Serie Documentos de Trabajo. Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos Mayores en México. Documento de trabajo No. 28.

Transcripción

1 Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos Mayores en México Pedro Mejía Tapia Septiembre 1993 Serie Documentos de Trabajo Documento de trabajo No. 28

2 Índice 1. Características Generales del Seguro de Gastos Médicos Mayores 2 2. Base de Funcionamiento y Operación 8 3. El Mercado de Gastos Médicos Mayores en México Análisis de la Problemática del Seguro de GMM en México 22 Conclusiones 35 Bibliografía 37 Notas 38

3 Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos Mayores en México Pedro Mejía Tapia* Desde el momento en el que da inicio la vida de un ser humano, su organismo se ve expuesto a riesgos que pueden afectar su integridad física, la cual no solamente consiste en la supervivencia, sino que requiere, fundamentalmente, de un buen estado de salud. Por ello, prácticamente a partir de su nacimiento, el individuo va siendo provisto de cuidados orientados a preservar su vigor vital, que incluyen desde la sana alimentación y condiciones ambientales adecuadas, hasta el suministro de vacunas, cuya función, como sabemos, es prevenir la aparición o disminuir la intensidad de algunas enfermedades. Pero no sería suficiente que el individuo fuese dotado de un entorno favorable para el buen funcionamiento de su organismo, si además de ello no recibiera la educación necesaria que le permita conocer las reglas de higiene y seguridad que le conviene observar, para que su salud conserve el nivel más adecuado posible, dentro de las condiciones ambientales que le rodean. Aún con ello, las medidas de prevención no son en todos los casos suficientes para que las personas mantengan su organismo siempre saludable e, inevitablemente, llegan a contraer enfermedades. Como respuesta a la necesidad de recuperación de la salud que enfrentan los individuos en general, en alguna etapa de su vida, se ha desarrollado la ciencia médica, cuyo vínculo con el bienestar fisiológico del ser humano, la hace ser una de las más antiguas y, al mismo tiempo, una disciplina que, hoy día, ha adquirido un alto grado de modernización y eficacia. El desarrollo de la medicina implica una gran inversión de recursos económicos y, por ello, los tratamientos especializados suelen ser tan costosos que pueden, con frecuencia, llegar a desequilibrar el presupuesto de una familia, en caso de que alguno de sus miembros requiera de un gasto médico mayor. Como sabemos, el riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características: i) Es incierto, pues en general, bajo condiciones normales de prevención de la salud, se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento 1 o bien, se verá afectado por un accidente 2. ii) Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se deben tomar. iii) Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad, durante un período de observación, en poblaciones típicas 3. iv) Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación y recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que dependan económicamente de él. v) Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo. 1

4 vi) Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico importante, necesariamente produce deterioro en el patrimonio familiar. Por lo anterior, un gasto médico mayor constituye un riesgo asegurable, para el cual ha sido diseñada una línea de productos específica, dentro de los seguros de personas. En este documento se realiza una síntesis de los aspectos más relevantes de los seguros de Gastos Médicos Mayores en México, tomando en cuenta las principales tendencias que muestra el mercado en este tipo de planes. El trabajo se estructura de la siguiente manera: en la primera sección se presentan las características generales del seguro de Gastos Médicos Mayores, y se establecen las diferentes modalidades y tipos de cobertura que actualmente existen en esta industria. En el segundo apartado, se describen sus bases de funcionamiento y operación. En la tercera parte, se muestra el desempeño que ha tenido el seguro que nos ocupa, dentro de la operación de Accidentes y Enfermedades, así como a nivel de mercado en nuestro país. En la cuarta sección, se señala la problemática que enfrenta actualmente este seguro y algunas alternativas de solución. Por último, se resumen las principales conclusiones. 1. Características Generales del Seguro de Gastos Médicos Mayores El origen del Seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) es la creación de un mecanismo que permita a la población hacer frente a los gastos en salud, mediante el pago de primas a entidades aseguradoras para la provisión de asistencia médica, a través de instituciones y prestadores de servicios médicos privados. Su objetivo es satisfacer la necesidad económica de resarcir los gastos por concepto de servicios de salud no previstos, que por su severidad pudieran crear a la familia o al individuo dificultades económicas. De esta manera, la persona que adquiere un póliza de seguro de GMM, en caso de requerir el uso de servicios médicos, tiene la opción de elegir entre la Institución de Salud Pública en la cual sea derechohabiente y los hospitales privados. Al igual que en los seguros de Daños, en GMM existe una graduación de la severidad del siniestro. Lo anterior significa que, en la medida en que las necesidades de servicios de salud no previstos son mayores, por el grado de severidad con que afectan al individuo, el aprovechamiento del seguro es más amplio. No obstante, la experiencia de las instituciones de seguros en productos de GMM muestra que, en general, la frecuencia con la cual se presenta un siniestro disminuye, en la medida en que su impacto económico es mayor. Este fenómeno se ilustra en la Figura 1. 2

5 FIGURA 1 RELACION DE FRECUENCIA VS. SEVERIDAD DE LOS SINIESTROS EN EL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES NUMERO DE SINIESTROS 0 MONTO DE SINIESTROS Como una consecuencia del comportamiento arriba descrito, se tiene que la prima de los seguros de GMM no guarda una relación de proporcionalidad respecto a la suma asegurada, cuando ésta se incrementa. De acuerdo a un estudio elaborado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) 4, la prima del seguro de GMM tiene un comportamiento logarítmico, como función de la suma asegurada, como se muestra en la Figura 2. FIGURA 2 PRIMA LA PRIMA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES COMO FUNCION DE LA SUMA ASEGURADA* N$ 1,500 N$ 1,250 N$ 1, MILES DE NUEVOS PESOS SUMA ASEGURADA *Tarifa de Seguros América, S. A., en plan individual para una persona de sexo masculino, en el grupo de edad Fuente: C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de El seguro de GMM se contrata sobre la base de un plan temporal a un año. Se dice que es un plan renovable, en el sentido de que una vez iniciada la vigencia de la póliza, la aseguradora no tiene el derecho de negar al contratante su renovación, siempre que la edad del asegurado se 3

6 encuentre dentro de los límites establecidos para tal efecto en las condiciones generales del contrato. Clases de Asegurados En una póliza de gastos médicos mayores se distinguen dos clases de asegurados, como a continuación se describe. Tradicionalmente, se asume que la manutención de la familia es una responsabilidad que recae principalmente en el jefe de familia, el cual provee los recursos necesarios, tanto para los gastos corrientes, como para la creación del patrimonio familiar. Bajo este supuesto, en caso de que cualquiera de los miembros de la familia requiera el uso de servicios de salud que den lugar a un gasto médico mayor, los intereses económicos de la persona que genera los ingresos para el consumo y ahorro domésticos, se verán afectados. En una póliza de GMM, se entiende que el asegurado principal es aquel individuo que provee de recursos a su familia y es la persona en función de cuya actividad económica tiene lugar la cobertura de seguro, ya sea que de manera directa haya efectuado el pago de la prima, o bien que, como parte de sus prestaciones laborales, tanto él como los que dependen económicamente de sus ingresos, cuenten con la protección de que se trata. En consecuencia, se definen como dependientes económicos, para efectos del seguro de GMM, las personas que gozan de esta cobertura, en función de la gestión realizada por una persona distinta a ellos, de la cual dependen para su manutención. En general, se consideran dependientes económicos del asegurado principal al cónyuge y a los hijos solteros menores de 25 años, que no tengan remuneración alguna por trabajo personal. En caso de que el asegurado principal sea soltero, se consideran como dependientes económicos a sus padres, siempre que las edades de éstos se encuentren dentro de los límites de aceptación para ser asegurados 5, que se señalarán más adelante. Tipos de Seguro En México, existen tres tipos de seguro de GMM, que deben expedirse en función del grado de participación que asume el asegurado principal, tanto en la decisión de contratar la póliza, como en el pago de la prima, y son los siguientes: a) Individual y/o Familiar, en el que la decisión de contratar el seguro recae totalmente en el asegurado principal, el cual paga el 100% de la prima. En este caso, por lo general, las edades de contratación o inclusión en el seguro son de 30 días a partir del nacimiento, a 65 años de edad; pudiendo ser renovada hasta los 69 años y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en la cual el asegurado cumpla la edad de 70 años 6. El contratante de la póliza individual y/o familiar es el asegurado principal y en la misma quedan inscritos todos sus dependientes económicos asegurados. 4

7 b) Colectivo, que se caracteriza porque el asegurado principal toma parte en la decisión de ser asegurado y, a su vez, contribuye al pago de la prima, ya sea parcial o totalmente. En este caso, por lo general, las edades de contratación o inclusión en el seguro, son de 30 días a partir del nacimiento, a 60 años de edad; pudiendo ser renovada hasta los 64 años y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en la cual el asegurado cumpla la edad de 65 años. Como en una misma póliza se incluye un conjunto de certificados y, a su vez, cada uno de éstos ampara tanto la cobertura del asegurado principal como las de sus dependientes económicos, es conveniente señalar que las edades límite de admisión y renovación aplican respecto a cada asegurado. c) De Grupo, en el cual el asegurado principal no decide si desea tomar el seguro y, en general, no contribuye al pago de la prima, salvo en algunos casos, para sus dependientes económicos. Las edades de contratación o inclusión y de renovación, corresponden usualmente a las mismas que para el seguro colectivo. Como veremos más adelante, existen dos clases de contratos de seguro de grupo de gastos médicos mayores, que son: pólizas con experiencia propia y pólizas en experiencia global, los cuales se definen en función del número de asegurados titulares y dependientes económicos que protejen, así como de la existencia o no de períodos de cobertura de seguro en años anteriores, para un grupo dado. El contratante de las pólizas de grupo y colectivo es, por lo regular, el patrón de una empresa y los asegurados principales son sus trabajadores o empleados, cada uno de los cuales, una vez perfeccionado el contrato, recibe un certificado individual, en el cual quedan inscritos, en su caso, sus dependientes económicos. Apertura de los Contratos Con respecto a la apertura de los contratos, podemos distinguir en el mercado mexicano dos clases de productos; los planes limitados y los planes amplios. En los primeros, se determina una cantidad máxima indemnizable para cada uno de los conceptos de cobertura. Sin embargo, su característica fundamental es que se aplica un catálogo para determinar el monto procedente por honorarios quirúrgicos, de acuerdo a la naturaleza de cada intervención. Se conoce por planes amplios, a aquéllos en los que la indemnización procede hasta el gasto erogado para cada concepto de cobertura, pero sin rebasar en su conjunto la suma asegurada. En estos productos no se maneja el catálogo de intervenciones quirúrgicas. El concepto de planes amplios fue desarrollado originalmente para pólizas de grupo y colectivo, sobre la hipótesis de que en estos tipos de seguro podemos esperar una menor antiselección de riesgos asegurados que en el seguro individual y/o familiar. 5

