TRASTORNOS FUNCIONALES. Trastornos funcionales
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- Julio Carrasco Vázquez
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1 TRASTORNOS FUNCIONALES Trastornos funcionales
2 Criterios de Roma III LACTANTE/PREESCOLAR NIÑO/ADOLESCENTE Regurgitación VÓMITOS DOLOR ABDOMINAL ESTREÑIMIENTO Rumiación Vómitos Cíclicos Cólico del Lactante Rumiación Vómitos Cíclicos Dispepsia funcional Dolor Abdominal funcional Estreñimiento funcional Incontinencia fecal no retentiva Diarrea Funcional Disquezia Aerofagia Síndrome de Intestino Irritable Estreñimiento Funcional Migraña abdominal Trastornos funcionales
3 Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo Trastornos funcionales
4 Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo Diarrea Crónica
5 Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo Trastornos funcionales
6 Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo Diarrea Crónica
7 Diarrea Crónica Inespecífica o Diarrea Funcional Aumento de motilidad intestinal. Capacidad absortiva mantenida Clínica No esteatorrea. No pérdida proteica Almidón /N Edad 6m-3años. Remite a los 4-5 años Diarrea intermitente. Alternancia diarrea/estreñimiento 3-6 deposiciones/diarias diurnas Pueden empeorar en procesos infecciosos respiratorios Alimentos sin digerir Ausencia sintomatología asociada Desarrollo ponderoestatural normal Diagnóstico: Exclusión Tratamiento Explicar benigninidad y curso autolimitado del proceso Evitar dietas astringentes hipocalóricas Evitar zumos de frutas Diarrea Crónica
8 DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Trastornos funcionales
9 Dolor Abdominal Crónico Introducción Dolor Abdominal Recurrente Appley 1958 Al menos un episodio de dolor abdominal al mes durante 3 meses consecutivos lo suficientemente intenso como para interferir en los quehaceres diarios 15% escolares dolor abdominal a diario Motivo frecuente de consulta Elevado gasto sanitario Dolor Abdominal Orgánico (5-30%) Dolor abdominal Somatomorfo Dolor abdominal Funcional Trastornos funcionales
10 Dolor Abdominal Crónico Epidemiología Mujer 1,3:1 Generalmente >5 años Historia familliar Concordancia en gemelos AF alcoholismo, conducta antisocial, TDAH o trastorno somatomorfo Familia quejica FGID Migraña Depresión Trastornos funcionales
11 Dolor Abdominal Crónico Historia Clínica Características del dolor abdominal Localización del dolor Irradiación Relación horaria Relación con la ingesta Presencia síntomas asociados Diarrea Vómitos Fiebre Pérdida de peso Ingesta de Fármacos / Herbolario AINEs Antiácidos Laxantes Situación psicológica niño-familia Estrés Actitud frente al dolor Ganancia con respecto al dolor. Periumbilical No irradiado Difuso Respeta noche Ausencia de síntomas asociados
12 Dolor Abdominal Crónico Exploración Física Actitud paciente durante la exploración Antropometría Peso Talla Palpación abdominal Localización del dolor Identificación de masas o visceromegalias RHA Heces en FII Búsqueda de hernias (umbilical/inguinal) Región perianal Visualización fisuras, colgajos, irritación perianal Tacto rectal Trastornos funcionales
13 Dolor Abdominal Crónico Diarrea Crónica
14 Dolor Abdominal Crónico Pruebas complementarias Pruebas de primer nivel Hemograma Sistemático de Orina con Urocultivo Perfil Hepático Reactantes de fase aguda Descartar parásitos Ecografía abdominal? Pruebas específicas orientadas por HªClínica Serología Enfermedad Celiaca Hidrógeno espirado Urea-C 13 Helicobacter pylori Ph-metría Esofágica Endosocopia + Biopsia intestinal. Trastornos funcionales
15 Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis Celiaca Colelitiasis Hematocolpos Malrotación Colecistitis Endometriosis Duplicación Quiste de Colédoco Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trastornos funcionales Trauma EII Diabetes Tumor Estreñimiento Drepanocitosis Discitis Parásitos Cuerpo extraño Intolerancia HC Invaginación Tumores
16 Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis Celiaca Colelitiasis Hematocolpos Malrotación Colecistitis Endometriosis Duplicación Quiste de Colédoco Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trastornos funcionales Trauma EII Diabetes Tumor Estreñimiento Drepanocitosis Discitis Parásitos Cuerpo extraño Intolerancia HC Invaginación Tumores
17 Trastornos funcionales con dolor abdominal Dispepsia Síndrome de intestino irritable Migraña abdominal Dolor abdominal funcional Trastornos funcionales
18 Diagnóstico Diferencial Reflujo Gastroesofágico Infección por Helicobacter Tratamiento Respuesta alta al placebo Retirada alimentos Grasos Cafeína Picantes Tratamiento Farmacológico IBP Procinéticos Antidepresivos Tricíclicos Trastornos funcionales
19 Diagnóstico Diferencial EII Apoya el diagnóstico Frecuencia anormal deposiciones Consistencia anormal Alteraciones defecación Sensación de plenitud o distensión abdominal Tratamiento Alta tasa de respuesta a placebo Cambios en la dieta Limitar grasa Fibra No restringir lactosa Fármacos Anticolinérgicos Inh. Recaptación serotonina
20 Apoya el diagnóstico AF Migraña AP Mareos Tratamiento Evitar desencadenantes Fármacos: Propanolol, Ciproheptadina Trastornos funcionales
21 Trastornos funcionales con dolor abdominal Estrategias generales del tratamiento Establecer adecuada relación de confianza con el niño y la familia Explicar la benignidad del proceso Comparar con otros procesos funcionales benignos Establecer objetivos de tratamiento reales El dolor no va a desaparecer Tenemos que conseguir una funcionalidad aceptable Intervenciones Dietéticas Farmacológicas Psicoterapeuticas (cognitivo-conductuales) Trastornos funcionales
