailati D, Lamperti M, Caldiroli D. Ventajas de la utilización de la ecografía como guía para la colocación de accesos vasculares en pediatría. Salud y Ciencia 2011; 18(6): Miller A, Roth B, Mills T, Woody J Longmoor C, Foster B. Ultrasound Guidance versus the Landmark Technique for the Placement of Central Venous Catheters in the Emergency Departament. Acad Emerg Med 2002; 8: Gann M, Sardi A. Improved Results Using Ultrasound Guidance for Central Venous Access. Southeastern Surgical Congress 2003; Ganeshan A, Warakaulle D, Uberoi R. Central Venous Access. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell HG. Should ultrasound guidance be used for central venous catheterization in the emergency department? Emerg Med J 2005; 22: Durán G. Angioacceso central guiado por ultrasonografía de alta resolución para monitoreo invasivo transanestésico. Cir Cir 2010; 78: Warkentine F, Pierce M, Lorenz D, Kim I. The Anatomic Relationship of femoral Vein to Femoral Artery in Euvolemic Pediatric Patiens by Ultrasonography: Implications for Pediatric Femoral Central Venous Access. Society for Academic Emergency Medicine 2008; 15: Mc Gee D, Gould M. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N England J Med 2003; 348: Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasound for difficult central venous access. Br J Anaesth 1999; 82: Durán GB. Angioaccesos guiados por ultrasonido de alta resolución en el paciente oncológico. Revista Mexicana de Anestesiología 2010; 33: Hind D, Calvert N, McWilliams R. Davidson A, Paisley S. Beverley C. Ultrasound- guidenace vs. standard technique in difficult vascular access patiens by ED technicians. Am J Emerg Med 2009; 27: Bauman M, Braude D, Crandall C. Ultrasound-guided vs. standard technique in difficult vascular access patiets by ED technicians. Am J Emerg Med 2009; 27: Sharma A, Bodenham R, Mallick A. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation for central venous access. British Journal of Anaesthesia 2004; 93(2): Phelan M, Hagerty D. The oblique view: an alternative approach for Ultrasound-guided central line placement. J Emerg Med 2009; 37: Loría CJ, Chavarría IR. Experiencia médico-quirúrgica en una Unidad de Reanimación. Rev Med IMSS 2002; 40(6): Loría CJ, Márquez AG, Valladares AM. Procedimientos realizados por residentes de la especialidad de urgencias en una sala de México. Gac Med Méx 2010; 146(2): Pittiruti M, Halminton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewickz M. ES- PEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition 2009; 28: