Tratamiento habitual de la DM2

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2 Tratamiento habitual de la DM2 Según las actuales guías clínicas 1, debe comenzarse con dieta, ejercicio y metformina. Con el paso del tiempo, la metformina se combinará con otros antidiabéticos por vía oral. Por último, se añadirá insulina en una o múltiples dosis para conseguir un buen control (HbA 1c <7%) En estudios realizados en la práctica clínica habitual 2, se ha observado un retraso en la adición de insulina hasta que los valores de HbA 1c alcanzan una cifra alrededor del 9%. 1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Professional Practice Committee, ADA; EASD. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49: Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:

3 Retraso en la insulinización En un reciente estudio realizado en el Reino Unido 3, se ha confirmado el gran retraso en la instauración de la insulinización en diabéticos tipo 2 mal controlados. Existen múltiples causas para explicar este hecho: La inercia terapéutica. Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso). El rechazo a su utilización por el paciente. La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente. 3. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12):

4 Objetivos del tratamiento de la DM2 Objetivo final: disminuir el exceso de morbilidad y de mortalidad cardiovascular asociadas a la diabetes. Objetivos intermedios: Conseguir unas cifras de glucemia casi normales (HbA 1c < 7%*) sin hipoglucemias graves. Evitar los síntomas catabólicos relacionados con la hiperglucemia. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. Evitar o retrasar la aparición o la progresión de las complicaciones crónicas, microvasculares o macrovasculares. Mantener una buena calidad de vida. Tratar de forma integrada todos los factores de riesgo asociados: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, obesidad central.

5 Objetivos de control (ADA 2009) Objetivos de control HbA 1c * (%) < 7 Glucemia basal y preprandial (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) < 180 Glucemia al acostarse (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) < 200 LDL-colesterol (mg/dl)** < 100 HDL-colesterol (mg/dl) > 40 en varones, > 50 en mujeres Triglicéridos (mg/dl) < 150 Presión arterial (mmhg) 130/80 Consumo de tabaco No * Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad, la comorbilidad asociada, etc. ** Si hay enfermedad cardiovascular asociada, LDL < 70 mg/dl.

6 Correlación entre niveles de HbA 1c y glucemia media Glucemia basal HbA 1c (%) (mg/dl)

7 Indicaciones para la insulinización en pacientes con DM2 1,2 Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA 1c > 7%) a pesar de estar combinados en dosis plenas. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda. Embarazo. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. 1. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12): Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA. EASD. Diabetes Care 2008;31:1-11.

8 Algoritmo ADA-EASD 2008 modificado y adaptado 2 Nivel 1. Terapias bien validadas Al diagnóstico Estilo de vida + metformina + insulina basal Estilo de vida + metformina + + insulinización intensiva Estilo de vida + metformina** Estilo de vida + metformina + sulfonilurea* PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 2. Terapias menos validadas Estilo de vida + metformina + pioglitazona Estilo de vida + metformina + pioglitazona + sulfonilurea Estilo de vida + metformina + agonista GLP-1 Estilo de vida + metformina + insulina basal *Otra sulfonilurea diferente de la glibenclamida o la clorpropamida. **Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarse inicialmente. Determinar HbA 1c cada 3 meses hasta que sea < 7%; posteriormente, cada 6 meses.

9 Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con DM2 (ADA/EASD 2008) Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la mañana: 10 U o 0,2 U/kg Glucemia capilar (GC) en ayunas diaria: aumentar 2 UI cada 3 días hasta GB en rango objetivo ( mg/dl); aumentar 4 UI cada 3 días si GB > 180 mg/dl Si hipoglucemia o glucemia capilar en ayunas < 70 mg/dl, reducir dosis nocturna 4 UI o 10% si dosis > 60 UI No HbA 1c 7% en 2-3 meses Sí Si la GB está en rango objetivo, GC antes comida, cena y al acostarse añadir 2.ª inyección 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días Continuar la pauta HbA 1c cada tres meses GC antes comida, añadir insulina rápida en el desayuno GC antes cena, añadir NPH en el desayuno o IR en la comida GC acostarse, añadir IR en la cena Si preprandiales elevadas, añadir otra inyección. Si HbA 1c sigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR hasta objetivo Sí La cifra de HbA 1c > 7% es orientativa; debe individualizarse en función de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad. GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR: insulina regular. No HbA 1c 7% en 2-3 meses

10 Recomendaciones para la insulinización en pacientes con DM2 La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos por vía oral es el paso más simple, seguro y eficaz. La elección de un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y en un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturna.s La principal diferencia entre los análogos de insulina de acción prolongada es la duración de acción y la dosis: la insulina glargina puede administrarse una vez al día y en cualquier momento, y la insulina detemir debe administrarse dos veces al día en la mayoría de los pacientes. La menor potencia molar de la insulina detemir hace que las dosis eficaces deban ser mayores que las de las insulinas NPH o glargina. Cuando el tratamiento conjunto con insulina basal y antidiabéticos por vía oral necesita avanzar, se recomienda introducir insulina prandial (regular o análogos de acción rápida), inicialmente con la comida principal. La monitorización de la HbA 1c se recomienda cada 3 meses hasta que se alcance el objetivo de HbA 1c < 7%. Después, es suficiente el control cada 6 meses La triple terapia por vía oral se puede usar. Sin embargo, es preferible la insulinización basal y la terapia intensiva con insulina, fundamentalmente por su eficacia. Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarse inicialmente.

11 Insulinas disponibles en España (2009) Insulinas rápidas Tipo de insulina Inicio acción Pico máximo Duración Presentación Actrapid Humana cristalina 30 minutos 2 horas 6 horas Viales de 10 ml (env. 1) Actrapid Innolet pluma prec. 3 ml (env. 5) Humulina regular Humana cristalina 30 minutos 2 horas 6 horas Viales de 10 ml (env 1) Humulina Pluma regular Pen prec. 3 ml (env. 6) Humalog Análogo lispro 10 minutos 60 minutos 3 horas Viales de 10 ml (env. 1) Humalog Pen Humalog Kwikpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Humalog-cart 1,5 ml (env. 5) Novorapid Análogo aspart 10 minutos 60 minutos 3 horas Novorapid Flexpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Apidra Análogo glulisina 10 minutos 60 minutos 3 horas Apidra Solostar Apidra Optiset pluma prec. 3 ml (env. 5) Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml.

12 Insulinas disponibles en España (2009) Insulinas basales Tipo de insulina Inicio acción Pico máximo Duración Presentación Insulatard Humana NPH protamina 90 minutos 6 horas 16 horas Viales 10 ml (env. 1) Insulatard Flexpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Insulatard Innolet pluma prec. 3 ml (env. 5) Humulina NPH Humana NPH protamina 90 minutos 6 horas 16 horas Viales 10 ml (env. 1) Humulina NPH Pen pluma prec. 3 ml (env. 6) Monotard Insulina zinc Viales de 10 ml (env. 1) Ultratard Insulina zinc Viales de 10 ml (env. 1) Humalog NPL Lispro protamina 90 minutos 6 horas 16 horas Humalog NPL Pen Humalog NPL Kwikpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Lantus Análogo glargina 2-4 horas < 24 horas Viales de 10 ml (env. 1) Lantus SoloStar Lantus Optiset pluma prec. 3 ml (env. 5) Lantus-cart 3 ml (env. 5) Levemir Análogo detemir 2-4 horas horas Levemir FlexPen Levemir Innolet pluma prec. 3 ml (env. 5) Todas las insulinas disponibles en España se presentan a una concentración de 100 U/ml.

13 Insulinas disponibles en España (2009) Insulinas premezcladas Tipo de insulina Inicio acción Pico máximo Duración Presentación Mixtard 30 Rápida y NPH humanas 30 minutos 2 horas 16 horas Mixtard 30 Innolet pluma prec. 3 ml (env. 5) Humulina 30:70 Rápida y NPH humanas 30 minutos 2 horas 16 horas Viales de 10 ml (env. 1) Humulina 30:70 Pen pluma prec. 3 ml (env. 6) NovoMix 30 Análogo aspart y NPH 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 30 Flexpen pluma prec. 3 ml (env. 5) NovoMix 50 Análogo aspart y NPH 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 50 FlexPen pluma prec. 3 ml (env. 5) NovoMix 70 Análogo aspart y NPH 10 minutos 60 minutos 16 horas NovoMix 70 FlexPen pluma prec. 3 ml (env. 5) Humalog Mix 25 Análogo lispro y NPL* 10 minutos 60 minutos 16 horas Humalog Mix 25 Pen Humalog Mix 25 Kwikpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Humalog Mix 50 Análogo lispro y NPL* 10 minutos 60 minutos 16 horas Humalog Mix 50 Pen Humalog Mix 50 Kwikpen pluma prec. 3 ml (env. 5) Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml. *NPL (neutral protamina lispro): análogo de insulina de acción intermedia, con el perfil de acción muy similar al de la insulina NPH.

14 Paciente en tratamiento con dos antidiabéticos por vía oral (ADO) en dosis máximas y con mal control metabólico A continuación, vamos a exponer algunos casos clínicos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que pretenden representar las situaciones más frecuentes de insulinización en la Atención Primaria (AP). Se trata de cuatro casos que, probablemente, son muy similares a los que ustedes ven cada día en su consulta. Las pautas seguidas en el manejo del tratamiento con insulina de estos pacientes son el resultado de aplicar las indicaciones y los algoritmos expuestos en el documento de expertos. A su vez, estas pautas y estos algoritmos son la adaptación o la síntesis de las recomendaciones de las sociedades científicas de diabetes, fundamentalmente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

15 Caso 1 Mujer de 68 años, con antecedentes personales de HTA, diagnosticada a los 54 años, y de DM2, diagnosticada a los 56 años. Comenzó tratamiento con modificaciones de estilos de vida a los 56 años y lo sigue de forma bastante regular. Se añadió metformina a los 58 años (titulando la dosis hasta los mg/día, que toma en la actualidad). A los 61 años, se añadieron 5 mg/12 h de glibenclamida debido a un mal control metabólico (HbA 1c : 8,5%). Después de un período de control aceptable (HbA 1c : 7,2-7,5%), a los 64 años se incrementó la dosis de glibenclamida a 15 mg/día debido al deterioro del control metabólico (HbA 1c : 8,2%), sin aumento ponderal. Presentamos un caso que probablemente refleja una de las situaciones más comunes en el manejo de la DM2 en la AP. Se trata de una paciente con hipertensión arterial (HTA) y DM2, que se diagnosticó a los 54 años. El tratamiento se inició con dieta y un fármaco por vía oral, que en este caso fue metformina pero que podría haber sido glibenclamida u otra sulfonilurea. Además de la metformina, se añadió un segundo fármaco hipoglucemiante por vía oral, con un mecanismo de acción complementario. De hecho, la gran mayoría de pacientes con DM2 siguen tratamiento con dos fármacos hipoglucemiantes por vía oral que, en general, son una sulfonilurea y la metformina. A los pacientes que no toleran la metformina, o en los que está contraindicada, normalmente se les administra una glitazona, como rosiglitazona o pioglitazona. En todo caso, la combinación con dos fármacos por vía oral suele ser efectiva durante largos períodos. Aun así, la historia natural de la DM2 implica un progresivo deterioro de la capacidad de secretar insulina, por lo que llega un momento en que la combinación de dos fármacos por vía oral es insuficiente para conseguir el adecuado control metabólico de la enfermedad. Esta situación es la que exponemos en el presente caso, probablemente extrapolable a la de muchos otros pacientes que hemos atendido en los últimos días.

16 Caso 1 No se han detectado complicaciones microvasculares ni macrovasculares. Exploración física: peso: 86 kg; talla: 163 cm; IMC: 32,7 kg/m 2 ; perímetro de cintura: 106 cm. Tratamiento actual: Dieta hipocalórica (1.200 calorías) mg/día de metformina (1-0-1). 15 mg/día de glibenclamida (1-1-1). 20 mg/día de enalapril (1-0-0). 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (0-0-1). 10 mg/día de atorvastatina (0-0-1). Últimas HbA 1c : 8,4 y 8,7%. Valoración global del caso Independientemente de establecer el grado de control metabólico mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA 1c ), también será importante evaluar la presencia o la ausencia de complicaciones crónicas de la DM2 (retinopatía, neuropatía, nefropatía, cardiopatía isquémica), la situación ponderal mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC [peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado) y la medición del perímetro de cintura. Abordaje multifactorial En el tratamiento de la DM, el control de la presión arterial, la dislipemia o la antiagregación plaquetaria es tan importante, o más, que el control de la glucemia, pero en los presentes casos nos vamos a centrar en el manejo de la hiperglucemia. En todo caso, nos encontramos ante una paciente que tiene unas cifras de HbA 1c (8,4 y 8,7%) inequívocamente por encima de lo que consideramos un grado de control adecuado de la DM2 (HbA 1c < 7%). Por tanto, debemos plantearnos un cambio del tratamiento, ya que la combinación actual no es suficientemente efectiva.

17 Caso 1 Cuál cree que sería la estrategia terapéutica más indicada para mejorar el control metabólico de esta paciente? Añadir un tercer fármaco ADO. Suspender tratamientos con ADO e iniciar terapia con insulina mixta (30/70, por ejemplo). Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO). Iniciar insulinoterapia intensiva. Ante esta situación tan frecuente una paciente con DM2 y mal control, con dos fármacos hipoglucemiantes por vía orales en dosis máxima, podríamos plantearnos varias opciones. En primer lugar, añadir un tercer fármaco por vía oral de otro grupo terapéutico. Es la opción aparentemente más cómoda, tanto para el paciente como para el equipo asistencial. El paciente la aceptará fácilmente y no nos comportará la necesidad de enseñar la técnica de la insulina, etc. Dado que el paciente ya está siendo tratado con una sulfonilurea y metformina, el tercer fármaco podría ser una glitazona (pioglitazona o rosiglitazona) o incluso una incretina, como la sitagliptina o la vildagliptina. Si asumimos que la paciente ya tiene un fallo secundario de los fármacos hipoglucemiantes orales, podría ser una alternativa si el control metabólico HbA 1c fuera < 8,5%, pero en este caso no será la opción más adecuada. La opción de tratarla únicamente con insulina y de retirar los fármacos hipoglucemiantes por vía comportaría dosis altas de insulina y un mayor incremento de peso, sin superioridad en el control metabólico. La terapia intensiva con insulina, entendida como múltiples dosis, con insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas, y retardada o ultrarretardada como línea de base, es una alternativa de segunda elección en la DM2. En general, se aplica cuando con la terapia combinada, o insulina mixta, no se logra un buen control. De hecho, nos encontramos en la primera de las cinco indicaciones para insulinizar a pacientes con DM2: fracaso del tratamiento con hipoglucemiantes orales (HbA 1c > 7%), a pesar de estar combinados en dosis plenas.

18 Caso 1 Aconsejamos iniciar terapia combinada, manteniendo los fármacos hipoglucemiantes orales y añadiendo insulina basal. Iniciamos insulina en dosis única diaria nocturna. La insulina más apropiada será la de acción ultrarretardada o retardada, como, por ejemplo, la insulina glargina. La dosis inicial diaria será de 10 a 15 unidades, o bien 0,15 U/kg de peso. Esta dosis se deberá ir incrementando en función de los controles de glucemia basal antes del desayuno. Qué tipo de insulina? En los pacientes con mal control con dos fármacos hipoglucemiantes por vía oral, la opción más simple, segura y eficaz es la de mantener estos fármacos por vía oral, comenzando con insulina retardada en dosis única nocturna. Así controlaremos mejor la hiperglucemia matutina, que, en general, es la más elevada del día en los casos de DM2 de corta evolución. Podemos utilizar insulina NPH o análogos de acción ultrarretardada, como glargina o detemir. Estos últimos tienen como ventaja sobre la insulina NPH un perfil de acción más predecible y una menor frecuencia de hipoglucemias, especialmente durante los tres primeros meses de insulinización. Respecto a los dos análogos, las principales diferencias son que la insulina glargina cubre las 24 horas en un mayor porcentaje de pacientes, mientras que la insulina detemir puede requerir dos dosis en una proporción importante de pacientes. El hecho de mantener los fármacos orales, básicamente metformina, nos permite utilizar una dosis menor de insulina, dado que tiene mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina. A qué dosis? La dosis inicial de insulina a utilizar será de 10 a 15 U o, lo que es lo mismo, 0,2 U/kg/día. En todo caso, es muy importante recalcar que esta dosis es únicamente la inicial y, en la mayoría de casos, será muy inferior a la alcanzada para conseguir un buen control. Ajuste posterior Se mide la glucemia capilar (GC) en ayunas. Se aumenta la dosis de insulina a 2 unidades cada tres días hasta que la GC sea < 130 mg/dl. Mientras que la GC sea > 180 mg/dl, se aumenta 4 unidades cada tres días. Si los valores de la GC están dentro de los objetivos ( mg/dl), debe medirse antes de la comida, antes de la cena y al acostarse. Según los valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 U e incrementar 2 U cada tres días hasta alcanzar objetivos de GC < 130 mg/dl.

19 Caso 2. Paciente que inicia insulinización tras tratamiento por vía oral

20 Caso 2 Varón de 58 años, que acude al centro de asistencia tras habérsele detectado valores de glucemia elevados en una analítica realizada en la revisión de empresa. Antecedentes personales sin interés: únicamente destaca que 11 años antes, a raíz de un ingreso hospitalario por colecistectomía, se le detectó hiperglucemia moderada, por lo que se le recomendó llevar a cabo una dieta que el paciente siguió durante unos meses. En una analítica realizada tres meses después, la glucemia fue normal, por lo que no siguió más controles por este motivo. Exploración física: peso: 80 kg; talla: 167 cm; IMC: 28,7 kg/m 2 ; perímetro de cintura: 103 cm. Analítica: glucemia: 291 mg/dl; HbA 1c : 9,8%; glucosuria: 1.000; cetonuria (+). Control de enfermería: glucemia capilar (después del desayuno): 325 mg/dl Orina: cetonuria (+) y microalbuminuria (+). Se le explica el plan de alimentación y actividad física adecuado y los objetivos terapéuticos. Se inicia tratamiento con metformina en dosis creciente. Se trata de un paciente no diagnosticado previamente de DM2, si bien en su historia clínica se recoge un antecedente sugestivo de DM2 previa, o tal vez glucemia basal alterada, que inicialmente respondió adecuadamente al tratamiento dietético. El problema es que no siguió un control posterior, por lo que se le han detectado nuevamente unos valores de glucemia elevados. El equipo que lo atiende le aconseja el primer paso terapéutico del algoritmo de la DM2, que consiste en cambios del estilo de vida y tratamiento con metformina. El diagnóstico de diabetes con estas cifras de glucemia parece correcto. En general, se considera que el primer escalón terapéutico consiste en cambios del estilo de vida (dieta y ejercicio). Las recomendaciones de la ADA y la EASD aconsejan, además, y ya desde el período diagnóstico, iniciar tratamiento con metformina, como se hizo en este caso. No obstante, llaman la atención algunos detalles de este sencillo caso. La glucemia muestra valores muy elevados, tanto en la analítica en sangre venosa como en el control de la glucemia capilar. En el análisis de orina se detecta cetonuria positiva. El paciente no es obeso, sino que tiene sobrepeso.

21 Caso 2 Acude a control: «no estoy bien». Está orinando mucho y tiene la boca seca. Hace bien la dieta propuesta y camina a paso rápido entre 40 y 45 min, 5 días a la semana. Exploración física: peso: 74 kg (-5 kg); talla: 167 cm; IMC: 26 kg/m 2 ; PA: 126/76 mmhg. Perfiles: 264/ / / / / /221 Analítica: glucemia: 325 mg/dl; HbA 1c : 8,8%; glucosuria +++; cetonuria ++. Pese a que el tratamiento pautado es aparentemente el adecuado, a tenor de la evolución del peso (ha perdido 5 kg), parece que el paciente se ha tomado muy en serio la dieta. No obstante, no se consiguen optimizar los parámetros de control glucémico. Los valores de glucemia y HbA 1c están muy por encima de los aconsejables, y se mantienen la glucosuria y la cetonuria. Está teniendo algunos síntomas cardinales y cetonurias significativas. Ha perdido peso por la dieta, pero también probablemente por la insulinopenia. Los perfiles están fuera de los objetivos y en varias ocasiones la glucemia basal ha sido > 300 mg/dl. Nos encontramos ante una de las indicaciones de insulinización, en concreto la quinta, que aconseja iniciar tratamiento con insulina ante «pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa». Incluso si la situación de hiperglucemia y cetosis empeora, nos podríamos encontrar ante la segunda indicación: «descompensación hiperglucemia aguda: cetoacidosis o descompensacióin hiperosmolar».

22 Caso 2 Dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y la pérdida de peso, decidimos insulinizar. Insulina NPH 0,15 UI/kg o insulina glargina 10 UI. Optamos por la insulina glargina por el menor riesgo de hipoglucemia y por el menor aumento ponderal. Solicitamos controles basales para ajustar la dosis y la aumentamos de dos en dos unidades, cada 4 o 5 días, hasta conseguir una glucemia basal de entre 70 y 130 mg/dl. También podemos ajustar la dosis según «tratamiento para conseguir los objetivos». Inicio de insulinización. Debemos insulinizar, dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y la pérdida de peso. Podemos optar por varios esquemas de insulinización, pero la pauta más sencilla y con menor riesgo de hipoglucemias será la de una insulina de acción prolongada en monodosis nocturna. Debemos explicar al paciente las razones para iniciar el tratamiento con insulina, intentando vencer sus resistencias y miedos. La sencillez de la pauta inicial puede ayudarnos claramente en esta situación. Podemos iniciar la pauta con una insulina basal nocturna como NPH 0,15 UI/kg o glargina 10 UI. Optamos por la insulina glargina debido al menor riesgo de hipoglucemias y al menor aumento ponderal (nos interesa mantener el peso, que siempre aumenta al iniciar tratamiento con insulina). Podríamos pautar la monodosis de glargina por la noche o también por la mañana. Si la glucemia más elevada es la matutina, optaremos por la inyección de insulina nocturna. Mantendremos la metformina, si bien también podemos reducir su dosis, por ejemplo, a medio comprimido en cada comida. Para el ajuste de la dosis, solicitamos controles antes del desayuno y aumentamos la dosis de 2 en 2 unidades de insulina cada cuatro o cinco días, hasta conseguir una glucemia basal en torno a 120 mg. Iniciamos el tratamiento con 10 unidades de insulina basal. Programaremos un ajuste semanal, sustentado en glucemias basales (autocontrol). Tratamos de buscar el objetivo final de una glucemia basal < 100 mg/dl.

23 Caso 2 Revisamos en 3 meses: Buen estado general. Asintomático. Exploración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76 mmhg. Perfiles: 126/138-88/ / / / /166 Sin hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo). El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24 unidades de insulina glargina por la noche. HbA 1c : 7,3%. Ajustes posteriores: revisamos en tres meses. Se encuentra muy bien, totalmente asintomático. Continúa con la dieta propuesta y hace un ejercicio moderado. Ha engordado algo: 2,8 kg. No ha tenido hipoglucemias graves, sólo alguna leve, antes del almuerzo. El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24 unidades de insulina glargina. Es importante resaltar que la dosis recomendada para iniciar la insulinización será siempre muy inferior a la dosis final necesaria, por lo que se necesita una cierta «agilidad» para ir incrementando la dosis en función de los controles glucémicos. También es importante insistir en que la administración debe realizarse a la misma hora cada día (p. ej. a las 23 h), independientemente de la hora de la cena, para evitar variabilidad según la actividad de cada día. Exloración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76. Perfiles: 126/138-88/ / / / /166. Este perfil es muy aceptable, por lo que en el presente caso el paciente no precisará, al menos de forma inmediata, añadir insulina en el desayuno, la comida o la cena. Analítica: glucemia: 116; HbA 1c : 7,6; glucosuria y cetonuria, negativas. Controles posteriores: para controlar la eficacia del tratamiento, realizaremos una determinación de la HbA 1c cada tres meses, hasta que su valor sea < 7%. Posteriormente, será suficiente una determinación cada seis meses. Probablemente, conseguir una normalización de la glucemia basal ha permitido controlar todo el perfil glucémico. Un seguimiento del paciente más estrecho y una insulinización más temprana seguramente habrían minimizado los riesgos a los que ha estado expuesto para una descompensación aguda. Las ventajas de la insulinación temprana son un control más eficiente en glucemia basal, la reducción de la glucotoxicidad, una menor lipotoxicidad y la reducción del daño microangiopático y macroangiopático, lo que reduce el riesgo de otras complicaciones.