8 No obstante, en la segunda mitad de la década pasada, las aseguradoras del Nivel I, orientaron el mercado a la operación de planes amplios de tipo individual, con objeto de incrementar el atractivo de esta cobertura para el público, denominándoles también, en algunos casos, como planes sin límite. Actualmente, se observa una tendencia predominante por parte de las empresas líderes en este mercado, a suspender la emisión de pólizas en planes amplios, debido a la experiencia desfavorable obtenida en esta versión de la cobertura 7. Participación del Asegurado en el Monto del Siniestro La responsabilidad máxima de la aseguradora en cada reclamación es igual a la siniestralidad natural disminuída por los límites del contrato, así como por el deducible y el coaseguro. En cada siniestro existen gastos que quedan a cargo del asegurado, ya sea por la naturaleza del padecimiento o como una condición establecida a partir del diseño del producto. El deducible es una cantidad inicial de la reclamación, que absorbe el asegurado, fija para cada contrato, por el cual se impide que se presente a la aseguradora un gran número de gastos médicos menores, de poca importancia para la economía familiar. El coaseguro es un porcentaje del monto de cada siniestro, una vez aplicado el deducible, que queda a cargo del asegurado y que tiene por objeto hacer a éste partícipe, tanto del cuidado preventivo de su propia salud, como del importe de los gastos hospitalarios, honorarios médicos y demás en los que deba incurrir a consecuencia de una enfermedad. Como práctica generalizada, se ha establecido la regla de no aplicar el deducible ni el coaseguro en el caso de reclamaciones por accidente. Al principio esta concesión se hacía solamente en los seguros de grupo y colectivo, pero posteriormente se ha ido incorporando a los seguros individuales. Otras modalidades de aplicación del deducible y coaseguro que se pueden encontrar en el mercado, para fines de competencia entre productos, son las siguientes: i) Aplicación del deducible por padecimiento, i. e., el deducible opera sólamente en reclamaciones iniciales y se exenta al asegurado del mismo, en el caso de reclamaciones complementarias. ii) Aplicación del deducible una sola vez por año calendario, para cada asegurado. iii) Aplicación de un sólo deducible por familia, por un accidente en el que resulten afectados varios miembros de la misma. iv) Establecimiento de un tope máximo anual por concepto de coaseguro. v) Eliminación del deducible y coaseguro, en caso de que el asegurado haga uso de los hospitales y médicos que hayan celebrado convenios de pago directo con la aseguradora, o bien cuando el asegurado haga uso del procedimiento denominado "cirugía programada", que se describirá más adelante. El diseño de tarifas de cada producto, toma como puntos pivote un deducible y un coaseguro básicos; sin embargo, el asegurado puede elegir entre distintos niveles de deducible y coaseguro, al momento de contratar el seguro. 6

9 La participación del asegurado en el monto del siniestro produce variaciones en sentido inverso al importe de la tarifa; esto significa que si el asegurado opta por un deducible superior al básico, obtendrá un descuento en la tarifa, mientras que si desea que se le aplique un deducible menor al ordinario, deberá pagar una tarifa incrementada. El mismo comportamiento se observa en la relación del coaseguro y la tarifa. Extensión Territorial de la Cobertura En términos generales, el seguro de gastos médicos mayores cubre erogaciones efectuadas, tanto dentro de la República Mexicana como en el extranjero. Con el propósito de desalentar en el asegurado el uso de servicios médicos en otros países, las compañías han establecido en sus productos algunas restricciones para la indemnización de gastos en el extranjero. En la mayoría de los casos, para los gastos médicos erogados fuera del país se aplica un coaseguro especial, que puede ser igual a dos veces el que opera para erogaciones efectuadas en territorio nacional, o bien como un extra-coaseguro expresado en puntos porcentuales adicionales al porcentaje de coaseguro especificado para los gastos médicos que se realizan en el país. Como un refinamiento técnico y con objeto de llevar un mejor control de la frecuencia y monto de siniestralidad correspondiente a los servicios de salud requeridos en el territorio nacional y en el extranjero, las instituciones de seguros con mayor desarrollo en GMM han identificado tres segmentos en la extensión territorial de la cobertura 8, a saber: i) Cobertura Básica. Que cubre padecimientos cuyos síntomas y/o signos se presentan durante la residencia permanente del asegurado en México y sobre los cuales se realicen gastos médicos, dentro del país. ii) Cobertura de Emergencia en el Extranjero. Que tiene por objeto cubrir padecimientos cuyos síntomas y/o signos se manifiesten mientras el asegurado se encuentre viajando en el extranjero y sobre los cuales, en función de su urgencia, se realicen gastos fuera del país. iii) Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME). Cuya finalidad es cubrir el tratamiento de padecimientos que desarrolle el asegurado durante su residencia permanente en México y para los cuales decida ir a atenderse en otro país. Dentro de la cobertura de atención médica en el extranjero, se ha considerado conveniente desde el punto de vista técnico, hacer una diferenciación de tarifas, de acuerdo a la zona geográfica de residencia del asegurado dentro del propio territorio nacional. En la mayoría de los casos se particiona el territorio nacional de la siguiente manera: Zona A, la franja que comprende los primeros 20 a 75 Km, a partir de la frontera con los Estados Unidos de Norteamérica; Zona B, que consta de los estados fronterizos del norte, incluyendo Baja California Sur; y Zona C, en la que se incluye al resto de los estados del país. 7

10 La tarifa de CAME, por lo regular se establece como un factor a aplicar a la tarifa de la cobertura básica y es mayor en la medida en que el lugar de residencia permanente del asegurado se encuentra ubicado en una zona más próxima a la frontera con E.E.U.U. Grupo Nacional Provincial, que en 1986 diseñó la primera tarifa en México para una Cobertura de Ampliación de Beneficios (CAB) en el Extranjero, actualmente maneja un juego de tarifas diferenciales para cada una de las ciudades más importantes del país, en el cual se refleja que no necesariamente existe una función creciente que relacione de manera lineal la proximidad geográfica del lugar de residencia del asegurado con los Estados Unidos de Norteamérica y la incidencia con que éste decide atenderse en el extranjero. Como práctica de carácter general en el mercado, el reembolso del monto procedente en ningún caso se realiza en divisas extranjeras, sino que se lleva a cabo con su equivalente en moneda nacional, al tipo de cambio a la venta, vigente en la fecha en que el asegurado haya efectuado el pago de cada uno de los gastos. Algunas compañías también limitan el pago de reclamaciones en el extranjero, reembolsando exclusivamente los gastos efectuados durante la vigencia de la póliza; en otras palabras, ciertas empresas excluyen el pago de reclamaciones complementarias que correspondan a gastos realizados en el extranjero, tanto en el seguro individual, como en los de grupo y colectivo. 2. Bases de Funcionamiento y Operación El seguro de GMM cubre los gastos médicos efectuados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto en el contrato. Se entiende por enfermedad toda alteración en la salud del asegurado debida a causas anormales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento médico o quirúrgico. A su vez, se define como accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produce lesiones corporales en la persona del asegurado. Para que una enfermedad se considere cubierta por el seguro de GMM, es requisito que su primera manifestación se presente cuando menos treinta días después de la fecha de contratación original de la póliza, respecto a cada asegurado. Este período de espera no aplica en las renovaciones de cobertura. Gastos Cubiertos Un principio de carácter general que se maneja en los textos de los contratos de GMM, es que el pago de toda reclamación debe efectuarse sobre la base del costo razonable que se requiera para cada tratamiento en cuestión. Los principales conceptos de cobertura que, salvo ligeras variaciones de una compañía de seguros a otra, se especifican en los contratos de gastos médicos mayores son los siguientes: 1. Consultas médicas, dentro y fuera del hospital, 2. honorarios por intervención quirúrgica (I.Q.), 3. honorarios de anestesista, 8

