HISTORIAL DEL ALUMNO CICLO ESCOLAR

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1 HISTORIAL DEL ALUMNO CICLO ESCOLAR FA-4 PSICOLOGÍA PREESCOLAR El presente cuestionario es para uso del colegio y presenta una serie de datos que serán manejados por el Departamento de Psicopedagogía para obtener una visión integral que nos dará elementos para brindarle una mejor atención a su hijo(a). Es importante para la inscripción del alumno(a) anotar toda la información que se requiere. Los campos marcados con * son obligatorios para realizar el registro de incorporación a escuelas particulares de SEIEM (Servicios Educativos Integrados al Estado de México). 1.- DATOS GENERALES Grado oficial que le corresponde al alumno(a): Fecha: Nombre completo del alumno(a): Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Obligatoria Sexo: Fem. Masc. Edad actual (años/meses): Edad al 1 de Septiembre de 2016 (años/meses): Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Domicilio actual: Calle Mz lote N ext. N int. Colonia Entre la calle y la calle. Municipio / Delegación Ciudad / Estado Código Postal Teléfono de casa: Clave única de registro de población (CURP): FAMILIOGRAMA NOTA: EL FAMILIOGRAMA LO REALIZA LA ENTREVISTADORA Especificar las personas que viven con el alumno, incluyendo al niño: Nombre completo Parentesco Edad Fecha de nacimiento Página 1 de 6

2 FA DATOS FAMILIARES: Estado civil de los padres o situación actual de pareja: * Casados por el civil ( ) Fecha: Casados por la Iglesia ( ) Divorciados ( ) Fecha: Separados ( ) Fecha: Viudez del padre ( ) Viudez de la madre ( ) Madre soltera ( ) Unión Libre ( ) Segundo Matrimonio ( ) De quién ( ) Número de hijos de otro matrimonio Segundo Matrimonio ( ) De quién ( ) Número de hijos de otro matrimonio DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE Nombre: Nacionalidad : Grado max.de estudios: Ocupación: Horario de trabajo: Puesto que ocupa: Ingreso mensual aprox.: Teléfono(s): Celular: Correo electrónico: Domicilio: ( ) el mismo del alumno Calle Mz Lote N int. N ext. Entre calle y la calle Estado Municipio CP Localidad Colonia Calle Mz Lote N int. N ext. Entre calle y la calle Estado Municipio CP Localidad Colonia La manutención del alumno(a) corre por cuenta de: Padre ( ) Madre ( ) Padre y madre ( ) Otro ( ) En caso de que ambos padres trabajen, mencione el nombre de la persona que está a cargo del alumno(a): Parentesco: En qué horario? En caso de NO localizar a los padres, qué persona puede atender algún asunto del alumno(a)? Nombre: Parentesco: Teléfono: Celular: PERSONA(S) AUTORIZADA(S) PARA RECOGER AL ALUMNO(A): Papá ( ) Mamá ( ) Otras personas, mayores de edad: NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO Página 2 de 6

3 ALIMENTACIÓN EMBARAZO Y PARTO FA ATENCIÓN ESPECIAL: Hay alguna situación o cuidado especial de salud, alimentación, etc. que sea conveniente considerar? Le han realizado a su hijo alguna valoración o asiste a terapia? No Si de qué tipo?: Especifique: Lenguaje Aprendizaje Emocional Otro: 4.- SITUACIÓN ESCOLAR Guarderías y/o Escuelas de procedencia: Grado escolar Nombre de la escuela Edad a la que ingresó Motivo por el cual no continuó 5.- ASPECTOS GENERALES DEL DESARROLLO Situación emocional de la pareja cuando surge el embarazo: Estable ( ) Inestable ( ) Describa: Embarazo planeado Si No Embarazo deseado Si No Acontecimientos relevantes durante el embarazo (describa): Indique si se produjo alguna complicación: Parto natural Cesárea, especificar motivo: Duración del embarazo (en semanas): Peso al nacer: Cuánto midió?: Duración del parto: (en horas) Puntuación de Apgar: Se alimentó al pecho materno? Si No Hasta qué edad?: Hasta qué edad comenzó a comer alimentos sólidos? Se dificultó la transición de líquidos a sólidos? Actualmente utiliza: biberón ( ) Vaso entrenador o con popote ( ) Vaso común ( ) Presencia actual de algún problema significativo en la alimentación: Página 3 de 6