24 Caso 3. Paciente en tratamiento con dos dosis de insulina NPH, mal control metabólico e hipoglucemias El tercer caso es un ejemplo bastante habitual en la consulta de Atención Primaria, pues un número considerable de pacientes están insulinizados con NPH. Esta insulina intermedia, que ha demostrado su eficacia durante años en múltiples ensayos clínicos y en la práctica clínica habitual, tiene, no obstante, algunos inconvenientes: Su vida media obliga en muchos casos a utilizar dos dosis al día. Muestra un perfil farmacocinético con un pico hiperinsulinémico a las 6 h, que favorece la aparición de hipoglucemias en los períodos interprandiales; el periodo nocturno es el más vulnerable, por la disminución de la alerta y el ayuno prolongado. Su actividad biológica presenta una importante variabilidad, por lo que a veces es difícil predecir el efecto que una determinada dosis tendrá en las horas siguientes. Este hecho incrementa aún más el riesgo de hipoglucemias. Normalmente, se relaciona con un incremento de peso tras iniciar la insulinización, lo que supone un problema adicional para los pacientes con sobrepeso o con franca obesidad.

25 Caso 3 Varón de 71 años de edad, con DM2 desde hace 12 años Tratamiento: 3 años con dieta y ejercicio. 5 años con monoterapia oral (metformina). 4 años con terapia combinada (primero con metformina más rosiglitazona, y después se añadió la glimepirida). Sin autocontroles glucémicos. HbA 1c entre 7,5 y 9,1%. Retinopatía diabética no proliferativa moderada, nefropatía diabética incipiente. Otros FRCV: HTA, hiperlipemia combinada, obesidad de grado 1 (90 kg; IMC: 34,3; perímetro de cintura: 105 cm), fumador hasta hace 2 años. Ingreso en cirugía por úlcera en el talón izquierdo que requirió desbridamiento quirúrgico y antibioterapia por vía intravenosa. Se suspendieron la rosiglitazona y la glimepirida, y se inició tratamiento con dos dosis de NPH (De y Ce). Al alta, tratamiento con: dieta de Kcal, 850 mg de metformina 1-1-1, insulina NPH , 40 mg de simvastatina 0-0-1, 100/25 mg de losartán/hidroclorotiazida y 100 mg de ácido acetilsalicílico Autocontroles glucémicos antes del desayuno y de la cena. Se trata de un varón de 71 años de edad, con una DM2 de larga evolución y múltiples factores de riesgo cardiovascular asociados, que presenta complicaciones microvasculares, como retinopatía de fondo moderada y nefropatía incipiente. El primer problema que observamos es que nunca ha estado bien controlado y ha mantenido cifras de HbA 1c alejadas del 7%. La última HbA 1c fue de 9,1%. Recibía una terapia combinada de metformina/rosiglitazona mg/4 mg y 6 mg/día de glimepirida. Desafortunadamente, el mal control metabólico crónico suele ser más frecuente de lo deseable en la práctica clínica, debido a diferentes factores, como la inercia terapéutica del médico, la escasa experiencia de algunos facultativos con la insulina y, sobre todo, la resistencia a la insulinización del paciente. La aparición de una complicación aguda obliga a tomar una decisión. La úlcera en el talón, probablemente secundaria a una neuropatía diabética sensitiva en los miembros inferiores, provoca el ingreso del paciente y el cambio de tratamiento: se suspende la triple terapia oral (ineficaz si observamos las hemoglobinas glucosiladas) y se inicia tratamiento con insulina NPH (0,3 U/kg/día) en dos dosis (2/3 desayuno y 1/3 cena), manteniendo el tratamiento con metformina. La dosis inicial de insulina se incrementa durante el ingreso de 30 a 46 unidades diarias. Una vez obtenida el alta, se pautan recomendaciones de MEV, sobre todo dirigidas a la pérdida de peso, y se indica al paciente que efectúe dos controles de glucemia capilar diarios (antes del desayuno y de la cena), pero no se le proporcionan instrucciones sobre los objetivos de control glucémico ni indicaciones sobre el cambio de dosis de insulina. El paciente vive con su mujer y una hija, tiene una buena calidad de vida y no presenta deterioro cognitivo. Mantiene una vida activa y suele caminar una hora al día.

26 Caso 3 Acude a consulta de AP después de tres meses del alta hospitalaria. Quiere suspender la insulina porque sostiene: «Tengo muchas bajadas y he engordado 5 kg». Exploración física: Peso: 95 kg; talla: 162 cm; IMC: 36,2 kg/m 2 ; PA: 127/78 mmhg. Úlcera de talón cicatrizada. Pérdida de sensibilidad protectora (tres puntos insensibles de cuatro en cada pie) y abolición de la vibratoria. Pulsos pedios y tibiales posteriores débiles. Analítica: glucemia: 187 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; colesterol: 178 mg/dl; HDL-colesterol: 45 mg/dl; LDL-colesterol: 103 mg/dl; triglicéridos: 149 mg/dl; HbA 1c : 7,8%; MAU: 67 mg/g Cr Vaso leche y 2 galletas Vaso leche 4 galletas y 1 fanta Habitualmente, los pacientes acuden tras el alta hospitalaria a la consulta de AP. Además de informar del proceso ocurrido, se valora el ajuste terapéutico y se refuerzan los cambios. En este caso, se ha iniciado la insulinización en el hospital, pero es aconsejable reforzar los conocimientos aprendidos y aclarar dudas (técnica, ajuste de dosis, etc.). A los tres meses, el paciente acude a la consulta de AP y afirma que la insulina no le va nada bien. Sobre todo, observa que ha ganado mucho peso, a pesar de seguir bien la dieta y caminar una hora diaria. Esto lo atribuye a las continuas hipoglucemias que tiene a media mañana y de madrugada, que le obligan a comer alimentos azucarados. Además, por su cuenta ha ido bajando la dosis de insulina después de una hipoglucemia, pero entonces la glucosa se dispara a más de 300. También cree que la insulina debe estar defectuosa, porque con la misma dosis una mañana tiene una glucemia de 214 y a la siguiente de 55. El médico observa que efectivamente el paciente ha ganado 5 kg en tres meses y que, a pesar de frecuentes hipoglucemias, la HbA1c sigue estando elevada, aunque con una evidente mejoría (de 9,1 se ha pasado a 7,8%). En este caso, pueden plantearse varias alternativas: 1. Ajustar la dosis de insulina NPH: esta opción no resolverá el problema porque, si queremos controlar la hiperglucemia de antes de la cena, tenemos que subir la insulina NPH de la mañana, y eso originará una hipoglucemia a media mañana. Además, el paciente tiene glucemias basales frecuentemente fuera de rango, pero si subimos la insulina NPH, aumentaremos la frecuencia de hipoglucemias nocturnas. 2. Pautar una mezcla fija en desayuno y cena: con esta opción podríamos controlar las hipotéticas hiperglucemias posprandiales, pero seguiríamos teniendo el mismo problema que con la opción 1 (no olvidemos que las mezclas llevan insulina NPH). 3. Pautar tres mezclas de insulina en desayuno, comida y cena: seguramente esta opción puede controlar mejor la hiperglucemia de antes de la cena, pero seguiremos teniendo el problema de las hipoglucemias nocturnas; además, la superposición de acciones de múltiples insulinas en algunos momentos del día aumentará aún más el riesgo de hipoglucemia. También aumentaría el número de pinchazos. 4. Cambiar la insulina NPH por otra insulina basal en una dosis (glargina o detemir): fue la opción elegida. Pasamos a discutirla en la siguiente diapositiva.

27 Caso 3 Se suspende la insulina NPH y se inicia tratamiento con insulina detemir en una dosis única nocturna (80% de la dosis total de NPH). Insulina detemir 32 unidades a la hora de acostarse. Controles basales diarios de glucemia capilar y ajustes de la insulina cada 3 días, de dos en dos unidades. Objetivo de glucemia basal: mg/dl. Tres meses más tarde: No tiene hipoglucemias y ha bajado de peso. Ha subido la insulina a 50 unidades. Peso: 91 kg; talla: 162; IMC: 34,7 m 2 ; PA: 132/81 mmhg. Analítica: glucemia 127 mg/dl; HbA 1c : 7,3% Qué insulina? Los análogos de insulina basal detemir y glargina han mostrado, en diferentes ensayos clínicos, la misma eficacia que la insulina NPH; presentan como principal ventaja la menor incidencia de hipoglucemias (sobre todo nocturnas), hecho atribuible a su menor variabilidad y a un menor incremento ponderal. Este efecto se observa especialmente en los estudios comparativos entre NPH y detemir, aunque de discreta magnitud. Además, pueden administrarse una vez al día por su duración cercana a las 24 h, ventaja patente con la insulina glargina en todo el espectro de dosis, aunque observable con detemir a partir de dosis mayores de 0,4 U/kg/día. Por ello, la insulina detemir en dosis altas o la insulina glargina pueden administrarse en cualquier momento del día, mientras que si utilizamos la insulina detemir en dosis bajas resulta más adecuada la administración nocturna (no olvidemos que el objetivo primario es la supresión de la producción hepática nocturna de glucosa). A qué dosis? El paso de insulina NPH en dos dosis a insulina detemir o glargina en una dosis se hará sumando la dosis diaria de NPH y restando un 20%. Este cálculo está especialmente indicado cuando el paciente tiene frecuentes hipoglucemias, como en el caso que nos ocupa. Si el paciente tuviera un mal control metabólico y no presentase hipoglucemias directamente, podríamos poner el 100% de la dosis. Ajuste posterior El empleo de insulinas con menor riesgo de hipoglucemias nos permite un ajuste más agresivo de la dosis para alcanzar los objetivos de control. La forma más rápida de alcanzar un control adecuado es indicando al paciente que suba de 2 en 2 unidades cada 3 días la insulina basal, hasta alcanzar el objetivo de glucemia basal de mg/dl, como recomienda la ADA. Sin embargo, en varios ensayos clínicos que combinan ADO con insulina basal, se ha observado un mayor porcentaje de pacientes con HbA 1c < 7% si el objetivo de glucemia basal se baja a < 100 mg/dl, manteniéndose, además, un bajo riesgo de hipoglucemias. Este dato no ha sido recogido en el último consenso ADA/EASD, pero podría plantearse en pacientes seleccionados. Decisión en este caso En el caso presentado, se opta por la insulina detemir, teniendo en cuenta la marcada obesidad del paciente. La pauta de autocontroles es una glucemia basal diaria y un perfil de 6 puntos cada 15 días, con instrucciones para el autoajuste de dosis según la glucemia basal. Además, se proporciona glucagón a la familia y se explica la forma de uso. A los tres meses, el paciente ya no presenta hipoglucemias, ha perdido peso, la glucemia basal es óptima, pero la HbA 1c sigue fuera de rango. Un perfil completo, realizado el día anterior a la consulta, revela que el problema son las hiperglucemias posprandiales, especialmente la de la comida.