11 4. honorarios de enfermera, 5. gastos de habitación y alimentos en hospital o sanatorio, 6. medicamentos dentro y fuera del hospital o sanatorio, 7. gastos de sala de operaciones, recuperación o de curaciones, unidad de terapia intensiva y unidad de coronarias, 8. estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, 9. gastos de transfusiones, consumo de oxígeno, aplicación de sueros y de otras sustancias, y 10. gastos de transporte en ambulancia. Padecimientos Excluídos A su vez, las pólizas de GMM establecen la exclusión de algunos conceptos, ya sea por la frecuencia con la que se presentan; por la intervención de la voluntad del asegurado en la agravación del riesgo; porque se trate de tratamientos no reconocidos por la práctica médicocientífica; o bien, porque se refieran a padecimientos preexistentes. Entre los padecimientos excluídos por su alta incidencia y cuya cobertura representaría un recargo a la prima incosteable para el asegurado se pueden mencionar: 1. Partos, control de la natalidad, esterilidad y aborto, 2. anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos, 3. miopía y astigmatismo, 4. dentales, alveolares o gingivales, a menos que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto, y 5. compra o renta de zapatos ortopédicos. También se excluyen padecimientos derivados, directa o indirectamente, de actividades que decide realizar el asegurado y que resultan en agravación del riesgo, como son: 1. Intento de suicidio o mutilación voluntaria, aún cuando se cometa en estado de enajenación mental, 2. alcoholismo o toxicomanía, 3. lesiones que el asegurado sufra en competencias, entrenamientos, carreras y pruebas de seguridad, resistencia o velocidad, efectuados en vehículos de motor, 4. cuando viaje como mecánico o miembro de la tripulación de un aeronave, o 5. lesiones originadas por actos delictivos, activos e intencionales, en los que participe directamente el asegurado. Se excluyen de igual forma los tratamientos derivados de la decisión del asegurado y que no son médicamente indispensables para la recuperación de la salud, entre los que podemos mencionar los estéticos, dietéticos, de obesidad o calvicie, curas de reposo y exámenes médicos generales, conocidos con el nombre de "Check Up". Del mismo modo, el seguro de GMM excluye procedimientos efectuados por médicos sin cédula profesional o en los que son inciertos los beneficios que puede obtener el paciente asegurado, tales como: 1. Tratamientos para transtornos de la conducta o aprendizaje, estudios y tratamientos psicológicos, 9

12 2. procedimientos quiroprácticos y de acupuntura, y 3. tratamientos de naturaleza experimental o de investigación. Padecimientos Preexistentes Dentro de las exclusiones del seguro de gastos médicos mayores, es de suma importancia indicar con mucha claridad al asegurado, la que se refiere a padecimientos preexistentes, que pueden identificarse por ser aquéllos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura, aquéllos por los cuales se hayan erogado gastos, o bien, aquéllos de los cuales se haya realizado un diagnóstico que señale que dicho padecimiento tuvo inicio en fecha anterior a la contratación original de la póliza. El esquema de preexistencia se muestra en la Figura 3. FIGURA 3 ESQUEMA DE PREEXISTENCIA PRIMER SINTOMA O SIGNO, PRIMER GASTO EROGADO, O PRIMER DIAGNOSTICO QUE SEÑALE EL PADECIMIENTO PRIMER AÑO POLIZA INICIO DE COBERTURA Modalidades de indemnización Contractualmente, la póliza de GMM establece como única modalidad de indemnización el procedimiento de reembolso, el cual consiste en que los gastos incurridos, ya sea por enfermedad o accidente, sean liquidados a los prestadores de servicios médicos por el propio asegurado y, posteriormente, la compañía de seguros le reintegre dichos importes, una vez aceptada la reclamación y aplicados los límites del contrato y participación del asegurado. Como resultado de la libertad de competencia que existe en el mercado mexicano de GMM, las compañías han incorporado nuevos servicios a sus clientes en estas pólizas; el más importante de ellos en la década anterior ha sido la introducción del concepto de pago directo. 10

13 En ésta última modalidad de indemnización, la compañía aseguradora liquida los gastos incurridos directamente al hospital y médico tratante, siempre y cuando estos prestadores de servicios se encuentren bajo convenio con dicha aseguradora y una vez que haya sido aceptada la reclamación y aplicados los límites del contrato. La primera institución en México en ofrecer el sistema de pago directo fue Seguros Tepeyac, en 1986, posteriormente, en 1987 Grupo Nacional Provincial adopta este mecanismo y, para fines de la década de los 80 s, prácticamente todas las compañías que operan GMM contaban ya con esta modalidad de indemnización. El uso del sistema de pago directo es voluntario para el asegurado, ya que en principio éste tiene derecho de optar por acudir a cualquiera de los prestadores de servicios médicos y hospitalarios debidamente autorizados. Sin embargo, el procedimiento de pago directo presenta ventajas para el tenedor de la póliza con respecto al de reembolso, ya que para poder recibir tratamiento médico no es necesario que el asegurado realice de antemano un desembolso; además, como ya se ha mencionado, cuando el asegurado se atiende a través de la red de prestadores bajo convenio de pago directo, la aseguradora por lo general le exenta del pago de deducible y/o coaseguro. A la compañía de seguros, por su parte, le interesa que el asegurado acuda a atenderse con los médicos y hospitales bajo convenio, ya que de esta forma logra un mejor control de gastos, particularmente en lo que se refiere a honorarios médicos 9. En el Diagrama 1 se muestra el mecanismo que se genera desde el momento en el que ocurre un siniestro de gastos médicos mayores que amerita hospitalización, hasta el momento en que se realiza o, en su caso, se rechaza el pago de la reclamación. Como puede observarse, las compañías de seguros utilizan el atractivo que brinda el pago directo para motivar al asegurado a realizar puntualmente el entero de las primas de seguro, ya que una vez habiéndose dictaminado que la reclamación es procedente, en su caso, el departamento de siniestros solamente autoriza el pago directo cuando no existen primas al descubierto, en el denominado período de espera 10. La figura del "médico ajustador" forma parte de los elementos de control de costos de siniestralidad, enfocados a la atención del siniestro. Su función básica es revisar, con base en el expediente y facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento de que se trate. 11