4 SUEÑO FA-4 Subraye si presenta algún trastorno en el sueño: pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, otro: Con quién duerme?: En habitación: Propia Compartida Se pasa a la cama de mamá y papá? Si No Con qué frecuencia: Hora de dormir? Hora de levantarse? Toma siesta? Si No Cuánto tiempo? MOTRICIDAD Usted ha observado que su hijo para escribir utiliza más la mano: Derecha Izquierda Ambas Existen antecedentes de lateralidad zurda o ambidiestra en algún miembro de la familia? Si No Parentesco: A qué edad por primera vez el niño realizó lo siguiente? Por favor indique los meses o años aproximados. Sentarse por sí mismo Primeras palabras Caminar Ponerse de pie Gatear Subir y bajar escaleras CONTROL DE ESFÍNTERES Situación actual: Ya tiene logrado el control En proceso de consolidarlo No ha iniciado el control A qué edad empezó a avisar para ir al baño? Cómo se dio este proceso? 6.- RELACIONES AFECTIVO - SOCIALES Cómo se relaciona con su papá?: (describa) Cómo se relaciona con su mamá?: (describa) Cómo se relaciona con sus hermanos?: (describa) Manifiesta apego a algún objeto específico?: Con qué miembro de la familia se identifica más o prefiere? Qué le da miedo? Cuál es su juego y juguetes favoritos?: Practica algún deporte o clase extraescolar. Cuál? Opinión de los padres sobre el niño (favor de subrayar, pueden ser varias opciones e inclusive ser contradictorias) Obediente Atento Activo Hábil Independiente Sociable Dócil Introvertido Afectuoso Respetuoso Distraído Desobediente Inquieto Pasivo Alegre Tímido Rebelde Impulsivo Dependiente Agresivo Burlón Perfeccionista Nervioso Miedoso Aislado Otro: Página 4 de 6

5 FA-4 Circule si el niño presenta actualmente alguna de las siguientes conductas: Marcha torpe Se mece Se chupa el dedo Tendencia a decir mentiras Muy callado Cansancio Agresividad incontrolada Se muerde las uñas Tics nerviosos Olvidadizo Poca tolerancia a la frustración Rechina los dientes Tendencia a robar Berrinchudo Necesidad de cariño Irritabilidad 7.- NORMAS Y DISCIPLINA Quién se encarga de establecer las normas y disciplina en casa?: (describa) Ejercen el mismo tipo de disciplina todas las personas que cuidan al niño(a)? Si No Soy una madre: (subrayar o circular) Flexible, Constante, Cariñosa, Impulsiva, Firme, Suave, Ecuánime, Ausente, Estricta, Inconstante, Indiferente, Reflexiva, Indecisa, Comprensiva, Autoritaria, Consistente, Permisiva, Sobreprotectora, Poco tolerante, Aprensiva. Otro: Soy un padre: (subrayar o circular) Flexible, Constante, Cariñoso, Impulsivo, Firme, Suave, Ecuánime, Ausente, Estricto, Inconstante, Indiferente, Reflexivo, Indeciso, Comprensivo, Autoritario, Consistente, Permisivo, Sobreprotector, Frío, Poco tolerante, Aprensivo. Otro: Hay alguien más que establezca normas y disciplina al niño(a)?: Si No Quién? De las siguientes opciones marque las que mejor describan la relación con su pareja: Afectuosa Distante Fría Indiferente Comunicativa Equitativa Funcional Amistosa Respetuosa Confiable Agresiva Autoritaria Conflictiva Ausente Comprensiva Atenta Divertida Tolerante OBSERVACIONES: Por su colaboración y tiempo, muchas gracias. Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma de la madre o tutora Aviso de Privacidad El Colegio Cristóbal Colón, A.C., con domicilio en Av. Lomas Verdes #2175, Lomas Verdes, Naucalpan, C.P , Estado de México le informa que los datos personales e identificaciones recabados serán utilizados para la actualización de información dentro del registro para la incorporación de escuelas particulares de SEIEM (Servicios Educativos Integrados al Estado de México), de conformidad con el Decreto No. 103 de la Legislatura Local, de fecha 30 de mayo de 1992, en el marco de la descentralización de la educación básica a los Estados. Para mayor información sobre el uso de sus datos personales puede consultar el Aviso de Privacidad del Colegio en: Página 5 de 6

6 FA-4 PARA USO EXLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE PSICOPEDAGOGÍA RESULTADO No admitido ( ) Admitido ( ) Para grado Carta petición por edad ( ) Carta compromiso ( ) Ciclo escolar: Antecedentes del desarrollo: DATOS RELEVANTES DEL ALUMNO Situación escolar: Situación personal social: Situación familiar: Impresión general: Documentación: ( ) Completa ( ) Incompleta Realizó entrevista: Fecha de entrega de sobre: Página 6 de 6