28 Caso 3 Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la comida. Objetivo de control: glucemia posprandial: mg/dl. Perfil glucémico semanal de 6 puntos, y si la glucemia posprandial se mantiene elevada, se repite al día siguiente. Se incrementa la dosis de aspart en 2 unidades si la glucemia de después de la comida es > 180 mg/ml. Un mes más tarde, llama a consulta: glucemia posterior a la cena repetidamente > 180 mg/ml. Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la cena. Tres meses más tarde: Sin hipoglucemias. Peso estable. Insulina detemir 56 al acostarse más insulina aspart Glucemia: 98 mg/dl; HbA 1c : 6,8% Médico de AP (cada 3 meses) Insulina basal + metformina Terapia basal-plus + metformina Terapia bolo-basal + metformina Autoajustes domiciliarios del paciente (cada 3 días) Ajuste ulterior Siguiendo las recomendaciones del consenso, se añade un análogo de insulina rápida en la comida principal en dosis bajas (en este caso, aspart), con el mismo dispositivo de administración que la insulina detemir. Se pacta con el paciente un objetivo posprandial de mg/dl y que periódicamente controle las glucemias posprandiales para ajustar también la insulina prandial. Un mes más tarde, llama a la consulta porque la glucemia posterior a la cena oscila alrededor de 200 mg/ml. La glucemia posterior a la comida está controlada después de incrementar en 2 unidades el análogo rápido. Se le indica entonces que se administre también insulina aspart antes de la cena. En la siguiente visita se ha logrado el control adecuado de la HbA 1c ; el paciente no tiene hipoglucemias y no ha ganado más peso. Comentarios finales En este caso clínico, hemos observado una técnica de insulinización cada vez más utilizada, que recibe el nombre de «terapia basal-plus». Consiste en la adición progresiva de análogos de insulina rápida en las comidas, según los resultados de la glucemia posprandial. La evolución natural de esta estrategia es llegar al paradigma de la insulinoterapia actual, que es la «terapia bolo-basal», es decir, una insulina basal para cubrir los períodos interprandiales y un análogo rápido antes de cada comida para controlar las excursiones posprandiales de glucosa. En pacientes sin deterioro cognitivo, apoyo familiar y autonomía es factible utilizar esta estrategia, que requiere la colaboración del paciente para ajustar las dosis de insulina; mientras, el médico decide cuándo añadir una inyección más al esquema terapéutico. El asesoramiento telefónico del paciente por parte del facultativo o la enfermera educadora puede facilitar la implementación del tratamiento.

29 Caso 4. Paciente con horario laboral variable, en tratamiento con dos mezclas de insulina El empleo de insulinas premezcladas, ya sean insulinas humanas o análogos, se ha generalizado en el ámbito de la Atención Primaria. Estas insulinas aportan simplicidad de prescripción, ahorran pinchazos al paciente y evitan los errores observados al mezclar insulinas procedentes de viales. Las mezclas obtenidas a partir de análogos (lispro o aspart) presentan además la ventaja de una duración de acción menor de la insulina rápida, por lo que no se superponen los efectos de las dos insulinas de la mezcla. Sin embargo, el principal problema de estas insulinas es su falta de flexibilidad. Si modificamos la dosis de una mezcla, estamos modificando ambas insulinas, cuando posiblemente no sea éste el efecto buscado. Además, en el mercado actualmente existen muy pocas opciones de mezcla (30/70, 25/75 y 50/50) lo que dificulta un ajuste adecuado de la dosis. El siguiente caso clínico es un ejemplo de estos problemas.

30 Caso 4 Mujer de 48 años de edad. DM2 diagnosticada a los 40 años, tras DM gestacional. Controlada con dieta y ADO (metformina más sulfonilureas) durante 4 años y, posteriormente, insulinizada con NPH nocturna (manteniendo la metformina), 1 año más tarde con dos dosis de NPH y desde hace 2 años con mezcla aspart/npa 30/70 en 2 dosis. Tratamiento actual: Insulina mezcla aspart/npa 30/ mg de metformina mg de ácido acetilsalicílico Trabaja en una empresa de limpieza, con turnos variables. Control glucémico irregular, que atribuye a su horario laboral. Exploración física: peso: 98 kg; talla: 149 cm; IMC: 44,1 kg/m 2 ; PA: 143/87 mmhg. Analítica: glucemia: 231 mg/dl; colesterol: 187 mg/dl; HDL-colesterol: 38 mg/dl; LDL-colesterol: 110 mg/dl; triglicéridos: 193 mg/dl; HbA 1c : 8,2%, MAU: 27 mg/g Cr. Electrocardiograma: ritmo sinusal, crecimiento ventricular izquierdo. Fondo de ojo: sin signos de retinopatía diabética ni hipertensiva. Se trata de una mujer de 48 años de edad, con obesidad mórbida, HTA sin tratamiento, hiperlipemia combinada leve y DM2 de unos 8 años de evolución, con mal control metabólico. Está siendo tratada con una mezcla 30/70 mg de insulina aspart/npa en dos dosis, junto con metformina. Como problema adicional, la paciente tiene un horario laboral muy irregular, ya que trabaja como limpiadora, por lo que come cada día a una hora distinta. Además, una semana al mes trabaja por la noche, por lo que cena hacia las 12 de la noche, se acuesta hacia las 6 de la mañana y desayuna alrededor de las 12 del mediodía. Por tanto, la semana que trabaja en horario nocturno se inyecta la insulina de la mañana a las 12 del mediodía y la de la noche, a las 12 de la noche. Cuando trabaja de día, lo hace a las 7 de la mañana y a las 9 de la noche.

31 Caso 4 ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3am trabaj de d a ADe DDe ACo DCo 213 ACe 159 DCe 82 3am trabajé de 55 día ノ ノ ノ ノ143 ノノ ノ ノノ 67 ノ ノ243 ノ ノノ213 ノ ノ ノノ159 ノ ノ trabaj de noche ノ 278 ノ ノ ノノ 189 ノ ノ 123 ノノ ノ ノ 209 ノ ノノ ノ 199 ノノ ノ 160 ノ ノ. 43 trabajé de 157 noche NovoMix 30 FlexPen NovoMix 30 FlexPen Qué opción de tratamiento considera más adecuada? Ajustar la dosis de mezcla actual. La primera opción junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de la comida. La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida. Optar por una terapia bolo-basal. La paciente se somete a controles glucémicos esporádicos y no modifica su dosis de insulina. Su médico de AP le ha indicado que, además de los controles antes del desayuno y de la cena de forma diaria, realice perfiles de seis puntos en una semana que trabaje de día y en otra que trabaje de noche. Interpretación de los autocontroles Se observa que la glucemia basal no está controlada en ninguno de los perfiles. La glucemia antes del desayuno es buena durante el turno diurno, pero antes de comer la paciente suele padecer hipoglucemias leves. Este problema no se observa durante el turno nocturno. Durante el turno nocturno, la glucemia de antes del desayuno está elevada. Los controles después de la comida y antes de la cena indican valores de glucemia sistemáticamente elevados, hecho comprensible, dado que la paciente no se inyecta insulina al mediodía. La semana que trabaja de noche suele sufrir hipoglucemias durante el horario laboral, que se resuelven comiendo algo alrededor de las 2.30 h. Opciones de ajuste En el caso presentado, se plantean cuatro posibilidades terapéuticas: 1. Ajustar la dosis de la pauta actual: bajar la insulina de la mañana (en los turnos diurnos) o de la noche (en los turnos nocturnos) puede solucionar las hipoglucemias, pero el control glucémico empeorará. 2. La opción anterior junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de la comida: esta estrategia mejorará las hipoglucemias y la glucemia de después de la comida, aunque probablemente no conseguiremos un control óptimo de la glucemia de antes de la cena. 3. La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida: con este cambio podemos mejorar la glucemia posterior a la comida y antes de la cena. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemias se incrementa por la superposición de la acción de varias insulinas. 4. Pasar a terapia bolo-basal: es la opción más flexible y probablemente la única capaz de adaptarse a los horarios cambiantes de la paciente, aunque es la pauta más compleja y exigente para el paciente y para el médico.