14 Diagrama 1 CIRUGIA NO PROGRAMADA O DE EMERGENCIA SINIESTRO INGRESO AL HOSPITAL IDENTIFICACION COMO ASEGURADO SI MEDICO AJUSTADOR DE BASE NO HOSPITAL NOTIFICA A LA COMPAÑIA EL INGRESO DEL PACIENTE LA CIA. EN UN TERMINO DE 12 HRS. ENVIA AL MEDICO AJUSTADOR VERIFICA VIGOR,NO PREEXISTENCIA Y EXCLUSIONES DICTAMEN DE LA RECLAMACION PROCEDENTE NO RECHAZO SI SI LA POLIZA ESTA PAGADA NO AUTORIZA VIA REEMBOLSO AUTORIZA PAGO DIRECTO Con objeto de contar con otra forma de control de costos por concepto de honorarios quirúrgicos, en el caso de reclamaciones vía reembolso, se ha instrumentado el proceso denominado "cirugía programada", que consiste en un anticipo que hace la aseguradora sobre el costo de dicha intervención quirúrgica 11. El beneficio para la aseguradora es que le permite conocer, previo a la realización de la intervención quirúrgica, un presupuesto sobre el costo estimado de la operación y, en un momento dado, buscar una negociación con el cirujano, respecto al importe definitivo del tratamiento. Por ello, la mayor parte de las instituciones de seguros promueven, en los casos de reembolso, el uso de la cirugía programada e inclusive, algunas de ellas ofrecen a los asegurados el incentivo de exención del pago de deducible y coaseguro, cuando hacen uso de la misma. En el Diagrama 2 se describen las principales etapas de este mecanismo. 12

15 Diagrama 2 CIRUGIA PROGRAMADA SINIESTRO AVISO DEL SINIESTRO PREVIO A LA INTERVENCION, ACOMPAÑADO DE: HISTORIA CLINICA Y PRESUPUESTO DE HONORARIOS QUIRURGICOS LA ASEGURADORA VERIFICA VIGOR, NO PREXISTENCIA Y EXCLUSIONES EN CASO DE DUDA SOLICITA "SEGUNDA OPINION CLINICA" DICTAMEN DE LA RECLAMACION SI PROCEDENTE APLICA LIMITES DE CATALOGO NO RECHAZO EMITE ANTICIPO POR EL 60% DEL MONTO PROCEDENTE DE LA INTERVENCION QUIRURGICA En los seguros de GMM, por lo general, las reclamaciones no se presentan en una sola exhibición, sino que tienen un desarrollo en el tiempo. Diagrama 3 EXTENSION ESTIMADA DEL SINIESTRO EN EL TIEMPO (COBERTURA DE MERCADO: 94%) 36% 18% 36% 10% 0 A 30 DIAS 1 MES A 4 MESES 4 MESES A 1 AÑO PORCENTAJE DEL NUMERO DE CASOS Fuente: C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de

16 De acuerdo a una encuesta realizada por la CNSF al sector asegurador durante el tercer trimestre de , los siniestros ocurridos durante un año presentan una duración variable (Diagrama 3) conforme a la siguiente distribución: 1. El 36% de los siniestros se cubren en un intervalo de 1 a 30 días. 2. Un 18% de los casos, de 1 a 4 meses. 3. Un 36% más, de 4 meses a un año. 4. Y el 10% de los siniestros restante, tiene una duración de 1 a 2 años. Con base en la extensión estimada del siniestro en el tiempo, en este tipo de planes se prevee un período máximo de indemnización para cada reclamación. En el esquema tradicional de indemnización se establece que, una vez iniciada la reclamación, el asegurado cuenta con 730 días o hasta el agotamiento de la suma asegurada, para presentar reclamaciones complementarias sobre gastos efectuados por el tratamiento de un mismo padecimiento, con independencia de la renovación del contrato. Este esquema se muestra en la Figura 4. FIGURA 4 DINAMICA TRADICIONAL DE INDEMNIZACION ( CON INDEPENDENCIA DE LA RENOVACION DEL CONTRATO ) PRIMER GASTO EROGADO 730 DIAS O AGOT. DE S.A. ( LO QUE OCURRA PRIMERO ) INICIO DE COBERTURA t t+1 t+2 AÑOS POLIZA En 1991, Grupo Nacional Provincial diseñó un esquema alternativo de indemnización, en el cual el período máximo de pago de reclamaciones complementarias, en cada caso, depende del hecho de que la póliza sea o no renovada por el contratante con la misma aseguradora. Bajo el esquema alternativo, en caso de que la póliza no se renueve con la misma aseguradora, el período máximo de indemnización se reduce a 365 días. Sin embargo, como parte del mismo esquema alternativo, las reclamaciones complementarias para un padecimiento dado pueden extenderse indefinidamente en el tiempo, hasta el agotamiento de la suma asegurada, siempre y cuando la póliza sea renovada en la misma compañía de seguros. Este último esquema combinado puede ser ilustrado conforme a la Figura 5. 14