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23 Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo Diarrea Crónica
24 Estreñimiento Diarrea Crónica
25 Importancia del estreñimiento Mayor dolencia gastrointestinal en el mundo 3% niños consultan AP 12% niños Gastroenterología 40-50% presentan síntomas en el primer año de vida Criterios Roma III Dos o más de los siguientes criterios en los últimos 1-2 meses: 1. Dos o menos defecaciones por semana 2. Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana (después de la adquisición de control de esfínteres) 3. Posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación 4. Dolor con la deposición o deposiciones duras 5. Masas fecales en el recto 6. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
26 Otros trastornos de la defecación Disquezia del lactante Al menos 10 minutos de esfuerzo y dolor previo a la defecación Primeras semanas de vida Tranquilizar a los padres No usar laxantes NO USAR ESTIMULACIÓN RECTAL Incontinencia Fecal No Retentiva Defecación en sitios inapropiados sin evidencia de retención fecal Tratamiento Conductual / No Laxantes Salud Mental Estreñimiento
27 Etiología Funcional (95%) Orgánico Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV Estreñimiento
28 Enfermedad de Hirschsprung Ausencia de Células ganglionares en plexos mientéricos y submucosos de la pared intestinal Clasificación Segmento corto: hasta sigma (80%) Ultracorto Segmento largo Colónico Intestinal Epidemiología Incidencia 1/5000RN Predominio varones AF 7% Estreñimiento
29 Enfermedad de Hirschsprung Clínica Retraso en la evacuación de meconio Obstrucción intestinal Estreñimiento pertinaza Enterocolitis asociada a EH Asociaciones Cuadros sindrómicos (Down) Malformaciones aisladas Estreñimiento
30 Enfermedad de Hirschsprung Diagnóstico Enema Opaco Estreñimiento
31 Enfermedad de Hirschsprung Diagnóstico Manometría Estreñimiento
32 Enfermedad de Hirschsprung Diagnóstico Biopsia intestinal Estreñimiento
33 Enfermedad de Hirschsprung ESTREÑIMIENTO ENF. HIRSCHSPRUNG Expulsión de Meconio Primer día Retrasado Inicio 12 meses Recién Nacido Distensión Abdominal Rara Presente Vómitos Presentes Ausentes Estado Nutricional Normal Deficiente Encopresis Intermitente/Constante Ausente Hábito retentivo Presentes Ausentes Tacto rectal Recto Lleno Ampolla rectal vacía Pruebas Complementarias Enema Opaco Manometría Biopsia rectal Normales Alteradas Estreñimiento
34 Enfermedad de Hirschsprung Tratamiento Quirúrgico Extirpación segmento aganglióico Anastomosis t-t. Previamente tratamiento evacuador (nursing) Si no es efectivo, puede ser necesario realizar colostomía de descarga Pronóstico bueno (90%) Estreñimiento
35 Etiología Funcional (95%) Orgánico Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV Estreñimiento
36 Retirada pañal Dieta Cambios rutina Estar demasiado ocupado Defecaciones dolorosas Enfermedad Intercurrente Predisposición genética No disponibilidad WC Estrés Estreñimiento
37 Fisuras Defecaciones dolorosas Heces Duras Retención Heces Reabsorción Líquidos colon Estreñimiento
38 Historia Clínica Cuando empezó Frecuencia y Consistencia deposiciones Dolor o sangrado con la deposición Dolor abdominal Retirada del pañal Comportamiento retentivo Encopresis Nauseas/Vómitos Pérdida de Peso Enfermedad Perianal Encuesta Dietética Hábitos defecatorios Casa/Colegio Tratamiento actual Tratamientos previos Conductuales Dieta Medicación Resultados Calidad Vida
39 Signos Alarma Retraso de Crecimiento Retraso Evacuación de Meconio Incontinencia urinaria / Alteración vesical Sangrado (Excl. Fisuras Anal) Estreñimiento desde el nacimiento Estreñimiento Agudo Fiebre Vómitos y/o Diarrea
40 Pruebas Diagnósticas Una historia concienzuda y una exploración física adecuada es suficiente en la mayoría de los casos para el diagnóstico de estreñimiento funcional.
41 Tratamiento: Objetivo EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA Deposición diaria no dolorosa DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
42 Tratamiento: Objetivo EDUCACIÓN Estreñimiento funcional Encopresis Vencer atribuciones negativas Evitar castigo No existe conducta desafiante Tratamiento con laxantes Larga duración Laxante/Dosis ideal Seguro El intestino no se acostumbra Deposición diaria no dolorosa MODIFICACIÓN CONDUCTA DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
43 Tratamiento: Objetivo EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA Deposición diaria no dolorosa Sentarse en el WC después de las comidas al menos 1-2 veces/día Postura cómoda (orinal,reductor,apoyapies) Aproximadamente 10 Refuerzos positivos No castigos Vigilar medidas en situaciones especiales (viajes, vacaciones...) Diario del estreñido DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
44 Tratamiento: Objetivo EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA RECTAL Enemas fostato Suero Fisiológico Microenemas Glicerol Supositorios Glicerol ORAL Polietilenglicol (PEG) Aceite mineral altas dosis 15-30ml/kg Deposición diaria no dolorosa DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
45 Tratamiento: Objetivo EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA Deposición diaria no dolorosa ORAL Polietilenglicol (PEG) Lactulosa Sal de Magnesio Aceite mineral DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO
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