32 Caso 4 Se decide añadir 6 unidades de insulina aspart antes de la comida. Se baja 2 unidades la insulina nocturna. Se baja 2 unidades la insulina antes del desayuno si trabaja en turno diurno. A los tres meses: peso: 102 kg; IMC: 45,9 kg/m 2 ; HbA 1c : 7,8%. Mejores controles posteriores a la comida y algo mejores antes de la cena. Sufrió una hipoglucemia grave mientras trabajaba, que requirió asistencia urgente. Y ahora qué? ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3am trabajé de día ノノノノノノノノノノノノノノノノノノノノ. trabajé de noche ambulancia NovoMix 30 FlexPen Novorapid FlexPen Finalmente, se opta por la segunda opción, siguiendo el algoritmo de decisión de la ADA/EASD. Normalmente, la adición de un análogo rápido se inicia con dosis bajas (4-8 unidades), y posteriormente se ajusta la dosis según la glucemia posprandial. Evolución Tres meses más tarde, los perfiles glucémicos en los turnos diurnos han mejorado, aunque persisten hiperglucemias basales y antes de la cena, así como algunas hipoglucemias (aunque con menor frecuencia) antes de la comida. La paciente ha incrementado la dosis de insulina aspart a 14 unidades. El principal problema se produce cuando trabaja por las noches. La paciente ha sufrido un episodio de hipoglucemia grave en su centro de trabajo, que requirió su traslado a un hospital. Además, dado que se levanta tarde para desayunar, el intervalo entre la insulina antes de la cena y el desayuno es demasiado largo, y las hiperglucemias matutinas son la norma. Claramente, el cambio de estrategia terapéutica no ha surtido efecto.

33 Caso 4 Pauta intensiva de insulina bolo-basal. Dosis total de insulina: 92 unidades/día, > 80% dosis total: 74 unidades. Insulina basal (glargina), 60% dosis total (44 unidades) a la misma hora (22 h). Insulina prandial (glulisina), el 40% de la dosis total dividida en tres inyecciones ( ) antes de las comidas principales (horario variable). Objetivos: glucemia preprandial , posprandial Modificaciones frecuentes de la insulina glargina para normalizar glucemia basal. Debe ajustarse después la insulina glulisina. Insulinemia Glulisina Glargina Total Glulisina Glargina U 10 U 10 U 44 U La terapia insulínica bolo-basal es la pauta más adecuada para esta paciente. La administración de una insulina de acción prolongada (NPH en dos dosis, detemir en una o dos dosis, glargina en una dosis) permite cubrir los requerimientos basales de insulina, independientemente del horario de la paciente. Se debe elegir una hora fija del día para administrar la insulina basal. Por simplicidad, en este caso seleccionamos la insulina glargina. Por otro lado, el empleo de insulina rápida antes de cada comida cubrirá los requerimientos prandiales de insulina. El empleo de análogos de insulina rápida, por su perfil de acción más fisiológico, permite su administración inmediatamente antes de la ingesta y no precisa un horario rígido de comidas ni la toma de suplementos interprandiales. La forma habitual de cálculo de la dosis consiste en restar un 20% a la dosis total previa de insulina. Un 50-60% se pautará como insulina basal y un 40-50% como análogo rápido, repartiendo la dosis entre las tres comidas principales. Esta terapia intensiva con insulina exige la realización de al menos cuatro controles diarios y perfiles de seis puntos periódicos, con el objeto de ajustar la dosis de las diferentes insulinas a los objetivos de control propuestos. Evolución Tras este cambio de tratamiento, la paciente mejoró notablemente el control glucémico y no presentó nuevas hipoglucemias graves. Finalmente, fue derivada al hospital para valorar la realización de una cirugía bariátrica.

34 Programa de Educación Terapéutica en 3 días dirigido a personas que inician tratamiento con insulina

35 Conceptos previos sobre educación terapéutica para la diabetes (1) Aceptación y convencimiento del paciente. Educación sanitaria individualizada. Sesiones educativas de 30 minutos o menos. Adaptarse al ritmo del paciente: alguno de los «días» del programa teórico puede durar más de una sesión. Hay que preguntar al paciente lo que sabe. Dejar que se exprese. La expectativa de la autoinyección causa ansiedad. La educación sanitaria es un proceso complejo y gratificante. Hay una serie de premisas que deben tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la persona con diabetes que va a utilizar insulina: La implantación de cualquier programa educativo debe contar con la aceptación y el convencimiento por parte del paciente. La educación sanitaria siempre debe ser individualizada según las características del paciente. Idealmente, las sesiones educativas no deben prolongarse más de 30 minutos, puesto que después disminuye la capacidad de concentración. Los programas educativos siempre deben adaptarse al ritmo del paciente, por lo que es posible que alguno de los «días» teóricos duren más de una sesión. Antes de iniciar el programa educativo, hay que preguntar al paciente lo que sabe. Hay que dejar que se exprese. La expectativa de la autoinyección probablemente causará ansiedad y estrés.

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