17 FIGURA 5 DINAMICA ALTERNATIVA DE INDEMNIZACION PRIMER GASTO EROGADO HASTA EL AGOTAMIENTO DE LA S.A. RENOVACION NO RENOVACION 365 DIAS O AGOT. DE S.A. ( LO QUE OCURRA PRIMERO ) INICIO DE COBERTURA t t+1 AÑOS POLIZA Hoy en día, prácticamente el total de las instituciones que integran el Nivel I, ha incorporado en sus contratos de seguro de grupo y colectivo esta nueva dinámica de indemnización. Reinstalación de la Suma Asegurada Dentro de la diversidad de coberturas de seguro que existen, en general, podemos encontrar algunas que determinan una suma asegurada fija por evento y otras que ofrecen un monto máximo indemnizable (MMI) por período de cobertura. Ejemplos de la primera forma de aseguramiento son los planes tradicionales de protección por fallecimiento, en los cuales al ocurrir el siniestro queda perfectamente determinada la suma asegurada a indemnizar y una vez pagado el mismo, expiran todas las obligaciones de la compañía derivadas del contrato de seguro. Sin embargo, en la mayor parte de los planes que existen en las operaciones de Accidentes y Enfermedades (AE) y Daños, pueden presentarse varios siniestros para un mismo riesgo durante la vigencia de la cobertura; por ello, la suma asegurada se determina como una cantidad máxima indemnizable en cada año póliza. Al definirse un MMI para todo el período de vigencia del seguro, puede presentarse una situación en la cual, al ocurrir un siniestro de gran magnitud agote el total de la suma asegurada, con anterioridad al término del plazo del seguro. Como la suma asegurada se determinó como el MMI en el período completo de vigencia, existirá un intervalo de tiempo durante el cual el riesgo carecerá de cobertura, acotado entre la fecha del siniestro que consumió dicho MMI y la fecha de renovación de la póliza. Ante esta posible limitante, una alternativa para los productos de seguro en general que establecen un MMI por período de cobertura, consiste en ofrecer la reinstalación de la suma asegurada (RSS), para nuevos siniestros que ocurran entre la fecha de agotamiento de la suma asegurada original y la fecha de renovación de la póliza. 15

18 En el caso de GMM, el concepto de RSS es fundamental, dada la inmensa gama de padecimientos y accidentes a los que está sujeto un individuo. Se define para el seguro objeto del presente estudio la RSS como el principio mediante el cual, en caso de agotamiento de la suma asegurada respecto a cada asegurado, ésta recupera el nivel que tenía, ya sea a la fecha de contratación o de la última renovación de la póliza, para cubrir nuevos accidentes y/o enfermedades En el mercado mexicano, a la fecha, aproximadamente el 90% de los productos de GMM 13, operan con el principio de RSS. La RSS puede operar mediante un costo adicional que debe cubrir el contratante de la póliza, o bien sin costo, dependiendo de la nota técnica que sustente a esta cláusula. De acuerdo a la nota técnica para los seguros de grupo y colectivo de GMM, elaborada por la AMIS en , la frecuencia relativa condicional con la que una persona que haya agotado su suma asegurada por algún siniestro, vuelve a presentar reclamaciones durante el mismo año póliza por concepto de un nuevo padecimiento o enfermedad, es prácticamente nula. Por ello, en dicho estudio se establece la factibilidad de ofrecer la cláusula de reinstalación de la suma asegurada en forma automática y sin costo para el asegurado. Con base en lo anterior, la mayoría de las instituciones incorporó en sus pólizas de GMM la cláusula de RSS, denominándole reinstalación automática de la suma asegurada, sin costo para el contratante. Cabe agregar que aún cuando inicialmente la reinstalación automática de la suma asegurada se calculó sin costo para los seguros de GMM grupo y colectivo, posteriormente este beneficio se ha extendido a los planes de seguro individual y/o familiar bajo las mismas condiciones. 3. El mercado de Gastos Médicos Mayores en México En la actualidad el seguro de GMM es ofrecido por un total de 24 compañías, que representan el 60% del total de las instituciones de seguros en nuestro país. En 1992, la producción de primas directas del sector asegurador privado en México, se distribuyó entre las tres operaciones de seguro, como sigue: 34% correspondió a Vida, incluyendo los tipos de seguro individual, grupo y colectivo; 58% a Daños, en la totalidad de sus ramos; y 8% a Accidentes y Enfermedades 15. Dentro de la operación de Vida, el 53% de las primas directas correspondió a planes individuales, y el 47% a pólizas empresariales; de éstas últimas, el 57% se suscriben en contratos de seguro de grupo y 43% en pólizas colectivas. Del total de primas directas de la operación de Accidentes y Enfermedades, el seguro de Gastos Médicos Mayores tuvo una participación del 91% y el de Accidentes Personales del 9%. 16

19 En lo que respecta a cada tipo de seguro, las primas directas de pólizas Colectivas significaron el 50%, las de Individual el 37% y las de Grupo el 13%, del total emitido a nivel de mercado en ese mismo año. El comportamiento de la prima directa en la operación de Accidentes y Enfermedades, durante el período se puede observar en la Gráfica 1. Como es evidente a partir de esa ilustración, la línea de productos que ha logrado dar mayor relevancia a la operación, es la de gastos médicos mayores, cuya prima directa ha sostenido un crecimiento promedio del 55%, durante los últimos seis años, en términos reales. GRAFICA 1 CRECIMIENTO DE LA OPERACION DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PRIMAS DIRECTAS TERMINOS REALES En contraste, se observa que la producción de primas de Accidentes Personales (AP) no muestra un comportamiento creciente en todos los años, logrando en promedio incrementarse únicamente en forma moderada. Nótese también, que en 1987, los niveles de prima de GMM y AP eran prácticamente equivalentes. Asimismo, cabe resaltar que, del total de primas directas en 1992, el 71% fue captado por las empresas de Nivel I, mientras que solamente el 29% restante se distribuyó entre las demás compañías que operan este seguro en nuestro mercado. Por otra parte, el número de contratos del seguro de que se trata, incluyendo pólizas individuales, colectivas y de grupo, ha tenido un incremento promedio en el mismo período sexenal del 14.5%

20 La Gráfica 2 muestra el desarrollo experimentado por el mercado mexicano, en cuanto al volumen de expedición de pólizas de seguro de gastos médicos mayores, sin hacer distinción por tipo de contrato. GRAFICA 2 NUMERO DE CONTRATOS EN GASTOS MEDICOS MAYORES Miles POLIZAS Año Un seguimiento de la composición de la cartera total del mercado mexicano de seguros, indica cómo la operación de Accidentes y Enfermedades se ha venido abriendo paso en la industria, de manera importante, durante el período (Gráfica 3). GRAFICA 3 COMPOSICION DE LA CARTERA MERCADO TOTAL % 25% 50% 75% 100% VIDA ACC. Y ENF. DAÑOS 18

21 Durante el período que va de 1970 a 1987 la operación de Accidentes y Enfermedades tuvo una participación en la prima directa del mercado total de entre el 2% y 3%; sin embargo, su contribución en la industria ha mostrado un repunte en los ultimos cinco años, hasta alcanzar en el ejercicio de 1992 una representatividad del 8% de la producción total del sector asegurador. Para hacer notar aún más el gran dinamismo con el que se ha desarrollado el seguro de GMM en el mercado mexicano, se contrastó la evolución de su desempeño en primas directas con respecto al de otras operaciones de seguros. La Gráfica 4 indica que durante los últimos seis años, el seguro en estudio ha observado un incremento promedio anual, en términos nominales, del 73.1%, mientras que las operaciones de Vida y Daños han experimentado tasas de crecimiento promedio del 15.5% y 10.5%, respectivamente, cada año, en el mismo período, también en términos nominales. GRAFICA 4 CRECIMIENTO DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES VS. LAS OPERACIONES DE VIDA Y DAÑOS (PRIMAS DIRECTAS) BASE 1987 = 1 10 GASTOS MEDICOS MAYORES 8 GASTOS MEDICOS MAYORES TOTAL VIDA 6 TOTAL DAÑOS EJERCICIO Ahora bien, al revisar la participación por instituciones de seguros en la producción de GMM en México durante 1992, encontramos que el primer lugar lo obtuvo Grupo Nacional Provincial, con una emisión equivalente al 28.9% de la prima directa total del mercado. 19

22 GRAFICA 5 PARTICIPACION POR COMPAÑIA EN EL MERCADO TOTAL DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES PRIMAS DIRECTAS 1992 N.P. AMERICA MONTERREY COMERCIAL ASEMEX SEGUMEX TEPEYAC GENESIS REPUBLICA INTERAMERICANA ATLAS AZTECA LATINO CUAUHTEMOC CIGNA ANGLO OBRERA TERRITORIAL BANPAIS HIDALGO SERFIN PENINSULAR EQUITATIVA OLMECA 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% En segundo lugar, se ubica Seguros América, que logró obtener el 13.6% de la prima directa emtida en esta línea de productos, en el mercado mexicano, durante Seguros Monterrey, Seguros La Comercial y Aseguradora Mexicana ocuparon el tercero, cuarto y quinto lugar, respectivamente, como productores de prima directa de GMM, durante el ejercicio que se señala. Los resultados arriba mencionados, así como la posición del resto de las compañías en la emisión de primas directas del seguro en estudio, se presentan en la Gráfica 5. Es importante destacar que las seis empresas con mayor participación en la emisión de primas directas del seguro de gastos médicos mayores coincidieron con las cinco instituciones de Nivel I en 1992, más Aseguradora Mexicana, que durante el presente ejercicio dejará de pertenecer al Nivel Nacional. Otro elemento que resulta útil conocer, es el grado de especialización de las compañías de seguros en la producción de primas directas de GMM. 20

23 GRAFICA 6 ESPECIALIZACION EN GASTOS MEDICOS MAYORES POR ENTIDAD ASEGURADORA PRIMAS DIRECTAS 1992 N.P. AMERICA MONTERREY COMERCIAL ASEMEX SEGUMEX TEPEYAC GENESIS REPUBLICA INTERAMERICANA ATLAS AZTECA LATINO CUAUHTEMOC CIGNA ANGLO OBRERA TERRITORIAL BANPAIS HIDALGO SERFIN PENINSULAR EQUITATIVA OLMECA 0% 25% 50% 75% 100% GMM RESTO CARTERA Un indicador natural al respecto, puede obtenerse para cada institución, dividiendo las primas directas de gastos médicos mayores en 1992, contra el monto de las primas directas correspondiente al total de operaciones de la propia institución de que se trate, durante el mismo ejercicio. La Gráfica 6 muestra el grado de especialización así definido, para cada una de las instituciones del mercado que operaron el seguro de GMM, durante el ejercicio de Como se muestra en la Gráfica, Seguros Génesis obtuvo el primer lugar de especialización, toda vez que la prima directa de GMM representó para esta compañía el 37.6% de su primaje total. En segundo lugar está La Latinoamericana, Seguros, cuyo primaje en la línea de productos que nos ocupa significó el 20.9% de su producción global. Seguros Cigna, Seguros Atlas y Seguros Azteca ocuparon el tercero, cuarto y quinto lugares, en cuanto a especialización por primas, obteniendo porcentajes del 14.2%, 13.8% y 11.5%, respectivamente. Nótese que las empresas más especializadas en el seguro de gastos médicos mayores, en cuanto a prima directa emitida, pertenecen al Nivel Especial y les siguen empresas del Nivel II. En cuanto a las instituciones de Nivel I, la que obtuvo un mayor grado de especialización en GMM fue Grupo Nacional Provincial, con un 10.9%, seguida de Seguros La Comercial, cuyo índice fue del 10.3%, y en tercer lugar de este Nivel encontramos a Seguros América, con un 7.5%. 21

24 Una vez efectuado el análisis del desempeño que ha tenido el seguro de GMM, a continuación se presentan los aspectos más relevantes de su problemática en nuestro país, así como los esquemas de solución que han planteado los representantes de las instituciones de seguros, en coordinación con las autoridades del propio sector. 4. Análisis de la Problemática del Seguro de GMM en México Actualmente el seguro privado de GMM enfrenta una serie de situaciones que impiden su desarrollo óptimo en nuestro país. Dentro de los retos a vencer en este mercado, podemos distinguir aspectos relacionados con la regulación del sector, así como también factores que son independientes de la misma. Como parte de la problemática que no está vinculada con la regulación del sector asegurador, se han diagnosticado los siguientes puntos: i) Alta siniestralidad, originada por un período de reblandecimiento del mercado de GMM en cuanto a tarifas y coberturas. Durante mucho tiempo se consideró a las pólizas de seguro de gastos médicos mayores como un tipo de contrato en el cual la obtención de resultados negativos por parte de las instituciones de seguros era algo natural y en cierta forma propio del diseño mismo de los productos. Los agentes y corredores de seguros acuñaron el concepto de "ramo de servicio", para caracterizar al seguro de GMM, como una cobertura complementaria a la venta de pólizas correspondientes a otras operaciones y tipos de seguro. El mecanismo consistía en ofrecer a un cliente, ya sea persona física o moral, un paquete de seguros que incluyera las coberturas personales de vida y gastos médicos mayores, así como las coberturas patrimoniales de incendio con todos sus endosos, de automóviles, y de responsabilidad civil. De esta manera, las pérdidas que originaban las coberturas de GMM y de automóviles, eran compensadas por las ganancias derivadas de las coberturas de vida, incendio y responsabilidad civil. En los negocios empresariales, entre mayor fuese el importe de la prima correspondiente al paquete de seguros, era también mayor el número de condiciones especiales para el asegurado, que solicitaba el agente o corredor en la póliza de gastos médicos mayores. Así, fueron surgiendo condiciones extraordinarias como las coberturas de cesárea, maternidad, tratamientos dentales, lentes e incluso preexistencia, ésta última con un recargo, por lo general, de 20% adicional al costo de la tarifa ordinaria y disponible sólo para grupos "grandes". Por otra parte, se generalizó la operación de planes sin límite por intervención quirúrgica, tanto en individual y/o familiar como en grupo y colectivo. Las compañías con mayor penetración en GMM detectaron que un seguro con estas características estaba contribuyendo a fomentar una inflación en los servicios médicos y hospitalarios superior a la inflación general. Asimismo, 22

25 determinaron que no era adecuado que el seguro de gastos médicos continuara reportando pérdidas indefinidamente. Por ello, en el año de 1989, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), aprobó la formación de un comité técnico para la creación de una nota técnica para los seguros de grupo y colectivo de GMM. Un año antes, la siniestralidad de la operación de Accidentes y Enfermedades alcanzó el nivel máximo que se haya registrado, con un %. A partir de entonces las instituciones de seguros han previsto diversos mecanismos de control de siniestralidad, que podemos clasificar en cinco categorías, que a continuación se mencionan: 1. De carácter técnico-estadístico. Incrementar la tarifa con base en resultados y mantenerla actualizada; continuar diseñando primas diferenciales para grupo y colectivo; aplicar deducibles y coaseguros específicos para algunos padecimientos; elaborar reportes periódicos de siniestralidad y restringir las pólizas abiertas a las ya existentes. 2. De comunicación con el asegurado. Explicar la póliza al asegurado a través del agente, dejando muy claras las limitaciones y exclusiones de la misma; realizar pláticas sobre la cobertura de este seguro, para agentes y asegurados de pólizas empresariales; brindar asesoría personalizada al paciente asegurado y redactar una buena definición de preexistencia. 3. Relacionados con prestadores de servicios médicos y/u hospitalarios. Que se discuten en el inciso (ii) de esta sección. 4. Enfocados a la suscripción. Definir exclusiones de primer año para padecimientos más frecuentes y aplicar períodos de espera estrictos; someter a examen médico a solicitantes de 50 años en adelante, tanto en seguro individual y/o familiar como en colectivo; concientizar al contratante y asegurado de que los abusos en costos de servicios de salud los acaba pagando él mismo por incremento en la tarifa; establecer comunicación formal entre compañías a través de AMIS, relativa a negocios con riesgos subnormales; establecer que en caso de procedimientos de alto costo, alternativos a la cirugía tradicional, se cubrirá hasta el importe correspondiente a ésta y solicitar una carta de certificación de la experiencia de siniestralidad en vigencias de seguro anteriores, cuando se pretenda un cambio de compañía para pólizas con experiencia propia. 5. Enfocados a la atención del siniestro. Establecer límites máximos por consulta médica; utilizar un tabulador o catálogo por intervención quirúrgica obligatorio; efectuar el pago de honorarios de los médicos en el hospital, avisando al asegurado los límites que, en su caso, hayan sido aplicados; utilizar la oficina informadora de impedimentos (O.I.I.) de AMIS, como apoyo para el dictamen de los siniestros; comparar las historias clínicas contra el informe del médico ajustador para determinar la procedencia de la reclamación, revisar con base en el expediente y facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento; promover que los asegurados mismos soliciten el pago directo y busquen la atención del médico ajustador de la aseguradora; así como promover en los casos de reembolso el uso de la "cirugía programada", mediante descuentos al asegurado. 23

26 En la Gráfica 7 se muestra la evolución que ha tenido la siniestralidad de la operación de Accidentes y Enfermedades durante el período de 1987 a 1992, calculada con el cociente de siniestros de retención entre primas devengadas. Como se puede apreciar, la siniestralidad de la operación de Accidentes y Enfermedades ha disminuído del 118.7% en 1987 al 75.4% en 1992; esto ha sido resultado de la implantación de algunas de las medidas señaladas líneas arriba. GRAFICA 7 SINIESTRALIDAD DE LA OPERACION DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (SINIESTROS DE RETENCION / PRIMAS DEVENGADAS) 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fuente: C.N.S.F., "Veinte años del Sector Asegurador en México ", y Sistema de Información Financiera, 1991 y Cabe agregar que hasta ahora no es posible disponer de la información correspondiente al importe neto de los gastos de adquisición y de operación del seguro de GMM, debido a la estructura actual del Sistema de Información Financiera. Al respecto, existe ya una iniciativa de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) para que, a nivel de mercado, las instituciones de seguros desglosen la información financiera que se señala, en lo que que corresponde a los seguros de GMM y AP. Como sabemos, al obtener información agregada de siniestralidad para los seguros de Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores se presenta un efecto de neutralización de resultados, toda vez que mientras el seguro de GMM es de los de más alta siniestralidad, el seguro de AP es uno de los más "nobles", en el sentido de que presenta índices muy favorables en la variable que se menciona. No obstante, consideramos que el comportamiento observado puede dar una idea muy aproximada de la siniestralidad del seguro de GMM, habida cuenta del alto porcentaje con el que éste participa en la operación de AE. ii) Ausencia de mecanismos eficientes, que regulen el monto de los honorarios médicos y quirúrgicos. 24